Ветряная оспа детей история болезни
Âåòðÿíàÿ îñïà: èñòîðèÿ áîëåçíè
Õàðàêòåðèñòèêà æàëîá è îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáùåãî îñìîòðà, à òàêæå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëàÿ ôîðìà. Îïèñàíèå õîäà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî Àéäàðîâ Äóðóñáåê Áàõòèÿðîâè÷
Âîçðàñò 18 ëåò
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû íå ðàáîòàåò
Àäðåñ Óë. Àóýçîâà 1
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 08.02.16
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè âåòðÿíàÿ îñïà, òÿæåëàÿ ôîðìà
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå,ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñûïü íà òåëå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
(anamnesis morbi).
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 2 äíåé ñ 6.02.16 çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî. Ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,7 Ñ. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëèñü âûñûïàíèÿ íà êîæå. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû. Ïîñëå ÷åãî îáðàòèëñÿ â ÐÊÈÁ è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Èñòîðèÿ æèçíè
(anamnesis vitae).
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëñÿ â 1997ãîäó â ã. Êàíò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç — íå æåíàò, äåòåé íåò.
Òðóäîâîé àíàìíåç — â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — â òå÷åíèå æèçíè áîëåë ÎÐÂÈ, àíãèíîé.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íå îòÿãîùåí.
Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ðàííåå ïåðåíîñèë ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Æèâåò ñ áðàòîì, ïèòàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåë.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå.
Ðîñò 163 ñì, âåñ 55 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ.
Îáùèé îñìîòð
Êîæíûå ïîêðîâû — îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ ïàïóëåçíî-âåçèêóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå ãîëîâû, òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé.
Ïðèäàòêè êîæè — î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, ñëèçèñòàÿ êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïàëüïèðóþòñÿ çàóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, óâåëè÷åííûå, áîëåçíåííûå.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé.
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêèé, äåôîðìàöèé íåò, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.
Äûõàíèå — òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû.
Ïàëüïàöèÿ — ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — îòìå÷àåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ — ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 88 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè, øóìû îòñóòñòâóþò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 88 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð.
Ïîëîñòü ðòà — ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, ÷èñòûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, íàëåòîâ è èçúÿçâëåíèé íåò.
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ — øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïàëüïàöèÿ — êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ — âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû, ðàçìåðû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ — øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ñåëåçåíêà.
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî.
Íåéðî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü ñîõðàíåíà, áîëüíîé àäåêâàòíûé, îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, ìåíèíãåàëüíûõ è î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — Âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëàÿ ôîðìà.
Îñëîæíåíèå: çàóøíîé ëèìôàäåíèò
Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïîÿâëåíèå ñûïè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùóþ ñëàáîñòü è âÿëîñòü, áîëè â ãîðëå, àíàìíåçà îá îñòðîì íà÷àëå, äàííûõ îñìîòðà ïîëèìîðôíàÿ ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ âåçèêóëÿðíàÿ ñûïü íà êîæå ëèöà, òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, ãèïåðåìèÿ çåâà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3) Êàë íà ÿéöà ãëèñò.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé.
Îáùèé àíàëèç êðîâè 9.02.16.
Ãåìîãëîáèí 143 ã/ë.
Ãåìàòîêðèò 37,6.
Ýðèòðîöèòû 4,4 ìëí/ë.
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 1,0.
Ëåéêîöèòû 5,7 òûñ/ë.
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%.
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 58%.
Ýîçèíîôèëû 1%.
Áàçîôèëû 0%.
Ëèìôîöèòû 32%.
Ìîíîöèòû 13%.
Òðîìáîöèòû 214 òûñ/ë.
ÑÎÝ 9 ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç êðîâè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 9.02.16.
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015.
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — íåò.
Êåòîíîâûå òåëà — íåò.
Áèëèðóáèí — íåò.
Óðîáèëèíîãåí — íåò.
Íèòðèòû — íåò.
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð.
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð.
Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëüíûé.
Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ
10.02.16.
Ò 37,0 îñìîòð äèàãíîç âåòðÿíîé îñïà
×Ä 18
Ïñ 76
ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6 Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ âåçèêóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, ìíîãî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë è êîðîê. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, íå óâåëè÷åíû. Øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íåóâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 â ìèíóòó, Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
12.02.16.
Ò 36,6
×Ä 18
Ïñ 76
ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×Ä 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íû. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðèçíàê | Âåòðÿíàÿ îñïà | Ïðîñòîé ãåðïåñ | Êðàñíóõà |
Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä | 14-21 äíåé | 2-14 äíåé | 14-21 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ | Ïîÿâëåíèå íà êîæå êðàñíûõ ïóçûðüêîâ è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû | Íà÷àëî îñòðîå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ | Óâåëè÷åíèå çàòûëî÷íûõ ëèìôîóçëîâ è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû |
Èíòîêñèêàöèÿ | Âûðàæåíà ñëàáî. | Óìåðåííàÿ | Óìåðåííàÿ |
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû | Ñóáôåáðèëüíàÿ, 37,2-38° Ñ | 39-40° Ñ | Äî 38° Ñ |
Õàðàêòåð ñûïè | Êðàñíûå ïÿòíà, êîòîðûå ïðåâðàùàþòñÿ â ïóçûðüêè, à çàòåì ïîêðûâàþòñÿ êîðî÷êàìè, õàðàêòåðåí ïîëèìîðôèçì ñûïè | Ìåëêèå ïóçûðüêè ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì íà ãèïåðåìèðîâàííîé êîæå | Ìåëêèå ðîçîâûå ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíûå ïÿòíà íà áëåäíîì ôîíå, íèêîãäà íå ñëèâàåòñÿ, èñ÷åçàåò áåññëåäíî |
Ëîêàëèçàöèÿ ñûïè | Íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû | Íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ | Íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ, íà ëèöå, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî âñåìó òåëó |
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëàÿ ôîðìà.
Îñëîæíåíèÿ — çàóøíîé ëèìôàäåíèò.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç âåòðÿíàÿ îñïà ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè.
1) æàëîá — îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,7 Ñ.
2) àíàìíåçà — çàáîëåë îñòðî.
4) îñìîòðà — âåçèêóëåçíî-ïóñòóëåçíûå âûñûïàíèÿ íà êîæå ëèöà, òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû .
5) ïàëüïàöèè — óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü çàóøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Ëå÷åíèå
1) Ðåæèì ïàëàòíûé.
2) Äèåòà ¹ 4, îáèëüíîå òåïëîå ïèòüå.
3) Îáðàáîòêà âûñûïàíèé ðàñòâîðîì áðèëëèàíòîâîãî çåëåíîãî.
4) Äèàçîëèí 1 òàá 2 ðàçà â äåíü.
5) Àöèêëîâèð 200ìã ïî 2 òàá 5 ðàç â äåíü
6) Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38 ïàðàöåòàìîë 0,5
7) Ïîëîñêàòü ãîðëî òåïëûì ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Àéäàðîâ Äóðóñáåê Áàõòèÿðîâè÷, 18 ëåò, ïîñòóïèë 8.02.16 â ÐÊÈÁ ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå ñûïü íà òåëå. Áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è âûÿâëåííà ïîëèìîôíàÿ ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ ñûïü íà òóëîâèùå, êîíå÷íîñòÿõ, ëèöå è âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü çàóøíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà ñïðàâà, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çåâà. Áûëî ïðîâåäåíî ëàáîðàòîíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî àíàëèçà êðîâè, ìî÷è, êàë íà ÿéöà ãëèñò. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëîå òå÷åíèå. Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå (äèåòà¹4, àöèêëîâèð 400ìã 5 ðàç â äåíü, äèàçîëèí 1 òàá 2 ðàçà â äåíü). Áîëüíîé âûïèñàí â ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Клинический диагноз: Ветряная оспа, средней степени тяжести.
Мы поможем в написании ваших работ!
Мы поможем в написании ваших работ!
Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Куратор: студентка 6 курса 607 группы
лечебного вечернего факультета
Литвинко Т.И.
Москва
2011.
Паспортные данные
Ф.И.О. больной: Тахирли Лала Ильгаровна
Возраст:20 лет(02.04.1991).
Место работы, профессия: не работает, студентка ТК №13
Место жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт 127-24
Время поступления в клинику: 11.12.2011.
Предварительный диагноз при поступлении: ветряная оспа.
Дата курации 14.06.2011.
Заключительный диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести.
Жалобы при поступлении:
На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, познабливание, сопровождаемое повышением температуры тела до 38,3 С; на першение в горле; на появление через два дня после вышеописанных жалоб обильной сыпи на коже лица, волосистой части головы, туловища, сопровождаемой умеренным зудом.
Жалобы на момент курации:
На слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С, наличие обильной, умеренно зудящей сыпи на лице, волосистой части головы, туловище.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 08.12.11, когда почувствовала слабость, недомогание, першение в горле, познабливание. Температуру тела не измеряла, осталась дома, принимала колдрекс (2 раза в день) со слабо положительным эффектом. На следующий день состояние ухудшилось – повысилась температура до 37,8 С, усилились боли в горле при глотании, появилась головная боль, преимущественно в висках. 10.12.11г. отметила появление единичных элементов сыпи (3-5 шт.) в виде пятен небольшого размера (до 2мм) на лице и шее. К вечеру количество папул увеличилось, сыпь распространилась на туловище, сопровождалась небольшим зудом, усилилась головная боль, температура поднялась до 38,3 С. Утром 11.12.11г отметила значительное увеличение количества элементов сыпи с распространением на нижние и верхние конечности, так же наряду с пятнами появились пузырьки с мутноватым содержимым, усилился зуд, температура тела 37,8 С. Вызвала участкового терапевта, госпитализирована в ИКБ №2 с предварительным диагнозом «ветряная оспа».
Эпидемиологический анамнез
Больная не работает, является учащейся в ТК. Живет совместно с мужем в отдельной квартире со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией, в доме грызунов нет. В последние два месяца из Москвы не выезжала, в открытых водоемах не купалась. Контакты с животными и птицами отрицает. Находилась в стационаре последний раз в 2009 году по поводу медицинского аборта. Переливание крови, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. У стоматолога была около 1,5 недель назад. Свое заболевание связывает с контактом около двух недель назад с больным ветряной оспой одноклассником своих племянников.
История жизни
Краткие биографические данные:
Родилась 02.04.1991в Азербайджане, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась всоответствии с возрастом. Образование: неполное среднее, в настоящее время на третьем курсе ТК№13.
Семейно-половой анамнез:
Первые менструации в возрасте 13 лет, регулярные, умеренно болезненные. Замужем, детей не имеет, в 2009г аборт по медицинским показаниям. Дата последней менструации с 11.12.
Бытовой анамнез:
Проживает совместно с мужем в однокомнатной квартире со всеми удобствами.
Питание:
Питание нерегулярное, 3 раза в день, разнообразное. Калорийность соответствует энергозатратам
Наследственность: специфические, опухолевые, аллергические заболевания у родственников отрицает, мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка.
Вредные привычки:
Курение, употребление наркотиков отрицает, спиртное со слов употребляет умеренно (1-2 бокала вина по праздникам).
Перенесённые заболевания:
В возрасте 8 лет краснуха, в 9 лет эпидемический паротит, неоднократно ОРВИ. В 2007 году поликистоз яичников.
Аллергический анамнез:
Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечает.
Настоящее состояние больной
Общее состояние больной: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больной: активное
Телосложение:правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка:прямая
Походка:быстрая
Рост:164 см
Вес: 58кг
Температура тела:37,50
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.
Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует.
Осмотр головы и шеи:
Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют.
Кожные покровы:
Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, туловища, обильная полиморфная (одновременно наличие розеол, папул, везикул, пустул и корочек диаметром от 2 до 8 мм), единичные элементы сыпи на конечностях. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет.
Придатки кожи:
Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.
Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.
Видимые слизистые:
Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы:
Пальпируются умеренно болезненные затылочные и передние шейные лимфатические узлы – одиночные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями размерами до 8мм. Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.
Суставы:
Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.
Органы дыхания
Осмотр
Форма грудной клетки: правильная
Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 см
Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки не отмечается.
Больная дышит через нос.
Тип дыхания: смешанный
Дыхание ритмичное
Глубина дыхания средняя
Частота дыхания: 20 дыхательных движений в минуту
Пальпация
Болезненность при пальпации отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия
Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук.
Высота стояния верхушек лёгких спереди — 3 см, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии — V ребро, по срединноключичной линии -V межреберье, по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края правого легкого по лопаточной линии – 6см. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края левого легкого по лопаточной линии – 3см.
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Источник