Установка дренажа при механической желтухе

Под термином «механическая желтуха» подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными его симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, которое связано с повышением в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия).

Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах.  Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.

В норме билирубин должен был бы выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия такому оттоку он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

В онкологической практике причиной механической желтухи, как правило, является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Чем опасна механическая желтуха?

Билирубин обнаруживается в крови и в норме. Однако его максимальные концентрации, как правило, не превышают 20,5 мкмоль/л.

При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может достигать нескольких сотен мкмоль/л.  Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все биохимические процессы, органы и системы организма. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост концентрации билирубина приводит к гибели пациента.

Хотя инфузионная терапия и может несколько «разбавить» концентрацию в крови на короткое время, единственным способом снизить его концентрацию является восстановление оттока желчи из печени.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование:

• наружное  – при котором вся желчь отводится только наружу;
• и наружно-внутреннее  – при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку.

Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Отзыв о лечении механической желтухи в Европейской онкологической клинике

Каковы результаты  дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

В Европейской онкологической клинике активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Механическая желтуха – нарушение, при котором кожа пациента становится желтой. Патология провоцируется ухудшением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Помимо окрашивания кожи, заболевание сопровождается болевым синдромом, интоксикацией, может привести к осложнениям. Эффективный метод терапии – дренирование желчных протоков при механической желтухе.

Что такое механическая желтуха и ее причины?

Гепатобилиарный тракт представляет собой систему, включающую несколько органов: печень, желчные протоки, желчный пузырь. Внутри печени происходит секреция пигментов и кислот, которые смешиваются с водой, образуя желчь. Это вещество по протокам в дальнейшем попадает в пузырь, а оттуда – в кишечник, где принимает участие в пищеварении.

При механической желтухе выведение желчи из печени не происходит. Это вызывается патологиями, при которых проходимость желчевыводящих путей нарушается. В результате вещество застаивается в печени.

Одна из функций желчи – выведение из печени избыточного билирубина. В составе этого вещества билирубин проходит по кишечнику и в дальнейшем покидает его с калом. При нарушениях оттока развивается холестаз – застой желчи в печени. Это неминуемо приводит к росту уровня билирубина, который, проникая в кровь, вызывает желтушность.

Провоцирующие факторы:

• Холецистит
• Панкреатит
• Гепатит
• Цирроз
• Опухолевые новообразования (онкология, кисты, полипы)
• Паразитарная инвазия
• Воспаление лимфоузлов в области желчных протоков

Механизм развития патологии сложный. В большинстве случаев он связан протекающим воспалительным заболеванием. Из-за воспаления развивается отек, влияющий на проходимость желчных протоков. Вследствие этого возникает застой.

Показания к дренированию желчных протоков и желчного пузыря

Дренирование – хирургическая операция, цель которой заключается в улучшении оттока веществ, устранение причин механической непроходимости. Любое хирургическое вмешательство считается сложным, проводится строго по показаниям после предварительной подготовки.

Пациентам с механической желтухой дренаж желчного пузыря проводят в случае, если консервативные методы терапии не обеспечили выраженный результат. Часто грамотная медикаментозная терапия приводит к улучшению проходимости. Благодаря этому отток веществ нормализуется, а уровень билирубина стабилизируется. При некоторых болезнях консервативные способы терапии не эффективны, из-за чего применяют дренаж.

Показания:

• Желчнокаменная болезнь на поздних стадиях
• Злокачественные, доброкачественные опухоли
• Острый холецистит
• Врожденные аномалии развития

Дренирование также назначается в качестве подготовительной процедуры перед тяжелыми операциями. Часто дренаж ставят перед применением антисептических препаратов или антибиотиков для лечения бактериальных поражений.

Виды дренирования

Применяют разные методы установки дренажа. Они отличаются способом введения, показаниями, и другими особенностями. Оптимальный способ снизить концентрацию билирубина назначают, учитывая особенности пациента, клинической картины.

Наружное дренирование желчных протоков

В область нарушения проходимости вводятся проводниковые трубки. Они выводят желчь из органа в емкость, зафиксированную снаружи.

Дренирование проводят при подготовке к операциям либо после перенесенных вмешательств. Преимущество наружного метода – возможность контроля объема вырабатываемого секрета, присутствие в нем крови, гноя, указывающих на осложнения. По установленному катетеру со струной можно вводить лекарственные препараты.

Пациентам с наружным дренажом необходимо принимать ферментные препараты. Для поддержания пищеварительных функций производится введение желчи непосредственно в кишечник.

Наружно-внутреннее дренирование

Дренаж устанавливается таким образом, чтобы большая часть желчи попадала в кишечник. Избыток секрета выводится наружу в емкость-приемник.

Процедура проводится пункционным методом. При неправильном проведении возможны осложнения. Чаще всего это случае при повреждении дренажной трубки.

Чрескожное чреспеченочное дренирование (ЧЧХ)

Предусматривает внедрение устройства, который препятствует развитию застойных процессов. Он устанавливается на длительный срок. Благодаря такому методы повторное развитие непроходимости исключается. Объем попадающей в кишечник желчи контролируется.

Такой вариант процедуры применяют, преимущественно, как мера паллиативной терапии для смертельно больных. Часто назначают пациентам с раком, циррозом, врожденных аномалиях.

Противопоказания к дренированию

Процедура может назначаться не всем категориям пациентом. Это объясняется потенциальным риском осложнений. Перед операцией в обязательном порядке требуется убедиться в отсутствие ограничений.

Противопоказания:

• Заболевания, характеризующиеся нарушением свертываемости крови
• Печеночная недостаточность, сопровождающаяся асцитом
• Поздние стадии рака
• Патологические новообразование в месте предполагаемого фиксации дренажа
• Поздние сроки беременности
• Ожирение
• Тяжелые заболевания, пороки сердца

Операция не проводится при механической желтухе пациентам с недавно перенесенными хирургическими операциями. Запрещено совершать вмешательство если больной находится в тяжелом состоянии. Процедуру в подавляющем числе случаев проводят запланировано. В качестве экстренной терапевтической меры дренирование осуществляют редко.

Возможные осложнения

Механическая желтуха – достаточно опасное нарушение. При отсутствии своевременного лечения развиваются тяжелые патологические явления. Поэтому необходимо восстановить проходимость желчных протоков, улучшить отток веществ, снизить нагрузку на органы.

Установка дренажа – самый эффективный способ лечения. В отличие от консервативных способов, он позволяет быстро устранить непроходимость, восстановить нормальный отток. Наружный и наружновнутренний дренаж устанавливается без осложнений. Такие варианты считаются безопасными, в редких случаях вызывают побочные явления. Чаще всего осложнения возникают при чрескожно чреспеченочном способе.

Негативные последствия процедуры:

• Геморрагические нарушения
• Перитонит вследствие истечения желчи в брюшную полость
• Болевой синдром
• Развитие холангита
• Смещение дренажного катетера, трубку, протеза
• Нагноение в области внедрения

Благодаря применению современных медицинских инструментов, аппаратуры, риск осложнений минимален.

Прогноз и дальнейшая тактика после дренирования

На результат процедуры влияют много факторов. Как правило, операция нормально переносится пациентами. После восстановления проходимости желчных протоков механическая желтуха постепенно проходит. Редко отмечается низкая эффективность вмешательства. Тогда нужна повторная операция.

Непосредственно после вмешательства необходимо следить за состоянием установленного дренажа. Трубка должна быть помещена в чистую емкость, в которой отсутствует постороннее вещество. Это необходимо чтобы предотвратить попадание инфекции.

Периодически у пациента забирают кровь для оценки содержания билирубина, других компонентов. Дренажный катетер требуется ежедневно промывать, обеззараживать. При нормализации показателей снимают через 14 суток.

После операции необходимо соблюдать меры профилактики:

• Правильное питание
• Отказ от алкоголя
• Соблюдение режима дня
• Нормализация массы тела
• Умеренная физическая активность
• Периодическая сдача анализов
• Прием желчегонных препаратов

Механическая желтуха – патология, возникающая по причине непроходимости желчных путей. Главный способ лечения – дренирование желчных протоков, позволяющее улучшить отток желчи, снизить уровень билирубина, вызывающего окрашивание кожи. Процедура проводится разными способами, в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.