Желтухи новорожденных приказ моз
Неонатальная желтуха
Тактика лечения:
1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:
— на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус принадлежность крови;
— у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;
— у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.
2. Постнатальный период:
— осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;
— обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию;
— обеспечить тепловую защиту.
1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.
2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.
3. Размеры печени и селезенки не увеличены.
4. Моча светлая, стул окрашен
1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на концентрации билирубина (ТКБ).
2. Обеспечить адекватное вскармливание.
3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.
4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.
5. Ребенка можно выписать домой.
Желтуха, связанная с грудным молоком:
1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ).
2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания.
3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.
4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.
5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.
1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах или ладонях.
2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.
3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению.
4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.
5. Печень и селезенка могут быть увеличены.
6. Возможно изменения цвета мочи и кала.
1. Немедленное начало фототерапии.
2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.
3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.
4. Провести контроль массы тела новорожденного.
5. Оценить адекватность грудного вскармливания.
6. При наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующих заболеваний.
Терапия неонатальных желтух:
1. Фототерапия.
2. Заменное переливание крови.
Показания к фототерапии у доношенных новорожденных
Когда?
— ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;
— ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;
— ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.
Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных
Когда?
— ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;
— ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;
— ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;
— ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;
— ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;
— ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;
— ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;
— ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.
Как долго?
— Не менее 24 часов.
Как часто измерять уровень билирубина?
— Каждые 24 часа.
Когда отменять?
— Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.
— ребенок должен быть полностью раздет;
— прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;
— лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;
— проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).
Мониторинг во время фототерапии:
— контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;
— взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;
— изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;
— продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;
— лабораторное обследование в динамике.
1. Фототерапия у доношенного новорожденного:
— прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.
2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:
— прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.
3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.
Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:
— проведение обменной трансфузии;
— ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;
— уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);
— увеличение печени и /или селезенки;
— наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;
— распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.
Показания для заменного переливания крови:
1. В случае неэффективности фототерапии.
2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина.
3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр (у доношенных — 510 мкмоль/л, у недоношенных — 350 мкмоль/л).
Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:
— масса тела (г)
— с факторами риска
— без факторов риска
— менее 1000
— 1000-1249
— 1250-1499
— 1500-1999
— 2000-2499
— 2500 и более
— 205
— 222
— 222
— 255
— 290
— 305
— 205
— 222
— 255
— 290
— 305
— 342-425-510
Требования к заменному переливанию крови:
1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).
2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.
3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.
Индикаторы эффективности лечения:
— удовлетворительное клиническое состояние ребенка;
— локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;
— налаженное грудное вскармливание.
Источник
Про желтухи у новорожденных.
авторы статьи Барская Лина и Кирсанова Таня
Доброго времени суток нашим читателям. Сегодня будет статья о желтухах у
новорожденных. Периодически на консультациях деток первого месяца жизни мы
сталкиваемся с наличием у них затянувшейся желтухи, которым практически сразу после
выписки из роддома на патронаже участковой службы была дана рекомендация допаивать
водой (глюкозой и пр.). Давайте разберемся коротко и по существу нужна ли при желтухе
вода и какова роль ГВ при желтухах.
Для начала мы немного разберемся в том, откуда же берется желтуха. Это состояние когда
кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет. Что их окрашивает?
Билирубин. Точнее, избыточное количество билирубина. Теперь попробуем разобраться
откуда же он берется? В норме незначительное количество билирубина всегда
присутствует в организме любого здорового человека. Все мы знаем, что в нашей крови
есть очень важные клетки — эритроциты, внутри которых содержится гемоглобин, столь
нужный для обмена кислородом между кровью и тканями человека. Как и все клетки
организма эритроциты имеют свою продолжительность жизни — в среднем 120 дней. Когда
жизненный путь эритроцита подходит к концу он разрушается и его гемоглобин нужно
куда-то утилизировать. Гемоглобин будет расщеплен на гем и глобин. Гем содержит железо, оно перерабатывается и идет на образование нового гемоглобина для нового эритроцита, а остальная часть постепенно превращается в так называемый непрямой (свободный) билирубин.
Эта форма билирубина является весьма токсичным веществом,
особенно если речь идет об его очень высоком содержании, прежде всего пагубному
влиянию подвергается головной мозг (так называемая ядерная желтуха). Раз свободный
билирубин вреден для клеток, то его нужно обезвредить. Для этого он связывается со
специальными транспортными белками и доставляется к клетке печени, где должна
произойти его дальнейшая трансформация в непрямой (связанный) билирубин. Связанный
билирубин уже не представляет серьезной опасности для тканей и путем дальнейших
превращений становится уробилином (выводится с мочой) и стеркобилином (выводится с
калом, окрашивая его в привычный нам коричневый цвет).
В норме этот процесс происходит постоянно, эритроциты разрушаются в небольшом
количестве от старости, небольшое количество образовавшегося гемоглобина, а затем уже
и билирубина легко и без напряга для организма, утилизируется и выводится с калом и
мочой.
Если мы говорим о новорожденных детках, то в первые дни жизни очень часто
встречается какое состояние как физиологическая желтуха. Плод живет несколько в иных
условиях, чем новорожденный, как следствие у него в крови содержание эритроцитов
больше, чем у ребенка, да и строение гемоглобина несколько отличается (так называемый
фетальный гемоглобин). После рождения такое количество эритроцитов уже не нужно,
зато требуется замена фетального гемоглобина на «обычный». Поэтому происходит распад
«лишних» эритроцитов, организм временно не справляется с таким авральным режимом
переработки гемоглобина и билирубина, как следствие в крови временно повышается
уровень свободного билирубина, что видно невооруженным взглядом на коже и
слизистых ребенка.
Если такая ситуация имеет место быть, то чем больше в крови белка, тем быстрее этот
процесс завершится, ибо без достаточного количества транспортных белков не получится
быстро им связаться со свободным билирубином и перевести его в клетку печени для
дальнейшей переработки и процесс может затянуться. Продолжение следует.
Желтуха новорожденных. Встречается у 70% новорожденных, то есть это очень частое состояние. Интересно, что у деток на грудном вскармливании встречается чаще чем у искусственников,чуть ниже станет понятно, почему. Чаще встречается у азиатских народов и коренного населения Америки. Это не про нас ???? хотя у себя в клинике такие детки встречаются нередко.
Про физиологическую желтуху писали чуть ранее, а сейчас давайте поговорим про желтуху грудного вскармливания (breastfeeding jaundice) и желтуха грудного молока (breast milk jaundice) — постарайтесь почувствовать разницу с первых строк. Мало того, что об этом не учат врачей в институте, так оказывается, это еще и два разных состояния. Механизм этих двух желтух и клиническое течение отличаются некоторыми особенностями. Физиологическая желтуха и желтуха грудного вскармливания обычно к 3м неделям-одному месяцу проходят. Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ в принципе на глазах исчезает при устранении причины. Желтуха грудного МОЛОКА часто тянется до 12 недель.(!)
Причина желтухи грудного МОЛОКА до сих пор остается до конца не известной, но предполагается, что есть некие факторы, содержащиеся в грудном молоке, которые вступают в конкуренцию с билирубином(напомним, это то самое вещество, которое окрашивает кожу и слизистые в желтый цвет)в очень важном процессе коньюгирования (соединения) его с глюкуроновыми кислотами в печени. Причиной этого могут быть содержащиеся в грудном молоке половые гормоны матери, некоторые жирные кислоты, некоторые цитокины и т.д. То есть свободный (непрямой) билирубин циркулирует в высокой концентрации и не может в печени, соединившись с глюкуроновыми кислотами, покинуть организм естественным путем: какашки, моча, желчь. По мере созревания лактации концентрация этих веществ в молоке постепенно снижается, тем самым уменьшая погрешности выведения билирубина. Желтуха проходит.
Причина же желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ иная. Для утилизации билирубина и связывания его в печени нужен белок, и этот белок в крови младенца естественно берется из еды(грудного молока или смеси). Соединившийся с белком билирубин поступает в печень и выводится. А если не выводится? Значит, мало белка поступает малышу! То есть желтуха грудного вскармливания встречается у тех детей, которые реально мало едят.( Ну а мало или много ест карапуз , мы уже знаем как выяснять). Попросту — это желтуха от голода.
То есть нет белка, непрямой билирубин не попадает в печень и не выводится потому что просто мало транспорта, который бы мог его доставить к печени. Вода же нужна только лишь для того, чтоб это все разбавить, вынести, смыть, как хотите понимайте, но не выводит вода билирубин сама по себе и без белка не получится помочь ребенку!
Мало сказать, должна заметить, что ИМЕННО голодные, мало набирающие вес новорожденные зачастую спят подолгу. Часа по 4. И ни одна еще мама из тех, чьи дети на 7е сутки мочились по 4 раза и при этом страдали от желтухи, не обратила на это внимание сама, без осмотра врача или медсестры. Ведь классно же. Дрыхнет. Да он от голода дрыхнет+ желтуха затормаживающе влияет на центральную нервную систему.
Проявляется желтуха желтизной кожи и слизистых, а также склер. Что важно знать маме: чем выше уровень билирубина, тем ниже распространяется желтуха. То есть не яркость желтизны личика нас пугает, а в первую очередь , желтые ли бедра и плечи, и не дай бог стопы и ладони. Есть шкала Крамера, она на картинке, по ней ориентируемся мы для предварительного решения вопроса об уровне билирубина. Есть значения, когда ребенка нужно обязательно госпитализировать, а есть те, когда можно оставить дома выполнять назначения врача. Я специально не пишу этих цифр, потому что вопрос о необходимости госпитализации решает только врач! Само собой, анализ на уровень билирубина является обязательным. По последним данным, его вполне могла бы заменить перкутанная (чрезкожная) билирубинометрия, это исследование с помощью специального прибора, которое определяет уровень билирубина бескровно. Прибор, к сожалению, достаточно дорогой, и мы мечтаем купить его себе в центр.
Для исключения желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ нужно выяснить, достаточно ли кушает малыш. В помощь нам замер мочи и определение % потери веса. Обычно дети с желтухой грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ имеют потерю 10% и более к 7му дню. В нормальных условиях с 7го дня обычно вес начинает прибавляться, к 10-14му дню дети возвращают свой вес при рождении. При желтухе грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ с этим бывают сложности. Желтуха же грудного МОЛОКА обычно происходит у отлично набирающих вес детей и предположить ее можно тогда, когда у малыша старше месяца сохраняется желтушность кожи и слизистых.
Самое страшное при желтухе — это то, что билирубин является токсичным для головного мозга веществом, если его больше чем некие предельные количества, порядка 400 мкмоль/л, и мы больше всего боимся ядерной желтухи. Это тяжелое состояние, практически несовместимое с жизнью. Поэтому игры с желтухой в одиночку недопустимы. И консультация врача обязательна.
В Украине есть приказ #255 , регламентирующий тактику при желтухе. «Про затвердження
клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям «Жовтяниця новонароджених»». Отличный приказ, толковый и грамотный. Там четко описана тактика, и мы ее придерживаемся в своей работе.
Самое главное: не существует лекарств, которые могли бы убрать/вывести билирубин, об этом написано в том же Приказе #255. Как Вы уже поняли, вода билирубин не выводит. Желтуха лечится едой, ультрафиолетовыми лучами (можно написать отдельную статью, почему ) и очень редко — заменным переливанием крови.
Грудное вскармливание при желтухах ни за что не прерывается!!! Никакой анализ грудного молока на антитела нигде в мире не является показательным и не проводится!!! Желтуха грудного МОЛОКА не требует прекращения ГВ (Если только билирубин не более 340 мкмоль/л, тогда рекомендуют прекратить на 2-3 дня, но возвращают, комбинируя с фототерапией). Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ зачастую требует верной организации ГВ, учащения прикладываний или ИНОГДА даже докорма грудным молоком или смесью. И это оправдано. Авторитетное сообщество Medscape пишет: обратитесь к консультанту по ГВ. Это о чем говорит? Что цивилизованная медицина в первую очередь говорит о ГВ. Еда на первом месте и этой едой должно быть в первую очередь молоко мамы, во вторую смесь. Но не вода и не глюкоза боже упаси, а тем более не укрливы и гепадифы.
Еще про желтухи писали в статье про физиологические состояния новорожденных
Подпишитесь на нашу рассылку
Источник
Неонатальная желтуха
Тактика лечения:
1. Фототерапия.
2. Операция заменного переливания крови.
Физиологическая желтуха:
— определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);
— результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;
— обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);
— осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;
— обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;
— при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.
Патологическая желтуха:
— немедленно начните фототерапию;
— определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;
— отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;
— определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;
— проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;
— обеспечьте адекватность грудного вскармливания;
— при наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.
Фототерапия — основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.
Показания:
— если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» — начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;
— в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;
— в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.
Правила проведения фототерапии:
— разденьте ребенка полностью;
— лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;
— прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);
— проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;
— продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;
— изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;
— привлекайте мать в уход за новорожденным;
— прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);
— если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.
Мониторинг во время фототерапии:
— контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;
— взвешивание не менее 1-го раза в сутки;
— лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости — чаще).
Показания для ОЗПК:
1. В случае неэффективности фототерапии.
2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.
3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных — 510 мкмольл, у недоношенных — 350 мкмольл).
Требования к ОЗПК:
— критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;
— процедуру должен проводить только обученный персонал;
— процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;
— продолжать грудное вскармливание и фототерапию.
Перечень дополнительных медикаментов
Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 — 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.
Критерии эффективности лечения
Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».
Критерии выписки:
1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.
2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.
3. Налаженное грудное вскармливание.
4. Мать — семья информированы и обучены:
— наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);
— обеспечению теплового режима;
— опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;
— решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.
Источник