Желтуха после удаления желчного

Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) остается высокой среди лиц как пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет в зависимости от региона от 5 до 20% взрослого населения [1, 2, 4].

Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн операций. В Москве производится до 7000 операций в год на 100 000 населения, в целом по России холецистэктомии занимают второе место среди всех выполняемых операций [5, 9].

К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холецистэктомии добавились лапароскопические варианты данного вмешательства и малотравматичные операции из минилапаротомного доступа.

Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполняемое в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высокими показателями послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) [3].

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода являются длительное желчеистечение в брюшную полость или по дренажу общего желчного протока (ОЖП) и механическая желтуха. После открытой холецистэктомии (ОХЭ) они отмечаются в 5-15% наблюдений, после холецистэктомии из минидоступа (ХЭМД) — в 3,6%, после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 2-5% наблюдений [6, 8, 10-12]. Эти осложнения не только утяжеляют страдания пациентов, но и могут привести к летальному исходу.

Целью настоящего исследования является оценка возможностей эндоскопических методов в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений после использования различных видов холецистэктомии у больных ЖКБ.

В основу исследования положены результаты 4856 холецистэктомий, выполненных с 2000 по 2007 г. на клинических базах РГМУ ГКБ №12 и ГКБ №13 Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место в 2122 наблюдений, ХЭМД — в 1024, ЛХЭ — в 1710 наблюдений. Ранние билиарные осложнения в виде послеоперационного желчеистечения и синдрома механической желтухи развились у 135(2,8%) больных (47 и 88 пациентов соответственно).

Среди больных была 91 (67,4%) женщина и 44 (32,6%) мужчины. Возраст больных варьировал от 21 до 81 года (в среднем 58±14 лет). Большинство больных (64,7%) составляли лица трудоспособного возраста.

Из 135 больных 113 (83,7%) поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита, при этом 79 (58,5%) пациентов были оперированы в срочном, 29 (21,5%) — в экстренном порядке.

Всем больным в предоперационном периоде проводили комплекс диагностических мероприятий, который включал: общий и биохимический анализы крови с определением уровня маркеров холестаза; ультразвуковое исследование брюшной полости; лапароскопию (у пациентов с подозрением на деструкцию стенки желчного пузыря или панкреонекроз); компьютерную томографию (для оценки состояния печени и поджелудочной железы при наличии по данным УЗИ признаков патологического процесса в этих органах); диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), дополненную при необходимости лечебными вмешательствами. Особое значение в предоперационном обследовании больных придавали выполнению динамической гепатобилиосцинтиграфии с фармакологической пробой, которая позволяла дифференцировать функциональные и органические изменения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и тем самым уточнять показания к проведению лечебной ЭРХПГ [7].

Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде имело место у 47(0,97%) больных. В табл. 1

представлена частота развития желчеистечения после различных видов операции.

В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4-е сутки после операции. У остальных 34 больных желчеистечение было длительным, что потребовало применения специальных методов диагностики и лечения.

В 41(87,2%) из 47 наблюдений отмечено наружное желчеистечение из дренажа брюшной полости (33 больных) или дренажа ОЖП (8). У 6 (12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании (табл. 2).

Наиболее часто в послеоперационном периоде отмечалось наружное желчеистечение по дренажу брюшной полости (p≤0,01), при этом его частота не зависела от вида холецистэктомии.

Источник желчеистечения устанавливали на основании данных, полученных при контрастировании желчных протоков путем выполнения ЭРХПГ или холангиографии через дренаж ОЖП. Диагностическая эффективность других методов была высокой.

У 17 из 34 больных желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, значительно реже — из поврежденного магистрального (у 2) или аберрантного (у 3) желчного протока (табл. 3).

Если диагностика несостоятельности культи пузырного протока обычно не вызывает затруднений, то обнаружение при ЭРХПГ поврежденных аберрантных желчных протоков представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из правой доли печени. При этом желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря вследствие повреждения ходов Лушки диагностировать при ЭРХПГ не удается, заключение о данном виде желчеистечения устанавливали методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока во время ЭРХПГ выявлялся выход контрастного вещества за пределы билиарных протоков. Если дефект стенки имел небольшие размеры и был краевым, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В ряде наблюдений в контрастное вещество добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.

У 25 из 34 больных причины желчеистечения были связаны с наличием патологических изменений желчных протоков, не установленных до или во время оперативного вмешательства. У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патологические изменения желчных протоков были исключены. У 4 из этих больных несостоятельность культи пузырного протока была обусловлена плохим наложением клипс вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, у 3 больных имело место повреждение аберрантного желчного протока. В табл. 4

представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде.

В большинстве наблюдений желчеистечение вследствие несостоятельности культи пузырного протока было обусловлено наличием конкрементов ОЖП, стенозом БСДК или сочетанием данных патологических состояний. В 12 из 25 наблюдений с выявленными при ЭРХПГ патологическими изменениями внепеченочных желчных протоков желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имевшихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. У остальных 13 больных по данным дооперационного обследования заболеваний билиарных протоков не выявлено.

Из 4856 оперированных больных развитие синдрома механической желтухи в послеоперационном периоде отмечено у 88 (1,8%), у большинства из них на 2-5-е сутки после хирургического вмешательства.

Диагностика нарушения проходимости желчных протоков, как правило, не представляет больших трудностей. Наличие жалоб и соответствующих клинических проявлений позволяет в большинстве наблюдений заподозрить неадекватность санации желчных протоков при холецистэктомии. Показатели клинического анализа крови не являются определяющими в диагностике синдрома механической желтухи. Изменения биохимических показателей крови имели более определяющий характер. Повышение уровня билирубина за счет связанной его фракции позволяет подтвердить диагноз механической желтухи, а если при этом имеет место повышение уровня α-амилазы крови, то это может свидетельствовать о наличии стеноза БСДК или об острой окклюзии конкрементом ампулы БСДК.

Ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде является одной из обязательных составляющих диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Его выполняли всем больным в сроки от 2 до 4 сут с момента хирургического вмешательства. У 12 (13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4%) наблюдениях диагностировано расширение ОЖП (более 9 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), в 26 (29,5%) наблюдениях, помимо дилатации протоков, выявлены конкременты ОЖП. У 18 (20,5%) пациентов ОЖП выявить не удалось, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным ожирением.

Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БСДК. Исследование позволяет своевременно обнаружить острую окклюзию ампулы БСДК или терминального отдела ОЖП конкрементом, который в наших наблюдениях был отмечен у 7(8,0%) из 88 пациентов.

ЭРПХГ являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после различных вариантов холецистэктомии. Это исследование было выполнено всем 88 больным с синдромом механической желтухи (табл. 5).

ЭРХПГ при наличии синдрома механической желтухи позволила во всех наблюдениях установить ее причину и выполнить вмешательства, направленные на ее устранение. В 2 наблюдениях на 2-е сутки после ЛХЭ диагностировано полное пересечение ОЖП, больным в экстренном порядке были выполнены реконструктивные операции. У 2 больных выявлены изменения устья БСДК, которые расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в двенадцатиперстную кишку, других конкрементов в просвете ОЖП не было.

Всем больным с длительным желчеистечением и синдромом механической желтухи, развившимся в ранние сроки после выполнения различных вариантов холецистэктомии, проводились эндоскопические транспапиллярные вмешательства, направленные на прекращение желчеистечения и восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Патогенетически обоснованным методом лечения раннего послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарных протоков. Это обусловлено тем, что пропускной способности терминального отдела ОЖП даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата БСДК бывает недостаточно для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Наличие стенотических изменений БСДК или холедохолитиаза в еще большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к негерметичности культи пузырного протока и поступлению желчи в брюшную полость или развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарных протоков и создания тем самым оптимальных условий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока в брюшную полость в большинстве наблюдений было достаточно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Однако у ряда больных, несмотря на ее проведение, желчеистечение продолжалось, что было обусловлено не только большим отверстием, через которое сбрасывалась желчь, но и невозможностью выполнения адекватного папиллотомического разреза. В подобных ситуациях мы считали целесообразным осуществлять билиодуоденальное стентирование.

Диаметр стента обычно составлял 9-11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Длительность нахождения стента в желчном протоке при желчеистечении зависит от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случае несостоятельности культи в среднем составляет 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Лушки или при краевом повреждении магистрального желчного протока может быть более длительным (7-14 дней). С целью декомпрессии желчных протоков возможно использование назобилиарного дренирования, однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием данный метод проигрывает из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Из 122 пациентов с желчеистечением и синдромом механической желтухи 115 выполнены эндоскопические вмешательства (табл. 6).

Диагностическая ЭРХПГ осуществлена 7 больным, причем в 1 наблюдении при наличии показаний к выполнению ЭПСТ произвести данное вмешательство не удалось по техническим причинам (у больного после резекции желудка). ЭПСТ «в чистом виде» выполнена 34 больным, в том числе 23 с синдромом механической желтухи по поводу стеноза БСДК и терминального отдела ОЖП, 11 с желчеистечением и при отсутствии патологических изменений внепеченочных желчных протоков с целью декомпрессии билиарной системы. В 98 (85,2%) наблюдениях эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, в 14 (12,2%) — за два и в 3 (2,6%) — за три этапа. В 4 из 5 наблюдений билиодуоденальное стентирование произведено по поводу длительного желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии.

После ЭРХПГ и эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 4 (3,3%) больных. В одном наблюдении отмечено кровотечение из зоны разреза, которое остановлено после проведения местного эндоскопического гемостаза. У 3 (2,5%) пациентов развились явления острого отечного панкреатита, купированные консервативными мероприятиями в течение 2-4 сут.

Таким образом, анализ показал, что основными причинами развития билиарных осложнений раннего послеоперационного периода после различных вариантов холецистэктомии являлись недиагностированные до операции патологические изменения внепеченочных желчных протоков или неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных данных. Значительно реже их причинами послужили интраоперационные ситуации, приведшие к ятрогенным повреждениям желчных протоков и ненадежному клипированию пузырного протока. Основным методом диагностики этих осложнений являлась ЭРПХГ, на основании данных которой определялась тактика лечения и выполнялись эндобилиарные вмешательства.

Источник