Желтухи у новорожденных с сифилисом
Содержание статьи
Коварство сифилиса для новорожденных детей
Одним из очень коварных венерических заболеваний является сифилис: протекает болезнь циклически — периоды клинической симптоматики сменяются периодами «затихания» инфекции, когда нет никаких признаков того, что человек болен. В то же время, больной человек остается очень заразным для других людей. Главный путь передачи сифилиса — половой.
Очень страшно, что не только взрослые страдают этой тяжелой болезнью. Больная мать может заразить своего ребенка внутриутробно. Что интересно, у новорожденных детей может не быть никаких проявлений сифилиса, они могут «всплыть» спустя несколько месяцев или даже лет, когда последствия болезни будут уже необратимыми. В этой статье мы поговорим о том, насколько серьезно заболевание «сифилис», почему важно вовремя обследоваться и лечиться, а также обследовать новорожденных детей.
Немного о возбудителе болезни и периодах сифилиса
Возбудителем болезни является бактерия — бледная трепонема. Еще ее называют бледной спирохетой (Treponema pallidum). Она живет в организме человека и передается несколькими путями, главным из которых является половой путь заражения при незащищенных половых контактах.
Первым симптомом проявления заболевания является твердый шанкр (своеобразная язва). Он возникает в месте проникновения спирохет в организм человека. У мужчин он возникает на наружных половых органах, а вот у женщин может остаться незамеченным, часто локализуясь во влагалище или на шейке матки. Они их никак не ощущают, поэтому на стадии твердого шанкра болезнь у женщин редко распознается. Появление шанкра сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов (чаще паховых). Шанкр заживает в течение одного-двух месяцев. Так проходит первичный сифилис.
Спустя 4-10 недель после появления шанкра начинается следующий период болезни — вторичный сифилис. Трепонемы из шанкра разносятся с током крови. На коже заболевшего появляется сыпь, которая чаще бывает пятнистой или папулезной. Но бывают и другие варианты сыпи. Сыпь локализуется на туловище, ладонях и подошвах, она не чешется и не причиняет дискомфорта. На этой стадии болезнь тоже можно пропустить, приняв сыпь за аллергическую реакцию.
Помимо кожной сыпи при вторичном сифилисе бывают эрозии на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов. Также нередко в теплых и влажных участках тела появляются высыпания, напоминающие бородавки, которые могут инфицироваться.
На стадии вторичного сифилиса у больного может отмечается повышение температуры, отсутствие аппетита, слабость, головные боли, суставные боли. Часто встречаются осложнения болезни в виде воспалительных процессов во внутренних органах (гепатит, менингит, воспалительные заболевания глаз, гломерулонефрит и др.).
По окончании вторичного сифилиса болезнь принимает латентное течение, при котором больного ничего не беспокоит, но он продолжает быть заразным. Выявить болезнь можно, сдав соответствующие анализы. Длится латентный сифилис около двух лет. В это время могут встречаться обострения болезни.
Если заболевание не было выявлено и пролечено, то болезнь прогрессирует дальше: наступает третичный сифилис. В этом периоде происходит постепенное поражение всех внутренних органов и тканей, формирование тяжелейших осложнений со стороны костной системы, нервной системы и внутренних органов.
Есть еще более подробная классификация периодов сифилиса. Ею пользуются в своей работе врачи-дерматовенерологи. Классификация учитывает не только наличие симптомов, но и лабораторные критерии.
Сифилис очень коварен, но он прекрасно лечится антибактериальными препаратами, которые назначает дерматовенеролог. Есть мнение, что от сифилиса нельзя полностью выздороветь навсегда, но можно перевести болезнь в стойкое латентное течение, при котором спирохеты будут «дремать» в организме человека, не передаваясь другим лицам и не вызывая осложнения у самого больного.
Каков риск заражения ребенка сифилисом внутриутробно?
Бледные трепонемы могут проникнуть к плоду на любом сроке беременности, поражая его. На ранних сроках беременности эмбрион может погибнуть или иметь тяжелые пороки развития. Поражение на более поздних сроках также может вызвать внутриутробную гибель ребенка, рождение его раньше срока или гибель в первый месяц жизни. Такое случается у 50% детей от матерей, которые не лечились по поводу первичного или вторичного сифилиса.
В том случае, если сифилис во время гестации был в ранней латентной стадии, есть шанс рождения здорового ребенка, а у 40% детей будут иметься признаки врожденного сифилиса. Риск заражения ребенка тем выше, чем меньше времени прошло от момента заражения женщины. Так при рождении малыша от матери с поздним латентным сифилисом 90% вероятность, что он будет здоров.
Все будущие матери, которые болеют или болели сифилисом ранее, во время вынашивания малыша должны показаться дерматовенерологу, сдать необходимые анализы. Это очень важно, чтобы решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии при беременности, даже если сифилисом женщина переболела несколько лет назад.
Как проявляется ранний врожденный сифилис?
Если женщина наблюдалась во время беременности в женской консультации, то при поступлении в родильный дом у нее есть на руках различные результаты анализов, в том числе на сифилис. В том случае, если будущая мама не ходила к гинекологу при беременности, не сдавала анализы, или «потеряла» обменную карту, то при поступлении в родильный дом ей будут взяты экспресс-анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты. То есть, скрыть от врачей факт заболевания не удастся. Поэтому врачи уже готовятся к тому, что может родиться нездоровый ребенок.
Какие основные проявления раннего врожденного сифилиса бывают у новорожденных (один или несколько)?
- Поражение кожи, которое носит название «сифилитическая пузырчатка», а также сыпь на теле в виде папул или резеол. Часто бывает шелушение ладоней и подошв.
- Поражение слизистой оболочки носа — сифилитический ринит. Встречается у 10% больных детей.
- Поражение глаз с развитием хориоретинита, глаукомы и др.
- Увеличение печени и селезенки, развитие гепатита. В клинической картине будет желтуха и соответствующие лабораторные изменения.
- Поражение костной ткани — остеохондриты, остеопороз и периоститы. Их клиническим проявлением может быть отек суставов и ограничение подвижности конечностей (псевдопарез).
- Увеличение всех групп лимфатических узлов. Встречается у половины детей.
- Признаки кишечной непроходимости, которая обусловлена нарушением моторики кишки и поражением пищеварительных желез. Так, из-за повреждения поджелудочной железы меконий у таких детей очень густой и не может отойти самостоятельно.
- Поражение почек воспалительного характера.
- Воспалительный процесс в легких — «белая пневмония».
- Поражение центральной нервной системы с развитием менингита. Он может приводить к осложнениям, таким как гидроцефалия, паралич черепно-мозговых нервов, повреждение кровеносных сосудов мозга.
- Патологические изменения со стороны крови (снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, возрастание количества лейкоцитов).
- Рентгенологические изменения, которые отражают поражение сифилисом костной ткани.
Исходя из вышеизложенного, становится понятно, насколько тяжелые повреждения наносит сифилитическая инфекция плоду при его внутриутробном инфицировании. Лечение врожденного сифилиса довольно-таки длительное и зависит от степени тяжести болезни, характера возникших повреждений. Ключевым в лечении сифилиса является назначение ребенку курса антибиотиков пенициллинового ряда.
Если ребенок родился без признаков инфекции, то он здоров?
Может ли быть так, что ребенок родился от больной матери без признаков инфекции? Да, такое случается часто. Есть два варианта того, почему так произошло.
- Он абсолютно здоров.
- Он имеет скрытый ранний врожденный сифилис, который выявляется только лабораторно. Коварность того, что нет симптомов при рождении у зараженного ребенка в том, что инфекция может дать о себе знать спустя месяцы и годы.
Так проявлениями позднего врожденного сифилиса являются следующие симптомы (триада Гетчинсона):
- Поражение роговицы глаз — кератит;
- Нейросенсорная глухота;
- Поражение зубов.
Помимо этих симптомов встречаются признаки поражения костей, кожи, слизистых оболочек, нервной системы и внутренних органов.
Иногда такие симптомы выявляются в возрасте 5-10 лет, хотя раньше родителей в отношении здоровья ребенка ничего не беспокоило.
Проблема сложности диагностики сифилиса у детей
Однозначно очень сложно сказать, заражен ли ребенок сифилитической инфекцией, если у него нет никаких симптомов. В крови ребенка присутствуют материнские антитела, которые уйдут из его организма лишь со временем. Поэтому нужно проводить множество анализов при рождении и в динамике, регулярно осматривать ребенка с привлечением узких специалистов, проводить рентгенологическое исследование костей.
В основным специалистам, наблюдающим ребенка от матери с сифилисом, относятся педиатр, дерматовенеролог, окулист, невролог, оториноларинголог.
Для чего проводится профилактическое лечение детей по схеме врожденного сифилиса?
Почему же нужно лечить профилактически по схеме врожденного сифилиса внешне здоровых детей? Это обусловлено тем, что болезнь может дать о себе знать спустя месяцы или годы после рождения, приводя к тяжелым осложнениям.
Кому из новорожденных детей (внешне здоровых, но от больных матерей) показано профилактическое лечение по схеме врожденного сифилиса?
- Детям, чьи матери прошли неполное лечение по сифилису или не прошли его совсем.
- Детям, чьи матери начали лечиться от сифилиса слишком поздно (после 32 недель гестации).
- Детям от матерей, у которых нет никаких сведений о проводимом лечении (например, лечились анонимно).
О сложности общения с матерями, больными сифилисом или перенесшими его
Несмотря на то, что существуют четкие и отлаженные схемы наблюдения и лечения как женщин, так и детей в отношении сифилиса, ежедневно доктора сталкиваются с массой трудностей, чтобы уговорить своих пациентов обследоваться и лечиться. Почему так происходит, ведь сифилис — это не банальная простуда, которая «сама пройдет, даже если не лечить»?
Дело в том, что многие очень стесняются самого факта заболевания сифилисом, считая это постыдным. Женщины тщательно скрывают это от своей семьи, участковых врачей. Если женщина состоит в постоянных отношениях с мужчиной, а сифилис был перенесен ею ранее, то, как правило, она скрывает факт своей болезни, которая уже в прошлом.
Действительно, она не обязана отчитываться ни перед кем за свое прошлое. Но, если во время беременности ей придется получить курс профилактического лечения (даже если болела она давно), то у партнера или супруга начнутся вопросы, куда она ходит и от чего лечится. Если в этой ситуации женщина еще может слукавить, то в отношении ребенка все оказывается сложнее.
Обследование и профилактическое лечение ребенка затягивается на несколько недель. Происходит это не в родильном доме, а в отделении патологии новорожденных детской больницы или перинатального центра. Поэтому встает необходимость того, что родственникам как-то придется объяснить эту ситуацию, от чего лечат ребенка, и почему его не выписывают домой. Открывшаяся правда (пусть даже это касается ее прошлого) может разрушить семью и отношения с родственниками.
Именно это нередко побуждает женщину отказаться от обследования ребенка и его профилактического лечения, тем более, внешне малыш абсолютно здоров. Не все матери верят докторам, считая все эти процедуры лишними и даже вредными. Некоторые женщины обещают, что обследуют ребенка сами, обращаясь в частные клиники, и даже самостоятельно готовы делать ему уколы несколько раз в день (именно так дается антибиотик малышу). Но, как правило, все обещания так и остаются обещаниями, и малыш оказывается не защищенным от страшной инфекции.
Заключение неонатолога
- Хотелось бы сказать, что от венерических болезней никто не застрахован. Человек любого социального статуса, любой профессии, с любым образованием может заразиться какой-либо опасной инфекцией, передаваемой половым путем.
- Нет таких венерических болезней, которые бы не были опасны для репродуктивного здоровья, не влияли на плод и новорожденного.
- Только своевременное лечение у грамотных специалистов и полноценное обследование себя и партнера помогут поскорее «забыть» о проблеме.
- Очень важно иметь доверительные отношения с родственниками и любимым человеком. Вполне возможно, что реакция близких не будет негативной, а они, наоборот, поддержат и помогут в сложной ситуации.
- Если на одной чаще весов лежит здоровье малыша, а на другой мнение близких друзей обо всей этой ситуации, то важно, чтобы перевесила первая чаша.
Пройдите тест
Источник
Клинические, лабораторные и инструментальные проявления раннего врождённого сифилиса в период новорождённости
Шулаева И.В., Попова Л.Ю., Воронина Л.Г.
В последние годы стало очевидным, что внутриутробные инфекции вносят в патологию детского возраста значительно более весомый вклад, чем можно было предполагать ранее. Другой стороной этой проблемы является не снижающийся рост частоты встречаемости среди женщин репродуктивного возраста инфекционных заболеваний, передающихся половым путём, наиболее распространённым среди которых является сифилис [1]. В структуре заболеваемости сифилисом значительную долю составляют скрытые формы, чаще регистрируемые в возрастной группе 20-40 лет и чаще у женщин, что определяет эпидемиологическую значимость данного контингента больных, способствующую «накоплению» инфекции среди населения [3]. Единственной причиной врождённого сифилиса является сифилис у беременной матери, передающийся плоду через плаценту [10, 12].
Клинические проявления раннего врождённого сифилиса заключаются в поражении костной системы (остеохондриты и периоститы), кожного покрова (сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильрация, папулёзная сыпь). У детей с врождённым сифилисом отмечается ринит (катаральный, эрозивно-язвенный), висцеральная патология в виде гепато- и спленомегалии, поражения лёгких, глаз, трубчатых костей [19].
Согласно проведённым ранее исследованиям у детей, страдающих ранним врождённым сифилисом, наблюдаются множественные поражения внутренних органов, а также патологические изменения в системе гомеостаза. К неспецифичным проявлениям сифилиса можно отнести патологические изменения в периферической крови, изменения уровня билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина при биохимическом исследовании крови больных врождённым сифилисом детей [14, 16, 17].
Цель исследования: изучить клиническую картину раннего врождённого сифилиса и изменения параметров крови у детей с врождённым сифилисом в неонатальном периоде.
Материалы и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ историй развития ребёнка (форма №112/у) и обследование 40 новорождённых детей, рождённых матерями, больными или болевшими сифилисом. Все дети были распределены на 2 группы: группа №1 (основная группа) – дети с ранним врождённым сифилисом (РВС) (n=15), группа №2 (группа сравнения) – дети, матери которых перенесли сифилис, получили специфическое лечение и сняты с клинико-серологического контроля к моменту наступления беременности (n=25). Лечение и клинико-серологический контроль проводились согласно Приказу МЗ РФ №327 от 25.07.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис» [8]. С целью выявления специфических проявлений раннего врождённого сифилиса производился клинический осмотр детей с применением общеклинических методов. Лабораторные исследования включали в себя клинический и биохимический анализы крови с определением билирубина и его фракций, трансаминаз, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось на аппарате Aloka SSD 4000 (Япония) по стандартной методике [11]. Всем детям проводилось рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей нижних конечностей в прямой и боковой проекциях.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (istica 8.0). Различия между сравниваемыми группами считали статистически достоверными при p<0,05 [9].
Результаты и их обсуждение. При оценке статуса новорождённых по шкале Апгар было выявлено наличие асфиксии у 80,0% детей группы №1, их них на 6-7 баллов были оценены 66,7% новорождённых, на 2-5 баллов – 13,3% детей. Асфиксия лёгкой и тяжёлой степени у этих детей отмечалась за счёт изменения цвета кожного покрова, снижения мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости. В группе №2 у 4,0% детей регистрировалась асфиксия лёгкой степени за счёт изменения цвета кожного покрова, это соответствовало 7-9 баллам при оценке по шкале Апгар. На 5-й минуте жизни при оценке степени асфиксии состояние 80,0% детей группы №1 оценивалось 6-7 баллами, у 20% детей отмечалась асфиксия лёгкой степени тяжести за счёт изменения цвета кожного покрова, снижения мышечного тонуса. У детей группы №2 признаков асфиксии на 5-й минуте жизни не отмечалось.
Анализируя антропометрические параметры новорождённых исследуемых групп, установлено, что наименьшие показатели массы тела наблюдались у новорождённых группы №1 – 2263,7±80,9 г по сравнению с массой тела детей группы №2 – 3495,0±154,1 г (p<0,05). Средняя длина тела детей с ранним врождённым сифилисом также отставала от таковой по сравнению с детьми группы №2 (46,9±0,83 см против 51,7±1,5 см, p<0,05).
Клинические проявления раннего врождённого сифилиса диагностированы нами у всех детей группы №1. У 73,7% детей с ранним врождённым сифилисом наблюдались разнообразные специфические изменения кожи. Сифилитическая пузырчатка отмечалась у 33,3% детей и была представлена единичными элементами со скудным прозрачным содержимым, локализованными на ладонях и подошвах. Диффузная папулёзная инфильтрация, как достоверный признак раннего врождённого сифилиса, выявлена у 6 детей (40,0%).
Катаральный ринит, являющийся проявлением специфической патологии слизистых оболочек, наблюдался у 20,0% детей. Деструктивных изменений полости носа не отмечалось.
У 6,7% новорождённых окулистом диагностирован специфический хориоретинит, который проявлялся наличием по периферии глазного дна точечных желтоватых пигментаций в виде «соли и перца».
Поражения костной системы в виде специфической остеохондропатии диагностировались у 13,3% детей, это подтверждалось результатами рентгенологического исследования длинных трубчатых костей нижних конечностей. При лучевом обследовании наблюдался остеохондрит I-II степени дистальных метафизов бедренных костей, наличие периостита.
У 53,3% детей отмечалось сочетание специфических симптомов врождённого сифилиса. 4 ребёнка имели три и более (до пяти) очагов сифилитической инфекции.
Сравнительная оценка показателей периферической крови установила, что снижение уровня гемоглобина сопровождалось уменьшением содержания эритроцитов и наблюдалось у 46,7% новорождённых группы №1 и у 12,0% группы №2 (p<0,05). Установлено, что тромбоцитопения достоверно чаще отмечалась у детей группы №1 (53,3%) по сравнению с детьми группы №2 (20,0%, p<0,05). Доказано, что лейкоцитоз регистрировался у новорождённых группы №1 в 60,0% случаев против 32,0% в группе №2 (p<0,05). Изменения показателей периферической крови трактовались нами как дополнительный критерий имеющейся внутриутробной инфекции.
Средние показатели периферической крови у наблюдаемых детей отражены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели периферической крови у исследуемых детей
Примечание: здесь и далее * – различия статистически значимы (p<0,05)
При проведении исследования крови полученные результаты трактовались нами как изменения, которые нельзя было расценить как строго специфичные для врождённого сифилиса, что согласуется с данными других исследователей [4, 15].
В период новорождённости у 5 детей (33,3%) с врождённым сифилисом отмечалось статистически значимое повышение уровня общего билирубина, преимущественно за счёт прямой фракции билирубина. В группе №2 исследуемый показатель составил 4,0% (p<0,05). Увеличение уровня прямого билирубина происходит при повреждении клеток печени, при нарушениях оттока желчи и её застое из-за воспаления желчных протоков и желчного пузыря. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха новорождённых) развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов – лишь у 60-70%. Данное состояние подвергается регрессу по мере созревания печени [6].
У 40,0% детей группы №1 регистрировалась элевация аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). Увеличение активности ферментов в крови имеет место при поражении органов и тканей, связанным с воздействием на них бледной трепонемы и развитием специфического воспаления. Ферментемия может свидетельствовать о недостаточной защитной реакции организма у пациентов с ранним врождённым сифилисом [13, 18].
При проведении УЗИ паренхиматозных органов у 6 детей (40,0%) с врождённым сифилисом размеры печени были увеличены до 55 мм, с сохранением чётких контуров, гладкой поверхности, нормальной или повышенной эхогенности и эхоструктуры. У новорождённых группы №2 гепатомегалия отмечалась в 4,0% случаев (p<0,05). Спленомегалия регистрировалась у 20,0% детей группы №1.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) содержится в большом количестве в стенках желчных протоков печени, костях, слизистой оболочке кишечника, плаценте, почках. Анализ активности щелочной фосфатазы информативен при различных поражениях костей. Повышение активности ЩФ в сыворотке крови наблюдалось у 33,3% детей с ранним врождённым сифилисом. Именно у этих новорождённых отмечались специфические поражения костей в сочетании с гепатомегалией (у 2 детей), изолированная гепатомегалия наблюдалась у 4 детей.
Мочевина и креатинин являются конечными продуктами обмена белков и нуклеиновых кислот. Уровень мочевины в крови может колебаться в зависимости от характера питания: при большом количестве белковых продуктов увеличиваться, при доминировании растительных продуктов – снижаться. Высокие концентрации мочевины свидетельствуют о заболеваниях с усиленным распадом белков, желудочно-кишечном кровотечении, нарушениями оттока мочи, почечной недостаточностью. Элевацию уровня мочевины мы наблюдали в 6,7% случаев в группе №1.
Концентрация креатинина в крови отражает функциональное состояние почек. Повышение уровня креатинина в крови – очевидное свидетельство почечной недостаточности. Повышения концентрации креатинина ни у одного из исследуемого ребёнка не наблюдалось.
Средние значения биохимических показателей крови у детей наблюдаемых групп приведены в табл. 2.
Таблица 2. Средние значения показателей биохимического анализа крови у детей исследуемых групп
Полученные нами данные согласуются с результатами проведённых ранее исследований. Так, Н.Ф. Заторской (2011) установлено, что у мальчиков с манифестным ранним врождённым сифилисом отмечалось статистически значимое повышение общего и прямого билирубина, у девочек с клиническими проявлениями РВС наблюдалось повышение трансаминаз. У 5 детей (9,8%) с ранним врождённым сифилисом регистрировалось повышение уровня щелочной фосфатазы [2].
В нашем исследовании повышение общего билирубина за счёт прямой его фракции, элевация печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы наблюдались практически у половины детей вне зависимости от пола. Согласно нашим исследованиям, помимо изменений в биохимическом анализе крови, у новорождённых с врождённым сифилисом отмечалась анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз.
По данным И.В. Прибыловой (2002), у новорождённых с врождённым сифилисом, при УЗИ паренхиматозных органов гепатоспленомегалия наблюдалась в 3 раза чаще по сравнению с новорождёнными с внутриутробной инфекцией неуточнённой этиологии [7]. Аналогичные данные получены Н.Ф. Кузнецовой и соавт. (2011): у всех детей с манифестным ранним врождённым сифилисом при рождении наблюдалась гепатоспленомегалия, при ультразвуковой диагностике выявлялись протоковые изменения в печени [5]. Согласно проведённым нами исследованиям, изменения, обнаруженные при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в виде гепато- и спленомегалии, сопровождались изменениями в биохимическом анализе крови.
Заключение. К превалирующим клиническим симптомам раннего врождённого сифилиса у новорождённых были отнесены разнообразные специфические изменения кожи в виде сифилитической пузырчатки, диффузной папулёзной инфильтрации, а также поражения слизистых оболочек, проявляющиеся катаральным ринитом без явлений деструкции носовой полости. У части новорождённых отмечались явления хориоретинита.
Остеохондропатия в виде остеохондрита I-II степени как проявление деструктивного влияния бледной трепонемы на костную систему детей, подтверждалась лучевыми методами исследования. Косвенно на изменения в костной системе указывали отклонения в биохимическом анализе крови в виде повышения уровня щелочной фосфатазы.
Дополнительными критериями диагностики внутриутробной инфекции можно считать такие изменения периферической крови, как снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопения и лейкоцитоз, которые отмечались у большей части наблюдаемых нами детей.
Полиорганные изменения внутренних органов определялись при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и проявлялись увеличением размеров печени и селезёнки. При этом отмечались изменения в лабораторных показателях крови в виде повышения уровня общего и прямого билирубина, элевации трансаминаз.
Таким образом, патологические отклонения, возникающие у детей с врождённым сифилисом вследствие инфицирования бледной трепонемой, разнообразны и требуют пристального наблюдения педиатром и дерматовенерологов.
Источник