Врожденная краснуха научная статья

Врожденная краснуха

■ ЛЕКЦИИ

Н.Н. Афанасьев

Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра инфекционных болезней, г. Кемерово

ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА

В лекции приводятся клинико-эпидемиологическая характеристика врожденной краснухи, принципы диагностики и профилактики.

Ключевые слова: антитела, триместр, катаракта, глаукома, тромбоцитопеническая пурпура.

В последние годы появляется все больше данных о связи некоторых инфекционных заболеваний, перенесенных матерью во время беременности, с преждевременными родами, выкидышами и хроническими заболеваниями у новорожденных. Наиболее часто к внутриутробному заражению плода приводят вирусные инфекции матери. Вирусная инфекция вызывает аномалии развития плода не только косвенным путем, нарушая основные условия среды, определяющие нормальное развитие зародыша, но и путем прямого воздействия на клетки эмбриона. В последние годы в этом плане большая роль придается краснушной инфекции.

Вирусная этиология краснухи была установлена в тридцатые годы 20-го столетия, когда Гиро и Та-саки (1938) провели опыт заражения детей фильтратом носоглоточной слизи больных краснухой.

По данным экспертов ВОЗ, в последние годы 83 % краснухи приходится на страны СНГ, из них на Россию 57 % и ежегодно регистрируются от 150 до 500 тыс. больных краснухой.

Посещение яслей и детских садов большинством детей в период СССР способствовало повышению иммунной прослойки (в 70-е годы более 95 % беременных женщин имели антитела против краснухи). Однако преимущественное домашнее воспитание детей в РФ привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой и, как следствие, резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (менее 50 % к 90-м годам).

Вирус краснухи выделен в 1962 году. Это вирус, содержащий РНК, размером 60-70 нм, относится к группе таговирусов. На высоте заболевания вирус определяется в носоглотке, крови, моче, кале. В носоглотке он появляется уже через 7 дней до появления сыпи и в течение 7-8 дней после ее исчезновения (иногда и дольше — до 21 дня).

Вирус краснухи нестоек во внешней среде. Например, при температуре +100°С погибает через несколько минут, при температуре +37°С — через несколько часов. Однако в замороженном состоянии (-20-60°С) может сохранять свои инфекционные свойства несколько лет. Вирус устойчив к антибиотикам.

Краснуха относится к антропозным инфекциям. Следовательно, источником может быть только боль-

ной приобретенной или врожденной краснухой и ви-русоноситель.

Продолжительность выделения вируса зависит от формы болезни: чем легче протекает заболевание, тем быстрее исчезает вирус. Например, при наличии сыпи вирус в 80 % выделяется в течение 9 дней, а при отсутствии сыпи — у 50 % и только в течение

4 дней. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться до 1,5-2 лет после рождения.

Заражение беременных происходит через дыхательные пути. После начального периода размножения вируса в месте внедрения развивается вирусемия. Вирусы проникают из межворсинчатых пространств в сосудистую систему плода с последующей диссеми-нацией в органах-мишенях, в т.ч. и в плаценте. Последняя служит источником вируса для плода. При этом, чем длительнее вирусемия у беременной, тем больше вероятность поражения плода. Вирусы с током крови могут достигать околоплодные оболочки, адсорбироваться на них, инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование околоплодных вод может произойти из родовых путей при повреждении околоплодных оболочек, нисходящим путем через синтиций хориона, из очагов инфекций в самой плаценте, из брюшной полости через фалло-пиевые трубы. Плод может инфицироваться околоплодными водами различным путем: при аспирации и заглатывании инфицированных околоплодных вод, через кожные покровы и конъюнктиву глаз.

Проникая в клетки эмбриона, вирусная РНК заменяет клеточную РНК, передающую генетическую информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок. Это приводит к извращению нормального клеточного обмена и синтеза белков, что и обуславливает гибель эмбриона или возникновение пороков развития. Дальнейший процесс определяется геста-ционным возрастом плода ко времени заражения. В период до 8-й недели беременности (если беременная больна краснухой) инфекция развивается у 5080 % плодов. Если инфицирование беременной произошло во II триместре беременности, заражаются не более 10-20 % плодов. В III триместре заражение плода происходит относительно редко.

Предполагаемый механизм патогенеза врожденной краснухи отражен на рисунке.

ВРОЖДЕННАЯ

КРАСНУХА

Рисунок

Предполагаемый механизм патогенеза врожденной краснухи

Торможение митотической активности клеток

Обширный спектр аномалий развития

Вирусемия у матери

Задержка роста плода

Возникновение хронических инфекций

Инфицирование эмбриона

Инфицирование плаценты

Цитодеструктивное

действие

Поражение хрусталика глаза и улитки внутреннего уха

Поражение

сосудов

плаценты

Хроническая ишемия тканей и органов плода

Чем меньше срок беременности, при котором женщины болеют краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Наиболее опасен Ьй триместр беременности, но и во П-м и в Ш-м триместрах возможно рождение больных детей. Тератогенная опасность краснухи в первый месяц беременности составляет 35-50 %, во 2-м месяце — 25 %, в 3-7 мес. — 10 %. Авторы полагают, что в первые 3 месяца беременности опасность приближается к 100 % (Аджапаридзе О.Г., 1975). Позже тератогенное влияние вируса встречается значительно реже, на 4 мес. — у 1,4-5,7 % беременных, на

5 мес. и позже — у 0,41,7 %. Однако описаны случаи поражения плода между 16-20 неделями беременности.

Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется не только тератогенным действием. Краснуха в ранний период беременности в 10-40 % случаев может привести к спонтанным абортам, в 20 % — к мертворождению. Частота мертворожденности составляет 7,2 % при заболевании женщин в Ьм триместре беременности, 4,6 % — при заболевании во П-м триместре, 1,7 % — в Ш-м триместре. Постна-тальная смертность обусловлена пороками сердца, сепсисом и общим недоразвитием.

Николов З. и Гетев Г. приводят данные о поражениях, возникающих у плода в разные сроки беременности (таблица).

Заболевание женщины краснухой в Ьм триместре при достоверном подтверждении клиническими и лабораторными данными является абсолютным показанием для прерывания беременности.

При заражении на ранних стадиях клиника у плода более выражена, болезнь протекает тяжело,

Таблица

Сроки инфицирования матери Последствия для плода

3-7 недель Смерть плода и аборт

3-6 недель Катаракта, микроофтальмия

5-7 недель Пороки сердца

5-12 недель Поражение внутреннего уха, слуха

8-9 недель Пороки развития молочных зубов

с множественным поражением органов, у детей впоследствии отмечается длительное выделение вируса (вирус можно обнаружить в носоглотке, костном мозге, ликворе, лейкоцитах, кале, моче).

Клинические проявления врожденной краснухи разнообразны. Классическая триада — катаракта, пороки сердца и глухота — сейчас встречается редко. Помимо указанных пороков для этой инфекции характерно множество аномалий развития. Наиболее часто встречаются поражения ЦНС, пороки желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем и др.

Среди неонатальных проявлений краснухи наиболее характерна тромбоцитопеническая пурпура. Частота ее составляет 15-20 %.

В период новорожденности могут развиться вирусная интерстициальная пневмония, вирусный гепатит новорожденного. Типичны гемолитическая анемия, незаращение переднего родничка, поражение трубчатых костей. Часто низкая масса тела, в дальнейшем дети отстают в физическом развитии. Кроме того, часто отмечаются пороки сердца (незаращение баталлова протока, незаращение межжелудочковой перегородки, стеноз аорты).

■ ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА

К наиболее характерным поражениям глаз относится катаракта, глаукома встречается в 10 раз реже. Наиболее часто при врожденной краснухе отмечается глухота. Реже наблюдаются «волчья пасть», крипторхизм, пилоростеноз и др. Для краснухи характерно сочетание нескольких пороков развития.

У многих инфицированных детей в периоде но-ворожденности отмечается бессимптомное течение. У 70 % из них впоследствии появляются признаки течения болезни — снижение слуха, врожденные пороки сердца, задержка психического развития, катаракта, глаукома.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ КРАСНУХИ

Женщины половой зрелости, не болевшие краснухой, подлежат вакцинации. После вакцинации женщина должна избегать наступления беременности в течение 3 месяцев из-за риска развития врожденной краснухи, вызванной вакцинным штаммом. Теоретически он составляет не более 2 %.

В случае контакта беременной женщины с крас-нушным больным необходимо немедленно обратиться к врачу и обследоваться с целью выявления АТ. Сделать это необходимо, по возможности, на более ранних сроках контакта. Если АТ к вирусу краснухи в защитных концентрациях обнаружены у женщины в первые 6 дней контакта, то эти АТ являются следствием давно перенесенной краснухи. В этом случае контакт не представляет опасности для нее.

Отсутствие антител на ранних сроках обследования свидетельствует о том, что женщина не защищена против краснухи и угроза заражения существует.

Для исключения заражения необходимо провести повторное серологическое исследование в динамике через 2-4 недели после контакта. При наличии 4-х кратного прироста антител ставится диагноз краснухи. При обращении на поздних сроках контактирования серологическая диагностика основывается на выявлении ^М к вирусу краснухи. Обнаружение ^М говорит о том, что заражение произошло недавно. Краснуха, выявленная в первом триместре беременности, является показанием для прерывания беременности.

При заболевании беременной краснухой на 1416 неделях вопрос о рекомендации по сохранению беременности решается консилиумом врачей.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Анджапаридзе, О.Г. Краснуха /Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И. -М., 1975. — С. 102.

2. Семенов, В.М. Краснушная инфекция /Семенов В.М., Астахова А.А., Дмитраченко Т.И. — Минск, 1994. — С. 140.

3. Краснуха /Семериков В.В. и др. — Пермь-СПб.-М., 2002. — С. 175.

4. Учайкин, В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей /Учайкин В.Ф. — М., 1999. — С. 189.

5. Краснуха: Инф. сб. /Учайкин В.Ф., Слученкова Л.Д. и др. — М., 1997. — С. 39-45.

6. Нисевич, Л.Л. Современные проблемы диагностики и профилактики врожденной краснухи /Нисевич Л.Л. //Детский доктор. -2000. — № 5. — С. 26-30.

ПОМИДОРЫ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБРАЗОВАНИЮ ТРОМБОВ Обычные помидоры обладают уникальной способностью препятствовать образованию тромбов в крови, снижая таким образом риск глубокого тромбоза вен — тяжелого заболевания, часто поражающего пассажиров авиарейсов из-за длительного неподвижного сидения в неудобной позе. К такому выводу пришла группа исследователей из шотландского города Абердин.

Тромбоз глубоких вен развивается у 12 % пассажиров межконтинентальных авиарейсов. Согласно официальной статистике, ежегодно в Британии фиксируется около 40 смертей путешественников, вызванных этим заболеванием, однако, по некоторым предположениям, подлинное число жертв тромбоза глубоких вен может быть намного более значительным.

В эксперименте, проведенном исследовательской группой под руководством профессора Аси-ма Дютаруа, принимали участие 200 добровольцев. По данным ученых, одна порция томатного сока способствовала понижению плотности крови участников эксперимента в среднем на 70 %. Пониженная плотность крови затрудняет образование тромбов, а также снижает риск инсультов и инфарктов миокарда. Благотворный эффект, длительность которого составляла до 18 часов, наблюдался у 97 % участников эксперимента.

Как удалось установить ученым, антитромбозные элементы — флавониды — содержатся в желтоватом веществе, обволакивающем зерна помидоров. По словам профессора Дютаруа, достаточное количество полезных флавонидов содержится в четверти пинты (приблизительно 0,15 литра) концентрированного томатного сока, либо в 6 свежих помидорах.

www.mednovosti.ru.

Источник

Синдром врожденной краснухи

Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян

Congenital rubella syndrome

G.A. Alyamovskaya, E.S. Keshishyan

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Описан синдром врожденной краснухи у ребенка 7 мес с врожденной двусторонней катарактой, врожденным пороком сердца (стеноз легочной артерии), задержкой психомоторного и физического развития. Диагноз подтвержден серологическими методами — выявлена персистенция специфических иммуноглобулинов классов М и G с нарастанием их титра в парных сыворотках. Подчеркнута социальная значимость врожденной краснухи и роль вакцинации в профилактике заболевания.

Ключевые слова: дети, краснуха, врожденная катаракта, порок сердца, задержка развития.

The paper describes congenital rubella syndrome in a 7-month-old baby with congenital bilateral cataract, congenital heart disease (pulmonary artery stenosis), and retarded psychomotor and physical development. Its diagnosis was verified by serological assays: there was persistence of specific immunoglobulins M and G with their titer increase in paired sera. The social value of congenital rubella syndrome and the role of vaccination in the prevention of the disease are underlined.

Key words: babies, rubella, congenital cataract, heart disease, retarded development.

По данным Всемирной организации здравоохранения, синдром врожденной краснухи составляет 0,13% от общего числа диагностированных случаев краснухи [1]. Ежегодно в мире регистрируется 300 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи. Впервые связь между краснухой у женщин на ранних сроках беременности и множественными пороками развития у детей, родившихся у этих матерей, была установлена австралийским офтальмологом N. Gregg в 1941 г [1—3]. Пандемия краснухи в середине 60-х годов прошлого века, приведшая к рождению только в США около 30 тыс. детей с пороками развития, полностью изменила отношение врачей и ученых к этому заболеванию и заставила заняться ее пристальным изучением, а также поиском способов борьбы. Совокупность характерных клинических симптомов, наблюдающихся у детей, рожденных от матерей, перенесших краснуху во время беременности, была объединена в отдельную нозологическую форму — синдром врожденной краснухи (МКБ 10 Р35.0).

Трудности своевременной диагностики этого синдрома связаны с тем, что у беременной женщины краснуха может протекать в бессимптомной форме.

Адрес для корреспонденции: Алямовская Галина Александровна — врач отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии

Кешишян Елена Соломоновна — д.м.н., проф., руководитель того же отделения и Центра коррекции развития детей раннего возраста 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2 © Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, 2011

Согласно статистическим данным, соотношение манифестных и инаппарантных форм составляет 2,36:1, бессимптомное течение краснухи наблюдается примерно у 30% женщин [1, 4].

При инфицировании вирусом краснухи в I триместре беременности, особенно в первые 8 нед, одним из возможных исходов являются спонтанные аборты — от 10 до 40% случаев. Частота синдрома врожденной краснухи у детей от матерей, переболевших краснухой во время беременности, составляет, по данным разных авторов, от 15 до 59% (в среднем 20—25%); при дальнейшем наблюдении за этими детьми на протяжении 2 лет у 85% была выявлена патология разного характера и степени тяжести [1].

Врожденная краснуха проявляется с различной частотой в зависимости от сроков беременности, в которые происходит заболевание женщины. Наибольшую опасность представляет краснуха в первые 3 мес беременности. Тяжесть заболевания и особенности клинической симптоматики также определяются сроком заражения (см. рисунок).

В 75% случаев поражения при синдроме врожденной краснухи носят множественный характер [1, 3]. Принято выделять основные и дополнительные клинические симтомы врожденной краснухи. К основным, помимо классической триады Грегга, которая в полном объеме встречается крайне редко, — врожденной катаракты, иногда в сочетании с глаукомой, врожденных пороков сердца и глухоты, некоторые авторы относят пигментный ретинит [4]. Дополнительными признаками служат тромбоцитопениче-

Нарушение формирования мозга

(82%)

_*_

Пигментный ретинит, глухота (15-17%)

36 нед

—I-

«Г»

J L_

Поражение сердца и органов зрения

Г»

Поражение органов олуха

Симптомы острого

инфекционного процесса при рождении

(15-25%)

Рисунок. Особенности клинической симптоматики в зависимости от сроков заражения вирусом краснухи (по горизонтальной оси отмечены недели беременности).

ская пурпура, спленомегалия, микроцефалия, задержка физического развития, поражение центральной нервной системы в виде пороков развития, прогрессирующей неврологической симптоматики (спастический тетрапарез), задержка психомоторного развития, изменение структуры костей.

Диагноз может быть установлен при наличии двух основных и одного дополнительного симптомов, хотя лабораторные методы играют важную роль в подтверждении диагноза, поскольку формирование иммунного ответа при врожденной краснухе имеет свои особенности. Так, если плод не был инфицирован, материнские IgG передаются плоду через плаценту с 12—16 нед гестации и далее исчезают примерно в течение 6 мес после рождения ребенка. Если произошло внутриутробное заражение, на сроке от 16 до 24 нед начинают вырабатываться собственные специфические ^М, которые в дальнейшем могут персистиро-вать у ребенка с врожденной краснухой до достижения возраста 6—12 мес. Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться специфические низкоавидные (индекс менее 30) IgG антитела [1, 3, 5, 6].

Приводим клинический пример синдрома врожденной краснухи у ребенка, наблюдающегося в МНИИ педиатрии и детской хирургии.

Дима Б., 7 мес жизни, поступил в отделение раннего возраста с жалобами на отставание в физическом и психомоторном развитии. Из анамнеза известно, что мальчик рожден женщиной 34 лет, страдающей артериальной гипертонией. Беременность вторая (первая — в 1999 г., девочка здорова), протекала с угрозой прерывания с 12 нед (женщина находилась на стационарном лечении до 23 нед беременности). Роды на 37-й неделе плановым кесаревым сечением, околоплодные воды мекониальные. При рождении масса 2830 г, длина 49 см, оценка по шкале Ап-гар 8/9 баллов. В 1-е сутки жизни диагностирован врожденный порок сердца (клапанный стеноз легочной артерии), в связи с чем ребенок был переведен в Детскую городскую больницу № 67, откуда выписан домой на 10-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Наблюдался в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. Бакулева с диагнозом: уме-

ренный клапанный стеноз легочной артерии, НК0. К 5-месячному возрасту при плановом обследовании вопрос о проведении оперативного лечения был снят, рекомендовано дальнейшее наблюдение.

С рождения мальчик находился на искусственном вскармливании. С первых месяцев жизни ребенка мать отмечала отсутствие четкого глазного контакта; к 3 мес жизни мальчик плохо удерживал голову в положении на животе. В возрасте 5,5 мес при первичном осмотре окулистом выявлена двусторонняя катаракта, которая была успешно оперирована.

В 5,5 мес жизни проведено расширенное серологическое исследование, выявлены антитела IgG к вирусу простого герпеса, токсоплазме, вирусу краснухи (120 МЕ/мл), Cl. pneumoniae (225,7 Ед/мл при пороговой концентрации менее 22 Ед/мл), Mc. pneumoniae (107 Ед/мл при пороговой концентрации менее 22 Ед/мл).

При поступлении в отделение раннего возраста в возрасте 7 мес показатели физического развития снижены (3-й центиль) — масса тела 6990 г, длина 64,5 см, окружность головы 39 см, окружность груди 39,5 см; окружность головы менее 3-го центиля. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. В соматическом статусе признаки рахита — скошенный, «вытертый» затылок, выступающие лобные бугры. Зев чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет, число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, число сердечных сокращений до 148 в минуту при нагрузке. По левому краю грудины выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка не увеличены. Стул желтый. Диурез адекватный.

В неврологическом статусе со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено — взгляд фиксирует, но непродолжительно, прослеживает за игрушкой на близком расстоянии во всех направлениях. Берет игрушку, рассматривает, близко поднося к глазам, перекладывает из руки в руку. В речи — гуление. Слуховое сосредоточение хорошее. Мышечный тонус в конечностях немного снижен, симметричный. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Самостоятельно переворачивается

Алямоеская Г.А., Кешишян Е.С. Синдром врожденной краснухи

со спины на живот, сидит с поддержкой. В положении на животе голову удерживает неуверенно. Психомоторное развитие по шкале CAT/CLAMS следующее: языковое — 4 мес, познавательное — 4—5 мес, моторное — 5 мес.

Учитывая наличие двусторонней врожденной катаракты, задержки развития, дифференциальный диагноз проводился между галактоземией, врожденной Х-сцепленной катарактой, последствиями внутриутробной инфекции (краснухи и токсоплазмоза в связи с сочетанием катаракты с врожденным пороком сердца). Галактоземия — исключена в связи с нормальными показателями галактозы в крови; врожденная Х-сцепленная катаракта — в связи с наличием дополнительной клинической симптоматики (задержка физического и психомоторного развития, врожденный порок сердца).

При обследовании в отделении показатели клинического анализа крови, мочи, уровень электролитов, кислотно-щелочного состояния крови в пределах возрастных норм. В биохимическом анализе крови: ала-нинаминотрансаминаза 155 Е/л (норма до 45 Е/л), аспартатаминотрансаминаза 81 Е/л (норма до 40 Е/л), гамма-глутамилтранспептидаза 89 Е/л (норма до 61 Е/л), лактатдегидрогеназа 531 Е/л (норма до 450 Е/л), показатели билирубина в пределах возрастных норм. Уровень галактозы в крови 0,27 мг/дл (норма менее 5,5 мг/дл). При ультразвуковом исследовании внутренних органов выявлены признаки билиарной дисфункции, сплено-мегалия. Уровень тиреотропного гормона 5,4 мкМЕ/мл (норма 0,3—4,0 мкМЕ/мл), свободный Т435 пмоль/л (норма 10—24 пмоль/л). На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга — расширение суб-арахноидальных пространств, субатрофические изменения в теменных долях, врожденный порок развития головного мозга — аномалия Арнольда — Киари.

В связи с наличием у ребенка задержки психомоторного развития в сочетании с двусторонней катарактой, врожденным пороком сердца проведено повторное вирусологическое обследование, выявлены IgM к вирусу краснухи в диагностически значимой концентрации 3,1 МЕ/мл (положительный результат при уровне более 0,25 МЕ/мл), а также иммуноглобулины G в концентрации 320 МЕ/мл (положительный результат — менее 15 МЕ/мл). Антитела классов G и М к токсоплазме не выявлены. У матери обнаружены специфические IgG к краснухе (100 МЕ/мл) и токсоплазме (80 МЕ/мл), что свидетельствует о перенесенной инфекции, специфические IgM не определялись.

На основании данных анамнеза (наличие врожденного порока сердца, двусторонней катаракты), осмотра (отставание в физическом и психомоторном развитии), проведенных исследований (данные вирусологического обследования, МРТ головного мозга) установлен диагноз: синдром врожденной краснухи

(врожденный порок сердца — стеноз легочной артерии, врожденная двусторонняя катаракта, дисгене-зия головного мозга — аномалия Арнольда — Киари, задержка физического развития, задержка психомоторного развития). Сопутствующий диагноз: билиар-ная дисфункция; субклинический гипотиреоз; рахит I степени.

Учитывая врожденные пороки развития, можно предположить, что мать ребенка перенесла краснуху в бессимптомной форме в 4—7 нед беременности. По словам матери, на этом сроке она находилась в детском коллективе.

В отделении ребенок получил массаж, физиотерапевтические процедуры, курс стимулирующей офтальмокоррекции, аквадетрим, хофитол, кальция глицерофосфат, эутирокс, мульти-табс беби. По окончании курса лечения ребенок был выписан домой с рекомендациями.

При повторном вирусологическом обследовании, проведенном через 2 нед, в крови выявлено нарастание титра специфических ^М (до 3,5МЕ/л) и IgG (до 380 МЕ/л). Поскольку в литературе имеются данные о возможной персистенции в течение длительного времени после рождения вируса краснухи у ребенка, переболевшего краснухой внутриутробно, для решения вопроса о дальнейшем наблюдении мальчику при содействии сотрудников Института им. Габричевского проведено определение РНК вируса методом полимеразной цепной реакции в крови, моче, глоточном мазке. Полученный отрицательный результат может свидетельствовать о том, что в настоящий момент ребенок не является контагиозным и может продолжать лечение в детских стационарах общего профиля.

При амбулаторном осмотре в возрасте 9 мес состояние ребенка стабильное, соматический и неврологический статус без изменений. Отмечалось незначительное улучшение показателей психомоторного развития в виде появления опоры на вытянутые руки, попытки сесть из положения лежа на спине, в речи появились новые гласные звуки. Ребенок, безусловно, нуждается в дальнейшем наблюдении и восстановительном лечении, однако прогноз дальнейшего развития признан неблагоприятным.

Результаты лабораторного обследования ребенка в возрасте 5,5—8 мес позволяют подтвердить диагноз врожденной краснухи в связи с выявлением и дальнейшим нарастанием титра специфических ^М и IgG. К сожалению, не удалось определить индекс авидности IgG, однако ни этот факт, ни отрицательный результат полимеразной цепной реакции не позволяют усомниться в диагнозе, поскольку к концу первого года жизни вирус в мазках из носоглотки, крови, моче определяется только у 11% больных детей [1]. Отсутствие специфических ^М при проведении обследования в возрасте 5 мес, по-видимому,

связано с иммунодепрессивным действием вируса. Кроме того, это может быть результатом погрешности в проведении исследования (в литературе имеются указания на технические трудности определения специфических краснушных ^М в первом полугодии жизни детей) [6].

Синдром врожденной краснухи кажется достаточно редким заболеванием, однако частота его выявления у детей с врожденными пороками развития составляет 8,1%. Описаны отдаленные последствия врожденной краснухи. Так, риск формирования сахарного диабета у детей с синдромом врожденной краснухи в 50 раз выше по сравнению со здоровыми новорожденными (по данным исследований, проведенных в Великобритании, частота сахарного диабета у таких детей составила 20%) [7]. Достоверно чаще у этих детей встречается патология щитовидной железы; в более поздние возрастные периоды возможно формирование нейродегенеративного заболевания по типу панэнцефалита.

Заболеваемость краснухой в мире, как и частота

синдрома врожденной краснухи, существенно снизилась в связи с проведением массовой вакцинации детей, а также всех женщин детородного возраста, не болевших краснухой. К 2008 г. вакцинация проводилась уже в 127 странах. Результаты массовой вакцинации в европейских странах выглядят впечатляюще. Так, во Франции в 2002 г. зафиксирован всего 21 случай врожденной краснухи, что составляет менее чем 3 на 100 000 новорожденных; в Великобритании, где до начала вакцинации отмечалось от 200 до 300 случаев врожденной краснухи в год, в 2000 г. было зарегистрировано только 17 случаев [3, 7].

В Российской Федерации проблема врожденной краснухи не теряет актуальности. Точных данных о частоте синдрома врожденной краснухи, к сожалению, нет, что связано с недостаточными возможностями диагностики, а также низкой точностью учета. Однако, по мнению проф. В. К. Таточенко, ожидаемое число случаев синдрома врожденной краснухи в 2002 г. должно составлять 500—700; другие источники называют приблизительную цифру 98 на 100 000 новорожденных [1, 2].

ЛИТЕРАТУРА

1. Зверев В.В., Десятскова Р.Н. Врожденная краснуха. Вакцинопрофилактика краснухи 2004; 6: 36.

2. Семериков В.В., Лаврентьева И.Н., Таточенко В.К. и др. Краснуха. М 2002; 174.

3. Robert-Gnansia E. Congenital Rubella Syndrome. Orphanet Encyclopedia 2004; 1—2.

4. Miller E, Cradock-Watson J.E., Pollock T.M. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet 1982; 2: 8302: 781—784.

5. Jin L, Thomas B. Application of molecular and serological assays to case based investigations of rubella and congenital rubella syndrome. J Med Virol 2007; 79: 7: 1017—1024.

6. Юминова Н.В. Диагностика краснухи в Российской Федерации. М 2004; 6: 36.

7. Tookey P. Rubella in England, Scotland and Wales. Eur Surveill 2004; 9: 4: 21—23.

Поступила 19.02.11

Источник