Ветряная оспа инфекционные болезни учебник

Ветряная оспа

Клиника.

Инкубационный период обычно составляет 11-21 день.

Имеются разные варианты начала болезни в зависимости от тяжести ее

течения. У одних детей заболевание начинается остро с повышения

температуры тела до 38-39°С, а затем к концу первых на вторые сутки

появляется характерная сыпь. У других — внезапно на фоне незначительной

лихорадки или даже при нормальной температуре тел а на различных

участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются пятна,

которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в

пузырьки — везикулы. При легкой и среднетяжелой формах сыпь отсутствует

на коже ладоней и подошв.

Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированного

основания, иногда с пупкообразным вдавливанием в центре, держатся 1-2

дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения.

Некоторые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы, на месте

которых через 2-3 дня тоже образуется корочка. После отпадения корочек

(а это происходит через 6-10 дней после их образования) дефектов кожи,

как правило, не остается. Лишь в некоторых случаях при травматизации

герминативного слоя кожи (при «срывании» корочек или пустул) могут

образоваться рубцы — «рябины». Особенностью ВО является подсыпание

новых элементов сыпи в течение 4-6 дней. Поэтому у одного и того же

больного можно обнаружить сыпь на разных стадиях развития — пятна,

папулы, везикулы, пустулы, корочки (так называемый, ложный

полиморфизм сыпи).

Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой

оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки — вначале

это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии.

Обычно у детей с нормальной иммунной системой заболевание

заканчивается благоприятно. У ослабленных детей и взрослых ВО

сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией,

обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на

подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых

путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер,

приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие

формы ВО называются гангренозной, геморрагической.

Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит,

менингоэнцефалит, миокардит, гепатит. Более высокому риску развития

тяжелых форм генерал и зеванной инфекции с угрозой для жизни

подвергаются лица с выраженными иммунодефицитами (в том числе

ВИЧ/СПИДом). Угрожающая жизни больного ветряная оспа создает все

более серьезные проблемы по мере расширения активной

иммунодепрессивной терапии детей, страдающих лейкозами и другими

злокачественными заболеваниями. Врач должен быть очень внимателен к

таким детям при развитии у них ВО и считать их заболевания потенциально

тяжелыми.

Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной

оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к порокам

развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беременности,

то возникает типичная ветряная оспа разной степени выраженности в

зависимости от передачи ему от матери специфических lgG-антител. У

детей, зараженных внутриутробно, в раннем детском возрасте иногда

встречается опоясывающий герпес.

Диагностика.

В типичных случаях не представляет трудности и

основывается на клинико-эпидемиологических данных. При необходимости

верификации используют те же лабораторные методы исследования, что и

при простом герпесе.

Лечение.

Госпитализируют больных с тяжелыми, осложненными

формами ВО, остальных лечат дома. Назначают постельный режим на 6-7

дней, мол очно-растительную диету, обильное питье. Особое внимание

уделяют чистоте постельного белья, обработке элементов сыпи 2 раза в

день спиртовыми растворами анилиновых красок, уходу за полостью рта.

По показаниям проводится симптоматическая терапия.

Больным с тяжелым и среднетяжелым (у иммунокомпрометированных)

течением ВО назначают противовирусные препараты. При лечении

взрослых и детей старше 2 лет используется ацикловир (перорально) в дозе

800 мг 5 раз в сутки. Курс 7 дней (но не менее Здней после появления

последних высыпаний на коже или слизистых оболочках).

Для лечения ВВЗ-инфекции применяют также валацикловир (валтрекс) в

дозе 1000 мг 3 раза в день и фамцикловир (фамвир) в дозе 500 мг 3 раза в

день. Курс лечения составляет 7 дней. В более тяжелых (и осложненных)

случаях ветряной оспы ацикловир назначают парентерально (внутривенно

капельно, медленно) у иммунокомпетентных больных в возрасте старше 12

лет — 5 мг/кг каждые 8 час, а в возрасте от 3 мес до 12 лет- 250 мг/м2

каждые 8 час. Курс лечения не менее 7 дней. При лечении

иммунокомпрометированных лиц дозы препарата вдвое выше — 10 мг/кг и

500 мг/м2 соответственно, а минимальный курс лечения 7-10 дней. При

лечении ВВЗ-менинго-энцефалита минимальные дозы препарата

составляют 10 мг/кг для лиц старше 12 лет и 500 мг/м2 для детей до 12 лет.

Альтернативным препаратом, используемым в тяжелых случаях

ВВЗ-инфекции (или при отсутствии эффекта отацикловира), является

фоскарнет. Он назначается в стартовой дозе — 60 мг/кг 3 раза в сутки

внутривенно капельно. В дальнейшем переходят на введение препарата в

дозе 90-120 мг/кг/сут.

К перспективным для лечения ВВЗ препаратам относятся: пенцикловир,

лобукавир, соривудин, бривудин, цидофовир и узевир.

В некоторых случаях назначают полиспецифические иммуно-глобулины

для внутримышечного и внутривенного применения.

Профилактика Больной ветряной оспой изолируется до выздоровления

(пятый день после появления последнего элемента сыпи, при этом могут

оставаться не отпавшие корочки или до времени отпадения всех корочек).

Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ВО и ранее ею

не болевшие, разобщаются с 11-го по 21-й день от момента контакта.

Иммунокомпрометированным лицам, имевшим контакте больным ВО и

ранее ею не болевшим, вводят З мл донорского иммуноглобулина

внутримышечно. Разработана и прошла клинические испытания вакцина

против ветряной оспы

Источник

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Этиология. Возбудителем заболевания является вирус из группы герпетических вирусов. Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, дезинфектантам. При низкой температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замораживанию.

Ветряная оспа — строгий антропоноз. Распространителем инфекции является больной ветряной оспой и, в редких случаях, больной опоясывающим лишаем. Заразность больного ветряной оспой очень высока и длится с последнего дня скрытого периода до 8-го дня от момента возникновения последнего элемента сыпи. Больной опоясывающим лишаем может стать источником ветряной оспы при длительном и очень тесном контакте с ним. Более 90 % заболевших составляют дети в возрасте до 10 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5-9 лет, но заболевают лица любого возраста, в том числе новорожденные. Вторичные случаи заболеваний среди восприимчивых к ветряной оспе лиц, контактировавших с больным в семье, составляют примерно 90 %. Инфекция распространяется воздушно-капельным или контактным путем через различные предметы (детские игрушки). Описаны случаи внутриутробного заражения. Характерна сезонность заболевания, вспышки ветряной оспы отмечаются в период с января по май. После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы встречаются исключительно редко.

Клиника. Инкубационный период составляет 11-21 день, но чаще 13-17 дней. К концу его появляются продромальные симптомы, проявляющиеся недомоганием, раздражительностью, плаксивостью, снижением аппетита. Как правило, первыми симптомами инфекции являются высыпания и незначительное повышение температуры тела. Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розовое пятно (розеола) — папула — везикула — корочка. Пятна диаметром 2-4 мм в течение нескольких часов превращаются в папулы и везикулы. Везикулы наполнены прозрачным содержимым, которое может становиться мутным, гнойным и даже геморрагическим. В течение нескольких дней идет «подсыпание» новых элементов. Обычно высыпания обильные, появляются в течение 3-4 дней сначала на туловище, затем на лице и волосистой части головы и минимально на дистальных отделах конечностей. Одновременно с сыпью на коже может появляеться сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек. В отдельных случаях пузырьки располагаются на конъюнктиве и роговице, что угрожает потерей зрения. Слизистая оболочка гортани редко вовлекается в процесс. Может развиваться генерализованная лимфоаденопатия. Для ветряной оспы характерен ложный полиморфизм сыпи — одни и те же элементы проходят разные фазы развития. У одного и того же больного одновременно можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку. Сыпь при ветряной оспе обычно сопровождается зудом и располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка. Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от появления первых элементов до образования корочек на месте лопнувших везикул проходит 2-3 дня. Корочки отпадают через 5-10 дней без следа, при их «срывании» и образовании на их месте вторичных, как правило, инфицированных корочек, этот срок удлиняется еще на 1-2 недели, а на их месте могут оставаться рубцы. Тяжесть течения инфекции может значительно варьировать. При легких формах отмечается скудное число везикул, разбросанных по всему телу, и слабовыраженные общие нарушения. При тяжелых формах выражены симптомы интоксикации, температура тела повышается до 39-40 °C. Системные проявления сохраняются не более первых 3-4 дней в период высыпания. В большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, но могут наблюдаться и тяжелые формы: геморрагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных развивается вирусная пневмония, что чаще встречается у детей до 2 лет. В особо тяжелых случаях поражаются печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система.

Особую опасность представляет ветряная оспа для беременных, так как возможна передача вируса через плаценту. Врожденная ветряная оспа может привести к гепатиту, пневмонии, миокардиту, интерстициальному нефриту, язвам кишечника. При появлении сыпи в первые 4 дня болезнь протекает нетяжело. Очень тяжело протекает ветрянка (летальность 30 %) и при появлении сыпи у матери в течение 5 дней после родов. Доказано, что в тех случаях, когда мать болела ветрянкой в 8-20 недель беременности, у 1/3 детей отмечались мертворождения и неонатальная смерть; у 2/3 выживших — гипопластические пороки скелета и неврологические аномалии, 1/4 — глазные, мочеполовые и желудочно-кишечные аномалии.

К поздним осложнениям врожденной ветряной оспы относятся: задержка развития, энцефалопатия, слепота, сахарный диабет, повышенная частота злокачественных опухолей, лейкозов в связи с тем, что вирус вызывает хромосомные аберрации.

Диагностика основана на клинических данных.

Осложнения. Как правило, осложнения обусловлены присоединением условно-патогенной флоры, тем более что вирус обладает иммунодепрессивным действием. К основным осложнениям ветряной оспы относится вторичная бактериальная инфекция на месте кожных поражений.

Пневмонией, вызванной возбудителем ветряной оспы, редко заболевают дети. Выздоровление наступает быстро, но остаточные рентгенографические изменения могут сохраняться в течение 6-12 недель.

Описаны случаи развития миокардита, гепатита, гломерулонефрита, артрита. Наиболее тяжелым осложнением является энцефалит. Везикулярный конъюнктивит и кератит встречаются редко и обычно заканчиваются благоприятно.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при осложненном течении и особенно энцефалите — серьезный.

Лечение. Основой лечения является тщательный уход за кожей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний растирать полотенцем ребенка нельзя. Расчесывание необходимо предупреждать, надевая ребенку рукавицы и обрезая ногти. Элементы сыпи следует смазывать растворами анилиновых красителей (1 %-ный раствор метиленового синего, раствор бриллиантового зеленого). При ветряночных афтозных стоматитах рот обрабатывают растворами 3 %-ной перекиси водорода и 0,1 %-ного риванола, чередуя обработки. В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный человеческий иммуноглобулин. В случае возникновения гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах. Энцефалиты лечат, как и другие вирусные энцефалиты. Больным пневмонией также показано поддерживающее лечение, антибиотики на-значают только при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Госпитализировать больных ветряной оспой детей следует только при условии содержания их в палатах, обеспечивающих достаточную изоляцию.

Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома (или по показаниям в боксовом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки. В дошкольных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11-го дня после контакта. По показаниям проводится вакцинация.

Источник