Вакцина профилактика коклюша у
Содержание статьи
Название заболевания: Коклюш
Варианты вакцин
Коклюшная вакцина выпускается, как правило, в комбинации с дифтерийным и столбнячными анатоксинами (АКДС). Вакцина отечественного производства содержит более реактогенный, но при этом и более иммуногенный цельноклеточный коклюшный компонент. Кроме того, выпускаются комбинированные препараты «Бубо-М», «Бубо-Кок» и «АКДС-ГепВ» отечественного производства, а также импортные вакцины «Пентаксим», «Инфанрикс Пента», «Инфанрикс Гекса», «Тетраксим», «Инфанрикс». Импортные вакцины АаКДС (Адсорбированные ацеллюлярные Коклюшно-Дифтерийно-Столбнячные вакцины) содержат бесклеточный коклюшный компонент, который переносится лучше цельноклеточного, но при этом обладает более низкой иммуногенностью. Импортные вакцины, а также, например, вакцина «БУБО-кок» часто комбинируются с вакцинами против гепатита В, полиомиелита (инактивированными) и гемофильной инфекции типа b.
Для возрастных ревакцинаций против коклюша детей старше 6 лет и взрослых, как правило, применяются комбинированные вакцины с беcклеточным коклюшным компонентом, в состав которых также входят дифтерийный анатоксин в уменьшенном содержании и столбнячный анатоксин (вакцина Адасель).
Принципы и цели вакцинации
Основной целью вакцинации против коклюша является снижение риска возникновения острого коклюша в грудном возрасте. Важно отметить, что дети в возрастной группе от 7 до 14 лет занимают лидирующее место в структуре заболевших за счет ослабления поствакцинального иммунитета как раз к возрасту 6-7 лет. У детей школьного возраста и взрослых коклюш также может протекать весьма тяжело, поэтому, для продления иммунитета, возможно проведение возрастных ревакцинаций в более старших возрастах. Более того, именно дети школьного возраста, а также родители являются одними из основных источников инфекции для не привитых детей первых месяцев жизни, у которых коклюш протекает особенно тяжело.
Эффективность вакцин
Несмотря на значительные различия в содержании, способе изготовления между цельноклеточными и бесклеточными вакцинами против коклюша, комплексные клинические испытания показали, что наиболее действенные вакцины любой из этих категорий защищают от клинических проявлений болезни более 85% вакцинированных лиц. Лучшие бесклеточные вакцины демонстрируют такую же эффективность, что и лучшие цельноклеточные вакцины (85%).
До сих пор ведутся споры о том, являются ли моновалентные или бивалентные бесклеточные вакцины (содержащие один только инактивированный коклюшный токсин или в комбинации с FHA) столь же эффективными, что и поливалентные бесклеточные вакцины (содержащие 3-5 компонентов). Однако все лицензированные бесклеточные вакцины продемонстрировали свою высокую эффективность в борьбе с коклюшем среди детей грудного и раннего возраста при условии достижения надлежащего уровня охвата прививками (>90%).
В 2008 г. около 82% всех детей грудного возраста в мире были привиты тремя дозами вакцины против коклюша. По оценкам ВОЗ, в 2008 году в результате вакцинации против коклюша было предотвращено около 687 000 случаев смерти.
Поcтвакцинальные реакции
Если прививки проводятся вакцинами АКДС, то следует помнить, сто что эти вакцины являются наиболее реактогенными, «тяжелыми» вакцинными препаратами. В среднем нежелательные явления встречаются у трети привитых. Они проявляются умеренным повышением температуры тела, легким недомоганием в течение суток после вакцинации. Как правило, все поствакцинальные реакции на АКДС-вакцины развиваются не позднее 72 часов после прививки и длятся не более 48 часов. Бесклеточные вакцины считаются менее реактогенными. Наиболее характерными для бесклеточных вакцин можно назвать низкую частоту температурных реакций, местных реакций в месте введения и, что наиболее важно, частоты развития поствакцинальных осложнений.
Риск поствакцинальных осложнений
К вероятным специфическим осложнениям на АКДС-вакцины можно отнести неврологические осложнения, которые крайне редки. Как предполагается, они могут быть вызваны тем, что токсины (даже инактивированные) коклюшной палочки в комбинированных вакцинах имеют свойство раздражать у крайне небольшой части восприимчивых детей мозговые оболочки. Осложнения в виде энцефалопатии — менее 1 случая на 300 тысяч привитых.
В настоящее время в мире судороги без повышения температуры не считают осложнением на прививку. Исследования, проведённые в Великобритании в 1960-1970 гг. свидетельствуют об одинаковой частоте развития судорог и у привитых и у непривитых детей. При этом первые проявления таких заболеваний как эпилепсия, органическое поражение головного мозга могут появляться в возрасте 3-4 месяцев в виде судорог, когда проводят вакцинацию, и связаны с прививкой только временным фактором.
Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было учтено и выявлено или не могло быть выявлено до прививки по объективным причинам. Поэтому в случае развития афебрильных приступов необходимо проведение всестороннего неврологического обследования для постановки диагноза.
Противопоказания
Всех детей грудного возраста, включая ВИЧ-позитивных, следует иммунизировать против коклюша. За исключением анафилактической реакции на предыдущее введение вакцины, строгих противопоказаний для этой вакцинации не имеется. Данных в поддержку представления о том, что перенесенный ранее энцефалит может являться противопоказанием для вакцинации против коклюша, нет.
Когда прививать?
С 3 месяцев. Вакцинация проводится троекратно с интервалом 45 дней и однократной ревакцинацией через 12 месяцев после 3-й прививки, т.е. в 18 месяцев жизни.
Оптимальной стратегией контроля коклюшной инфекции является максимальный своевременный охват профилактическими прививками детей первых двух лет жизни в сроки, рекомендованные национальным календарём профилактических прививок (в 3-4,5-6-18 мес.); догоняющая иммунизация детей, не привитых своевременно; проведение возрастных ревакцинаций против коклюша детей в 6-7 лет, 14 лет, подростков и взрослых с 18 лет каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.
Источник
Роспотребнадзор (стенд)
О вакцинации против коклюша
Коклюш — острое инфекционное заболевание, характерное для детских возрастных групп. Проявляется длительным спазматическим кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особенно тяжело, со значительной летальностью протекает у детей первых месяцев жизни. У грудных детей часто наблюдаются тяжелые последствия коклюшной инфекции — пневмония, острый ларингит со спазмом гортани, остановка дыхания, судороги, энцефалопатия.
Вызывается микроорганизмом Bordetellapertussis. Инкубационный период от 7 до 21 дня. Передается воздушно-капельным путем, источниками инфекции являются больные (дети и взрослые) типичными и атипичными формами коклюша. Заражение происходит при тесном общении на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.
Восприимчивость к инфекции высокая — индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре-январе. Типичны периодические подъемы и спады с интервалом в 3-4 года. Повторные случаи регистрируются обычно у лиц пожилого возраста либо являются результатом ошибочной диагностики у детей. Летальность в настоящее время в развивающихся странах составляет 1-2%, в развитых — 0,04%.
Многие отечественные педиатры и инфекционисты, рассматривают коклюш как проблему вчерашнего дня, так как еще в середине 20-го столетия заболеваемость коклюшем в СССР составляла 428 человек на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25%). Но спустя десятилетия, благодаря начатой и постоянно проводимой вакцинопрофилактике, заболеваемость уменьшилась в 25 раз, а количество летальных случаев — в тысячу раз.
В дальнейшем динамика заболевания приобрела ровный характер — без резких подъемов и спадов. В последние годы продолжается дальнейшее снижение заболеваемости коклюшем. Однако, в эпидемический процесс вовлекаются дети в возрасте 7-14 лет и взрослые (в основном речь идет о легких и атипичных формах), которые являются источником инфекции для младшей возрастной группы. Эпидемическая настороженность врачей в отношении данной инфекции оказывается сниженной, что приводит к поздней диагностике коклюша как у детей, так и у взрослых и отягощает как ближайшие, так и отдаленные исходы заболевания.
Лечится коклюш противомикробными средствами. Основным направлением профилактики является вакцинация, прививки включены в национальный календарь РФ.
Национальным календарем профилактических прививок (НКПП) предусмотрена вакцинация (с 3-х месяцев жизни трехкратно) и одна ревакцинация (в 18 месяцев жизни), которые проводятся в основном вакциной АКДС (против коклюша, дифтерии, столбняка) — цельноклеточной вакциной (содержащей все компоненты микробной клетки), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как основное средство профилактики коклюша. Применяют и бесклеточные вакцины — Пентаксим, Инфанрикс (содержащие только антиген).
Цельноклеточные вакцины способствуют выработке напряженного иммунитета, но иногда вызывают поствакцинальные реакции в виде повышения температуры тела, недомогания, покраснения и отека в месте введения вакцины и др. Риск развития тяжелой нежелательной реакции на современные вакцины незначителен и несравним с тяжестью течения инфекционного заболевания и осложнениями. Достаточно часто патологические состояния, возникающие после вакцинации, связаны с проявлениями хронических заболеваний, наслоением респираторных заболеваний и не обусловлены компонентами вакцины. Поэтому необходим строго индивидуальный подход при допуске к иммунизации.
Полный курс прививок обеспечивает защиту от коклюша до 90% привитых. Чаще других в группе детей до 3 летнего возраста болеют дети, получившие первичный комплекс с нарушением календаря прививок или не закончившие курс вакцинации.
До 25% детей до 2-х лет не получают законченный курс иммунизации против коклюша. В структуре причин непривитости наибольший удельный вес занимает отказ от вакцинации. Среди прочих причин — религиозные убеждения о вреде прививок, уклонение от прививок перемещающихся групп населения (цыган, мигрантов, переселенцев и пр.).
Число заболевших коклюшем привитых детей увеличивается с возраста от 5 лет, так как иммунитет после ревакцинации в среднем сохраняется около 3-х лет.
Максимальное число привитых заболевших лиц встречается среди школьников 6-10 лет, что свидетельствуют о снижении уровня противококлюшного иммунитета у большинства детей этих возрастов.
Снижение уровня иммунитета при наличии относительно высоких уровней заболеваемости коклюшем детей школьного возраста позволяет ставить вопрос о введении второй ревакцинации против коклюша детям перед поступлением в школу (в возрасте 6 лет).
По данным ВОЗ, в большинстве стран Европы и США в национальные календари введены 2 или 3 ревакцинации против коклюшав соответствии с эпидситуацией — в 4-7лет, 9-14лет, 15-17 лет и в возрасте от 10 до 28 лет.
В Российской Федерации имеется региональный опыт проведения второй ревакцинации против коклюша у детей 6-7 возраста (в Свердловской области).
В нашей стране истинная заболеваемость коклюшем в десятки раз превышает регистрируемый уровень. Все это требует изменения тактики иммунизации против коклюша: введения второй ревакцинации в 6-7 лет, иммунизации подростков, взрослых, лиц в окружении новорожденных детей (технология «кокона») с использованием бесклеточных вакцин.
Для иммунизации населения старше 6 лет использовать имеющиеся вакцины нельзя. Сейчас в России разрешена канадская вакцина «Адасель», а вскоре будет зарегистрирована и отечественная бесклеточная вакцина для взрослых.
Еще в недалеком прошлом население не задумывалось о нужности вакцинации, необходимость прививок была аксиомой. Эффективность ее была наглядной. Практически в течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены до единичных случаев более 10 тяжелых инфекций. В глобальном масштабе ликвидирована натуральная оспа и в большинстве регионов мира полиомиелит. Россия с 2002 года поддерживает статус страны, свободной от полиомиелита и прилагает усилия для достижения в ближайшие годы глобальной ликвидации полиомиелита, кори, краснухи и снижения до единичных случаев заболеваемости другими управляемыми инфекциями.
Сегодня о положительной роли вакцинации население знает только в «сухих» цифрах статистики, а любой случай поствакцинального осложнения, порой при отсутствии подтвержденной связи с прививкой, «раздувается» СМИ, вызывая отрицательные реакции в отношении прививок. Россия по итогам международного опроса (65 819 респондентов), проведенного в 67 странах мира Лондонской школой гигиены и тропической медицины, заняла третье место по антипрививочным настроениям.
Вакцины массового применения допускаются в практику лишь при условии, что к ним имеется небольшое число противопоказаний, т.е. состояний, повышающих риск развития реакций и осложнений. Настоящие осложнения встречаются крайне редко, обычно речь идет о реакциях на прививку. Отдаленных последствий для здоровья эти реакции не имеют.
Следует помнить, что осложнения от вакцинации встречаются намного реже, чем осложнения от инфекционных заболеваний.
Источник
Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы
Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы Н.А. Озерецковский, Р.П. Чупринина ГИСК им. Л.А.Тарасевича Вакцинация против коклюша включена в календари профилактических прививок практически всех стран мира. Схема вакцинации и возраст начала ее проведения в разных странах имеет определенные различия, тем не менее, во всех из них прививки АКДС-вакциной начинают не позже 3 месяцев жизни, а курс вакцинации включает не менее 3 инъекций препарата с минимальным 4-недельным интервалом между ними. Из 197 стран, о которых имеются данные, 129 начинают вакцинацию с возраста 6 недель — 2 месяцев с тем, чтобы быстрее защитить детей наиболее ранимого возраста. В большинстве стран проводят 3 прививки с 1 ревакцинацией, лишь в 79 странах курс вакцинации ограничивается тремя прививками, тогда как в 26 странах в календарь включены две ревакцинации. Необходимость второй ревакцинации объясняется тем, что иммунитет после первой ревакцинации сохраняется ограниченное число лет, так что в школьном возрасте восприимчивый контингент быстро увеличивается. Вторая ревакцинация, как правило, в 4-6 летнем возрасте, имеет целью защитить школьников от заболевания [4], однако ее проведение цельноклеточной коклюшной вакциной затруднено в связи с ее высокой реактогенностью. Практически во всех странах прививки АКДС-вакциной допускается осуществлять одновременно (в один день) с другими вакцинами Национального календаря прививок, все шире используются 4-, 5- и 6-компонентные вакцины, включающие КДС-компонент. Трехкратная вакцинация АКДС-вакциной, содержащей цельные микробные клетки B. pertussis при 82% охвате вакцинацией всех детей, проживающих на земном шаре, предотвращает ежегодно 85 млн заболеваний коклюшем и 762 тыс летальных исходов от коклюша у детей [4]. Миллионами исчисляются случаи предотвращенной инвалидности вследствие этой инфекции. Наибольший эффект был зарегистрирован в развитых странах, где заболеваемость клинически диагностированным коклюшем составила всего 3-10 случаев на 100 тыс населения, а в некоторых странах Европы (Бельгия, Болгария, Чешская республика, Исландия, Люксембург, Португалия) этот показатель был ниже 1 на 100 тыс [2]. Вместе с тем, несмотря на повсеместную вакцинацию препаратами, содержащими коклюшный компонент, в 1994 г. в мире коклюшем переболело около 40 млн человек, из которых у 5 млн заболевание осложнилось пневмонией, у 30 тыс — стойкими неврологическими осложнениями, а у 360 тыс наступил летальный исход. Причиной этого является как недостаточный охват прививками детей в развивающихся странах, так и несовершенство схемы вакцинации 4 дозами, при которой сохраняется восприимчивый контингент подростков и взрослых, среди которых происходит циркуляция возбудителя. При этом, заболевание протекает с нехарактерной клинической картиной, что препятствует проведению лечения и изоляции заболевших. Именно больные подростки и взрослые являются источником заражения грудных детей, которые остаются восприимчивыми до окончания первичной серии вакцинации, т.е. до возраста 4 месяцев, а в России — 6 месяцев жизни. То, что коклюш еще не побежден окончательно, очевидно. Более того, в последние годы заболеваемость коклюшем имеет тенденцию к повышению. Так в США в 2001 г. коклюшем переболело 7580 человек, что в 2,8 раза превышает цифры 1991 г. (2719 человек) [9] и в 4 раза — 1980 г. (1730 человек). И в 2002 г. заболеваемость продолжала повышаться — 8296 случаев. За 2 десятилетия в США повысилась и смертность от коклюша — с 77 умерших в 1980-1989 гг. до 103 — в 1990-1999 гг. [10]. Подобная тенденция имеет место и в других странах. В России число случаев заболеваний коклюшем в 2003 г. (12523) в 2,3 раза превысило таковое в 2002 г. (5455). Серьезной проблемой является установление единых критериев коклюша, поскольку связывать диагноз только с бактериологическим подтверждением неправомерно. Так в подростковом возрасте и у взрослых при отсутствии типичных симптомов, просто при длительном кашле, естественно, бактериологическое исследование на коклюш не проводится. Да и само это исследование обладает далеко не 100%-ной чувствительностью. И по общей заболеваемости судить о ситуации с коклюшем малонадежно, поэтому пристальное внимание должна привлечь заболеваемость грудных детей, у которых спутать коклюш с другим заболеванием не так просто. И действительно, данные о повозрастном распределении случаев заболеваний весьма интересны. Так в США в 2001 г. на долю детей пришлось 65% из числа заболевших коклюшем (25% детей — в возрасте до 1 г.). В то же время в России в 2002 г. и 2003 г. дети составляли 96% и 95% из числа заболевших (13% и 11% — в возрасте до 1 г.) [3]. Анализ показывает, что абсолютное число заболевших коклюшем детей в возрасте до 1 года в США в 2001 г. (1895 случаев) имеет тот же порядок, что в России (1274 в 2001 г., 716 в 2002 г., 1363 в 2003 г.). Различия в удельном весе детей и взрослых среди заболевших коклюшем объяснимы, видимо, более целенаправленной диагностикой коклюша у подростков и взрослых в США; низкие цифры заболевания коклюшем в России у взрослых объясняются гиподиагностикой заболевания в данной возрастной группе. Приведенные данные позволяют думать также, что уже давно включенная в календарь прививок США вторая ревакцинация в начальной школе не оказала должного влияния на снижение заболеваемости подростков. В нашей стране разработка и организация выпуска коклюшной вакцины была осуществлена под руководством М.С. Захаровой [1]. Массовая вакцинация против коклюша была начата в 1957 г. — в год, когда число заболевших составило 476622 человека (415 на 100 тыс). В первые годы прививки осуществлялись коклюшной и коклюшно-дифтерийной вакцинами, а с 1964-65 гг. адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной. Массовая вакцинопрофилактика коклюша привела к быстрому снижению заболеваемости, которая уже в 70-е годы составила 5,8-17,7 на 100 тыс при снижении смертности с 2,6 до 0,01 на 100 тыс. Коклюшный компонент отечественной АКДС-вакцины готовят из трех штаммов различных сероваров: 1.2.3, 1.2.0 и 1.0.3, взятых в равных соотношениях, которые в лабораторных тестах обладают средней токсичностью и высокой иммуногенной активностью. Отечественная АКДС-вакцина по всем компонентам соответствует требованиям ВОЗ. Сравнительная оценка иммуногенной активности коклюшного компонента АКДС-вакцины, свидетельствует, что выпускаемая отечественными предприятиями вакцина стандартна, а иммуногенная активность коклюшного компонента соответствует требованиям ВОЗ на протяжении всего срока годности препарата. Коклюшный компонент АКДС-вакцины также соответствует требованиям ВОЗ по критериям остаточной токсичности в тесте изменения массы тела мышей. В отличие от многих зарубежных препаратов в отечественной Инструкции по применению АКДС-вакцины определены более жесткие требования к допустимой частоте сильных общих поствакцинальных реакций (не более 1%). Однако цельноклеточная коклюшная вакцина при всех ее положительных свойствах является наиболее реактогенным препаратом из вакцин, включенных в Национальные календари прививок. Эти свойства препарата определяются, главным образом, эндотоксином. После ее применения развиваются и поствакцинальные осложнения, такие как фебрильные и афебрильные судороги, гипотонический гипореспонсивный синдром, синдром длительного непрерывного крика, анафилактический шок и другие формы аллергических реакций. Вместе с тем, наблюдения последних лет позволили исключить причинную связь с коклюшной вакцинацией таких грозных заболеваний, как стойкие длительные неврологические расстройства, развивающиеся вследствие «поствакцинального энцефалита», а также синдрома внезапной смерти (SIDS). Именно в связи с побочным действием препаратов, содержащих цельноклеточный коклюшный компонент, в ряде стран (Великобритания, Япония, ФРГ, Швеция) в 70-80-х годах прокатилась волна отказов от прививок против коклюша. Это явилось причиной резкого подъема заболеваемости этой инфекцией с увеличением числа тяжелых форм и появлением летальных исходов [7, 8]. В это же время в ряде стран была осуществлена разработка и внедрение в практику препарата бесклеточной коклюшной вакцины (БКВ), заменившей в составе АКДС-вакцины цельноклеточный (корпускулярный) коклюшный компонент. При разработке бесклеточного препарата исследователи исходили из серотипового состава коклюшных бактерий и роли отдельных компонентов в формировании специфического иммунитета (табл.2). Первая БКВ была лицензирована в Японии в 1981 г. и в ассоциации с дифтерийным и столбнячным анатоксином была включена в календарь прививок для вакцинации детей с двухлетнего возраста, а с 1988 г. — с трехмесячного возраста. С 1990 по 1996 гг. проведено 8 полевых испытаний эффективности тринадцати БКВ (табл. 3), приготовленных разными производителями. Полученные в ходе этих исследований результаты свидетельствовали о высокой эффективности трех испытанных вакцин: четырехкомпонентной CCL-4F фирмы Pasteur Merieux Connaught, а также трехкомпонентных Infanrix фирмы SmithKline Beecham и Acelluvax фирмы Chiron Vaccines. Высокая эффективность и низкая реактогенность АаКДС-вакцин (т.е. вакцины АКДС, содержащей бесклеточный коклюшный компонент) послужили основанием для их включения в Национальные календари прививок США, Новой Зеландии, Японии и ряда европейских стран как для вакцинации, так и для ревакцинации. После перехода на вакцинацию этими препаратами значительно уменьшилась частота развития побочных реакций (температурных, местных), и практически исчезли неврологические осложнения. Бесклеточная вакцина на порядок дороже цельноклеточной, поэтому ее применение — большая нагрузка на бюджет программ вакцинопрофилактики. Рассмотрев этот вопрос, ВОЗ рекомендовала продолжать использование цельноклеточных вакцин в программах массовой иммунизации как эффективных и безопасных; переход на бесклеточные вакцины может быть оправдан в тех ситуациях, когда опасения родителей и врачей в отношении реактогенности цельноклеточной вакцины способствуют снижению охвата населения прививками. Внедрение бесклеточной вакцины позволяет также ввести вторую ревакцинацию с перспективой снижения заболеваемости подростков. Сдерживающим фактором на этом пути является высокая цена бесклеточных вакцин и отсутствие местного производства. В России в НИИВС им. И.И. Мечникова на стадии завершения находится разработка бесклеточного коклюшного компонента АКДС-вакцины. Последний представляет собой протективный антигенный комплекс, выделенный из супернатанта среды культивирования коклюшных микробов. Он содержит основные протективные антигены — коклюшный токсин, филаментозный гемагглютинин и пертактин [2]. Ранее в НПО «Иммунопрепарат» (г. Уфа) В.Д. Смирновым была разработана технология производства коклюшного анатоксина, который был с успехом применен для вакцинации доноров с целью получения противококлюшного антитоксического иммуноглобулина — препарата, который, как показали Государственные испытания, обладал высокой терапевтической эффективностью при лечении коклюша у детей первого года жизни. К сожалению, до недавнего времени выпуск коклюшного анатоксина не был осуществлен. Применение бесклеточных коклюшных вакцин в рамках Национального календаря профилактических прививок позволит расширить охват ими, прежде всего, за счет детей с отягощенным анамнезом. Литература:
© Н.А. Озерецковский, Р.П. Чупринина, 2004 |
Источник