Задачи по менингитам с ответами неврология

Содержание статьи

Вопросы

Ваш предположительный диагноз.
Определите топику поражения?
Какова этиология данного заболевания?
Показана ли больной люмбальная пункция?
Как называется вид судорожных приступов, развившихся у больной?
Определите тактику ведения больной.
Определите прогноз для жизни и трудоспособности больной.

Задача про гнойный менингит

В марте 2006 г. в поликлинику поступил вызов на дом к больной У., 17 лет, с жалобами на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день, Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден.

Из анамнеза жизни; рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на 4, В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные.

При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры 40 градусов, озноб, брадикардия, сменяющееся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабинского.

Общий анализ крови по «cito»: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч. Вопросы;

На основании выделения основных патогномоничных синдромов обоснуйте Ваше предварительное заключение?
Что поможет в диагностике?
Что Вы знаете об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?
Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?
Какая форма заболевания у данной больной и какие основные клинические формы данного заболевания Вы знаете?
Основные лечебные мероприятия на госпитальном этапе?
Тактика ведения больного при выявлении данного заболевания?

Ответы на задачи по гнойному менингиту

Учитывая наличия у больной взаимосвязанных симптомокомплексов — общемозгового (головная боль, рвота, психомоторное возбуждение), общеинфекционного (гипертермия, озноб, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и менингиального — можно заподозрить менингококковую инфекцию. Контакт с больным или носителем мог произойти во время поездки и другой город, определенное значение в генерализации инфекции могли сыграть резкое изменение климатических условий, стресс и переохлаждение. Поможет диагностике:

Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость мутная,’ зеленоватая. повышение ликворного давления (до 800 мм вод.ст.) нейтрофильный плеоцптиз (более 1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы,
Бактериологическое исследование: выделение и идентификация возбудителя -менингококка Ваксельбаума (посевы со слизистой носа и глотки, выделение из спинно-мозговой жидкости, крови).

Возбудителем меиингококковой инфекции является грамотрицатсльны,: диплококк округлой или овальной формы, В спинномозговой жидкости менингококки располагаются как внутри, так и внеклеточно. Они вырабатывают эндо- и экзотоксины, неустойчивые во внешней среде. Оптимальная температура размножения менингококка равна 37°С. В настоящее время выделено 13 серотипов менингококка. Резервуаром и источником возбудителя является только зараженный человек, больной или носитель. Передается возбудитель воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Наиболее опасен в эпидемическом отношении больной с назофарингитом. Заражение чаще происходит при длительном тесном контакте. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Меиингококковой инфекции присуща периодичность с интервалами в 10-20 лег, определенная сезонность в зимне-весенний период. Заболевают преимущественно дети, а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах.
Менингококк попадает на слизистую носоглотки, где может вегетировать. но причиняя человеку вреда, то есть имеет место «здоровое» носительство. В 10-15% случаев попадание менингококков на слизистую, оболочку приводит к развитию воспаления (менингококковый назофарингит). В ряде случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь, в результате чего развивается генерализованная форма инфекции. При прорыве гематоэнцафалического батьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококкемией или без нее. В редких случаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, миокарде, эндокарде, почках, легких), вызывая их бактериальное поражение. Генерализация инфекции развивается на фоне некоторого снижения как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. Важное значение имеет предшествующее нарушение состояния организма, обусловленное вирусной, чаще гриппозной, инфекцией, резкими изменениями климатических условии, прививками, травмами и др.

5, У больной генерализованная форма заболевания. Кроме этого существуют еще локализованные формы. Менингококконосителъство и менингококковый назофарингит.

6. Госпитальный этап включает: 1) Проведение антибактериальной терапии путем введения бензилпенициллина натриевой соли в дозе 300 000 ЕД/кг в сутки внутривенно. Введение пенициллина производят с интервалом 4 часа. Длительность курса составляет 7-Ю дней. Отмену пенициллина производят при санации ликвора. Может быть назначен цефазолин (из расчета 100 мг/кг сутки внутривенно в четыре приема) или левомицетин-сукцинат натрия (из расчета 100 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 часов). Условием отмены антибиотика являются стерильность СМЖ, цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов). Если на фоне антибактериально;! терапии лихорадка сохраняется более 2-5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септическом артрите, перикардите, эндокардите) или токсическом действии препарата. В отсутствие эффекта повторное исследование СМЖ следует произвести через 24-48 ч. 2) Важное значение имеют профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии Введение осмотических диуретиков: маннитола (0,25-1 г/кг в/в капельно в течение 10-20 мин, затем в той же дозе каждые б ч) или глицерола (0,5-1,0 г/кг внутрь, в том числе через назогастральный зонд, в смеси с фруктовым соком или 250 мл 10% р-ра в/в в течение 1 -2 ч, затем повторно каждые б ч на протяжении 24-48 ч. Петлевые диуретики — фуросемид (лазикс), 20-40 мг в/в или в/м 3 раза в день назначают отдельно либо в комбинации с осмотическими диуретиками или альбумином. При быстром ухудшении состояния, особенно при появлении признаков вклинения, показаны срочная интубация и ИВЛ, прибегают к применению барбитуратов (барбитуратовой коме) и церебральной гипотермии, а при острой гидроцефалгии — к пункции желудочков. 3) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексамстазон вводят по 4 мг и/в или в/м 4 раза в сутки (0,6 мг/кг/сут) в течение 4 дней. 4) Поддерживают водно-электролитный баланс, Следует измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях ежедневно определяют содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости, так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатримии следует ограничить объем вводимой жидкости на 25% (до 1000-1200 мл), а по мере увеличения уровня натрия посинении увеличивать объем до 1500—1700 мл/сут. Предпочтительнее вводить изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера или двойной раствор (0,45% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы) с добавлением кали*; (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содержащих много свободной воды (например, 5% раствора глюкозы), которые усугубляют отек мозга. 5) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока нужно особенни тщательно следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии — назначение вазопрессоров (мезатона, допамина) и кортикостероидов. б). Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию и т.д. 8. При возбуждении и судорогах больным назначают седуксен (0,5% раствор 2 мл внутримышечно, внутривенно).

7. Тактика: Срочная госпитализация в специализированное отделение инфекционной больницы (при необходимости в реанимационное отделение). Проведение санитарно-гигиенических, профилактических мероприятии по месту жительства и среди контактных лиц. Все лица, общавшиеся с больной, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками в течение 4 дней амбулатории (ампициллин 0,5 — 4 раза в день) или направляют в стационар.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Задачи для студентов IV курса лечебного факультета по курсу неврологии и нейрохирургии — файл 1.doc

Ответы на ситуационные задачи.

Задача 1

Геморрагический инсульт в левом полушарии головного мозга.

Консультация больного нейрохирургом для решения вопроса об оперативном лечении.

До консультации проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов, нейропротекция, лечение отека мозга, назначение антиоксидантных и хелатирующих препаратов.

Задача 2

Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с прорывом крови в желудочки.

Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов, нейропротекция, лечение отека мозга, антиоксидантные и хелатирующие препараты.

Консультация больного нейрохирургом для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Задача 3

Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии), предположительно вследствие тромбоэмболии из левого желудочка сердца.

В первые шесть часов заболевания обсуждение возможности проведения тромболитической терапии. Нейропротекция. Контроль и коррекция АД (обеспечение адекватного перфузионного давления), реологических свойств крови, поддержание функции других жизненно важных органов.

Задача 4

Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии).

Ухудшение состояние обусловлено развитием вторичного кровоизлияния в область ишемического очага.

В первые шесть часов заболевания обсуждение возможности проведения тромболитической терапии. Нейропротективная терапия. Контроль и коррекция АД (обеспечение адекватного перфузионного давления), реологических свойств крови, поддержание функции других жизненно важных органов. После развития геморрагического инфаркта назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (дицинон).

Задача 5

Повторный ишемический инсульт в стволе головного мозга с вовлечением левой ножки мозга, варолиева моста и продолговатого мозга. Ухудшение состояния больного обусловлено распространением очага на мост и продолговатый мозг.

Задача 6

Токсоплазмоз центральной нервной системы.

Проведение специфической терапии хлоридином и сульфазином.

Обсуждение возможности хирургического лечения при одиночном очаге.

Задача 7

Экстрамедуллярная опухоль на уровне Th20 — Th21. Консультация больного нейрохирургом.

Задача 8

Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга. Ликворная киста в затылочной доле правого полушария.

Консультация нейрохирургом для решения вопроса о хирургическом лечении.

Задача 10

Рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение. Терапия при обострении — пульс дозы кортикостероидов внутривенно (по 1 г метипреда или солюмедрола внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора, 3-7 раз). В последующем иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия.

Задача 11

Подозрение на инфекцию вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Серологическое исследование на ВИЧ. В случае положительной пробы на выявление антител к ВИЧ решение вопроса о специфической терапии. Лечение сопутствующих инфекционных заболеваний, в первую очередь пневмонии.

Задача 13

Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, обострение.

Дифференциальный диагноз с ВИЧ.

Терапия при обострении — пульс дозы кортикостероилов внутривенно (по 1 г метипреда или солюмедрола внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора, 3-7 раз). В последующем иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия.

Задача 14

Аденома гипофиза. Консультация больного нейрохирургом.

Задача 15

Опухоль головного мозга. Вероятно менингиома.

Консультация больного нейрохирургом.

Задача 16

Невральная амиотрофия (Шарко-Мари).

Дифференциальный диагноз с приобретенными полинейропатиями.

Задача 20

Опухоль головного мозга, вероятно глиома.

МРТ головного мозга с контрастированием.

Консультация больного нейрохирургом.

Задача 21

Грыжи дисков L4-L5 и L5-S1.

Снятие болевого синдрома. ЛФК, физиопроцедуры по показаниям, рефлексотерапия. Укрепление мышечного корсета.

Задача 22

Грыжа диска L5-S1 у больного с остеохондрозом позвоночника и корешковым синдромом.

Снятие болевого синдрома. ЛФК, физиопроцедуры по показаниям, рефлексотерапия. Укрепление мышечного корсета.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании симптомов выпадения обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Задача 23

Акинетико-ригидный синдром (синдром паркинсонизма).

Причиной развития могут быть болезнь Паркинсона, идиопатический или симптоматический паркинсонизм (сосудистый, постинфекционный, посттравматический, интоксикационный или иной).

Подкорковые ядра — черная субстанция и бледный шар.

Лечение — индивидуальный подбор противопаркинсонических препаратов из различных групп.

Задача 25

Невропатия лицевого нерва. Ишемическая невропатия.

Другие причины развития: вирусное поражение лицевого нерва в канале височной кости, заболевания среднего и внутреннего уха и состояния после радикальных операций на этой области, паротит, ятрогенное поражение.

Задача 26

Дифференциальный диагноз проводится между боковым амиотрофическим склерозом БАС и синдром БАС вследствие сосудистой миелопатии.

Симптоматическая метаболическая и сосудистая терапия.

Задача 27

Конечностно-поясная форма прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатия Эрба-Рота).

Основной синдром — миопатический, связан с генетически обусловленным поражением мышечных волокон.

Лечение: повторные курсы метаболических, в том числе макроэргических, и сосудистых препаратов, лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры, рациональное трудоустройство.

Задача 28

Алкогольная полинейропатия.

Основной синдром — полинейропатический.

Лечение — прекращение приема алкоголя, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия (большие дозы витаминов группы В), метаболическая и сосудистая терапия.

Задача 29

Миастения.

Основной синдром — патологическая утомляемость мышц, связанная с нарушением проведения импульса в синапсе.

Лечение: антихолинестеразные и гормональные препараты, при миастеническом кризе — терапия в условиях отделения реанимации. При выявлении тимомы — обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Задача 30

Эпилепсия.

В развитии приступов могут иметь место родовая травма и травма головы в семилетнем возрасте.

Для уточнения характера процесса следует провести МРТ, ЭЭГ ночного сна с видеомониторированием.

Подбор противоэпилептических препаратов (монотерапия или комбинация).

Задача 31

Менингококковый (эпидемический) менингит.

Антибактериальная терапия (пенициллин или синтетические аналоги в дозировке не менее 300.000 единиц пенициллина на 1 кг веса, 6-8 раз в сутки внутримышечно или внутривенно капельно), дезинтоксикационная терапия, профилактика и лечение отека мозга, предупреждение кровоизлияния в надпочечники, симптоматическая терапия.

Критерии отмены антибиотиков — санация ликвора (цитоз менее 100 клеток, нейтрофилы отсутствуют).

Осложнения: кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхаус-Фридриксона)

Задача 32

Эпилепсия.

Развитию приступа способствовали повторные травмы головы и беременность.

Для уточнения характера процесса следует провести МРТ, ЭЭГ ночного сна с видеомониторированием.

Лечение: подбор моно- или комбинированной противоэпилептической терапии.

Задача 33

Вероятно опухоль головного мозга, предположительно в теменно-височной области левого полушария.

У больной отмечены синдром повышения внутричерепного давления, нарушения высших корковых функций, правосторонняя пирамидная недостаточность, нарушения глубокой чувствительности справа, белково-клеточная диссоциация в ликворе.

Для уточнения диагноза показано проведение КТ или МРТ с введением контрастного вещества.

Решение вопроса о нейрохирургическом лечении.

Задача 35

Подозрение на туберкулезный менингит.

Рентгенография или КТ легких, исследование по органам для выявления первичного очага.

У больной поражен глазодвигательный нерв слева.

Лечение — противотуберкулезные препараты.

Задача 36

Эпилепсия.

Вероятно очаг расположен в левой теменно-височной области.

Травма головного мозга могла явиться пусковым механизмом в развитии эпилептического синдрома.

МРТ, ЭЭГ ночного сна с видеомониторированием.

Лечение: подбор моно- или комбинированной противоэпилептической терапии.

Задача 37

Сирингомиелия.

Сегментарные нарушения чувствительности обусловлены поражением задних рогов спинного мозга.

Симптоматическое лечение.

Задача 38

Подозрение на метастатическое поражение головного мозга.

На основании клинических симптомов можно предположить, что очаг локализуется в правой лобной доле, о чем свидетельствуют динамическая и лобная апраксии, эмоционально-волевые нарушения, снижение критики к своему состоянию, неряшливость.

МРТ головного мозга с контрастированием.

Решение вопроса о нейрохирургическом лечении.

Задача 39

Преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней сонной артерии.

Оптикопирамидный синдром.

Фрагмент атеросклеротической бляшки мог быть причиной артерио-артериальной эмболии и развития ОНМК.

Контроль и коррекция АД, реологических свойств крови, липидов крови. Решение вопроса о хирургическом лечении (операция на внутренней сонной артерии).

Задача 43

Полиомиелит.

Изоляция больного, симптоматическое лечение.

Задача 44

Малая хорея.

Развитие гиперкинезов обусловлено поражением подкорковых ядер.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с наследственной хореей и синдромом хореи.

Длительная антибактериальная терапия с сезонной профилактикой.

Задача 45

Хронический левосторонний гнойный отит, осложненный абсцессом головного мозга.

Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью головного мозга.

Лечение: санация очага инфекции, включая хирургическое лечение, антибактериальная терапия.

Задача 46

Клещевой энцефалит.

Кожевниковская эпилепсия.

Профилактическая вакцинация. При развитии заболевания — максимально раннее назначение сыворотки реконвалесцентов, нуклеазных препаратов, интерферона.

Задача 47

Эпидуральная гематома.

Светлый промежуток.

Синдром височно-тенториального вклинения.

Супратенториальные образования, сопровождающиеся дополнительным объемом: опухоль, кровоизлияние, абсцесс, эхинококкоз.

Экстренная консультация больного нейрохирургом.

Задача 48

Интрамедуллярная опухоль шейного отдела спинного мозга.

Показана консультация нейрохирургом.

Задача 50

Субарахноидальное кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы.

Экстренная консультация больного нейрохирургом.

До консультации — проведение интенсивной терапии (поддержание артериального давления, дыхания, коррекция кислотно-щелочного равновесия, уменьшение отека мозга и т.д.).

Задача 52

Двухсторонняя субдуральная травматическая гематома.

Экстренная консультация больного нейрохирургом.

Задача 54

Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).

У больного преобладают мозжечковые нарушения (мозжечковая форма).

Генетически обусловленное нарушение синтеза церулоплазмина приводит к повышению концентрации меди в крови, отложению ее в органах и тканях, особенно в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера), в головном мозге, в печени, где возникают и прогрессируют дистрофические процессы.

Лечение: выведение избытка меди из организма (Д-пенициллинамин, унитиол, купренил). Дозы подбираются индивидуально и принимаются постоянно. Также назначают препараты, улучшающие функцию печени. Из диеты исключают продукты, содержащие много меди (шоколад, орехи, печень).

Задача 59

Невральная амиотрофия.

Заболевание следует дифференцировать с прогрессирующими мышечными дистрофиями, полиневритическим синдромами при других заболеваниях, с семейной атаксией Фридрейха.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение ДНК диагностики, а также электронейромиографии.

Задача 62

Артерио-венозная мальформация левой задне-лобно-теменной области.

Консультация больного нейрохирургом для решения вопроса об оперативном лечении. До этого — подбор противосудорожных препаратов.

Задача 68

Правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная абсцессом левой теменной области головного мозга.

Необходимо хирургическое лечение — санация полости абсцесса, массивная антибиотикотерапия с учетом чувствительности бактериальной флоры.

Задача 69

Прогрессирующая мышечная дистрофия, форма Дюшена.