Вирусный серозный менингит история болезни
|
Источник
Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñåðîçíîãî âèðóñíîãî ìåíèíãèòà, îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïðåäïîñûëêè åãî ðàçâèòèÿ. Ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòàâëåíèå ñõåìû ëå÷åíèÿ è èñïîëüçóåìûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû
Ïàöèåíò íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
2. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåë îñòðî. 5 îêòÿáðÿ 2012 ãîäà, âå÷åðîì, ïîÿâèëàñü èíòåíñèâíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü. Ê âå÷åðó ýòîãî æå äíÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 40 Ѱ, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè, ââåäåíû àíàëüãèí ñ äèìåäðîëîì. 6.10.2012 ã. ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, ñîõðàíÿëàñü ñèëüíàÿ íåñòåðïèìàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5 Ѱ, ïðîïàë àïïåòèò. Ñàìîñòîÿòåëüíî ëå÷èëñÿ àñïèðèíîì, ïàðàöåòàìîëîì, öèòðàìîíîì, àíàëüãèíîì, ýôôåêòà íå áûëî. 7 îêòÿáðÿ ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, ïîÿâèëàñü òîøíîòà, âå÷åðîì (îêîëî 22:00) îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, áûë äîñòàâëåí ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â _____________.
3 Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
Çà ïðåäåëû îáëàñòè íå âûåçæàë. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå. Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ ìàìîé è áàáóøêîé. 29 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà áàáóøêà çàáîëåëà ÎÐÇ, ëå÷èëàñü äîìà ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé.
4. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â ñðîê, ïåðâûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Çàêîí÷èë 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ðàáîòàåò ñáîðùèêîì ïëàñòèêîâûõ îêîí.
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ÎÐÂÈ (ðàç â ãîä), ãðèïï (îäèí ðàç â 5 ëåò), ãíîéíàÿ àíãèíà (1,5 ãîäà íàçàä), â 2007 ãîäó ïîïàë â àâòîìîáèëüíóþ àâàðèþ, ïåðåëîì âåðõíèõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïåðåëîì ð¸áåð, Ç×ÌÒ. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, îíêîëîãè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Àëêîãîëèçìà è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå è ñðåäè áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ íå áûëî. Ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò ðåäêî, êóðèò ñ 10 ëåò, ïà÷êà ñèãàðåò íà 2 äíÿ. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ìåäèêàìåíòîçíîé àëëåðãèè íåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 0Ñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ðîñò 180 ñì, âåñ 78,5 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, äåôîðìàöèé êîñòåé òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé è ÷åðåïà íåò, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Âûðàæåííîãî öèàíîçà, èêòåðè÷íîñòè è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âëàæíîñòü, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ðóáöîâ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Îò¸êîâ íå âûÿâëåíî. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, 86 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70 ìì ðò. ñò. Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê — âëàæíûé, íå îáëîæåí; ÿçâû, òðåùèíû îòñóòñòâóþò. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâîé îêðàñêè, ñëèçèñòàÿ — áåç ïàòîëîãèé. Ìèíäàëèíû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ãèïåðåìèÿ íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè. Ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèììåòðè÷íûé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, âûáóõàíèÿ íåò. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö — íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ïå÷åíü. Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Êðàé ðîâíûé.
Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà íå îïðåäåëåíà.
6. Îáîñíîâàíèå ïðåäïîëîæèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè îñòðîãî íà÷àëà, ëèõîðàäêè, (40 Ñ), èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü), ãîëîâíîé áîëè (èíòåíñèâíîé), òîøíîòû, äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ìåíèíãèò.
7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1. Àíàëèç êðîâè îáùèé
2. Àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé
3. Àíàëèç ìî÷è îáùèé
4. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ
5. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà
6. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.2012 ã.
Ýðèòðîöèòû — 4,39 õ 109/ë;
Ãåìîãëîáèí — 142 ã./ë;
Ãåìàòîêðèò — 0,97;
Ëåéêîöèòû — 5,0 õ 109/ë;
Òðîìáîöèòû — 241,5 õ 109/ë;
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 21%;
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 66%;
Ëèìôîöèòû — 11%;
Ìîíîöèòû — 1%;
ÑÎÝ — 20 ìì/÷;
Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óìåðåííîå óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 08.10.2012 ã.
Öâåò:………………………………. ñîëîìåííî-æåëòûé;
Ïðîçðà÷íîñòü:………………….ïðîçðà÷íàÿ;
Ðåàêöèÿ:…………………………..êèñëàÿ;
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü: 1030;
Áåëîê:……………………………..îòñóòñòâóåò;
Ãëþêîçà:…………………………îòñóòñòâóåò;
Ïëîñêèé ýïèòåëèé:…………..1-2.
Ëåéêîöèòû:……………………..1-2 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè:……………………………îêñàëàòû +
Çàêëþ÷åíèå: Áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.2012.
Áåëîê îáùèé — 75,4 ã/ë
ÀëÀÒ — 26,6 åä/ë
ÀñÀÒ — 41,2 åä/ë
Êàëèé — 5,16
Íàòðèé — 140,8
Õëîðèäû — 104,1
4. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà îò 07.10.2012:
Äî öåíòðèôóãèðîâàíèÿ Ïîñëå öåíòðèôóãèðîâàíèÿ
Öâåò — áåñöâåòíûé áåñöâåòíàÿ
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ Ïàíäè — ++
áåëîê — 0,279 ã./ë
ãëþêîçà — 2,9 ììîëü/ë
õëîðèäû — 115,3 ììîëü/ë
Na — 141,1 ììîëü/ë
K — 2,64 ììîëü/ë
öèòîç — 46 êëåòîê â 1 ìêë
íåéòðîôèëû — 26%
ëèìôîöèòû — 74%
Çàêëþ÷åíèå: öèòîç ëèìôîöèòàðíîãî õàðàêòåðà.
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 08.10.2012 ã.
Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç âèäèìûõ î÷àãîâî-èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Êîðíè ñòðóêòóðèðîâàííûå. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàù¸í. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
ÏÏ Í — îïðåäåëÿåòñÿ ÿ÷åèñòîñòü îáåèõ âåðõíèõ ÷åëþñòíûõ ïàçóõ ïî òèïó î. ãàéìîðèòà.
8. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè îñòðîãî íà÷àëà, ëèõîðàäêè, (40 Ñ), èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü), ãîëîâíîé áîëè (èíòåíñèâíîé), òîøíîòû, äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ÎÀÊ — ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óìåðåííîå óñêîðåíèå ÑÎÝ, èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: öèòîç ëèìôîöèòàðíîãî õàðàêòåðà.)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — ñåðîçíûé âèðóñíûé ìåíèíãèò.
9. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ãîñïèòàëèçàöèÿ
Ïîñòåëüíûé ðåæèì.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
1) Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: íàçíà÷åíèå êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (òðèñîëü 400,0 ìë, èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð NaCl 0,9% 200 ìë, ãëþêîçà 5% â îáúåìå 250 ìë/ñóò, â.â êàïåëüíî 60 êàïåëü â ìèíóòó, â êîíöå äîáàâëÿåòñÿ ëàçèêñ â äîçå 20 ìã.
Rp: Sol. Glucosae 5% 250 ml + Sol. «Lasix» 20 mg
S.: â/â êàï.
2) Àíòèïèðèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ: àíàëüãèí+äèìåäðîë
Rp: Sol. Analgini 50% — 1,0 + Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D.S.: â/ì. ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû ñâûøå 38,5 Ñ.
3) Ïðîôèëàêòèêà ãèïåðãèäðàòàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà: ïóòåì ââåäåíèÿ äèóðåòèêîâ — Äèàêàðá
Rp: Tab. Diacarb 0,25 ml
D.S.: Ïî îäíîé òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè — óòðîì 4 äíÿ.
4) Äèêëîôåíàê — ïðè ñèëüíûõ ãîëîâíûõ áîëÿõ.
Rp: Sol. Diclofenaci 2,5%-3.0 ml
D.S.: â.ì ïðè ñèëüíûõ ãîëîâíûõ áîëÿõ.
5) Rp: Sol. Emoxipini 3% -5.0ml + Sol. NaCl 0.9% 250.0ml
D.S.: â.â êàïåëüíî.
ñåðîçíûé ìåíèíãèò ëåêàðñòâåííûé êëèíè÷åñêèé
10. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì
10.10.12 ã. 11:00
Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 0Ñ. Êîæíûé ïîêðîâ ñâåòëî-ðîçîâûé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, Ps 86 â ìèíóòó, ÀÄ — 110/70 ìì. ðò. ñò. ßçûê ñóõîé, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñòóë â íîðìå.
Íàçíà÷åíèÿ: NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 â.â êàïåëüíî N10
Diacarb 0,25 1 ðàç â äåíü, óòðîì.
Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
11.10.12 ã. 10:45
Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 0Ñ. Êîæíûé ïîêðîâ ñâåòëî-ðîçîâûé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, Ps 89 â ìèíóòó, ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. ßçûê ñóõîé, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå. Ñòóë â íîðìå.
Íàçíà÷åíèÿ: NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 â.â êàïåëüíî N10
Diacarb 0,25 1 ðàç â äåíü, óòðîì.
Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
11. Ýïèêðèç
Áîëüíîé ____________ áûë äîñòàâëåí 07.10.2012 ã. â _______________ áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ äèàãíîçîì îñòðûé ãðèïï, ìåíèíãèò. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, æàëîáû íà ïîñòîÿííóþ íåñòåðïèìóþ ãîëîâíóþ áîëü), ñëàáîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà — 40, 0 Ñ, ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (ïðîæèâàåò ñ áàáóøêîé êîòîðàÿ çàáîëåëà 29.09.2012 ÎÐÇ, îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà ïðè ïîñòóïëåíèè: óìåðåííàÿ ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ñèìïòîìû Êåðíèãà ïîëîæèòåëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 100/60, Ps 86), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ÎÀÊ: óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: ïîâûøåíèå ÷èñëà ëèìôîöèòîâ, óâåëè÷åíèå ãëþêîçû). Âûñòàâëåí äèàãíîç: Ñåðîçíûé âèðóñíûé ìåíèíãèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
 ïåðèîä íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, ïîëó÷àë
Äèàêàðá, ëàçèêñ + ãëþêîçà, íàòðèé õëîð, òðèñîëü, àíàëüãèí + äèìåäðîë, ýìîêñèïèí + íàòðèé õëîð.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäîâàíî: âèòàìèíîòåðàïèÿ, ñòèìóëÿöèÿ èììóíèòåòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник