Уробилиноген при гемолитической желтухе

• Главная
• Заболевания печени
• Желтуха
• Причины желтухи

Причины желтухи

Механизмы возникновения и развития (Патогенез)

Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях с помощью химических методов, можно разделить на связанную и несвязанную фракции. Синонимами несвязанного билирубина являются непрямой или отсроченный билирубин, а связанного — прямой, немедленный, быстрый или «одноминутный» сывороточный билирубин. В большинстве больничных лабораторий продолжают использовать термины непрямой билирубин для обозначения несвязанной фракции и прямой — для связанной.

Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Обычно фракция прямого билирубина составляет менее 15% от общего или от 0 до 3,4 мкмоль/л при верхней границе нормы для непрямой фракции, составляющей 17,1 мкмоль/л.

Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 51,3 мкмоль/л. Желтуха с высоким содержанием билирубина в крови может быть пропущена во время осмотра больного при тусклом рассеянном освещении, а также в комнате с желтой или коричневатой окраской стен. Для выявления ранних стадий желтухи больного рекомендуется осматривать при дневном свете.

Билирубин образуется в результате деградации порфиринового кольца гема после того, как состарившиеся эритроциты разрушаются в органах ретикулоэндотелиальной системы, причем при разрушении 1 г гемоглобина образуется приблизительно 36 мг билирубина. Кроме того, билирубин является побочным продуктом происходящего в костном мозге гемолиза (так называемый неэффективный эритропоэз) и распада порфиринового компонента цитохромоксидазной системы клеток печени. Последний часто обозначают термином «ранний пик», он составляет от 15 до 25% билирубина, образующегося в физиологических условиях. Оборот билирубина в организме составляет приблизительно 40 мг/кг/сут. 

Начальным продуктом деградации гема является биливердин, зеленый водорастворимый пигмент. Вначале от порфиринового кольца отщепляется один атом углерода, из которого в последующем образуется окись углерода — это единственная эндогенная реакция в организме человека, приводящая к образованию окиси углерода. Далее биливердин превращается в билирубин, который нерастворим в воде и экскреция которого возможна в соединении его с другими веществами. Поскольку билирубин не обладает полярностью, он транспортируется кровью в соединении с альбумином, и доставка билирубина к клеткам печени зависит от печеночного кровотока. В клетках печени содержатся специфические белки, связывающие билирубин (лигандины), которые способствуют захвату билирубина гепатоцитами. После поступления билирубина в клетки печени к нему в присутствии катализатора уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы присоединяется одна молекула глюкуроновой кислоты. Конечный продукт этой реакции, билирубинмоноглюкуронид, затем подвергается трансглюкуронизации с другой молекулой билирубинмоно-глюкуронида, в результате чего образуется билирубиндиглюкуронид и свободный билирубин. Билирубиндиглюкуронид активно экскретируется через канальцевую мембрану желчных протоков и поступает в желчь. В физиологических условиях более 95% билирубина желчи представлено билирубиндиглюкуронидом.

В желудочно-кишечном тракте билирубин проходит несколько этапов восстановления, конечными продуктами которого являются различные формы уробилиногена, пигменты, придающие калу характерную коричневую окраску. Уробилиноген растворим в воде, может всасываться в кишечнике и повторно экскретироваться печенью. Этот процесс получил название внутрипеченочного цикла уробилиногена.

Для подтверждения наличия желтухи необходимо исследовать концентрацию общего билирубина и его фракций в сыворотке крови больного. В зависимости от причины выделяют желтуху с повышением концентрации прямого, непрямого билирубина и смешанную форму. Желтуха, сопровождающаяся повышением концентрации непрямого билирубина, может быть следствием увеличения образования билирубина (например, при гемолизе), нарушения транспорта билирубина или его потребления печеночными клетками, а также процесса связывания с белками. При нарушениях, связанных с доставкой или потреблением билирубина печеночными клетками, концентрация непрямого билирубина обычно не превышает 68,4 мкмоль/л, следовательно, более высокие концентрации свидетельствуют об избыточном образовании билирубина, нарушения связывания билирубина с белками или его экскреции гепатоцитами.

Смешанная гипербилирубинемия характерна для сочетанных нарушений как потребления, так и экскреция билирубина и свидетельствует о генерализованном повреждении печеночных клеток и их дисфункции. Увеличение содержания в крови прямого билирубина при нормальной концентрации общего или непрямого билирубина наблюдается при врожденных аномалиях.

Для дифференциальной диагностики различных форм желтухи важное значение имеет клиническая картина заболевания, возраст больного, самочувствие и характер сопутствующих симптомов.

Различают три основные патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи — нарушение выделения билирубина через желчные протоки. При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная желтуха наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной желтухе в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтух. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью 51Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Дифференциальная диагностика желтухи

Желтуха считается патологическим состоянием организма, в результате чего возникает окрашивание кожного покрова, слизистых оболочек и глазных склер в желтый цвет. Желтуха — один из главных признаков заболевания печени как инфекционного, так и неинфекционного характера. Поставить диагноз желтуха опытному врачу не составит большого труда, гораздо сложнее определить причину, вызвавшую данную патологию. Для того чтобы начать эффективную терапию вызвавшего желтуху заболевания, необходимо правильно поставить диагноз и уметь отличать патологические состояния друг от друга.

Виды и причины желтух

Желтуха возникает вследствие высокой концентрации билирубина (пигмента печени) в крови, что и является главной причиной окрашивания кожного покрова и слизистых в желтый оттенок. Билирубин образуется вследствие разрушения красных кровяных телец (эритроцитов), содержащийся в них печеночный пигмент поступает в селезенку и в печень (непрямой билирубин). Паренхиматозный орган очищает его от токсических веществ, а затем выводит прямой билирубин из организма вместе с мочой и каловыми массами.

По происхождению желтухи делятся на 3 группы:

1. Надпеченочные или гемолитические — возникают по причине усиленного распада красных кровяных телец, в результате чего происходит усиленная выработка пигмента печени (билирубина).
2. Печеночные или паренхиматозные — образуются в результате нарушения работы клеток печени, что в дальнейшем приводит к невозможности связывания билирубина с глюкуроновой кислотой (нужной для превращения не конъюгированного билирубина в конъюгированный).
3. Подпеченочные или механические (обтурационные) — возникают из-за каких-либо препятствий, мешающих выделению с желчью печеночного пигмента в кишечник и его обратному поступлению в кровь.

Причинами надпеченочных желтух служат такие заболевания как:

• сепсис;
• талассемия;
• микросфероцитоз и соматоцитоз (наследственного характера);
• малярия;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• интоксикация ядовитыми веществами;
• инфаркт легкого;
• ночная гемоглобинурия (пароксизмальная);
• различные травмы печени.

Печеночная желтуха возникает по следующим причинам (инфекционного и неинфекционного характера):

• вирусные гепатиты (хронические и острые);
• циррозное поражение печени;
• гепатоз, протекающий в острой и хронической форме;
• поражения клеток печени;
• холестаз;
• синдромы Ротора, Жильбера, Дабина-Джонсона, Криглера-Найяра;
• герпетический и цитомегаловирсный гепатит;
• сальмонеллез;
• мононуклеоз (инфекционной этиологии);
• псевдотуберкулез;
• лептоспироз;
• сифилис;
• возвратный тиф;
• орнитоз;
• амебное поражение печени;
• листериоз;
• алкогольное отравление;
• интоксикация лекарственными препаратами.

Проблема с желчью вызывает такое заболевание, как холестаз. Вы можете узнать о причинах его появления и способах устранений последствий. Это позволит предотвратить начало его развития или же вовремя остановить процесс.

Подпеченочная желтуха образуется в результате таких заболеваний как:

• желчекаменная болезнь — в результате закупорки конкрементами желчных путей билирубин не выводится в кишечник;
• новообразования в печени, создающие сжимание желчевыводящих путей;
• опухоль и стеноз поджелудочной железы.

В некоторых случаях желтуха может быть ложной, то есть патология вызвана не каким-либо конкретным заболеванием, а воздействием определенных пищевых продуктов, способствующих окрашиванию кожного покрова в желтый цвет. При чрезмерном употреблении таких продуктов как апельсины, морковь и пр., содержащие каротин, у пациента может диагностироваться ложная желтуха. Главное отличие ложной желтухи от других видов патологии состоит в том, что данная форма не окрашивает слизистые оболочки и склеры глаз, а содержание билирубина в крови всегда находится в пределах нормы. Желтушный оттенок приобретает только кожный покров.

Дифференциальный диагноз

Отличить одну форму желтухи от другой поможет представленная ниже таблица:

Как лечить желтуху

После того как определена истинная причина желтухи, важно, как можно скорее приступить к терапии выявленного заболевания:

• Лечение надпеченочной желтухи

Для лечения гемолитической желтухи используются различные медикаментозные средства:

• глюкокортикостероиды: Дексаметазон (от 20 до 217 рублей), Преднизолон (от 29 рублей);
• диуретики;
• иммунодепрессанты;
• солевые растворы.

Для лечения новорожденных детей применяется антибиотикотерапия, фототерапия, лечение ферментами. Также могут проводится такие процедуры как переливание или очищение крови (при помощи сорбентов). Взрослым при осложненной форме заболевания применяют гемотрансфузию эритроцитов, плазмоферез (очищение крови), удаление селезенки.

Во время лечения гемолитической (надпеченочной желтухи) назначается строгая диета. Пациенту рекомендуется исключить острые, жирные и копченые блюда, алкоголь. Кроме того доктор обязательно прописывает прием витаминно-минеральных комплексов. Больному также показано обильное питье (простая вода, морсы, компоты, кисели).

• Терапия печеночной формы заболевания

Лечить паренхиматозную форму желтухи необходимо комплексно.

Печеночная или паренхиматозная желтуха требует лечения такими препаратами как:

• противовирусными средства: Интерферон (от 71 до 122 рублей), Рибавирин (от 148 до 700 рублей);
• ферментативными средствами: Панкреатин (от 47 до 211 рублей), Креон ( от 298 до 1 476 рублей);
• гепатопротекторами: Карсил (от 378 до 770 рублей), Эссливер-Форте (от 341 до 438 рублей), Эссенциале-Форте (от 495 до 1 290 рублей), Урсосан (от 163 до 1490 рублей).

Также при печеночной желтухе показано лечение фототерапией (УФ-лампа), плазмоферез.

• Лечение обтурационной формы

Механическая желтуха часто сопровождается печеночными коликами, которые могут спровоцировать печеночную кому и вызвать летальный исход. Поэтому лечение подпеченочной желтухи практически всегда осуществляется только хирургическими методами. Важно устранить причину механической желтухи в течение 10 суток с начала развития заболевания, в противном случае возможно осложнение в виде холангита.

Для оперативного лечения механической желтухи применяется метод эндоскопической папиллосфинктеротомии, позволяющей избавить больного от 90% камней в желчевыводящих путях. При наличии злокачественных новообразований назначается радикальная терапия (паллиативная операция), помогающая снизить уровень холестаза.

Диета

Немаловажную роль в лечении паренхиматозной желтухи играет правильное питание. Рекомендовано:

1. Принимать пищу необходимо дробно и небольшими порциями.
2. Рекомендовано употреблять больше овощей, фруктов, нежирных сортов мяса и рыбы.
3. Запрещается принимать тяжелую, жареную и острую пищу, алкоголь.

Помочь в лечении желтухи может и народные рецепты. Хорошо зарекомендовала себя кора вербы. Для приготовления лекарства 2 ст. ложки измельченной коры заливают литром воды и варят до закипания. Затем отвар рекомендуется настоять и принимать по 100 мл перед едой.

Правильно поставленный диагноз позволит начать своевременное и эффективное лечение заболевания, вернуть человеку здоровье, а в некоторых случаях сохранить больному жизнь.

Также вы можете узнать, посмотрев данный видеоролик, о механизме возникновения желтухи и нарушении обмена билирубина в организме человека.