Ветрянка у младенца на искусственном вскармливании

Ветрянка у новорождённых детей

Ветрянка у новорождённых детей может проявляться как врождённая инфекция или как неонатальная инфекция. Чем они отличаются?

Врождённая ветрянка

Врождённая ветрянка у плода/новорождённого (синдром врождённой ветряной оспы) развивается при инфицировании беременной женщины вирусом ветряной оспы в первом или втором триместре беременности. Вирус передаётся от матери к плоду преимущественно через плаценту. Вероятность передачи вируса составляет 25% [1]. Однако даже в случае передачи вируса характерные проявления врождённой инфекции — пороки развития — развиваются только у 1-2% детей [1,2] (в литературе имеются описания только 100 подобных случаев [1]).

Врождённая ветрянка у новорождённого проявляется кожными высыпаниями, дефектами глаз — микроофтальмией, хореоретинитом или катарактой, недоразвитием конечностей и неврологическими нарушениями — микроцефалией, атрофией коры головного мозга, умственной отсталостью, дисфункцией анального и/или уретрального сфинктера [2,3].

Для предупреждения врождённой формы ветряной оспы у плода рекомендуется проведение экстренной профилактики всем беременным и не иммунным женщинам [1-3], контактировавшим с больным ветрянкой или лечение ацикловиром при появлении симптомов заболевания [1,2,4]; подробнее в статьях «Экстренная профилактика ветрянки» и «Ветрянка у беременных». При рождении ребёнка с врождённой ветрянкой показано проведение симптоматической терапии.

Ветрянка новорождённых

Ветрянка новорождённых развивается при инфицировании беременной женщины вирусом ветряной оспы в течение последних трёх недель беременности или сразу после родов [2].

Вирус ветряной оспы от матери ребёнку может передаваться внутриутробно через плаценту, а также во время и после родов — при наличии у матери высыпаний и случайном попадании их содержимого на кожу ребёнка (контактный путь) и посредством аэрозольных частиц, выделяющихся при повреждении высыпаний (аэрозольный путь) [1-4].

С характерными симптомами заболевания у детей можно ознакомиться в статье «Ветрянка у детей. Возбудитель и симптомы».

Ведение новорождённых

Во многом тактика ведения новорождённого ребёнка определяется временем инфицирования матери и её иммунным статусом — наличием или отсутствием антител против вируса ветряной оспы. Рассмотрим несколько ситуаций / сценариев.

Сценарий 1. Источник инфекции — мать

Сценарий 1А — появление симптомов заболевания (сыпи) у матери в период за 5 дней до родов — 2 дня после родов включительно.

Ветряная оспа в перинатальном периоде представляет наибольшую опасность для новорождённого ребёнка, поэтому даже при отсутствии каких-либо симптомов у ребёнка рекомендуется предпринять следующее:

• Наблюдение матери и её дитя в стационаре не менее трёх дней после родов.

При наличии сыпи у мамы её общение с ребёнком следует ограничить; подробнее в статье «Карантин по ветрянке — кому и сколько?». Однако мама может кормить своего ребёнка сцеженным грудным молоком [2,3].

• Введение ребёнку иммуноглобулина (при отсутствии противоветряночного ИГ допустимо введение нормального человеческого ИГ) в течение первых 48-96 часов после рождения [3-5].
• Лечение противовирусным препаратом — ацикловиром — внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут* в три введения в течение 10 дней с 7 суток от момента возникновения высыпаний у матери [4].
• При отсутствии симптомов ветрянки у ребёнка и невозможности внутривенного введения ацикловира можно использовать пероральную форму препарата. При ухудшении состояния ребёнка рекомендуется перейти на внутривенное введение [4].

* Дозы препаратов приведены в соответствии с международными рекомендациями [4]. Региональные дозы препаратов и стандарты лечения и профилактики могут отличаться.

Если у ребёнка отсутствуют какие-либо проявления инфекции и сопутствующая патология, и мама ребёнка понимает серьёзность ситуации и возможные последствия (подробнее в статье «Осложнения ветрянки»), то они могут покинуть медицинское учреждение в промежутке между введением ИГ и началом лечения ацикловиром у ребёнка [4].

При появлении симптомов ветряной оспы у новорождённого, несмотря на введение ИГ и ацикловира, рекомендуется продолжить лечение ацикловиром курсом не менее трёх недель [4]. И также провести диагностический поиск в отношении наличия врождённого иммунодефицита, нарушений метаболизма у ребёнка, резистентности вируса ветряной оспы к ацикловиру и прочих причин плохого ответа на предпринимаемые действия.

При возникновении ветряной оспы у матери в период за 5 дней до родов — 2 дня после родов включительно ребёнок получает наибольшее количество вируса [3,4]. Как правило, инфекция проявляется на 5-10-й день жизни ребёнка [4].

Сценарий 1В — появление симптомов заболевания (сыпи) у матери на 3-28 сутки после родов.

Проявление инфекции в послеродовом периоде представляет опасность для новорождённого ребёнка, однако риск возникновения тяжёлых осложнений уже меньше, чем в ситуации, описанной выше. Несмотря на отсутствие каких-либо симптомов у ребёнка необходимо предпринять следующее:

• Лечение ацикловиром (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма курсом 7-10 дней начиная с 7 дня после появления высыпаний у матери [4].

Необходимость в госпитализации определяется индивидуально в зависимости от наличия симптомов инфекции и сопутствующей патологии у ребёнка.

• При возникновении сыпи у ребёнка несмотря на проводимое профилактическое лечение, его необходимо госпитализировать и продолжить лечение ацикловиром (внутривенное введение) курсом не менее трёх недель [4].
• И также провести диагностический поиск в отношении наличия врождённого иммунодефицита, нарушений метаболизма у ребёнка, резистентности вируса ветряной оспы к ацикловиру и прочих причин плохого ответа на предпринимаемые действия.

Сценарий 1С — появление симптомов заболевания (сыпи) у матери за 6-20 дней до родов.

При появлении симптомов ветрянки у матери до родов, у её новорождённого ребёнка возможно появление сыпи и других признаков инфекции в раннем неонатальном периоде и даже рождение с уже имеющейся на коже сыпью. Однако по доступным данным известно, что ветрянка в таком случае имеет преимущественно нетяжелое течение [1]. После рождения ребёнка рекомендуется предпринять следующее:

• Наблюдение за состоянием ребёнка и матери в условиях стационара не менее чем в течение трёх дней после родов.
• Введение ребёнку иммуноглобулина (при отсутствии противоветряночного ИГ допустимо введение нормального человеческого ИГ) [4].
• Если у ребёнка отсутствуют какие-либо проявления инфекции и сопутствующая патология, и мама ребёнка понимает серьёзность ситуации, мама и её ребёнок могут покинуть медицинское учреждение после введения ИГ. При возникновении отклонений в состоянии ребёнка в течение первой недели жизни необходимо рассмотреть вопрос о госпитализации.
• Если у ребёнка при рождении имеются высыпания, или они появляются в течение первых дней, необходимо начать противовирусную терапию ацикловиром (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма в течение 7 дней [4].

Сценарий 2 — недоношенный ребёнок.

Порядок действий определяется в соответствии со сценарием 1А даже если источником инфекции является не мать ребёнка, а кто-то другой (любой внешний контакт ребёнка с больным ветряной оспой) и если:

• ребёнок рождён на сроке менее 28 недель беременности и/или имеет вес менее 1000 г, вне зависимости от серологического статуса матери (IgG+/-) [2,5], подробнее в статье «Ветрянка. Какие анализы сдавать?»;
• ребёнок рождён на сроке 28-37 недель беременности, и мать является не иммунной к вирусу ветряной оспы (IgG-) [2,5].

Сценарий 3 — контакт новорождённого ребёнка с больным ветрянкой.

Ребёнок может заразиться ветрянкой не только от мамы, но и от любого другого человека с подобными симптомами. Любой больной ветрянкой, чьи высыпания не покрыты корочками считается заразным и может передавать вирус другим [6].

В случае такого контакта тактика ведения новорождённого ребёнка зависит от наличия иммунитета против ветряной оспы у матери ребёнка — её предшествующей вакцинации или перенесённого заболевания.

Если у матери имеются антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается низкий риск возникновения заболевания.

• Проведение лечения не требуется [4].
• Наблюдение за состоянием ребёнка можно проводить в домашних условиях (в течение 2 недель после контакта с больным ветрянкой) [4].
• При появлении симптомов рекомендуется тактика ведения в соответствии со сценарием 4 [4].

Если у матери отсутствуют антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается высокий риск возникновения заболевания.

• Необходимо начать профилактическую противовирусную терапию ацикловиром (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма в течение 7 дней начиная с 7 дня после контакта с больным ветрянкой [4].
• Оценка рисков и рассмотрение вопроса о госпитализации ребёнка.
• При появлении симптомов рекомендуется тактика ведения в соответствии со сценарием 4.

Сценарий 4 — ребёнок младше 1 месяца с симптомами ветряной оспы.

Независимо от проявлений ветрянки у всех детей младше 1 месяца в первую очередь важно исключить бактериальную инфекцию [7]. При лихорадке более 38.5°C и/или повышенном уровне маркеров воспаления и/или тяжёлым состоянием ребёнка необходимо провести полное микробиологическое обследование (включая посев ликвора) и назначить противовирусное лечение ацикловиром и эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов анализов. Подробнее об обследовании при подозрении на бактериальную инфекцию у новорождённых в презентации «Инфекция у маленьких детей» в нашем профиле инстаграм.

При отсутствии признаков поздней бактериальной инфекции и подтверждённом диагнозе ветряная оспа рекомендована госпитализация ребёнка и назначение лечения ацикловиром [4]. Путь введения лекарства зависит от иммунного статуса матери.

• Если у матери имеются антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается низкий риск тяжёлого течения заболевания и осложнений, и ацикловир может быть назначен внутрь (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма [4].
• Если у матери отсутствуют антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается высокий риск возникновения тяжёлого течения заболевания и осложнений, и ацикловир необходимо вводить внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут в три введения и при улучшении состояния ребёнка перейти на пероральный приём. Терапия ацикловиром должна проводиться в течение не менее 7 дней [4].

У детей, перенёсших ветрянку в периоде новорожденности, в течение первого года жизни может развиться опоясывающий лишай [8].

Если будущая мама перенесла опоясывающий лишай во время беременности, то это не несёт угрозу здоровью ребёнку [3].

Сценарий 5 — ребёнок старше 1 месяца с симптомами ветряной оспы.

Детям старше 1 месяца с симптомами ветрянки введение ИГ или назначение противовирусного лечения ацикловиром не рекомендовано вне зависимости от иммунного статуса матери [8]. Подробнее с лечением ветряной оспы у детей старше 1 месяца можно ознакомиться в статье «Как лечить ветрянку?».

Дополнение

Всем ранее не болевшим и невакцинированным детям и взрослым, кто находится в регулярном контакте с новорождённым больным ветрянкой, рекомендуется экстренная вакцинация [9], подробнее в статье «Экстренная профилактика ветрянки».

Источник

ВЕТРЯНКА У ДЕТЕЙ: СИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ

ВЕТРЯНКА — НЕ ТЕРЯЮЩАЯ СВОЕЙ ПОПУЛЯРНОСТИ БОЛЕЗНЬ. ЕЮ БОЛЕЮТ ЦЕЛЫМИ ДЕТСКИМИ САДАМИ, СЕМЬЯМИ: ДЕТИ, ВЗРОСЛЫЕ, БУДУЩИЕ МАМЫ. НО НЕ СМОТРЯ НА ИЗВЕСТНОСТЬ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНКИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ ПРОДОЛЖАЮТ ВЫЗЫВАТЬ МНОЖЕСТВО ВОПРОСОВ. СЕГОДНЯ НА САМЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ИЗ НИХ ОТВЕТЯТ НАШИ ЭКСПЕРТЫ.

ЧТО ТАКОЕ ВЕТРЯНКА

Вирус ветряной оспы — это один из видов герпеса. А точнее: герпетический вирус варицелла зостер (Varicella zoster), 3-й тип герпес-вирусной инфекции. «Фирменным» знаком ветрянки является пузырьковая сыпь, которая часто покрывает все тело (хотя бывают и случаи локальных высыпаний). В прошлом каждый такой прыщик полагалось намазать зеленкой, поэтому у нас в стране ветрянка стойко ассоциируется с детьми в зеленую крапинку. У доктора Комаровского по этому поводу даже есть шутка: «Пятнистая сыпь зеленого цвета является характерным симптомом ветряной оспы». Пузырьки, лопаясь, вызывают зуд, что может привести к расчесам и вторичному инфицированию ранок. «Излюбленным» сезоном заболевания считается осень-зима, а эпидемические вспышки регистрируются раз в 5 лет.

Преимущественно болеют ветрянкой дети в возрасте с 1 года до 10-12 лет, а большинство заболевших — среди малышей 3-4 лет.

КАК ПРОИСХОДИТ ЗАРАЖЕНИЕ ВЕТРЯНКОЙ

Восприимчивость к вирусу ветрянки весьма высока т.к. он, очень летуч — преодолевает расстояния до 20 м, с этажа на этаж, по вентиляциям. Передается ветрянка через слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Но путей попадания в чужой организм от больного у вируса несколько. Перелетает вирус буквально, «по ветру»: воздушно-капельным путем — при разговоре, кашле, громком плаче, крике. Переходит контактно-бытовым способом — заражение слюной или жидкостью из прыщика. Передается при непосредственном прикосновении. Больная ветрянкой беременная женщина может заразить своего ребенка, поскольку вирус проходит трансплацентарно, т. е. через плацентарный барьер от матери к плоду.

Чтобы заразиться ветряной оспой, достаточно пообщаться с больным ветряной оспой, либо больным опоясывающим лишаем (опоясывающим герпесом), а заражение ветрянкой произойдет даже при мимолётном контакте с ним. Период заразности ветрянкой у больных начинается в конце инкубационного периода (за 48 часов до появления сыпи) и продолжается до 5-го дня с момента появления последнего прыщика. Причем сам инкубационный период ветрянки у детей и взрослых ничем не характерен и никак не проявляет себя в течение 1-3 недель (минимум 7 дней), поэтому точно сказать, когда же наступят те самые 48 часов до появления прыщей, невозможно.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ВЕТРЯНКИ

Инкубационный период, то есть время от момента внедрения до первых признаков ветрянки составляет 11-23 дня. В этот период происходит проникновение возбудителя через слизистую верхних дыхательных путей, затем размножение и накопление его в эпителиальных клетках этих слизистых.

После максимального накопления возбудителя ветряной оспы он распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам.

У некоторых больных (их очень мало), конец инкубационного периода бывает ознаменован скарлатиноподобными высыпаниями. Это может быть первыми признаками ветрянки у детей и у взрослых. Длится такое состояние, буквально, один день, несколько часов, потом высыпания исчезают, поднимается температура до 37-38⁰С.

КОГДА ВО ВРЕМЯ ВЕТРЯНКИ ПОЯВЛЯЕТСЯ СЫПЬ?

После инкубационного периода начинается период высыпаний. Это и есть самые явные и первые признаки ветрянки у детей и у взрослых. Период высыпаний длится на протяжении 3-5 дней, при этом увеличиваются лимфоузлы, поднимается температура до 37-39°С, сохраняясь на протяжении всего периода высыпания. Также каждый новый толчок высыпаний, обычно, сопровождается подъёмом температуры.

КАК ВЫГЛЯДИТ СЫПЬ (ПРЫЩИ) ПРИ ВЕТРЯНКЕ

Сыпь при ветрянке появляется на 1 день начала интоксикации, с подсыпаниями (появлениями новых прыщиков) в течении 5 дней — одни прыщи уже проходят, а другие только появляются. Поэтому создаётся впечатление, что у больного прыщики разных видов: и пузырьки, и пятна, и корочки одновременно.

Излюбленной локализации у сыпи нет, высыпания могут быть даже на волосистой части головы, на слизистой рта, половых органов у девочек и женщин, конъюнктиве/роговице, гортани. Все эти прыщики созревают и заживают в течении 5 дней, и сыпь сопровождается зудом различной интенсивности. Против зуда разные врачи рекомендуют использовать антигистаминные препараты, влажные обертывания или даже ванны. За первый день красное пятно превращается в пузырёк и через пару дней сыпь выглядит на поверхности тела как «капли росы» с прозрачным содержимым, которое мутнеет через 1-2 дня, а ещё через 1-2 дня пузырёк подсыхает и превращается в корочку, отпадающую через 1-3 недели.

ЗАЧЕМ ПРЫЩИКИ СМАЗЫВАЮТ ЗЕЛЕНКОЙ

Как остроумно заметил, говоря о ветрянке, доктор Комаровский: «Разукрашивание ребенка зеленкой является личным делом его родителей, определяется их любовью к живописи и не имеет никакого отношения к лечению.» На смамом же деле, зеленка не лечит ветряночную сыпь, а является медицинским маркером, с помощью которого на теле больного отмечают появление новых прыщиков. Как только на коже ребенка с ветрянкой перестают появляться новые объекты для окрашивания зеленкой, а старые прыщи покрылись корочкой — все, ребенок больше не заразен. В наше время прыщики смазывают зеленкой только те, кто свято верит, что она является одним из обязательных средств лечения ветрянки. Но это — заблуждение. Вылечить прыщики нельзя, можно лишь дождаться, пока они сами пройдут. А чтобы не было вторичного инфицирования кожи, необходимо предотвращать расчесы в области прыщей. Для этого нужно приобрести в аптеках другие препараты, специально созданные для устранения симптомов при подобных болезнях. Они снимают зуд, подсушивают, обладают охлаждающим эффектом и, кстати, тоже не совсем бесцветные.

КОГДА БОЛЬНОЙ ВЕТРЯНКОЙ ПЕРЕСТАЕТ БЫТЬ ЗАРАЗНЫМ

Больной ветряной оспой перестаёт быть заразным, как только прекратилось появление новых прыщей, а на всех имеющихся уже образовались корочки. Период выздоровления длится в течение 3-х недель от окончания высыпаний и характеризуется не только отпадением корочек, но и становлением пожизненного иммунитета. После отпадения корочек остаются темные пятна, которые проходят в течение нескольких недель. Рубцов не остается, если не было вторичного инфицирования.

ВЕТРЯНКА У ГРУДНИЧКОВ

Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, до 6 месяцев обычно не болеют из-за антител, полученных от матери, но только в случае, если мать сама ранее переболела ветряной оспой, либо была привита. Если же мать не передала малышу этих антител (сама их не имея), то грудничок может заболеть ветрянкой. Отметим, что речь идет именно о малышах, находящихся на грудном вскармливании. Малыши на искусственном вскармливании, такой защиты антител не имеют.

У заболевшего младенца болезнь протекает тяжело. На фоне высокой температуры может повышаться внутричерепное давление, о чем будет говорить видимая пульсация родничка, судороги. Высыпания у таких малышей обильные и вызревание сыпи протекает медленнее, приобретая затяжной характер — до 9 дней, вместо 5. Часто возникают бактериальные осложнения.

По этой причине всем новорождённым, матери которых не переболели ветрянкой или заразились за несколько дней до родов, а также всем недоношенным до 1кг, независимо от инфекционного анамнеза матери, необходимо вводить специальный иммуноглобулин. Это не прививка от ветрянки, а временная защита от нее, пока ребенок не окрепнет в достаточной мере, чтобы самостоятельно справиться с этим вирусом, если, конечно, мама не предпочтет болезни вакцинацию.

Стоит заметить, что дети, не находящиеся в коллективе, дети до 3-х лет, как правило, весьма редко имеют возможность заразиться ветряной оспой. Взрослые также болеют этой болезнью не часто.

ТРУДНО ЛИ ОПРЕДЕЛИТЬ ВЕТРЯНКУ?

В типичных случаях (а это большинство случаев ветряной оспы) диагноз заболевания устанавливается на основании характерных клинических данных заболевания. Клиническая картина ветряной оспы является столь характерной, что необходимости в дополнительной диагностике просто нет.

Однако в ряде случаев, когда заболевание протекает не совсем типично, может потребоваться проведение дифференциальной диагностики ветряной оспы с другими вирусными инфекционными заболевания, преимущественно теми, которые сопровождаются похожими симптомами. Речь, прежде всего, идет о гриппе, парагриппе, кори, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с краснухой. Для этого делают анализ крови.

МОЖНО ЛИ СПУТАТЬ ВЕТРЯНКУ И КРАСНУХУ?

Врач эти заболевания, разумеется, не спутает. Для сомневающихся же больных нужно иметь в виду их явные различия. При ветрянке чаще всего наблюдается полиморфная сыпь, то есть на коже одновременно присутствуют и пятна, и корочки, и пузырьки. При краснухе можно наблюдать только розоватую сыпь. При ветрянке температура может подниматься до 40°C, при краснухе она изредка достигает 39 °C. Вирус краснухи опасен для плода, вирус ветряной оспы столь острой опасности для беременных не представляет. Ветрянка может осложняться воспалительными явлениями на коже, при краснухе этого не происходит. Ветрянка редко проходит с катаральными явлениями, при краснухе практически всегда имеет место покраснение зева, катар верхних дыхательных путей.

ЧЕМ ЛЕЧИТЬ ВЕТРЯНКУ У ДЕТЕЙ?

Если ветрянкой заболел ребёнок первого года, лечение осуществляется только под наблюдением врача с возможной госпитализацией, т.к течение инфекционных процессов у детей раннего возраста протекает со склонностью к генерализации, частыми и тяжёлыми осложнениями и высокой летальностью!

У детей в возрасте от 2 до 10-12 лет после установления диагноза (при первичной ветрянке) специфического лечения неосложненной ветрянки не проводится (и зеленкой пациентов не раскрашивают). Все манипуляции с больным ветрянкой, связаны с облегчением симптомов, а именно: снижение температуры жаропонижающими средствами (кроме аспирина) и снятие кожного зуда, если таковые имеются. Если ребенок не выглядит вялым, если температура у него не слишком высокая, то не стоит внушать ему, что он очень болен и нуждается в постельном режиме. Дети до 10-12 лет переносят ветрянку достаточно легко. И единственное, что их обычно мучает — это зуд при ветряночной сыпи. Эту проблему решают применением антигистаминных препаратов.

Чтобы ребенок не расчесывал кожу в местах ветряночной сыпи, родителям придется следить за ним, отвлекать его. Необходимо также следить за ногтями ребенка, а совсем маленьким можно надеть специальные варежки — «царапки». Существует также «бабушкин» способ помочь ребенку при сильном зуде, если даже антигистаминные препараты не помогают, — это перо. В прошлом деткам снимали зуд гусиным пером — с его помощью мамы «чесали» особенно беспокоящие места на коже, не создавая при этом расчесов.

Через месяц после выздоровления от ветряной оспы врач осматривает переболевшего, с назначением на иммунологическое обследование и прохождение специалистов. Профилактические прививки нельзя делать в течение 1 месяца.

КАРАНТИН ПО ВЕТРЯНКЕ ОБЯЗАТЕЛЕН?

В недалеком еще прошлом карантин по ветрянке был таким же привычным делом, как и боевая раскраска зеленкой у пострадавших от этого вируса детей. Но сейчас детские сады и школы при массовой заболеваемости ветряной оспой на карантин, как правило, не закрывают. Группы и классы, в которых выявлены больные ветрянкой дети, продолжают функционировать, однако в них могут быть установлены временные (до трех недель) запреты на выездные мероприятия, на контакты с детьми из других групп (классов), а также на прием в них новых детей.

Источник

Источник