Ветрянка или энтеровирусная экзантема

Анализ клинического случая вирусной микст-инфекции: трудности дифференциальной диагностики вирусных экзантем (герпетической, энтеровирусной этиологии)

Статьи

Н. М. Зайкова, к. м н., зав. 4 инфекционным отделением,

Детская городская клиническая больница №9 им. Г. Н. Сперанского, г. Москва

Высыпания на коже имеют большое значение в диагностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных заболеваниях, кроме того, их можно заметить уже при первом осмотре пациента. Сыпь представляет собой очаговую реакцию кожи или слизистой оболочки на действие микробов или их токсинов, возникающую под действием гистаминоподобных веществ (аллергическая сыпь). Эта реакция обусловлена первичным поражением кожных сосудов (гиперемия), с последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулема, некроз).

Ключевые слова: дети, вирусная инфекция, экзантемы

Key words: children, virus infection, exanthema

Экзантемы при инфекционных заболеваниях весьма разнообразны. Они различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамики развития отдельных элементов и т. д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики [1].

Клинический пример:

Больной А., 9 месяцев — находился в инфекционном боксовом отделении Детской городской клинической больницы №9 им. Сперанского Г. Н. г. Москвы с диагнозом: «ОРВИ. Вирусная микст-инфекция (энтеровирусная инфекция, cytomegalovirus, Herpes-virus VI). Герпангина».

В стационар доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на жидкий стул, повышение температуры до фебрильных цифр, папулезно — везикулезные высыпания на лице, шее, воротниковой зоне, конечностях.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей без особенностей. Роды 2-е, срочные, самостоятельные. Масса при рождении 3830 г, длина 53 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на 1-е сутки. БЦЖ, гепатит VI в роддоме. На грудном вскармливании, прикормы по возрасту. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Привит по индивидуальному графику. Аллерго-анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Болеет острыми респираторными вирусными инфекциями редко. Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро 2 дня назад. Заболевание началось с фебрильной лихорадки. Получал симптоматическую терапию, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на 2-й день от начала заболевания вновь отмечался подъем температуры до 40°С, многократный жидкий стул (до 6 раз за сутки), появилась пятнисто-папулезная сыпь в области левого плеча, вокруг рта, на нижних и верхних конечностях, единичные элементы на спине.

При первичном осмотре: состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Температура тела при осмотре 36,8 °С, частота дыхания 28, частота сердечных сокращений — 130 в минуту. Самочувствие не страдает, активный. Аппетит снижен. Воду пьет плохо. Рвоты нет.

Кожные покровы бледно-розовые, папулезно-везикулезная сыпь вокруг рта, на шее, воротниковой зоне, конечностях. Конъюнктивы не гиперемированы.

Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Тургор тканей сохранен. Костно-мышечная система без видимой патологии, область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные, подчелюстные, плотноэластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Дыхание через нос не затруднено, слизистое отделяемое отсутствует. Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца звучные, ритмичные. Стенки зева ярко гиперемированы. Миндалины умеренно отечны, увеличены до II степени, везикулезные серо-белые элементы в лакунах и на дужках. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, мягкий, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации край печени эластичной консистенции, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул со слов оформленный, без примесей. Область почек не изменена. Мочится со слов достаточно.

Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу, без признаков воспаления. Нервная система в сознании, менингеальных симптомов нет (см. приложение).

Данные лабораторного обследования: общий анализ крови — Hb 107, эритроциты 4,50, лейкоциты 20,1* 109, тромбоциты 421 тыс/ мкл, эозинофилы 0,12, СОЭ 30 мм/ч.

По данным общего анализа мочи патологии не выявлено.

По данным биохимического анализа крови все показатели (К, Са, Р, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, СРБ): незначительное повышение АЛТ — 54 г/л, повышение С- реактивного белка до 15,6 мг/л. Посев из зева и носа на дифтерию -коринебактерии дифтерии не обнаружены. Исследование кала на энтеробиоз отрицательно. Исследование кала на яйца гельминтов, простейшие отрицательно. Мазок из зева на вирусы гриппа А, В -отрицательно.

В ПЦР мазка из зева на вирусы герпеса 1, 2, 6 типов, Varicella-Zoster virus, ЭБВ, ЦМВ, энтеро-вирус: Enterovirus (+++), Cytomegalovirus (+++), Herpes-virus VI (++).

Учитывая сыпь на лице, шее, воротниковой зоне, верхних и нижних конечностях, необходимо проводить дифференциальную диагностику между вирусными экзантемами, а именно энтеровирусной инфекции и герпес-вирусной инфекцией.

Пятнистые, пятнисто-папулезные экзантемы

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема), вызываемая вирусами ЕСНО, Коксаки А и В

Наиболее часто встречается у детей первых лет жизни. Ведущий симптом — полиморфная сыпь: пятнистая или пятнисто-папулезная, розовая, может быть мелкоточечная. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи на 1-2-й день заболевания на фоне лихорадки или после ее снижения (3-4-й день заболевания). Преимущественная локализация экзантемы — на коже лица и туловища, реже на конечностях. Сыпь сохраняется 1-2 дня, исчезает бесследно. Характерна высокая лихорадка, которая может носить двухволновый характер; умеренно выраженные симптомы интоксикации. Для диагностики имеют значение другие формы энтеровирусной инфекции, сочетающиеся с экзантемой: энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная диарея, герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, респираторная, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].

Читайте также:  После ветрянки пропали месячные

Синдром «рука-нога-рот» является патогномоничным для энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусом Коксаки А (5, 10, 16 серотипы)

Характерна экзантема: пятна-папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Сыпь располагается в межфаланговых сгибах с ладонной и тыльной стороны кистей, на стопах, на коже носогубного треугольника и ягодичной области. Экзантема появляется на 3-й день заболевания на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации и лихорадки. Одновременно с экзантемой возможно появление везикул на слизистой оболочке языка, щек и небных дужек, быстро превращающихся в небольшие эрозии (герпангина — везикулезный стоматит, см. рис. 1)

Для дифференциальной диагностики имеет значение сочетание везикулезной экзантемы с другими клиническими формами энтеровирусной инфекции: энтеровирусная лихорадка, респираторная, энтеровирусная диарея, эпидемическая миалгия, серозный менингит, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].

Внезапная экзантема (шестая болезнь «псевдокраснуха»), вызываемая ВГЧ VI типа

Синдром экзантемы характеризуется появлением пятнистых, бледно-розовых, не сливающихся элементов диаметром 2-5 мм. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи. Экзантема появляется на 3-5-й день болезни на фоне критического снижения температуры. Высыпания возникают одномоментно. Локализация сыпи преимущественно на туловище, шее, в меньшой степени на лице и конечностях. Экзантема сохраняется в течение 2-3 дней, исчезает бесследно. Для диагностики внезапной экзантемы необходимо учитывать другие характерные признаки инфекции ВГЧ-VI типа: острое начало, быстрое повышение температуры до 38-40°С, умеренные симптомы общей интоксикации, слабо выраженный респираторно-катаральный синдром. Возможна генерализованная лимфаденопатия (преимущественно шейной, подмышечной и паховой групп). Заболевание может начаться с фебрильных судорог [3, 7].

Эпштейна — Барр вирусная инфекция (ВГЧ IV типа)

Экзантема возникает в 16-25% случаев. Сыпь полиморфная: пятнистая, пятнисто-папулезная, розеолезная. Появляется на 3-14-й день заболевания, сохраняется 4-10 дней, возможно появление вторичных элементов сыпи в виде пигментации. У детей, получающих ампициллин, сыпь возникает в 90-100% случаев, она более интенсивная и яркая. Для диагностики имеет значение другие клинические признаки ВГЧ IV типа: длительная лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепато-спленомегалия, синдром тонзиллита, атипичные мононуклеары в общем анализе крови.

На третьи сутки от начала высыпаний.

Ветрянка или энтеровирусная экзантема

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ

Ветряная оспа

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь. Везикулы однокамерные, округлые или овальные, 0,2-0,5 см в диаметре, окружены венчиком гиперемии, расположены поверхностно на неинфильтрированном основании. Содержимое везикул прозрачное Сыпь появляется на 1-2-й день заболевания, толчкообразно с промежутками в 1-2 дня. Характерен «ложный полиморфизм сыпи» — наличие на коже элементов сыпи на разных стадиях развития: макулы, папулы, везикулы, корочки. Сыпь локализуются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Возможно появление энантемы (элементы сыпи в полости рта, на конъюнктиве глаз, половых органов), в те же сроки, что и экзантемы.

Процесс продолжается 1-3 недели с формированием вторичных элементов в виде нежного рубчика. Для дифференциальной диагностики имеет значение отсутствие сыпи на ладонях и подошвах, локализация везикул на волосистой части головы, волнообразный характер лихорадки (появление новых высыпаний сопровождается повышением температуры), умеренно выраженные симптомы интоксикации [2, 8].

Простой герпес (ВГЧ I-II типа)

Герпетическое поражение кожи — наиболее частая форма ВГЧ I-II типа. Характерны высыпания в виде сгруппированных, мелких (до 0,1 см в диаметре), напряженных пузырьков, на отечном гиперемированном основании. Сыпь локализуется преимущественно на коже вокруг рта, крыльев носа, ушных раковин, красной кайме губ. Могут быть высыпания на слизистой оболочке полости рта, гортани, на миндалинах, конъюнктиве. Частое клиническое проявление ВГЧ I-II типа у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет в виде стоматита или гингиостоматита. Поражения кожи могут быть локализованные или распространенные, возможны повторные подсыпания. Появлению высыпаний предшествует гиперестезии, зуд, жжение, покалывания. После вскрытия или высыхания пузырьков образуются вторичные элементы в виде корочек. Очаги исчезают на 7-9-й день.

Генерализованная форма герпеса — герпетическая экзема: возникает у детей с атопическим дерматитом, дерматозами. Характерно появление обильной, везикулезной сыпи на местах экзематозно измененной кожи, быстро распространяющейся на непораженную кожу. Нередко элементы сыпи сливаются, вскрываются с образованием сплошной корки. Вторичные элементы сыпи после отторжения корки в виде розовых пятен или рубцовых изменений. Характерна высокая лихорадка, выраженный синдром общей интоксикации. Улучшение состояния и нормализация температуры на 7-10-й день болезни [3, 4, 7].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста. Руководство для практикующих врачей. / Под редакцией Романцова М. Г., Сологуб Т. В., Ершова Ф. И. — Москва: «Литтера» — 2009 — 445 с.
  2. Дроздов В. Н., Новиков А. И., Оберт А. С., Белан Ю. Б. Экзантематозные инфекции у детей. Лекции для врачей интернов. — М.: Медицинская книга, 2005. — 217 с.
  3. Справочник по инфекционным болезням у детей / Под ред. Лобзина Ю. В. — СПб: СпецЛит, 2013. — 591 с.
  4. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — Москва: «ГЭО-ТАР-Медиа». — 1998. — 809 с.
  5. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Методические указания МУ 3.1.1.2363-08. — 2008.
  6. Анохин В. А., Сабитова А. М., Кравченко И. Э., Мартынова Т. М. Энтеровирусные инфекции: современные особенности // Практическая медицина. Педиатрия. — №9 (85). — 2014. — С. 52-59.
  7. Каражас Н. В., Малышев Н. А., Рыбалкина Т. В., Калугина М. Ю. и др. Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Методические рекомендации. — М.: Спецкнига, 2012. — 128 с.
  8. Ветряная оспа в современных условиях. Медицинское пособие / Под ред. Лобзина Ю. В. -СПб, 2012. — 30 с.
Читайте также:  Рождение ребенка с ветрянкой

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Энтеровирус или розеола

428 просмотров

12 августа 2020

У ребёнка 3 дня была температура 37,5-38,6, красное горло, стул жидкий но не частый. На четвёртые сутки температура спала. На 5 день появилась сыпь на лице и шеи по большей части, стул по-прежнему жидкий. Беспокойный сон, капризничает, видимо сыпь ее беспокоит, ещё у нас зубки лезут активно. Один врач сказала орви и выписала азитромицин, я вызвала другого врача, другой врач сказал энтеровирус, либо розеола, но лечение прописал адекватное: сбивать темпу по необходимости, обильное питьё, ромашка, смекта, полисорб, аквалор горло и генферон. Вот как понять что у нас в итоге? И когда это пройдёт? Кушает очень плохо.

Хронические болезни: Нет хронических болезней, нету нистагма ни у кого из родственников как со стороны мужа, так и со стороны жены. У мамы есть миопия средней степени -4

На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Акушер, Гинеколог

Сауле, добрый день! Прикрепите фото высыпаний, пожалуйста

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Акушер, Гинеколог

Сауле, Вам второй врач выписал отличное лечение, это вирус

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Илона, а когда это пройдёт? Можно фенистил дать от высыпания?

Акушер, Гинеколог

Конечно можно, надо несколько дней давать и потерпеть, все пройдет

Педиатр

Здравствуйте!Лечение от второго врача оптимально . Похоже на энтеровирус .

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте ! По описание похоже на детскую розеолу. Прикрепите фото сыпи

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Акушер, Гинеколог

Да это розеола! Подавайте антигистаминное (фенистил или зодак) , в течение недели все пройдёт , не переживайте !)

Педиатр, Психотерапевт

Здравствуйте!

Да, похоже на розеолу, и по описанию течение болезни и по характеру высыпаний, но сделайте еще общее фото и прикрепите, пожалуйста!

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Артур, добавила фото, на животе чисто, в основном на спине и лице, шеи

Педиатр, Психотерапевт

Действия второго врача верны! Продолжайте!

Это розеола

ЛОР, Детский ЛОР

Здравствуйте.

Больше данных за энтеровирусную инфекцию у ребёнка и по клинике и по характеру высыпаний.

Симптоматическое лечение назначенное вторым врачом подходит.

Выздоравливайте!

Невролог, Терапевт, Педиатр

Добрый день! По клинике похоже на энтеровирус. При розеоле сыпь обычно не беспокоит. Во рту на небе высыпаний нет? Лечение назначено хорошее.

Педиатр

Здравствуйте, прикрепите сыпь на всех участках тела

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Екатерина, добавила фото, сыпь только на лице, шеи, спине

Педиатр

Есть ли сыпь на ладонях и стопах?

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Педиатр

Знаете, по клинике, описанной вами, я бы сказала розеола. Температура сейчас норма и только сыпь. Я думаю изначально розеола, но может быть и сопутствующий вирус или бактерии.

Лечение второго врача логичнее.

Если можете напишите что в горле сейчас.

Сколько раз стул?

Антигистаминные добавьте, сыпь через 2-3 дня исчезнет.

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Екатерина, горло ещё красненькое, стул 3 раза в день жидкий. Даю смекту, рисовую кашу, убрала молочку пока.

Антон, 12 августа 2020

Клиент

Екатерина, фенистил подключила, по 5 капель 3 раза.

Педиатр

Педиатр

Добрый день. Похоже на энтеровирусную инфекцию. Лечение второго врача продолжайте. Присоедините антигистаминные ( фенистил, зиртек).

Педиатр

Здравствуйте энтерофирусная или иерсинеоз

Нужно сдавать Кал или кровь

Венеролог, Дерматолог, Детский

Здравствуйте.

Появление высыпаний после снижения температуры тела характерно для детской розеолы.

При энтеровирусной инфекции должны быть высыпания на ладонях, подошвах, слизистой рта.

Судя по фото и описанию больше данных за детскую розеолу.

Инфекционист

Здравствуйте! Возможна и парвовирусная инфекция. Но в любом случае лечение симптоматическое. Выполняйте назначения второго доктора. Сдайте общий анализ крови.

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 0 человек,

средняя оценка 0

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою онлайн консультацию врача.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Читайте также:  В течение какого времени заразен больной ветрянкой для окружающих

Источник

Вирус Коксаки: спокойствие, только спокойствие

Новость о вспышке инфицирования этим вирусом всколыхнула ряды отдыхающих в жарких странах и их соотечественников, проводящих лето на курортах России. Напуганные «эпидемией» граждане спешно ищут панацею, а те, у кого отпуск еще впереди, в панике решают совсем отказаться от купленных заранее туров на побережье. А если остыть и спокойно разобраться, что же это за вирус такой с загадочным именем Коксаки и какую болезнь он вызывает?

Кто такой Коксаки?

Эти энтеровирусы были случайно обнаружены в 1949 году, когда американский ученый Гилберт Далльдроф исследовал фекалии больных полиомиелитом для создания лекарства или вакцины. Попытка создать средство от полиомиелита провалилась, зато Далльдроф вошел в историю как открыватель энтеровирусов, которым он дал название Коксаки — по имени небольшого городка на реке Гудзон, откуда ученый получил первые образцы материала для исследований.

Несмотря на довольно экзотичное звучное название, вирусы Коксаки не представляют собой ничего сверхординарного. Это обычные энтеровирусы, которые хорошо себя чувствуют в желудочно-кишечном тракте человека. Они распространены по всему миру, их активность зависит от сезона и климата.

Читайте также:

Пять мифов о свином гриппе

Энтеровирусные инфекции — привычное дело летом и ранней осенью в странах с умеренным климатом, а в полутропиках и тропиках на протяжении всего года. При этом число заболевших каждый год примерно одинаково. Так что слухи об эпидемии, собирающей невиданный урожай именно в этом году, мягко говоря, не соответствуют действительности. Как не соответствуют ей и россказни об опасности заболеваний, ассоциированных с вирусом Коксаки.

Рука-нога-рот

Это не пустой набор существительных, описывающих части тела, — это название болезни, которая развивается вследствие инфицирования энтеровирусами и в том числе вирусом Коксаки. Чаще всего она поражает младенцев и малышей младше 5 лет, но не исключена заболеваемость и среди детей школьного возраста и взрослых.

Все начинается похоже на грипп: с резкого повышения температуры, снижения аппетита и слабости. Но в отличие от гриппа через 1-2 дня во рту появляются маленькие красные высыпания, которые превращаются в язвы, — это состояние называют герпангиной. Конечно, она ничего не имеет общего с вирусом герпеса — просто напоминает на вид герпетические поражения.

Одновременно «расцвечиваются» розовыми пятнами (иногда с волдырями, как при ветряной оспе) ладони рук и подошвы ног, оправдывая забавное название болезни. Сыпь может появляться также на коленях, локтях, ягодицах, в области гениталий. Иногда (но далеко не всегда) поражаются ногти: они могут слоиться, трескаться, а затем и вовсе отслоиться. К счастью, этот процесс обычно протекает безболезненно, а ногти благополучно отрастают заново.

При хорошем иммунном ответе, особенно у детей, возможно и бессимптомное течение заболевания, при этом человек, сам того не зная, является источником инфекции. Вирусы содержатся в выделениях из носа и горла больного, жидкости, которая выделяется из язвенных поражений, и фекалиях.

Инфицирование происходит при личном контакте, с частичками слюны при кашле или чихании, а также при касании загрязненных поверхностей (дверных ручек, предметов быта и т. д.). Заразными больные могут быть вплоть до полного выздоровления, хотя максимальная вероятность «подарить вирус другу» сохраняется в течение первой недели со дня начала лихорадки.

Будем лечить или пусть живет?

С вопросом «кто виноват?» мы разобрались, остался не менее животрепещущий и традиционный «что делать?». А делать особо и нечего. Энтеровирусная инфекция, как, собственно, и большинство заболеваний, ассоциированных с вирусами, лечению не подлежит. Никакие противовирусные средства, интерфероны или гомеопатические пилюли не могут изменить течение болезни.

Выздоровление происходит «автоматически», в среднем через 7 дней, когда энтеровирусы бесславно погибнут. А пока болезнь в разгаре, следует выполнять одно простое, но важное правило — компенсировать потери жидкости, чтобы избежать обезвоживания организма. Помогут обычная питьевая вода, компоты или специальные регидрационные смеси, лучше — холодные, чтобы снизить чувствительность болевых рецепторов и уменьшить боль в горле.

При высокой температуре или болевом синдроме показаны жаропонижающие и анальгетики, например Парацетамол (Панадол). Больному до выздоровления не следует выходить на улицу или в места скопления людей, поскольку он является источником инфекции. Чтобы снизить вероятность заражения родственников, хорошо бы усилить санитарную бдительность: проветривать помещения, проводить регулярную уборку, обеспечить больного индивидуальной посудой и предметами гигиены. Если инфекция «нашла» вас на отдыхе, сосредоточьтесь на частом мытье рук горячей водой с мылом.

Осложнения: редко, но метко

В подавляющем большинстве случаев синдром «рука-нога-рот» переносится неплохо и проходит бесследно. Однако изредка заболевание может дать довольно серьезное осложнение — серозный менингит. Поэтому при появлении таких симптомов, как головная боль, скованность в шее и боль в спине, следует немедленно вызвать врача. Все остальные проблемы, связанные с вирусом Коксаки, решаются практически сами по себе. Главный лекарь этого заболевания — время, причем довольно непродолжительное. И, конечно, Коксаки — не та причина, по которой стоит лишать себя долгожданного отпуска на курорте.

Марина Поздеева

Фото istockphoto.com

Товары по теме:[product strict=» Панадол»]( Панадол), [product strict=» Парацетамол»]( Парацетамол)

Источник