Желтуха новорожденных при несовместимости резусов

Желтуха новорожденных – это довольно частое явление в современной педиатрии. Как правило, желтушность кожных покровов малыша проявляется через несколько суток после рождения в результате физиологических причин. Однако в некоторых случаях главными причинами пожелтения кожных покровов младенца являются не физиологические факторы, а резус-конфликт матери и малыша. В таком случае говорят о гемолитической желтухе, которая, в отличие от физиологической, требует обязательного лечения.

В медицинской практике гемолитической желтухой новорожденных принято называть патологическое состояние ребенка, которое возникает в результате несовместимости резуса крови матери и плода.

Согласно статистике, болезнь диагностируется у 98% рожениц с отрицательным резус-фактором крови.

Причины заболевания

В большинстве случаев гемолитическая желтуха у новорожденных развивается по причине несовместимости крови матери и ребенка по группе крови или резус-фактору.

К гемолитической желтухе по резус-фактору склонны женщины с отрицательным Rh, которые вынашивают ребенка с положительным Rh. АВО-несовместимость как причина заболевания чаще всего определяется у будущих мам с І группой крови, однако только в том случае, если отцом ребенка является мужчина со ІІ или ІІІ группой крови.

В очень редких случаях причиной заболевания могут быть болезни крови матери и прием некоторых медикаментозных препаратов.

Механизм развития заболевания очень простой: во время беременности резус-антигены ребенка проникают в кровь матери через плаценту. Женский организм начинает воспринимать такие антигены как чужеродное тело и отторгать плод, уничтожая печень, селезенку и костный мозг малыша.

В группу риска при гемолитической желтухе входят беременные женщины с отрицательным резус-фактором, в редких случаях – с первой группой крови

Вероятность развития гемолитической желтухи повышается у женщин, которые ранее подвергались абортам или пережили несколько выкидышей.

Антигены могут начать синтезироваться еще на ранних сроках беременности, угрожая женщине невынашиванием плода и самопроизвольным выкидышем. Однако в большинстве случаев они проявляются непосредственно на последних неделях беременности или во время родов.

Преимущественно гемолитическая желтуха развивается у малышей, рожденных в результате второй, третьей и последующих беременностей матери. У детей первородящих матерей заболевание возникает крайне редко. Провоцирующим фактором в данном случае может стать переливание крови у беременной женщины без учета резус-фактора.

Формы и симптомы заболевания

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) может проявляться в трех основных формах:

• отечной – самой опасной и тяжелой форме заболевания, при которой дети рождаются мертвыми (в редких случаях – недоношенными) или умирают уже в первые минуты жизни;
• анемической, при которой в крови новорожденного малыша наблюдается пониженный уровень гемоглобина, а его печень и селезенка увеличены в размерах;
• желтушной.

Желтушная форма болезни может быть легкой, средней или тяжелой. При легкой и средней форме желтухи наблюдается незначительное увеличение печени и селезенки малыша, воспаление лимфатических узлов, легкое пожелтение кожных покровов, которое быстро проходит.

Гемолитическая желтуха – опасное заболевание новорожденных, которое требует срочного лечения

Тяжелая форма гемолитической желтухи характеризуется стремительным пожелтением кожных покровов малыша, которое наблюдается уже в первые минуты жизни ребенка или проявляется спустя несколько часов. Редким, но характерным симптомом заболевания является желтый оттенок околоплодных вод и первородной маски.

Младенцы, больные гемолитической желтухой, вялые и апатичные. У них плохо развиты физиологические рефлексы (особенно сосательный рефлекс), отсутствует аппетит и наблюдается склонность к кровотечениям. С каждым днем дыхание ребенка становится нерегулярным, частота срыгиваний стремительно увеличивается, а у некоторых малышей появляется рвота.

Показатель билирубина в крови быстро растет, а желтушность кожных покровов не сходит в течение трех недель. Чрезмерное повышение билирубина приводит к повреждению печеночных клеток, сердца и грозит поражением тканей мозга.

При отсутствии своевременного и грамотного лечения может развиваться ядерная форма гемолитической желтухи, при которой кожные покровы приобретают желто-коричневый цвет или зеленоватый оттенок. Основными симптомами патологического состояния становятся:

• монотонный сдавленный плач новорожденного;
• тонические судороги;
• застывший взгляд;
• тремор рук и ног;
• ригидность затылочных мышц.

Диагностика гемолитической желтухи новорожденного

Существует два вида диагностики болезни:

• перинатальная – проводится в период внутриутробного развития плода;
• постнатальная – осуществляется после рождения малыша.

Главными методами перинатальной диагностики являются сбор данных беременности в анамнезе, клинические исследования крови на уровень концентрации антител, допплерография и кардиотокография.

При постнатальной диагностике учитываются клинические симптомы, выявленные у новорожденного малыша. Дополнительными методами диагностики в данном случае являются:

• анализ на группу крови и резус-фактор матери и ребенка;
• анализ на определение уровня билирубина в крови у младенца и в околоплодных водах роженицы;
• анализ на концентрацию резус-антител.

Анализ на группу крови и резус-фактор матери на ранних сроках беременности необходим для того, чтобы спрогнозировать возможные риски возникновения резус-конфликта и развития гемолитической желтухи у ребенка

Последствия заболевания и возможные осложнения

При несвоевременном лечении гемолитическая желтуха может спровоцировать опасные осложнения. Наиболее опасным осложнением, которое диагностируется в 15% случаев заболевания, является поражение нервной системы. Оно может проявляться:

• нарушением слуха;
• задержкой моторного развития (косоглазие, слабость лицевого нерва);
• задержкой психического развития.

Последствиями перенесенной гемолитической желтухи могут быть:

• олигофрения;
• вторичная умственная задержка;
• патологии желудочно-кишечного тракта;
• задержка речевого развития;
• дистрофия.

Основные методы лечения

Лечение гемолитической желтухи проводится с первых минут жизни новорожденного.

Главная цель лечения – выведение из организма ребенка антигенов, билирубина и токсических продуктов распада эритроцитов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение заболевания проводится путем осуществления внутривенных инъекций глюкозы и дезинтоксикационных растворов. Для выведения билирубина из организма новорожденного назначается фенобарбитал.

Светотерапия

В современной медицине светотерапия признана одним из самых эффективных методов лечения гемолитической желтухи новорожденных. Светотерапия осуществляется с помощью флуоресцентного света, лучи которого, оказывая активное действие на билирубин, превращают его в жидкость. Полученная жидкость выводится из организма вместе с калом и мочой.

Светотерапия представляет собой достаточно простую медицинскую процедуру. Новорожденного помещают под специальную лампу на сутки. В процессе светолечения делаются кратковременные перерывы для кормления и гигиенических процедур.

Светотерапия – один из самых действенных методов лечения гемолитической желтухи у детей

Несмотря на некоторые побочные эффекты (возможная аллергическая сыпь, сонливость, зеленый стул), светотерапия позволяет достичь желаемого эффекта в максимально короткие сроки.

Если у ребенка диагностируется тяжелая форма гемолитической желтухи, лечение проводится только в условиях стационара. При легкой форме заболевания лечение можно осуществлять в домашних условиях.

Переливание крови

Если медикаментозное лечение и светотерапия оказались малоэффективными, а уровень билирубина в крови новорожденного по-прежнему остается повышенным, малышу может быть назначено переливание крови.

Показаниями к неотложному переливанию крови при гемолитической желтухе являются:

• очень высокий показатель билирубина, угрожающий жизни малыша;
• анемия;
• очевидные симптомы поражения нервной системы и головного мозга.

Переливание крови производят через вену пупка. В сложных и тяжелых случаях одной процедуры бывает недостаточно, поэтому ее проводят повторно.

Переливание крови – это крайняя мера лечения гемолитической желтухи новорожденных.

Профилактика гемолитической желтухи

Неотъемлемой частью лечения и профилактики данного заболевания является введение в организм новорожденного витаминов. В частности, речь идет о нехватке витамина В9, восполнить дефицит которого поможет фолиевая кислота. Также новорожденным показано обильное питье.

Лучшей мерой профилактики гемолитической желтухи у новорожденных является молозиво и грудное молоко, которое удивительным образом действует на билирубин, способствуя его быстрому выведению из организма малыша.

Однако в первые недели после рождения ребенка грудное молоко матери в большом количестве содержит антитела, поэтому мать кормить грудью малыша самостоятельно не может. Лучшим вариантом для грудничка в данном случае станет сцеженное молоко другой кормящей мамы.

Прикладывать малыша к материнской груди при гемолитической желтухе разрешается на 12-22 день после рождения малыша

Чтобы избежать возникновения гемолитической желтухи, в качестве профилактики во время беременности женщине внутривенно вводится антирезус-иммуноглобулин, который предотвращает образование антител в организме будущей роженицы.

Дополнительными методами профилактики гемолитической желтухи со стороны будущей мамы являются:

• регулярное посещение женской консультации и соблюдение всех предписанных рекомендаций;
• регулярный контроль уровня антител в крови;
• исследование околоплодных вод.

Несмотря на то что гемолитическая желтуха является опасным заболеванием новорожденных, при своевременной диагностике и квалифицированной медицинской помощи она достаточно хорошо поддается лечению. А дети, которым был поставлен подобный диагноз, вырастают крепкими и здоровыми.

Резус-несовместимость при беременности может негативно сказаться на ребенке. Подробнее рассмотрим определение этой проблемы в медицине, меры профилактики, кормление грудью при резус-конфликте. Чем он опасен? Экспертную оценку дает врач-терапевт, аллерголог-иммунолог Татьяна Николаевна Дзядук.

— Татьяна Николаевна, что такое резус-фактор и как он связан с грудным молоком?

— Резус-фактор — это белок. Если он находится на эритроцитах человека, резус-фактор у него положительный, а если такого белка в крови нет, резус-фактор отрицательный. 80—85 % людей имеют положительный резус. Группа крови, основанная на этом белке, называется системой резус-фактор.

На данный момент функция резус-фактора неизвестна. Этот белок не проникает в грудное молоко и не влияет на развитие малыша. Но это антиген, который может вызывать иммунный ответ в организме матери и привести к ее резус-несовместимости с ребенком.

— Что такое резус-конфликт?

— Резус-конфликт — это ситуация, когда иммунная система мамы реагирует на резус-фактор на эритроцитах крови будущего ребенка, начиная атаку.

Расклад может быть таким:

Проблемы возникают, когда резус-фактор отрицателен у матери и положителен у ребенка. Для мамы этот белок не норма, потому ее иммунная система рассматривает резус ребенка как чужеродное вещество (антиген) и начинает активироваться, вырабатывать резус-антитела класса M и G.

— Каким образом иммунная система мамы может атаковать эритроциты ребенка, если кровотоки не смешиваются?

— Если беременность протекает хорошо, небольшое количество крови ребенка попадает в кровоток мамы в момент родов, когда плацента отделяется и происходит кровотечение. Именно в этот момент иммунная система и реагирует на резус ребенка. В первую беременность, если не было выкидышей или абортов, риск конфликта минимальный и возникает только при родах. Но вероятность атаки эритроцитов с каждой беременностью увеличивается, поэтому врачу нужно знать, какая беременность у женщины по счету. Кроме того, различные осложнения беременности могут привести к выработке резус-антител, потому что кровь ребенка тогда попадает в кровоток мамы раньше родов.

Факторы, которые увеличивают риск резус-конфликта матери и плода:

• прерывания беременности;
• пузырный занос;
• травма живота;
• внутриутробная смерть плода;
• инвазивные мероприятия по взятию биоматериала для генетического исследования.

Чтобы рассчитать вероятность резус-конфликта, также нужно знать анамнез, проводить мониторинг антител IgG в крови матери (если этих антител нет, значит, иммунная система не активирована и все хорошо) и определять титры этих антител (чем их больше, тем выше угроза для ребенка). Антитела появились и начали расти — это картина развития резус-конфликта: ребенок страдает, эритроциты разрушаются.

Если предполагается резус-конфликт при рождении, то у ребенка берется кровь на билирубин. В эритроцитах присутствует гемоглобин, который при разрушении метаболизируется в билирубин. И чем больше эритроцитов разрушено, тем выше количество билирубина в крови.

— Как еще проявляется и чем опасен резус-конфликт?

— Во время беременности на УЗИ можно обнаружить косвенные признаки разрушения эритроцитов — это увеличение скорости кровотока в аорте и средней мозговой артерии.

После рождения в зависимости от тяжести состояния новорожденный может быть бледным, синюшным, с признаками тахикардии. Самое тяжелое проявление резус-конфликта — водянка плода и отечный синдром новорожденных (за счет большого количества разрушенных эритроцитов сильно выражена анемия, жидкость из крови переходит в органы, ребенок не дышит либо дышит очень тяжело, наблюдаются проблемы с кровоснабжением и кровообращением).

Резус-конфликт у новорожденного может проявиться не сразу. Ребенок рождается внешне нормальным, но в течение первых двух суток у него резко увеличивается количество билирубина, и он желтеет. Чем выше количество билирубина в крови, тем желтее ребенок. Это гемолитическая болезнь, или желтуха, новорожденных.

Легкие проявления резус-конфликта заключаются в небольшом повышении количества билирубина – их можно не лечить, они проходят самостоятельно. Но чем серьезнее ситуация, тем больше требуется лечебных мероприятий.

— Можно ли кормить грудью при резус-конфликте и нужен ли особый подход к грудному вскармливанию при гемолитической болезни новорожденного?

— Гемолитическая болезнь новорожденных как следствие несовместимости резус-отрицательной крови матери и резус-положительной крови ребенка проявляется повышением уровня билирубина в крови ребенка или анемией разной степени тяжести.

Как влияет грудное вскармливание на эту ситуацию?

1. Антитела матери (иммуноглобулины G), выработанные к антигенам на эритроцитах ребенка, проникают через плаценту и атакуют их.
2. При рождении иммуноглобулины G перестают поступать в детский организм — они не попадают в грудное молоко. Кормление грудью при резус-конфликте сохраняется.

Грудное вскармливание при гемолитической болезни в связи с резус-конфликтом не останавливается, не следует от него отказываться: наоборот, для установления лактации рекомендуется частое прикладывание к груди или сцеживание.

Сам по себе резус-конфликт — не противопоказание к грудному вскармливанию. Мифы о том, что грудь в этом случае давать малышу не надо, связаны с тем, что гемолитическую болезнь новорожденных, обусловленную резус-конфликтом, нередко путают с другими видами желтух. Самый частый из них, доброкачественная желтуха новорожденных, — это физиологическая ситуация, когда после рождения малыша идет массовый распад избыточных эритроцитов. И при кормлении грудью именно эта желтуха затягивается. Неизвестно, почему так происходит, но это норма, если билирубин не повышается в определенных количествах.

— Татьяна Николаевна, какие рекомендации по предотвращению и преодолению резус-конфликта дает Всемирная организация здравоохранения?

— Рекомендации российских специалистов и ВОЗ в этой ситуации совпадают и регламентированы документами.

• Во время беременности

Если у мамы кровь резус-отрицательная, а у папы резус-положительная, то на 28-й неделе беременности женщине вводят антирезусный иммуноглобулин, если в ее крови нет антител против резуса. Это предотвращает выработку антирезусных антител. Если у мамы уже есть антитела в крови, то введение иммуноглобулина бесполезно.

Антирезусный иммуноглобулин вводят также в ситуациях, когда высока вероятность проникновения крови ребенка в организм мамы, например, при угрозе прерывания беременности, травме живота, инвазивных методиках биопсии хориона или амниоцентезе.

• После родов

Введение иммуноглобулина маме проводится в течение 72 часов после родов (после подтверждения у новорожденного резус-положительного статуса). В некоторых рекомендациях этот период увеличен до месяца, если по каким-то причинам не удается ввести иммуноглобулин в первые трое суток. Процедура важна для профилактики резус-конфликта при последующих беременностях.

— Что делать маме, если ребенка отлучили от груди по медицинским показаниям? Как кормить малыша?

— Если прекращение вскармливания грудью связано с состоянием ребенка, кормить его можно сцеженным грудным молоком через бутылочку либо через специальный зонд. Если у мамы нет молока, можно использовать донорское молоко, заготовленное исключительно в условиях медицинской организации с соблюдением всех мер безопасности и стерилизации, или перейти на адаптированную молочную смесь.

Смешанное вскармливание может быть рекомендовано недоношенному и ребенку с низким весом, потому что для очень слабого маловесного грудничка сосание груди станет сильной физической нагрузкой, и он может потерять в весе больше, чем набрать на грудном молоке. В этой ситуации назначается докорм смесью.

— Чем детские смеси для новорожденных с гемолитической болезнью отличаются от обычных смесей?

— Выбор искусственного питания зависит от состояния малыша. Если новорожденному не проводится лечебных мероприятий (переливания крови, вливания эритроцитарной массы, препаратов железа), ему может быть назначена любая смесь, в идеале — обогащенная железом. Специальных смесей при гемолитической болезни не существует, а смеси на основе гидролиза белка или аминокислот решают другие задачи. Для недоношенных малышей врач подбирает смесь из линейки с маркировкой ПРЕ.

При выборе обычной молочной смеси маме стоит обратить внимание на ее состав. В смеси для новорожденных желательно сниженное количество белка, сбалансированное и приближенное к грудному молоку соотношение сывороточных и казеиновых фракций, наличие железа, пре- и пробиотиков. Пребиотический компонент особенно важен, если малыш родился путем кесарева сечения, потому что в таком случае у него могут быть проблемы с биоценозом кишечника. Все перечисленные особенности учтены в детских смесях из козьего молока марки MAMAKO® Premium.

Резус-конфликт случается в настоящее время намного реже, чем это было раньше, потому что акушерско-гинекологическая служба следит за этим вопросом и в нужный момент осуществляет меры профилактики. Если резус-конфликт случился, мама может кормить грудью — никаких общих противопоказаний здесь нет. Гемолитическое состояние новорожденных успешно лечится и проходит без последствий — ребенок в дальнейшем практически ничем не отличается от малышей без резус-конфликта.

Врач-терапевт
Татьяна Николаевна Дзядук

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.