Желтуха механическая после операции по удалению желчного пузыря

Дренирование желчных протоков при механической желтухе

Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку в результате нарушения проходимости желчных протоков. При этом билирубин — токсичный продукт распада гемоглобина — поступает в кровь, отравляет организм и приводит к возникновению ряда симптомов. Кожа и белки глаз пациента окрашиваются в желтый цвет, его беспокоит кожный зуд, дискомфорт, боль в верхней части живота справа, возникает рвота, моча становится темной.

Наш эксперт в этой сфере:

Главный хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу

Механическая желтуха усугубляет течение заболевания, которым она была вызвана, ухудшает состояние больного. Данное осложнение наиболее негативно сказывается на состоянии онкологических больных. В ряде случаев для восстановления оттока желчи применяется дренирование — хирургическое вмешательство, во время которого в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь оттекает в двенадцатиперстную кишку или наружу.

Основные показания к билиарному дренированию — некоторые злокачественные опухоли и рубцовые стриктуры (сужения) желчных путей после перенесенных хирургических вмешательств.

Причины механической желтухи в онкологии

По статистике, нарушение оттока желчи в 40-67% случаев происходит из-за злокачественных опухолей. Можно выделить три основные причины возникновения механической желтухи у онкологических больных:

• Непосредственно опухоли желчных протоков, которые перекрывают их просвет, а также рак большого дуоденального сосочка — места, где желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.
• Опухоли печени и головки поджелудочной железы, которые сдавливают желчные протоки извне.
• Метастазы злокачественных опухолей в печени, а также поражение лимфатических узлов, которые находятся в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Механическая желтуха у онкологического больного — опасное состояние, которое требует немедленной помощи. В клинике Медицина 24/7 лечение начинается сразу же, как только пациент поступает в стационар. Наши опытные врачи проводят все виды дренирования желчных протоков.

Наши врачи вам помогут

Оставьте свой номер телефона

Разновидности дренирования желчных протоков

В настоящее время врачи располагают довольно большим выбором методов восстановления оттока желчи:

• Назобилиарное дренирование. Во время этой процедуры один конец дренажной трубки устанавливают в желчные протоки, а второй выводят через нос, при этом он проходит через двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод.
• Чрескожное чреспеченочное дренирование: трубку вводят через прокол в брюшной стенке, ее второй конец выходит наружу на коже живота.
• Наружно-внутреннее дренирование выполняется, как и чрескожное, но дренажная трубка соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи оттекает в кишечник, что более физиологично.
• Стентирование — эндоскопическая процедура, во время которой в желчные протоки устанавливают стент — трубку из пластика или из металла с сетчатой стенкой. Он удерживает заблокированный участок в раскрытом состоянии.
• Холецистостомия — наложение отверстия (стомы), которое соединяет желчный пузырь с поверхностью кожи.

Дренирование — малоинвазивная процедура, которая позволяет быстро и практически без рисков справиться с механической желтухой. В онкологии ее часто применяют как меру неотложной помощи. Впоследствии, когда состояние пациента стабилизируется, можно выполнить радикальную или паллиативную операцию.

Чаще всего механическая желтуха в онкологии свидетельствует о том, что злокачественная опухоль достигла больших размеров и сильно распространилась в окружающие ткани. Чаще всего такое новообразование не удается удалить полностью, может быть проведена лишь паллиативная операция, призванная справиться с симптомами и улучшить состояние больного. Тем не менее, статистика показывает, что после дренирования у 2,3% пациентов возможно радикальное вмешательство.

Назобилиарное дренирование

Данную процедуру проводят во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп, находят место впадения желчного протока — большой дуоденальный сосочек — и рассекают его (выполняют папиллосфинктеротомию). Затем в желчные протоки заводят дренажную трубку — на ее конце находится несколько отверстий, и он изогнут в виде «поросячьего хвостика», что не дает ему смещаться. Для контроля правильности установки дренажной трубки и восстановления проходимости желчных путей, их заполняют рентгеноконтрастным раствором и проводят рентгеноскопию.

Второй конец дренажной трубки выводят наружу через нос и соединяют с приемником для сбора желчи.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

Эта процедура применяется более 50 лет, но в настоящее время к ней прибегают редко, когда не удается выполнить дренирование другими способами. При наружном дренировании из-за больших потерь желчи, которая, помимо билирубина, содержит некоторые важные вещества, нарушаются обменные процессы в организме.

Наружное дренирование желчных путей, так же, как и назобилиарное, выполняется в рентгенооперационной, оснащенной C-дугой. Врач делает небольшой надрез на коже живота и под контролем УЗИ вводит в желчный проток иглу. При необходимости заблокированный участок расширяют с помощью специальных бужей-расширителей. Затем вводят проволочный проводник с мягким концом, и по нему в заблокированный участок устанавливают дренажную трубку. Правильность ее расположения контролируют с помощью рентгеноскопии с контрастированием желчных протоков.

Второй конец дренажной трубки подшивают к коже, в дальнейшем за ним нужно правильно ухаживать.

Наружно-внутреннее дренирование

Данная процедура является разновидностью чрескожного чреспеченочного дренирования. Разница в том, что дренажная трубка имеет конец особой формы и множество отверстий на большом протяжении, таким образом, она соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи поступает в двенадцатиперстную кишку.

Наружно-внутреннее дренирование более физиологично и более предпочтительно по сравнению с наружным, но это более сложное вмешательство, и его могут выполнять только врачи, имеющие соответствующий опыт. Такие специалисты работают в клинике Медицина 24/7.

Иногда на первом этапе лечения выполняют наружное дренирование, а далее, когда спадает отек тканей и удается пройти в двенадцатиперстную кишку — наружно-внутреннее.

Холецистостомия

К этой процедуре в онкологии прибегают очень редко, в случаях, когда блок возник ниже места впадения пузырного протока в общий желчный проток — холедох. Из-за особенности роста злокачественной опухоли и анатомического строения желчных протоков, с помощью холецистостомии далеко не всегда удается добиться нормального оттока желчи.

Стентирование желчных протоков

Эта процедура также выполняется в рентгенооперационной под рентгеноскопическим контролем. Ее проводят во время ЭРХПГ (предпочтительно) или чрескожно. Стентирование — наиболее современный малоинвазивный метод восстановления проходимости желчных путей, но он требует специального оборудования и соответствующей подготовки врача. В данном случае для дренирования желчных протоков чаще всего применяют металлические саморасправляющиеся металлические стенты с сетчатой стенкой.

После установки стента сразу же восстанавливается нормальный, естественный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, и состояние пациента улучшается. Стенты предпочтительны по многим причинам: они находятся внутри организма и не причиняют дискомфорта (в отличие от наружных и назобилиарных дренажей), после установки с ними реже возникают проблемы, за ними не нужно ухаживать.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

В клинике Медицина 24/7 работают хирурги и эндоскописты, которые имеют большой опыт проведения стентирования желчных протоков и других полых органов: желудка, пищевода, кишечника. Мы применяем современные модели стентов от ведущих производителей.

Врачи в нашей клинике подбирают для каждого пациента оптимальный способ дренирования желчных протоков, в зависимости от особенностей опухолевого процесса, его локализации, состояния желчевыводящих путей.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источник

Осложнения после удаления желчного пузыря

Оптимальный метод лечения желчекаменной болезни

На сегодня золотой стандарт — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три или четыре небольших разреза (прокола) с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, вовсе без разреза (через желудок), и даже с помощью робота, но широкого распространения они не получили (преимущества не очевидны, а стоимость выше).

В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в клинике — два дня: госпитализация в день операции, выписка на следующий день после контроля анализов, УЗИ. Безусловно, решение о выписке всегда совместно, если пациенту спокойнее подольше побыть под наблюдением, всегда поддержим.

В течение недели после операции обычно рекомендуем щадящий режим, несмотря на вполне хорошее самочувствие. Первые два-три дня могут беспокоить ноющие боли в плече, связано этой с остаточным газом в брюшной полости и бывает после любой лапароскопической операции.

Диета после холецистэктомии

Вопрос очень дискутабельный, на самом деле. На мой взгляд, слухи о необходимости строгой диеты сильно преувеличены.

Отсутствует резервуарная функция желчного пузыря, желчь в ее изначальном виде постоянно поступает в 12-перстную кишку. В связи с этим есть надо почаще (поступает постоянно), малыми порциями и ограничить жиры (желчи, находящейся в ДПК каждый момент времени, должно «хватить» на эмульгацию жиров). Если нарушить диету, ничего особенно страшного не случится, но пациент это поймет (будет больно, и диарея).

Про осложнения холецистэктомии

Все осложнения можно разделить на два вида: возникающие непосредственно во время или в ближайшее время после операции; и отдаленные (пресловутый постхолецистэктомический синдром).

Большинство возникающих во время или сразу после операции осложнений, к счастью, «малые», не угрожающие жизни и здоровью. Это гематомы, серомы, воспаление — суммарно в районе 5 %, чаще всего не требуют никакого особого лечения, не говоря уже о повторных операциях.

Серьезных осложнений во время операции, по большому счету, четыре — это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз.

Несмотря на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их полностью пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.

Кровотечение

С кровотечением понятно — оно может возникнуть во время любой операции. При плановой холецистэктомии риск минимальный.

Повреждение желчных протоков

Страшный сон для любого хирурга. По литературным данным частота 0,15-0,36 % и зависит от многих факторов: плановая или экстренная операция (понятно, что плановой риски значительно ниже), выраженности воспалительных и рубцовых изменений в зоне желчного пузыря, конституциональных и анатомических особенностей… Встречается целый ряд аномалий (взаимоотношений анатомических структур в зоне желчного пузыря), которые иногда ставят в тупик даже очень искушенного хирурга. Основное правило здесь — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть абсолютно уверены в понимании анатомии у конкретного пациента. Всегда. Каждый раз. Даже в самых «банальных» случаях.

Безусловно, большое значение имеет опыт хирурга и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые позволяют минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety(для меня и уже многих коллег — обязательна во время каждой операции), интраоперационная холангиография, и даже использование флюоресцентной лапароскопии (ICG). Думаю, технические особенности не очень интересны для «нехирургов», но тем не менее)

Следующее осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии

К счастью, довольно редко при лапароскопической холецистэктомии и правильной профилактике, хотя на 100 % предотвратить его до сих пор невозможно. Очень много факторов влияют, в том числе время операции, объем кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной болезни, возраст… Все это учитывается, определяются риски и подбор оптимального варианта профилактики.

«Забытые» камни в желчном протоке или резидуальный холедохолитиаз

Отдельная большая тема для разговоров типа «Если удалить желчный пузырь, камни продолжат образовываться в протоках». Много раз уже писали — это очень редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита или муковисцидоза. Подавляющее большинство камней в протоках после удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли. До недавнего времени у нас не было безопасного способа диагностики бессимптомного холедохолитиаза. Последние годы активно пользуемся МРТ (это безопасно и информативно). Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней».

Отдаленные последствия удаления желчного пузыря или постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Надо сказать, что мифов и страшилок по этому поводу довольно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на собственном опыте и анализе мировой литературы.

Как следует из названия, под постхолецистэктомическим синдромом подразумевают любые проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря.

Напомню, что «после» не всегда означает «вследствие». В большинстве случаев к самой операции эти проблемы не имеют никакого отношения, зачастую при внимательном анализе оказывается, что они были у пациента и до операции. Это еще раз подчеркивает необходимость тщательной оценки клинической картины и индивидуального подхода при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря. На мой взгляд, именно недостаточно внимательная оценка симптомов и желание во что бы то ни стало удалить желчный пузырь приводит к появлению большинства комментариев типа «Удалили — только хуже стало» и пр.

Чаще всего за т.н. «ПХЭС» принимают синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальную рефлюксную, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Мышечные или неврогенные боли тоже нельзя списывать со счетов. Почему же ставят диагноз «ПХЭС»? Доктора тоже люди, а людям свойственно идти по пути наименьшего сопротивления.. «Болит? Желчный убрали? Конечно же это ПХЭС!». Выявить истинную причину не так просто, на самом деле.

Если не принимать во внимание ранее описанные осложнения в ходе операции, к реальным отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.

Послеоперационная диарея

Мнения по поводу причин ее появления разные, большинство экспертов отводит ведущую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостаточном обратном всасывании постоянно поступающей желчи, она в большем, чем обычно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею. Надо сказать, что при желчекаменной болезни функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции.

Очень разные данные о частоте этого симптома, от 1 до 35 %. Большинство исследований говорит о 10-15 %. В моей практике намного ниже, но достоверность личных наблюдений, как известно, невелика. Кроме соблюдения диеты (очень важно есть понемногу несколько раз в день), с диареей помогут справиться секвестранты желчных кислот (колестирамин), иногда приходится назначать лоперамид. В подавляющем большинстве случаев диарея проходит довольно быстро.

Есть мнение, подтвержденное экспериментальными исследованиями, что при сохраненном сфинктерном аппарате, общий желчный проток в течение нескольких месяцев частично компенсирует резервуарную функцию желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди или ДСО

Проявляется эпизодами довольно интенсивных болей в правом подреберье, напоминающие боли при желчной колике. Причина — в спазме сфинктера Одди (он регулирует поступление желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку).

ДСО бывает двух типов:

• Тип 1 — боли в правом подреберье с расширенными жёлчными протоками и повышенными трансаминазами (АЛТ и АСТ).
• Тип 2 — боли сопровождаются чем-то одним: или расширенные протоки или повышенные трансаминазы.

Тип 1 очень эффективно лечится папиллотомией (рассечением большого дуоденального соска)

Эффективность папиллотомии при 2-м типе ДСО намного меньше (около 40 %), но все таки достаточно, чтобы возможность проведения этой процедуры была очень тщательно рассмотрена.

Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть важность взвешенного, индивидуального подхода к такой «банальной» операции, как холецистэктомия. Были желчные колики или острый холецистит? Безусловно надо оперировать, вероятность дальнейших серьезных проблем намного выше, чем осложнений.

«Случайно» нашли камни в желчном пузыре и нет никаких симптомов? Живите спокойно, соблюдая диету. Появятся симптомы — приходите, не дожидаясь осложнений, поможем!

Источник