Вирусный менингит и энцефалит
Содержание статьи
ÛMk*›Ñ{¤»Õ « x|08×*|¼udît£ IÛzrjÇì9Ñ·u9A.,«ÝÕ]NÔ&ºÑoVw±ÔóÕÞg½ÍerQùLÊ m¾ã£v¥U-CnWÚ~j’ÞæQw»Ù»Ì•äyøOl@4ÒUHÄñ¿fñÃqâ¿ 2ó… endstream endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj [ 23 0 R] endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 29 0 obj > stream xœ½Ko¹¾Ðèã8€Z|» ÌŒä6ˆƒŒ=ŽíÈÚÉB9$¿>,>ºYì.6Çòfw½µÉb’üê]=÷§_ž?|÷þyxx¸?=?¿{ÿ÷ÞÞŸ¿>?ýù§û7ÿùç‡ûß}úüåÝóç¯_ŽÇáüxÎonoî_ó‹áÍÇÛ>0ÿ/´Qƒt£djxóóí >Áÿ~{{óö0¼úixó‡Û›’?ù_·7bR£±ƒÔa°=-.G7üòáö毿¾tVòúyô²þÛƒ,VýÓ7лŒh˜¦ÿoxúá2÷?Â)þpùýãÀÐIùÔÓ‹ÃÊŽÒÖŠQ%ÂL(Ç»|ÄÿŠs^p^]¬ÕN«ƒˆ@ÛW|e’ÂŽºØþ™ 3ï»ÿlDØ»GîxGbcL9[ž§Çœâ}::ÿÃJÿÑŸ-±’ˆH4%üÊNçòÏqzØøµzÚ=°º•¼_¥ä(]µßz6ç]wªœ¦uP¯ˆu’=:|Îí«»ÝWÇÔ8¹ùêä…Ø¹1£¿Øz¸¾ÄÒOðóhÂ]å‹?u¹-^é£ÒáÜŒSÅØ÷Bc`-àNž9´áŽLoÞ¿=ŒðOו$1$vñê†hNPht5š*·¸Â©êÅ©qa’3ð¼þ4@Y¡Wô’äùß%ŒyœÕ¼Êy j4è˜tL9ÚcÕ=Ìê&htU ofe»4[úU?ƹYG]»i¥Ä¯DÖFzqËf9 óŸw:mîr´%-«|J¯™ø%®ÎK k }ñš‰4ùÐ mÉ@ð÷-]Fí¶÷y¢=¨0³†´ ^ïpGŽu£À[98b¬fÞsÁ§½ÒwËX·â¡)Uº[ªô4:³hÿ§àh’L’ó›0lv½¨ðUe+ÈàmCLô»»‘ÎÿYDÄÄFË«=_gV¦}Á?…ئM»Ù{£7œ_áGÈ€º’‰:å@b6hVàŸc2-‹3ªð‡&…$¶¹5f¨ mÓ miKƒ¡'»yN¸ñºa€°Y©ÛB{Û‰¸4.¹w60m›_ÁÑØG× ¥š«}GvsÊŒ>Ænò’ëÀ 8µ»Á»Â ‘ÚGqZ ¦œëá ‰Áàà ±MÚnú¿)õë9i.µ_@Þ Å6Y±Y»½é uÖ€HÏÆª ŽhÄS1[ {1l‰ûÕzäõg¦%DªU’D•¹Á»Vhu£®÷Fõ$¼¨ÍZeñ [w §B†*ÿª-´]sp{-Õá$»æ1ð7¢â®@ËxgB#J› 𶬝NÁôÂŒDÊ>‹iE{¨Äd¤Lzsò÷ó€¨f»¿>83ÐwøwѬAV·Eí Œdž†ôˆF€>XRAz’l ÓÔ-Lfm’7š²×-•]H0 ¼¼€˜EVdþ¨âÓ=Ïû Á‡6Õr^ê˜M’å^å›lBséÁ’P棻ՒßGñ’.€…Á护 ÁÞ¦þÆöß;-Ñ»§œ’¥N(ÞUúÌ•cCª% ØDCMé°œuã[y[¤¯µÈb/yn._Àðð,Çj™h»V{žxðÂúfIºŸÑA°¼ç!QЧj!™’ÝšC0ïJ[«OèKlóQYtPd¨ UTñÔØõEñû?¾ûòi8|ør÷-?¿¢SâZ(ˆ#Éß5IŠ *Æxø *e’¯Í¢Ü gåh¦aù¹IJm’²ë ~yu’ÿñJþ Ÿ>¼rñÑßùOšKè%¸àæ¡%Ú{Þá¸Ô£ˆfN¤¤Ã4»Ë€IvšÂcyñOÇÖâvkÎ+ [-‡çšÛ $˜_úÎNw»¯iƒ/åÅlR¬Tý*â[×»X]=$mA ßM=¼&¾U¶J&`%wMJ[rš-D%§’3!šô¶ä4ØŽ_í’ZwÂÛkVd;r²ëœCÇh,NÉ8EÇç»Æl.›]lŒ®÷r˜g^Wœîbù% pÞ÷à¨à£7ùìý4ÿ›; ½¦)¨»íM_á.áeÉäxKÆuŽ…¢8æé.ÖCBQñ@•*!Vm’èÎV+;zúvw *9D€ x€ÕÁÞx¿)¸XçcÄ»Íݱ~LE§è0A¬ä¯HðÕJk/+§À›-…;.µ®ò>‹SØ$㣮ù¸F2û±îÏV´R·tJ°Z›éõL!%³Ú’KoLÐXº|ÖAc[E$+úx€»‘©x Yh¯dhG.»SíJÛàíÎ=…Ôeûôƒ-`¾HÙð˜»5µ¥ãÌg™°o˜ñ$g‹,aŽCÅ%ˆ†pd‹KS$BØ@pÖ§Šé p`d»,ÞR¢N‹òíH{&»ì ö®Œ¼,f7*-I;F Lâ¼S³ê BÊ$ й}*e$ÀùÁçUG €ù0|kò5è²Î_YI¤tÈ露˜µ-µl¯*᪽O+0ˆd±»óQà¡mwW»§å9o¤¨´Æ-®5•ÎHš’½%#¹ Ç`÷eÂÕ§¥³ÆÄ6qåéñ¹LôÆ¢ª¢¬RP§¸ÃVfÑü>wr§ZPð¡ï©W ŠÕ»or¼TË»ðTNC ¥ë«Þâã¡{ÒÃB-r, )‡¶%¤»t ÝTjyùXXñS†Þòè²¶è@œØDöß¿«›q…Jg¹’%Sê ¢Ã¯¾ ;Úê¨ökÖmO¹ÐšaJ» @+pÐXÚ†æB4″tè-èbBÕ©b¬»± šbÐØv#nw±@3º%$»Ù_¹D…›ÚR좨³Ê³šç-¬¤j»_l{üâv.» ;¥ƒtÞ+n-Ëä{VDvcCÒ°ž…’Ÿ×:/%½¦Ú®®¸Qò î »£·‹±KªU’‡^K’íg.%ï²RPüœ-hÊKÇa®ì¦ªîµXÔUAb6©þˆÛ±¥’±š¬a?VSb=åê`ÍFå´Ð)ÜiÐኒõ ¡ûÝ)8ÔV2NÁßC>hr)ˆQØÂµ6ÛÊ^-.쯣Ò^’^Ã> ¸[OÁÞeèc¼3¯û˜K'{}ÌÅØB«Ð…tTQ9©GÝ/ªˆi’ÄiÕ+R¦cuzÀÛÃFëG(³»ûíÌSWõ^-êç›››{}BPŠø·îêvÏhû z¥¦¡ ‘rRBº+fš•¦Ñ3Jò»d»Ý¹[¹úÅÍŸ£Ê QéDeFn«9ø-6©’Q •VS6‹È&þ¨÷I)’=›%å¦gïÐeÐSÔ{Ià·[´BöºKSB+¤tŸu†)Ó Ûm¼ý¯é‡ôʻ̨íjýôÇ
9±[b²»Ê®E Ï• ÿ¸Rê’3(Z¾m!Ù’Üð»é Wßà$m Êy&y n ¡¼Yi3ÚšL9¶P¬†nÉë-³zÐÐ]â^¶õ’ÄÉï[‘_Ö`µQÄYñ]=ç0″FY 4».*ß|¦éTÞ›¥+ÓVÞsÎ4a %íçBñ¹Ø²©kù×| t™it¤èK :{aܨ‰Å¿iøëº¾Éí /(»M8u+;øÆ•’ôÞ+)ˆõÞtŽR’c²Úï¼»ËGܻ֢*›PtSÞM]ll©¿ä½°×ñªÕå5SÞS½Û’JDµ¿ûPYíŽÖ¼.YÝù’‡îW^R-[9%I,ŠÁÉ…)r³’•bõü†CólWtŽ»-¢pý½$³¿fC~³’R—«10?’}7áˆÚ|…ôÛlþÞ¤]Í¢Fom¦5¾¯ìë þ~Á ]çpld9´õ¦°@èØw’ûë)õÀ’ .KÉôç×s0¼â÷mù’éÝm¤ÎæçäF›˜¿JéT®RöA$5¸»ý½azã76Ì߆’_Q%]ke¡o°:/24>àÓºž›h_0Amåµ5êÓ>ÆtkµÈe´dQ©©nÂÃÆ¶Þ0H¨ò R:’Êÿ Eÿ'» endstream endobj 30 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>> endobj 31 0 obj > stream xœZK‹G¾ôæèÔê÷»!ƒ9Çv|°]òïS]Ý=ýÒh[c¯¥MõTÕ÷õWÕ%o÷ßÏŸ?>½?OwwÛýùüôþ¯No·‡oçó·/ï¶ÿþýaûæéÓç¯OçÏß¾îvÓátœëÕöMŒO×+6QøÃ&¥‰Ör-*§Ç/ë>ù~Y¯Þ¾š~z7=þ¶^݃ñ?ëw’h3 …7kk1AìôýÃzõÇÏÓ×Á›¼+éùéîüü·¯dñÔß_°¦ ´[sª×»¿Óýëã4mßø,¾>þzšh•)x’$Þ¼Hg»3ÉŒßQ.;é_üðü«…I)xIåKî)ûKJàÍ⮚h/vÙÕà‹¸à‹°'([ùRÙ…ÇZ»tKF.EGÖãÕzòÂzއõ|ÂqÉiC UÚMï1s!dÈQrZ1MDµ ¦ôÀº,] ‰qA»-W¨£ZvžqM¬®,ÁcmvîqÀ´@Tõ~·þÕ»»š‡«ñF}ïoF¬5@ohuÇ›úø/ù»Ì,ÓA$†!bŒHB’&óB’úRB×.4Œ’ĈJãQ»¤!ªuˆ1÷s?æˆØY9²sÄXÂ{O]`Ç«Côê´cøú€ÙõùÛD¦eC|,ð£B1,uDS^:ílþµŽÆ?váQ£T€ˆSˈtT»£TÓÖ7′(qKˆÃNÚyG2¯xÕã:`áé¥í(Á’¬õÚƒ 1íá1£aÌŽÑ}Øô*i†-ƒýNß!ª»k 7,Þq@¶ªB%DR O¢luÇhˆnóÕaœ™!Ò,楃Y ìA¹s‡çôƒi¨2»EåMýÌa•7″óÖÛ´U!Ó6 wÔ'»Å3r¿B ˜,aW|~S»ÈqûÆàWiå/Eí.-j-£ï@Ôà JÈ«í6«¼åAûêíß^+ˆU¯sKUp¶2® ÖËVã~ص²Œï³+€×̸Cô’d-/G © ´ Õs =(à>I¹,™¤ý‰»A«fZ4E¨ Á^â[‘ÞÊ e°áRÉA¸w©AÁ«ðÉ‹š …P,ƒÖ’Ñ»äŸçNÌ7Ñ1þ v)ûg˜;ݵ«SNÐ «ÆÃõÃú´q>ïQ.D&w‡A@DL-Õ=4¡à#B1’ÇHa€We û˜rLjqËáw ÚQP•³åvñ JÔE¥CÒ5u¾#¨-ê+Niï5¦ónl2?cêR-ájl؈åv U$õ¨žö‡ÁÚÀˆuc -·PNdà^»²Ã8FÁÌ—ÆÀ>a¤¯î‹@uìsÃì3º•»æÌó¬ª@{Èu³Ð¸ª8_±Kãarbyëf`nKƒªT&20″¡²ºê4YéNÕ‡žà¡¾Â|®.zœ} ƒx94ÐA-g|Ða>(8þ‰†JVXÞ¥^³Â¹ë$j|eu¦è( £1»Úc×õ¢ÖVPáÏbNz¬Ù0Ö4èšç½ïRO{íŒ ÔŽ£«¼z•ÆÃG‡SûÛµ::uÒåN+a»»˜ˆÒáA£¢-(-k‹ÛöèC¸¶s5&¸²×p^ïZ^;Æ a‹ ER爆óÍ*»DíÛà4Ëú±Ö·x4™»ž’âdS•æ6hÆËXö™§7Œ£|*Ør-{Ò>%ô9¥GtÀøþ¯¶éëVi|ì´þb…=…ÁçÚÍ|D
Tš-Äe?¶O`áäJ!/ ýÑãæG‹ 걞=J-*0¨ûúª80åG µå8Öœ¨ú±7|û ÎÆa㳊@ÞxǽÙMs-à=~[ôRlÒd!#oÀÍe-ƒíq&J8ª%.¯’0÷•é8pp6ä•ñ0pp6l.’O)Ï.Ï»s»|yÜèP˜’&4Ó27ýaÀLó(ë¶gØrÐ=€ÃƒD «(¦þǹáŠXz:R&SÑȧ7ÏX¯@¡ªyÈ0Ô@[&*ãQ¨»šµ±©à|µ§Ò7>bS sM=`ͬ¾îé¿Û™¿Ø×I ÞÎù*SZÉCNëX®4JòRŽzf»S½ö¿8åG#«Ôc¤Kß’§5 tqÍÿ ®Eô endstream endobj 32 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>> endobj 33 0 obj > stream xœ¥[IoǾàxG%{_ b€YÈ Ø€€Evt°œ¼äß§÷®ª~=ó¨À-¸L¯µ~õUëñøÇÛ×_>}~[žžooŸ>ÿëË?-×ÇÓïoo¿ÿöóãÇÿþûËãŸ~ýúíÓÛ×ß¿Ëér^Nïï_øÂÅòñ-û;¾°ð_´YQ‹t«djùøÛý[~ýõþîõÃò§Ÿ-¿¿{«ÿs’¼Z]¤NƒÍÖâruË_îïþñçåÛÎAñ(uÿ:ºïÿúAƒ]úŽ5%cÚ^3ü¿£8ÿí²0$©°ƒZãt ,¡ÝªåbXUYø‰ y.^Ÿçƒ~Êß*þˆøý¡oÝ´0¬-¥‰‡†k£CÇåà¸D›V³=+taµq(/òz2|»Ú…•=¨ðE‡Kyxá{sL¿2®ü(‘Œ=Å»e8H¤AŒI»§z»/%9;ñ]bŒ¯Š£ÉH(ó»¦WÃéÝõåàò}óE/ž¾úrÓòUÓ…»ï7ŒâH~®¢H?iäO‹8-¤Es¬.?¾¤}óÚñ úTgåóè$Ú´VêêÓ-/è2¸¬£Ïñ÷åwªÜçåŠ'» *iË^žñÔE¶+cm-ãö>ZØÕ9¸ÏÂVÆŒÊûüZ$ÏÙlvñŒÂ»Ùež9çã$Q]Òí]-ÞöRΧè-J»Sgož¤W†á†wSáœxÃg®ˆßèøI:eyñ«|ÔS좢뢶i0m†{N˘ÁÄÈ´(‘´å¹ˆêþ¾e-en5Ä|4-WB÷õÈêËé’Lœ4lú©JÙ¨™7rÌhQá#›×žØ¬å«u»9œòÒÕOY|édæàì8¿â»ÅøŒs«ßŒ¥q]³!òr%ëó¡¼€×®ÖÃXWKOƒãe!‡cv,€hY2/›Ááå{ áðçè24 -żMk•Ëxíôs™Þey{‘¤ÁNù®ª[Z6‰|O‹§•5Z)›Kýу+¤é&-黽G§r0X‹iÔr«@õËCˆZNÔàÃo-cÌ* Z&Ú^>£â†?¥ã|^ K¾éPªù.B°êEósÏHã¹ïé$~-¿möSbÆnwxÐ@é®Ç’íÒ5c†Ö’6°MI» ˜Ñ JùõÃÃ. ½Yƒ&áÌ¢š`ha¬ŠÈ»oxfÑÞv¢ Ï 3ÜѺâ9VÜ>J®ÖµCVì’!@s$úÙô-‘S,Àš8 À»ËjÂ@~¯3Öà=!khÖÂQÚË’8÷ØÍ E*Î.x&qpËȦ®m>ζÁO¬DÙa7†$›ã»Ì‡N‰ÕN+N-/-Ë’Ï17P×)ܘ4ÜŽ`#ø*Äl’ÚR*.[oré§7à@ Ùè9ÖŒÞm¿¨-ÏÏBYxç’=vô MÙvÐãib[*±¢ôJåµ-Û?@ ZÝÛ€Fͼíêä%6´ã’…ÍÍp¿jzÄ)UB¯VÑáEµ03ÓCñâ¾ðü)b_Xƒ§(म`޽®´w0õi-y’_«Àf[‰ªÝDbÛŸ°9ÚëzÝ,÷ÖÍÚ(]å±xŽD°-% AwHÆÊ ¤· o/s5’G™È•mäÙR…@qÀOA¢»Rm€C#ñ¹¶ó»buÝWÀKJEK•°«^Èú…@¬8T|XÀØÄçT8 ÚKd(1(íc•CÅP³cEc$ç.’AU·g TÌš¿í½Z®Fö-[X€6FRÝp~ꩇØ&f84»n+úîÌðCýwì˜%@šÔòØËþEÊ01nÔÊýx#]-¾9¢¼öv[ê™aƒk$«ñCM @Š4C’…h6¯¯#ÑšA.{Œ¯Íù6Ñ’¯Ì$¢qˆÜ°WçK:³G×PË8″ ä|J¾¶Î²L«ùÓˆq‰§Êô’á: Gy ‘r™ò« ¤åзp¶£¥…ÔhYaa’Ös9¨#¥€èŠ…°s¦eH]²q_ðüUj7ØF°·j/;Lƒ¹UslÍHA-y™Qx!³´L SSÆÏºqø€CºÌÁjJßâêµÚÙ3†À,,rùé’¾ÙI« u Y cUj ‡¼w€&¤ $ÆuФö’&åL5‰ÿ45æG@÷’>FPUj²AnÑŒ[@Coe^ÎùdøõÂF)ÑJ-ã¡r#u7Õ>’Á€‹á¼}gì³yÅënKo (Aœ[znÛ=OÛ¬Ú@MF’>üXã·¸íÜÊÈîÜ»á¯ÕÆö épFVhµï̹åÊšó ÂZò:¹Ø=Ö$sìÍ»N|Т˜L#¯·‰@h7›jîg
ÇCÇÑÍ_¡Ã{‰å‹Œ²»N%’]ª²võЃ®ØÎ+ %ã‰ï¸¢Pn •¹¢¦ÝBÚB5c.iAÝßš¸HP!»lª‰¤z ‡Û±dÊah÷t)C†í¶xs¶’ßì¡3ìFïuAéude~¸žÆJHûõ[ä÷¼$ñg,ÌcB-«sD•Xcˆn}è¡òÕ¼Äé¤7ÇùêÚ,õ98T²B1aƒ©GˆJÉÍh‰Æœ»v´¦ûª©Á‹÷á ÆÜ…Êw¥r¾z•Zá{¢ƒæ~UMÞéñZèaÏJ0Ýf-¤•«°ìÒ f=k»xž€»Yiè¶á܈qc»‰š2¼wÝ*Ê’4•ÒŒ«áçˆ@݆UÙp¨&yºx‡/’Uâ’ ¯H˜M‹{ äu.-Z»B 2 »>¡í.ŸBµoøÕ-HÛ¼ åàŒªÔ !KZ™-á»ÚA]ÊÔu%ÀI´µÁæO]À-®I^TØl°ÔçC]}ÈÝÎÖ£Î͘-¬ «-9âreV_»ãé[Ííܽ×eq0f½Vy©`mB²k_†N}Zi· C‡×‡UGp€ž G5ù†ÓZÕ½äºÕ‰p= ÈÕƒòsRȺUm,uÊÒºY»$¨€R {{:Cµ_ì itŒÖ.¯›Ò:ÕnÓŽð5×ôÅ(Š$òâAÞ!2Ì|Ûå’%l|È(‘ü®-°fo +ãƒRJØø»¸Z«>*žÇ!gË0+%v‰W.1%Ð8°ò¡Îº/#€aêYCBiB~±!nëk66«ëê¥Å5B1 å-7zý=`‡,Ä&¢½YJ½=>’›B…Hiuø~JKD’‰’æ,³@Ù•÷¦vXãú{S¹Z5¿ò°œÃdiˆb¬'[·^-¡‡ €xÒ,(Õ©ú}¦ÒÒ/Ȱý jb¡ÎåvØbŽMï¬Pˆå‡2ñŒ®ePˆ›y f³ð¾õ’ú;ˆ1eãã¨ëAÅî *Aø«ly¹JüÓ¬o ô¹-
‰Bî¢N°å#ÉmmÑÜ.q ³Ér ã qô9ße¼è3D®ánqºŠäœSª´î¯´õ¬gW5 LwtwÎ/™â½»ÎµÐÿ¦Ö«]BŸ2À’/™RiXßýÀ•€¢RDòCð»1É’OëÒ/tcxÌÀôf£ûm4hï²v[!mþ»Br€n-ã0:*qGv$z$@í’2.ë} Žm»ê,ÍGÕØ35Ý|ßý øG4:(ؾB;[Mÿ^7¯E(8&0&RaûŒåÛY»‰u»¦«IÍEFºåvÜ´KXHÞë¸LúCöXui†>1mÐ E‹ hIDÔ,¹bpz1ꃥW»]St»÷%¾€’HÑ‹%-Ge/¢±!îÒ»»Äˆ:G6ë‹Z QkCX^’fGíkµ´³°Ã@ÚŠ%ô±ÃØÞ1Ùt¨‰þ½˜1ktÓléfÞÛjÉõ×:Ëšx¯>¤ßn¼´û%Ýy’ýé¾Fž&Bª¹u;ŸzüËpPÌzµ}u»îäÓ¨ñ®$³wϣˣ¾zÍr•§v:6aàQ9}¸!~~º/%$SeswJ(Úå ŸVi%ää6ðª’ÂY@óŒ8ËóV1ë’l-$9´©Ý’W…¹é¬u°ÒªV¸Ehë}]«ÚIÐ.kÐlF,Lñ¸Íüi-‡*sd³§ØZÝï¥=ifÍÉÂ-zPÁ¬SÍHú½úá-$Se=íÛ‰Wƒx’ñ9Gßc®©’:Ètõë€ÛhaS7 kÔÙÏ™7È|öKP_˜Î…ª=a ý)YU ç¬JPJÅbR1[ž»ø°Í¨N-¬Sì¡ã…ûkV˜ŒÂpÁ»ŽÉ+^VªËûc¢ßŽ nä 0″‘^.>XÉ3(¢ü-ÅÛÁyÕ’B®’ýLŒš@1Ù¥Ê#§ÚOèå`u!FtA´æàЦy°Åô ›‰·E»BÑ@É´Ñ;^¶Ë³ƒLöøÇÑj'{Ys·ÛÌf=öjƘÙk¾ÚQ^ŒÜu±]»ó´áæL:.õ²6¨àýBü¸’åaHn.Ûï)›mÂ@E`êw{·N®½Ú»µy’ò£²¬nmé áµììßißLÀI˺ɾÀQ’½vYuX¦O4쉒˜}ÜO(FœÛOèÜu’˜ô’ä]»Ž%ñüXDU›{zÁÔ•dµ4=ÁêzÄP »ÖJë¸ÞÂ’Ã’Û~;23¬-Bfë»{ÕëÜï5ysgÞÕF½’XjêßÍøÁp¤¥bÎÅ@R*º4Z!Á%^¥`´EÈÊ©?9kµCï©,m˺Ôqµ½¹KL€ ! QùUy{æY~ÚºE²l°t‹à§Š’í Kó@!ñm´lZÉ’mð+ë»TJ†üÂ;Q&Ýöj»0QðýíÂrÍ ‘mú´ù¶B£»íŠÓ~SêÎa~~¤éÆ®/ ¼!´Ù dY滑…^×íÆ,®±¯C}*e +ó2‹•TjïÕÞàzoDZ»æv¥Å¦W é׃&¿7h’^¤÷ZqÛúLp%Ûç-sízo¢g¸mÓ>Ia[QÄ)ÕÓ†58ºªÍl8$-°K*R@¾ÀÞw#»›÷ÃÖ0ÊǮࡥs’»(2ª™ÛÙ‹‹F»Tå«6Ô)/IñˆìÂ_Ü#^Té •œ.jë²þÉ» ó 9eØþ¾Â˜QføJõðÒ-gwÀ-ñéedN¸;1CÂpìJš_ÈDÉÈ»ôõÍÓΊr jxzÖ¢/Uz¯}»-ðõ£Êv’óyµ¬¾›²çÖÐg!úŽéýˆp³r»)Õïê~ì˜`±éænr?í’5kjí$»µ‹,¡’þî~ŸÇ «ð˜[ Ó¾l £ÈãCÒ¿ËžOîƒéÐûpk¶TvÙH¥äÄ¥&›xá-Goèî_dqg&Kì·b’ÄF¡ä_›cGK_ÝbDš‹u¬7dK4ŒÌÄhí2’8Sýû…Š60n`I¶ ‰v¦>¯Ò÷Õ]®%3Û’ê(/ílÖ«Y÷²ó.ðÔ L?é¬Î$ö¨E$sRÿ Fß¾F¾p1®o-I÷HêDÕŠntÚh’Ê!a:r Ja7QŠbŠò#G-vÞÂO…¨}€4ß·™jt&×÷Ö×»Õæ¦Ø›ÓÿLÀ#IE_#I!õv©{-ùM$ÞŽ®WßM’äŽ7 3AW5á‡õƨÈ!XÕ±~}¹¾»E{ùî¯%EÊ¡Wa2ˆö7€žsÒöpço†á·›•X‡ÒZéÒeCäϽG*/-ân»é†bgql]¥¹;N,EÝ›M€û+1ú˜ÂW-&äJ¨*¼5lâùçoYš…i7A¤L:¤ ¤èn†£ÿ2ËL/ endstream endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>> endobj 39 0 obj > stream xœK‹$¹¾Ì¨cqåèL ªª» 6ø0ø°¬×ö’w×^æâoI¡GDHÊÊü˜îjed(Ï/BõñúÛןþñý_OŸ>}¼~ýúýÿúñï§/o¿~ýúëÏûøùÿùñ㟿ÿçO¿|ÿõ§_¹N·çûéöùý»¯ò$Õéó?Þ¿»‘þ#OÖ-Ι»^-ÌéóÏï߉Ó?ãÿýáý»/O§;}þÓûw/ááÿ¾§6³8Ò6-vK %õ²ž~ûñý»¿þîôËÁE’•òþ²º½ÿË»GoýË7ÐÔBt4O»føïéå»ûéôñÏQŠßÝÿø|DRæ$Íï…å½ZÜ «? e_.gÿ}Êù‹ýTÿñörVñ××´B}9§Ï·°ú>·»õkø5~tK¿Ç¥áŽUIXuV¥Û«O/vH*D²ñzQ9Å»íéó_ž-Ó9=»·ŠEžÂÇ’Ô¿~0OÿþpÖO?íÑ4H ¹ÉHˆW½Lgq‹’¾lñÇk9¸ËÝòiÅcXáMúQ-ÍÅÅUZXéêLÖ^ã’†ósð°KßA!’ŠØtð’Px@È-¦2jCPŒÆ½_¤ø»èÈÄv~8o&ÑmêZxýÁen{ºe’gV͵Þo{DÜȶ˜µ£#@êQ’SeÛFŠÙiàw¹F³y`»~ÀA±_+¢)»Ã¨æ{Dvõa_Yq»{t6î-;]^Ýb ¥ú´krò±ÛÄ»T/ G-Êvuö9″iæp†Ÿ/¾|¤ÒGÁ.R¦ƒ‰Æ»¤¥’vrw.ý½)h&Á~5»žO@Y½hßmKí9F•-‘åòR…P´)ø€l÷Y»Ózðì ðˆÙ^À1»ìŽªö>œ’ß·ßU
ÉIɇÉ>Th#çöB;BSZE+Œ¥rn@¼œà;Åz€Î3»~,²ùdp ÛJÞFv07ËkÎ’Ä¢¬(A,Ö›gà/ ‘ þrGÁ§²k޶2å©ù£8ã&èof_RÇ_[ñ>󡈀Öc)žK°¬Qè:O,¸N»`Ö+tªcçË}[üebbtæ¼3’¢ntdÌRÌ:Û¶©›‰ÑÛc€÷»3 ‘ aé°iÈEll3!|©xðŒFA¼çÁ™ä-¡Bè¨@ÔYó1ݲž/R£´½†»{ÉÏ )O¼©áÆj¨Ñ¿Õcâl»=ÍÕ’ ¸ s£™däÙ[àÙçÕ(cMvŸsÚrÔÜ §j½-›ëTiæ9ÌôVñå^6Eºµ@žµMÓf·ªÅ èS²qªÂAIk»}Kÿƒ€ªÒV,{JŸ[jGül)Íræ,A»‘›£•Y~mu_:¨2‡U’š1-gðÃÏ59è´IæÁ]ÒØµ 1|#b|Z>ŒE®ƒµ† ™¬åÖZ×FûÔóµ}ØöóPÛÎnËêšµövtg»ƒ£‰ÿæ0^»_Z¼jª@AÌõ‰ç¼fí½¾Í¹£ÕZk¾E’…RÞ€’Uu.J]ʲĒ´³¼ÉU£9oAK¦qæerùè’/±!¨+Þò)ÔÂ…Š#TùÙzB•²ï´/zèÀ§b½ie·Žtº :Ñ’üĹ9ùšâ4Êá½÷ÇŠðå¯M®%¯LÖO»F»¬Ý[«?-e|åK» ïP%HDÍÅì»j߱؅xêF!jâ}Èòü·HYû°_ÕK™€Ì.KÔÞ¤¤ %yÀ>'(ê$Èz3xsxã’ ›U/^}Ë†ÍºÆø†XÍ̬Ě#t(«+¸pÇêH+HV]¯dÚIèeîmÉvrÈÀ¬søµ t ÀÚœÌ [š™n‹Ôœjz´ ØFvRÄž«œòLËû$®#1Ù±³´rD¹…ä Ã+pÎK¨ J¬»àJšì JÆrf8´ È4ÝIÝeÛŽCÙrÞ¤›6ä šTâ)å3$;+{~cÎF‹Û•YeKû)êöxqÄb]ÌÆ7`f«!̰Õ7ì»t§â]èÇ.;º7,DLNrÈõhiݶøQ%Mp¨KóÀà·ªbÀÛ ËVžc:X™³’ŠÛ¸Ü¿%ÃÐHÇ!ê$~¾ÿ[õ¨ìÄ‹Fr’q»eŸ¿>ŽÖøÔ˜Â±eÉ,îæñ²rmì²ò&žÝ¨E)üê/ þ9¯Ñ7i»Yu…}² î ¢bIÑßKcäÊ4à¶âÄQ%» ÆW»Ü2‹œVN»á1äfy¡vz±-I¡$€Å)Šn¥ Χ)ZoHŽªy´Œ-èÒa]³»Ö^ĈKÀcÛÎUÔE´¨YðHkÕQu@G•‰Y-ÍgØQºõ*c’k‰;óªÅþâ&Jûï^ÃïDSŽ-…¨A/§I ‡ÃMfÖÅêŽÇÆ’¼¥ËÞ•]¢*ï{ˆ(cÐËÇQÚ!ûeÕGÔ_[ÙM >hܺ’Ÿ½…ovÐV¾îÖÑ|ÞÆ¡EtgÒƒ8·vØùH/U[H’õIâAWOT€¾kjã€f}…á0ÑÊÞd’°ežG]s{#»ÃøG»4’~½Â¡zm-ApªÄ_ʦ9ù¹¢99’©ÐÈ-¦‹ç•VÐÍqEŽÚS7¨»ãË«²3Š.’yeþÖ™ªšØÙÃD;ôcWAß»¡œ¶züÚG~l¦by åx·¬-gÇ=Ä1‹Ü‰µ_ª÷)èvðH €ÕlûÄòJ9àÕMIÏq7âù®èj¿×€Ñwš64nQC^z._Å©ªÅ¢Æ0Ú¼]Är
élp| -=rý3¯0«À¨/Hc.õ]jþhLmÍ Ù»ïÇñáfKR‹7Q¸Ô ÊsSb~)tÎiƒ8,FüÚì¹eÏW»ç9u M]s/Ü»1±;@ã*'{hЀö€r]]SZ³ºhp¬pÐàíHNöØ ¤ƒZ¤ ± 3DËé70 9Ú|m˜-´Uæèµqõ»*b€’ÓõbÙ6,Ïœ2Ì-¯‹]»å&õ®ÿöR»Bu¤ó8-›¿¿©cŒZ£•|ós&«ËM4~’~O›á2″®»r¿»‘ ác3ŠNÇÆ&÷OŽ*¦F.Û#¼.³ëÜiDÌPf¥õb=G94‡Ì›±zt¶Ä¥Gø&ß2hˆ»!²_û÷acºx Ñr B->3+lÂ(¶-69`J/¦-¡·5kHœ£hâ»ë‡‡Ö¢Èò±»VÛÑšM¾q®uõö£9c©UœYÀoôاéÜyÓA¨ÏèFV.ø»EF@I •’¢ëâ`5ßä°×a@ÛÖç6Hl,ËjÖ3Ëêñž¿L4F §ŠéŒkUñRßã` >J(sÍWk’´ÑW¸U¢õÀænªANòmØ]õ¹ÏÕv¦,}+µ¥%¿ßšYñͺûõ(½A¥ppâV…6OöÖZ3¿?èo•ŠéÛH>¥Ù;˜Èd 5*žø$¶¨»ÐÃX,#5é=CÐy-¹³±‰’®ÿl¨I€ÿÂWsXµcIôn×-.áõݵ¦sº»ÈÔy!6˜ëxÍ×*…€h}C’ fT…£3°Ã}’ÊÑù¹üZìŠ[ ö¦…ÉåW®’á¬ÆX£Xû€QËìæ7+†´¯6ZÆ)Ýñ¨Àôa-ÖÉÃ,E)ÃËjφÞ$+Û3’l¯µäk:7‰â^Ç2í¦îåº÷èêãµÌÑ^¸oÃà’£SçÄ«Už¤Ï!ãØÈ)ÚaPWP«ÈFë/îQËU+[òüm³AŸ’34jº·y½ºR1ú è½÷0Šh-Ãzÿ]’ÄϪ@Z‹w‰¿(î 5″Ô+ €ÖcÍ%¶x§c-×¢~0R¯#x°3½ÅÁ™žjŠ(ŸXB¬DGe>’U. OS2éÒP/¢™«Xúòå20¦:»‘Lù»aúïh¾d}ôãäŽV¥»~›eî®xRHCÝÄö¯±’ƒ©R,ÞbÊ)CÐãñšö»O¦žê'»þ+6ÐEÆËÿ ÒåË%Òþ+mÒîŽ0Õ*H£ ªcý@48qºf‹,càUpdº20¡°ÚèzRè¾Ü¤ÏßÊQÊ ]ë45`xÖ· ¡L’ÿŒ´ñª.ãÎ!hkÃÍ}6Ø=š,zÌLóÌó¼vS˜§·dÛ Ê_]Ÿ[ïÑ7″RùÜÐ,áÌ+ø{q}÷öâ²4·-ù5áÞX`nè*0!¼îlj£c!ɶØÞ?x/ ËmrQwи)³ëÙšÐwŸÔjÎC»¦sh m ;rº»8ѽ7ª’Ë`Ê»€üã;füÚ æ½‡^H¯7diid’pÓØôÂßÉSÐÆp³rw2cé}Uçîâ]cÁÅù×NÍ{=eîmCqÙ¡úŠÁÊÞÎ^¹üö0R|ÂäÂXq³z× ¤À4{Éž»1YAÌðo’`e>û¨N5O› ü-nKߦqÖ/›åŒ•r’æx´oš[Ì1På»×kµÇ>š•äá7Ü×96{m!WÔ)çôdñu»½ù½86kt¨›¿eF¯ñVÉèíup˜5G(¤F¯-à¹bø’¹œ¸ä/$:4Z°…€»»f¦ü$Q؆Tf×f‡Ë§}¡£ÀÐòþÚùÑiû(uNë—Â82ÄïJ»dTfz«Èù¸P»íBIH˜¡’z:tì0¤@1†6Ë©užíÉ¿±áx‹R 6Lp ‘¡`äùý€·ÌaÊè«îï˜I:ïUcɵI/Ùë6¼zä6 ¯ëÙ›H!ß9ýÂW'[Z) Ô¼LžÚ 0çÊWʤüàš¿ßLäŠ^»#’ëJÞ-+FrG·]p’$} Ѝ@{ÄÛµ…O= ¶ ß°»Ï så’$¿8ÄïíQžòØ…ìyá¿Eªï£™Â»»ü.lø endstream endobj 40 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 41 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>> endobj 41 0 obj > stream xœKo$·¾/ ÿ0G’ˆZ|» ÌC$€X ‡…Çv|°ºä߇d±È*²9Ó ‘õHÓ|Öó«GëåôŸ÷_~úúÃûáõõåôþþõ‡þøÃ—óïïï¿ÿúýËçÿþëÇ-ï¾þüËo_ßùý·ãñp¾^çÏOŸ^nò ÕáóOOŸäAÄÿɃu‹sæ â…9|þõé»8üœþóç§O_¾9üáûÃç¿>}z‹»ÿýôIfqþ mì-¸-ÔK8üçǧOÿãá·ƒÒQpÝöÿòM »þíÿXS1¬yàkÆÿÞ¾½/ß%*~{ùËõ ¥ÌAš%M‰å½Z€…_…²W¡œ:>ëø³»åâv_ã‡>>+)ãïãCôéG¿Lónñ«·øyŠŸ6Ï˨É2″?piPš[Ú£fóŽR¤-lþ]H‰»CüÖ¬G™GŸÊaa9¥-óãK^&}œóòWq‡aÝzøüC¢ž‰»1ª›u ¿Žô×-%Ò*Œ¹sîi§- î]25lºpå,HäHdq!ÝŸÐ)³!âH{Ê‹ÐQ²ò²3ŸÉÆÜѽ;Ööš(®V$…ÁEÓ1òqà²qz©´L{.×Âë»Åó‡j»uèÈDIb’l`Ÿüszté_qvÞ2ÑZ⻯¼Ž»×-®ùŒ(î^q’e&?Ê4Šv^Þƒ0ODÔø,œLqËÉpk-UTJ ‘ìÁ^ɇöjU Ê/ÖÔ£ê³(EÇ3ñ%pUu¦(þì:{!W]ô Sß#‹Ù(òÙq+kÔ ÷-D¶Bþˆ’g«TâI³ ETUPN¤š ŒÞ¸,néENé Y¬¡oò™µç†jhÉR «í_ŒU‹r=_’ ‘Ð-túuå»æË¿ ÇÈ6+»Î»FAD)æV0ícáÚØ±½BP‹6à ÑGL†‡Å†q÷êið²†ZºõXÜÊsPmùâD@þÃí™À@£²Káѳ7À{GÉm€«§jÿù8UX:Ç7¡ªÅE‹¬À’`Ó?©Hص'»qy±0 ÆÕ[57#Ø(°·ñÊ}U²Ég «kJ˜U ýÍiØ- ‘ÄÄ/Ë’½¢¤ó>»A%É‹{†-¢›Gކ†;.UÒó®ž4ÝK¶¦ÏŽw- å«Uh†éFÔ _9ËL-t²£oˆÝ#öN’qÁØÉS½ˆ§çD+|»ƒ ÁödÙwåi1Cì]hjRNp®F%Üs’ÆElÕs¤8ý¼ç©lÔ/°íÌLt=Ñ‹Ñõv¢4›À{/BDÐ×r•¨túœu]ˆË®ãØ9°ã$*mFÚy°»´v]’#èóµ˜j%ÀBG÷Ü@°²»K(ÛÜŸ-!µC/¨G ™ã2Yª ™*‹Ôº$WæéBûxCÛ$¡Zêk±¸E¬«ÂÙ6ijX£&ªÙ柚»ÍÔqU »(FÞÄõÂI#193>*0&&A¦p2í(ų¥}•»» «Ì¯l¯Y YóØ»íáÑ›,J Ã1lCohÂí*澃äÁ-cñ]’ñŇ]Òç.e‹ÁÏbVvÆA÷ÛØèìü|ì z½=_âZ~+ÞÑóElŠÃÜžEƒßjƒRÉÅlÆK }¿eÝ0QÓ5h’†è:Â!þ;ïdL¨k€}ÃÈ>5à’üko¾)-Ò’m Ažž%6ëÒLµ[SDß/3¢~™~x´òp‡·|îB cñ x®Aàô-³ñz±l‡©¼ï’âOǶ¢¢VŸ ˆ{q{#5ktŠ-+QMµ¥U;hZL%ƒ ŠM?~åéªj8Lo÷‡È°ÄöìxÙPš²M´}µ‹·ý-»¸ÎÒkø?˜wÄZ·}Áµ‹å;ïι~&xWvóKCÈÒ{z¾æ~ËÕÜnNDÕê%¨acÜqeºq`U¤À7î-Ì`õà º6Ãø¶û(ÓÑlLŸzA±Diï‡-ôΆO}VêµÀ»sM’ÁƒLA¾ Áf¸bä ºˆWC10HÎDÛœy’Áew‰±XåTQH»ÿ3héSv³’UðÝhlŠL’iŠ-øMJeÖÇ0hé:9¹Q-‘|’E¿§vi»¼5:æJrjµ -wŠ_ÊŠRáÒMhØå›4;[Gˆ[¦¡Aà!LÃ4nåÞIÔHp ;9ÃH¾*aµ¼ô˜z-q*ÍHéµ ‘癸rcÝŸ¢»]ò'»¸ñàfc3æ’ôë¾{ûHX@ý3″îé¨ äºÃˆ+eH&]»»b½`ã@I[SÎe&J¢{̵»¸šK¿ÅRÇ4-AÒ? $þ!v-€$9!¿6@rF0RΟÏýVô»dcW•GÉuëÞÀO•ú@
}#^ö€TÉZ²•lÓÍ-Ýâ»(býºIDZGøK ³I˜¦t$…Œìß2IªŸ.Fª(PªZѲtx÷±»J«CUZžK»¸T™ˆ-$hV?Á,,nÝ×9-¥YJ›¥åy}Rù) Hµa9Ûƒ½›E†awîsdV s¸¡Ó3 %]VÒ4Ô bm5›´@-*YBSã¶åEô¨Þöü¹m¯Èr³¥ŽC_pâèY»Ê@¥;ˆ3RQ¨Šçfµ‡«5q*î` f#Š4å§I¥Úñ$º§aÐΚs›]…oœ:+ F°«&;õü^9ý«šg|‹°žËxúÄó=*¬¦ÀF¤lP÷´¶Xýk»g» ÜýõØ’ k«H>‡v[(¯2˜Áj>p¶ ‘î.*¾»B*㻨wÈ-¥·KâuÑq6®·êßŽI.ÁXlOõ.Êú©31ŠR·µÁ»=ÚCÒ‡EÕ:;»â>š»«_ÄÊNw'»½D»xqKêc$×,j©º@»R©.-E ûçìf6,jeGÞ ¢˜,V÷-ÅsíÅEUÏ$;±2’g¥Ü|ßKË{^¸ÏÊA23ÖÆÖºÑB¡C¤ÇÆ¢8ùaˆ LRÊC»¹å§ó’¨ŸUTZ%û‘ÔÌFX3Û Â†BoPl Ž ÔER»˜N«f×q#j…ÕOR©!‰@€NåsåŽi@•ÃÖ»ÕIDÛ%h3-rj/»¼»ÀXÎJ?¹]璼ȴr³ø‡u)šskE¯9n]éª%ËAcU¾ªÖ˜tèQõi IÇpwêu¤!rÉdGØMéIÉ4õõÄ|þ&Ê
Источник
Менингоэнцефалит
Менингоэнцефалит — нейроинфекционное заболевание, протекающее с сочетанным поражением церебрального вещества и оболочек. Проявляется инфекционными, оболочечными, вариабельными очаговыми симптомами. Диагностируется в результате неврологического осмотра, церебральной МРТ/КТ, исследования ликвора, лабораторной диагностики, направленной на поиск возбудителя. Лечение базируется на этиотропной терапии (антибиотики, антивирусные, антимикотические, противопаразитарные фармпрепараты) в комбинации с патогенетическими, симптоматическими средствами.
Общие сведения
Термин «менингоэнцефалит» обозначает одновременное воспалительное поражение оболочек («менингеа») и вещества («энцефалон») головного мозга. Сочетанное воспаление может возникать изначально или являться результатом распространения патологического процесса. При вторичном вовлечении мозгового вещества менингоэнцефалит выступает осложнением менингита, при переходе воспаления на церебральные оболочки — осложнением энцефалита. Из-за незрелости гематоэнцефалитического барьера и иммунной системы заболеванию наиболее подвержены дети младшего возраста. Патология распространена повсеместно. Отдельные этиологические формы (комариный, клещевой менингоэнцефалит) отличаются эндемичностью и сезонностью.
Менингоэнцефалит
Причины менингоэнцефалита
Основной этиофактор заболевания — инфекция. Первичное инфицирование церебральных структур обусловлено непосредственным проникновением в них нейротропных возбудителей. Вторичное инфицирование происходит при распространении инфекционного процесса из расположенных поблизости очагов (отит, синусит), при общих инфекционных заболеваниях (кори, краснухе, гриппе). Основными возбудителями энцефалита выступают вирусы, бактерии, реже — простейшие, патогенные грибы. Инфицирование возможно вследствие:
- Попадания возбудителя в носоглотку. Происходит воздушно-капельным, алиментарным способами. Проникновение в полость черепа реализуется гематогенным путём, провоцирует воспалительные изменения поражённых тканей, приводящие к развитию менингоэнцефалита.
- Укуса насекомого. Трансмиссивный путь передачи характерен для ряда вирусных менингоэнцефалитов и энцефалитов (японского комариного энцефалита, клещевого энцефалита, энцефалита Сент-Луис). Насекомое является переносчиком возбудителя, который при укусе попадает в кровоток и заносится в церебральные ткани, провоцируя заболевание.
- Наличия инфекции в организме. При существовании туберкулёзных, сифилитических очагов, хронического гнойного отита, гнойных процессов челюстно-лицевой области, околоносовых пазух возможно гематогенное распространение бактериальной инфекции. Вирусный менингоэнцефалит может возникнуть как осложнение отдельных ОРВИ.
- Черепно-мозговой травмы. При открытой травме с нарушением целостности костей черепа инфицирование происходит контактным путём. По различным данным, посттравматический менингоэнцефалит наблюдается у 1,3-3,5% пациентов с ЧМТ.
- Вакцинации. Введение живой вакцины на фоне ослабленного иммунитета осложняется развитием инфекционного процесса. Поствакцинальное осложнение с проникновением возбудителей через гематоэнцефалический барьер приводит к возникновению менингоэнцефалита.
При попадании возбудителей в организм человека заболевание возникает далеко не всегда. Факторами, способствующими развитию болезни, считают ослабленное состояние организма, наличие первичного или вторичного иммунодефицита, незрелость системы иммунитета, массивность инвазии.
Патогенез
В ответ на внедрение возбудителя в мозговых тканях развивается воспаление, характер которого (серозное, гнойное) зависит от вида инфекционного агента. Формирующиеся периваскулярные воспалительные инфильтраты ухудшают церебральное кровообращение. Возникает ишемия, выступающая вторичным повреждающим фактором. Усиливается продукция ликвора, что обуславливает развитие внутричерепной гипертензии. Поражение оболочек сопровождается их раздражением, приводящим к появлению менингеального синдрома. Воспаление церебрального вещества протекает с образованием различных по размеру воспалительных фокусов. Нарушение функции расположенных в очагах нейронов вызывает формирование соответствующего неврологического дефицита — очаговой симптоматики. Массовая гибель нервных клеток является причиной стойкого характера возникшего дефицита.
Классификация
В клинической неврологии используется разделение менингоэнцефалитов на различные типы по нескольким критериям: этиологии, характеру морфологических изменений, типу течения. Верификация заболевания осуществляется на диагностическом этапе, необходима для корректного подбора лечения.
По этиологии различают следующие виды энцефалита:
- Вирусный. Возбудителями выступают вирусы гриппа, простого герпеса, кори, бешенства, цитомегаловирус, энтеровирусы. Преобладает серозный характер воспалительных изменений.
- Бактериальный. Обусловлен стрепто-, менинго-, пневмококками, клебсиеллой, гемофильной палочкой. Воспаление имеет гнойный характер.
- Протозойный. Встречается крайне редко. Инфекционными агентами являются амебы, токсоплазмы и другие простейшие.
- Грибковый. Наблюдается преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. Может диагностироваться в рамках нейроСПИДа.
По типу воспалительного процесса менингоэнцефалит классифицируют на:
- Серозный. Воспаление сопровождается образованием серозного отделяемого. Цереброспинальная жидкость прозрачная, типичен лимфоцитоз.
- Гнойный. В результате воспалительного процесса образуется гной, обуславливающий мутность ликвора. Преобладают лейкоциты.
- Геморрагический. Протекает с нарушением проницаемости стенок мозговых сосудов. В результате в тканях образуются петехиальные кровоизлияния.
По особенностям клинического течения менингоэнцефалит бывает:
- Молниеносный — имеет быстрое развитие в течение нескольких часов. Большинство случаев оканчивается летальным исходом.
- Острый — симптоматика нарастает медленнее, чем при молниеносной форме, в течение 24-48 часов.
- Подострый — заболевание возникает постепенно, симптомы усугубляются на протяжении от нескольких суток до 1 недели.
- Хронический — воспалительный процесс длится несколько месяцев, лет. Возможны периоды ремиссии и обострения. В хроническую форму может трансформироваться острый и подострый менингоэнцефалит.
Симптомы менингоэнцефалита
Клиническая картина складывается из сочетания общеинфекционных, ликворно-гипертензионных, менингеальных, очаговых симптомов. Типичными признаками инфекции являются повышение температуры тела, недомогание, отсутствие аппетита. Возможны высыпания на кожных покровах. В ряде случаев признаки поражения мозга возникают на фоне текущего инфекционного заболевания. Ликворная гипертензия проявляется интенсивной головной болью, тошнотой, не приносящей облегчения рвотой. Быстро нарастающее повышение внутричерепного давления приводит к расстройству сознания: пациент возбуждён или сонлив, плохо ориентирован, при молниеносном течении впадает в кому.
Менингеальный синдром характеризуется общей гиперестезией — повышенной световой, звуковой, тактильной чувствительностью, гипертонусом задних мышц шеи, мышц-сгибателей конечностей. У некоторых пациентов возникают судорожные приступы. Очаговый неврологический дефицит варьируется в широких пределах в зависимости от локализации и вида воспалительного процесса. Наблюдаются гемипарезы, нарушения чувствительности, сенсомоторная афазия, гиперкинезы, мозжечковый синдром, вестибулярная атаксия, когнитивные нарушения. При поражениях черепно-мозговых нервов отмечаются глазодвигательные и зрительные расстройства, перекос лица, опущение верхнего века, снижение слуха, нарушения глотания, дизартрия.
Осложнения
Массивная бактериальная инфекция сопровождается выделением в кровь большого количества погибших клеток, бактериальных токсинов и продуктов жизнедеятельности, что способно провоцировать развитие бактериально-токсического шока. Воспалительные процессы протекают с накоплением экссудата в межклеточном пространстве церебральных тканей, приводят к отёку головного мозга. Интракраниальная гипертензия и нарастающий отёк мозга осложняются смещением мозговых структур с ущемлением ствола и развитием прогрессирующего бульбарного паралича, опасного сердечной и дыхательной недостаточностью.
Диагностика
Диагностический поиск начинается с опроса пациента и его близких относительно текущей или недавно перенесенной инфекционной болезни, выявления в анамнезе ЧМТ, факта вакцинации, укуса клеща и т. п. Дальнейшие диагностические исследования включают:
- Неврологический осмотр. Позволяет неврологу выявить менингеальные симптомы, очаговый неврологический дефицит, оценить состояние сознания больного. Полученные данные свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одновременно оболочек и мозгового вещества.
- Лабораторные анализы. Картина выраженных воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ) характеризует острый бактериальный менингоэнцефалит. Посев крови на стерильность, ПЦР-диагностика позволяют верифицировать возбудителя.
- КТ, МРТ головного мозга. Определяется утолщение, уплотнение оболочек мозга, диффузные изменения церебральных тканей. Наличие воспалительных очагов визуализируется не всегда. При паразитарной этиологии характерны округлые очаги гетерогенной структуры с кольцевидным усилением по периферии.
- Люмбальную пункцию. Проводится для получения спинномозговой жидкости. При гнойном воспалении жидкость мутная с хлопьевидным осадком, при серозном — прозрачная, при геморрагическом — с элементами крови. С целью выявления возбудителя производится исследование цереброспинальной жидкости под микроскопом, посев на различные питательные среды, ПЦР-диагностика.
- Стереотаксическую биопсию головного мозга. Необходима в сложных диагностических случаях, позволяет диагностировать менингоэнцефалит паразитарной этиологии, исключить опухолевый процесс.
Дифференцировать менингоэнцефалит необходимо от опухолей головного мозга, обширных инсультов, протекающих с оболочечным синдромом, токсических поражений ЦНС, прогрессирующих дегенеративных процессов. Дифференциальная диагностика осуществляется среди менингоэнцефалитов различной этиологии. Окончательно определить возбудителя позволяет только его выделение из ликвора, церебральных тканей, крови.
Лечение менингоэнцефалита
Терапия проводится комплексно в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии, включает этиотропную, патогенетическую, симптоматическую составляющие. Этиотропное лечение осуществляется соответственно этиологии:
- Антибиотиками. Наиболее часто применяются цефалоспорины, их комбинация с ампициллином. В последующем назначения корректируются в соответствии с результатами определения чувствительности выделенной флоры.
- Противовирусными фармпрепаратами. В случае герпетической этиологии назначается ганцикловир, арбовирусной — рибавирин. Антивирусная терапия сочетается с введением препаратов интерферона.
- Противогрибковыми средствами. Наиболее эффективны амфотерицин В, флуконазол. В тяжёлых случаях используется их комбинация.
- Антипаразитарными препаратами. Противопаразитарные фармпрепараты применяются в сочетании с противогрибковыми средствами или антибиотиками.
Основу патогенетического лечения составляет борьба с церебральным отёком: мочегонные, глюкокортикостероиды. Сохранение жизнедеятельности нейронов осуществляется нейропротекторными, нейрометаболическими средствами. Симптоматическая терапия направлена на купирование основных проявлений заболевания, включает поддержание жизненно важных систем организма (сердечно-сосудистые препараты, оксигенотерапию, ИВЛ), противосудорожные средства, антипиретики, психотропные фармпрепараты. В стадии регресса симптоматики начинают реабилитационную терапию, направленную на максимальное восстановление нарушенных нервных функций (массаж, ЛФК, физиотерапия, акупунктура).
Прогноз и профилактика
Своевременно начатая этиотропная терапия повышает шансы на выздоровление, однако исход болезни зависит от этиологии, формы течения, возраста пациента, состояния его иммунной системы. Самый высокий процент летальности имеет молниеносный менингоэнцефалит. У большинства выживших пациентов наблюдаются резидуальные явления: парезы, нарушения речи, хроническая интракраниальная гипертензия, эпилепсия, психоорганический синдром. У детей младшего возраста менингоэнцефалит провоцирует задержку психического развития.
К профилактическим мерам относятся мероприятия, направленные на укрепление иммунитета (витаминизированное питание, пребывание на свежем воздухе, закаливание, занятия физкультурой), своевременное лечение инфекций, ликвидация хронических инфекционных очагов в организме. Предотвратить посттравматический менингоэнцефалит позволяет корректная обработка ран, ликвидация ликвореи, профилактический приём антибиотиков. Предупредить поствакцинальный менингоэнцефалит можно путём тщательного отбора вакцинируемого контингента.
Источник