Уход при гнойном менингите
Содержание статьи
U-ûq«Õë7îºãŒË z °âÚm ß5{.à=X>´±oÝàµî¼ ü+G0¿èŒþõ›7}ýÀ¦0ÖÿØö‹· ›OÞé^Šû?mû;¯_ùÛW>|¤@×|îðy/þÜU2ðÚ½ šžó¶]1ÐãöîÃíÉç]tõ¹Í·ÿï§€oØð®?ìÚqñU-îýZÀŽo wëõ»vnÛñ¬á¯ pŸ!ûß…ì¢ë æÂ||×ÅW^µo±}õ½ gó…;/¿äŠÞ«wïsxÂv]téömO=|èe࿸ ºïâmW û¶;ðx¹¿áúá‹w^¹í¡[½ÏÖ‡‹.ÙvñÎŽŸ¿Üüýƒ -›†/½âÊL¾‡úÞAê_¾s˜ß:T¼»ç˾Èg£yù{Û×üæ¯[-K_Öyu@¸íÉΕ$þù…=¡¿ßðú6t-c]=OÀXyc λáï7¼j»![¢b»K¬ë`Èp&ÀcÜgàYý4î-ÇRA¸€ÿT®j_Un F‰…ýp.oãªx^’h«ªxA|Z3‡àª·áfõdÛƒëû€5÷W]øÆJ®Cá&Ëd2¸ö-«Ö’#§f µùñðU¸S¼RP ,; ƒwÒ²®wI‹ k0‡!!’¡Ã †uj¼CÙG¡íSu4ý£ò´7AÃ?ØÎšéngÔïl7Áñ 8ãS¦¹Þ¬_§®»öMê´«ãøˆ96Ó:0£|T]ëŠ^§€m!.Í´†HùO ±ê/`ʵ+°¬!gý5UGÁ6Mý†²û@»ÃÉâip²pÚA&j’PÛBX~ñ3°R «Äwƒ©ê ¬KòÄ® 1ÚÄ&^€ºíà4bOв÷ÃÂÜýjzÐv9 Ög÷=±éžŸ»Î Ò‰ØãÄÁ}»s÷Lë0]ÄßÏ]c&á s·ƒ¬ßd0ƒÁ`0ƒÁ`Ì ø¯f^™iƒÁ` ˆß…sgZc¶Áí›i c¾òÆ2AŒÿ»áÿ0Ã1%=sOÀ a¬Ã8)|’ÂP+üÚÈ3SÂÓp’ðgè#ÏL‰KàȳU¸}¶ óþñg«Þl?¸¾AÔ€Cì‡ âÀ+|ÌÙ²§Á1¹~ÕÕ Ó²-`µðšR.Þ ÄÂÏ ˜·í`:A§ƒQ»›&>ûéR°¬þçžg#mqÚuIûu€Ž´a¢¿øvµ ƒP’þB4mü` í-èLÚ/‰I&û#mWÜ2Ñ´[ñaþ®Ì¹ûÒ˜pûA«a5Ý÷ Êrþ¨Æ0Œ¡ÃJ=j8 Ã+ÔtÃe0¬ÂTÃRÝúHúŸ9wƒÁ¨T¬ë´Ç}C3i´3~5]=±Æ UçnexÖy&rë «&~Y•5%Ù*czXr3´Ypaà¸A2OT·çÖ[׌M˃…g2që¸už{áÁ}™]¢m ŠØÉ›ÎÙÀ(Ž+˧Ë`0’ÖuÍæÖ‡¯b€ãtXç&¯¢&iŽNDá†ò~rÜ»Ìä½çäUݵ^¯’97JG‹,ä Pê#`0* Úî«|åÁSõœñüM-è3o€( TÁˆÒ¦Ìë8&Òf»*e°d^+•6QÚÁšù;8À†Ò v».p tSé’J/xPúP¾ ~ð¢€eÊjd^Q†©Œ@5Ê(«PÆ œùÄ!’²¢(k!†²å_¡â( e#Ô¡l’z»ÍÐù´@#ÊVhBÙFe;4g^†Ð’2(; åBhÏü:aÊE@¹˜Ê.è@¹:QvâÌÿÁIT.…Å(-AÊåTö@wæ%HÂI({©KQöÁ²ÌŸ -£€»+!‰rôf^»ÕTž}(×@?ʵ0€r•ëaeæl€U(O»3/ÀF»ÇàTXƒéÓ`-ÊMTÂz»§Ã»gÀ)™çáL*7ÃF»[àT»gÁ&»oCùœ ƒ(ÿNGùv*·Â™™?ÂlF¹ ¶ Êpvæ°þå¹TžoG¹¶¢å³plCy!œƒò»ØŽòb»ÏÀ%°å¥p.Êa8/ó4†ò¸vaú 8å•T¾.ÌüÞ aú_ábL_EåÕp Êk`å»à²ÌSp-•ï†ËQ¾®@¹®D¹Þ’ù¼Þ‰ò}ð¯(ßOåà*»»k2O‡à](¯£òz¸å ðîÌoaÞƒòðå°åMðÞÌð*o†÷¡Ü@ùoðÁÌãðïT~>»9 ƒë0ýq¸å’àòIAù)ø0Ê[¨Ü7eƒOÃG0ý¸ÓŸ¥òs°åðo(÷ÿg~Ÿ‡¢¼ >†òvø8Ê/PùEødæ×ð%øÊ/Ã-(ï ò+°åWáÓ™_ÁÀgQþ’•_ƒÏe…¯Ã(ï¤2ŸÏà6L§ávLRù øÊÿ’/¡üoø2Êo¢cpÊ»à+(ï¦ò üGæaøü’Ê{àk(¿Måwàë(A åwá@æ-ð?T~Ò(ÿFQ~å/àð_(ï…ÿFy|å©üŒe’ÃÝ((BåOá[™ŸÃa¸åðm»?ƒïd»á¦ßÅôCTþþ%î åÃð}»GPþ |îEù+¸å¯á‡™à7ð#»ÁQ¥òq¸åðÓÌaø-Fù$•¿ƒP>?Cù{x0óSx~Žòxå³ð»@ùø#üåspåóðʨfî‡áW(ÿ¿Fùü&ócø?xÓ†£˜~™Ê¿À(ÿ ¿Eù7×2ó#x…ÊWáw(ÿO¡| ~òux:óCxžA™gQ²>õé¬OŸ{}úgXŸÎúô9ß§7ÏÁ>ýëÓYŸÎìô ìÓžÁ>°ÇëF£K’ *wˆ»BÎ.¢ê¿ÑM¸rJ»w¿‰ª40Y5µÎ ƒÝé2″hs3´Yhô Óè›K4ºÜzØ~H³1Öê44$ÆR½¶Ðçh,±î~úUµÇ¯Â˜&œÑ5Ó*0FñˆÇ¯Â˜íÌ«}f£»TQ4ø¯Ñ®Òd‡JÔ$VÛ´U Œ›Ê9¾©ÊÍh³»‡m¨_UZF£ÓjµäP´ø‡EhÖcM± ¥>£’0y¨?EùMËŸbœ²»ùSæº)ôz#õ§èô¹Eª?û_VG:Þ* è5ZÒÖˆ?eªýR-‘û™?eFàMžãWb0ŒJƒ æsëjÏü)±ÇGSã µDCãþ ¦èÔ eTnª?E7©Æ$Š6kϯ ùT±ç5D{æOaÌs$Ÿaª?E›eüë01N~Š&ߟ¢ÎìR•çÖuo¶¡Ÿ’ÑêAoPý)†Ü»â½¦ý¯ž$5YŠ¡ ?¥,oP¦_uòµ…ñÖá%ßL«À`0ÅÃFó€¹uµ/ÂÌa»Åƒ’Æ/ަ´Ô»Öª-/qKhÔv§Ý¸?¥œã›¼šªH>9Ú ±çu:´çu:9½V§ØóZæOa0,Õ&üT)×’*⮬A-eÜ™ó$†:µ©!w+øeÒMŽ0©|OKs…š[×½ÙFÞçN›…ÎF£…Þ]b0æÖÃ6Aš…F¯×ëzs`ÀKMºBŸ£eÊ’P»¡1ùÚÂxëð-êãWb0ŒJ£êøU³¹uµgþ» øOèý8šBX«Ë•p|EîÓ¦íÎ@nÙÖSïE9Ç7y¾U’|r´Ñ{^KìyÞ€F=9Õž7â1éÕG›ò)õ0″¦þåZ2-ЬDyß;ó§ÌŒS2:˜L²âO1å’Ë…êOÑUŠI§’mMÒ²_ä’j®R»¡1ùÚÂxëðrx¦U`0Œâa£’yÀܺÚ3J…@ü’*šÎñ§è‰3’¶;#ˆG'»Ì˜?EU$Ÿ+èŽ k ´ç âJÑuRÍzæOa0¬QiŸ¢¼yY}-ñûÁrf¶•h’?EqS*èõjŸPšžanýŽ0Û0MÉè%0I2}Z’ÇŸb»³©’ é «AoÐëˆ?Å@Zޤ/ô9ZK«ºó§Ì¼5:Ó*0Fñ°)ÛæsëjÏü)’âOÑ牆ØÃzåE ã$½aÜŸb£SdÄTÎñMÞíxþ}ž=oTü)zÕž×ãêš»úŒ Â^k!nEå[¤øSªÀeܽ˜3³…mÊz·šaâ‹g0¨ßÓÒôsëº7Û¦df0›±U˜1oÎ-ÂöCš…ΈHF쀱ӕôFÒÖ,†BŸ£½ÄºSŠx¢³,óãÎx{íL«À`0ÅÃFó€²¼]°l°‰+*â?Ñ»çc-±‡ Ѝ}lÔ«V¦&=¶@2b*çø&ÏŸ¢*’OŽ6ä-«¬=o2™È¡HùÞ˜ñ˜ŒÌŸÂ˜ï8e¨ªÒ*#G:Q’¶ ŒYÆïË™ÙBôæ}£å‰œQýž-¦g˜[×½Ù†97C›…Q‹l§7.I-ÜzØ~H³Ða×k2›Œvƃ‰´5ÙXèst-Vu…»²Ì;Oœ3ƒÁ`›0·~=aþ» øOhp4EìaüS-_´MÕÊ4ƒdÀHFLåßäýâ*’OŽ6¨¯íy½$¡=/IŠÉl»{ÞˆÚkPê#`0*O»¼‡E9Òût0e÷_Êk¸•(oîP¥‰/žIR¿…¥¹BÍëÞlCž»ì`µ¹©£ÍbË-2™$£É³Ù,Éfì’±ÓµšÌ¤Ç¶› y+ÊòFÝ»žè,Ëü¸óÁÓ>Ó*0Fñ°)Ûæ»G’³6qE…`2˜ŒÊ`JÒѻѤŽ`$»d6ªV¦¶@2n*ç¯xy¾U’|r´’Pwæ,É,[,4ï%Y²6ó™sæÝœ ÄÀ`TþENÐjõÊÈ’>اג9˸ÿrbœÞ)KÈ¥Èd™ps˜-ªÏ£4=ÃܺîÍ6lS2f’8^zw‰Í'[d6[LfeY¶Ødì’ñBb»dÒÖœæBÞ ‰u§ah»e>-y’à_4Ó*0Fñ°)ÛæòL+pBaþ» A2IˆÿÍz³DÿÔŽ¯dIµ2m`•л¦rŽoò~›VÉ’GÔ×d’ˆ=o±Ø¬V+ŠÅf¦ö¼É’3ïæ¥>£’v»‰?E¦ú`ŸA-,ãOìLŒ»! D»ü)’»k`&qLÉXÜàtèK6gn¹`ÿk®WvXÍVY2cÇk•±Ôm)d¿Kª¹JOtN¾¶0Þ:b°{¦U`0ŒâaS¶ÍæÖ¯’l⊠Ál»?L[ðßb°H3uƒã+«Yµ2`3£ELFLåßäýâM™›ŒE.‹ŒÚ Pâ`0*‰pÒ:Q9ÒûŒ:³ŒßæšX#¤Dys]`G`›pžÈ6Õ»»-DåÒl•1=S2V/¸=!zã’Ó[$ËVö¿v½6-M&081ÂR¯µý.ê EŽãWaL1œœi£xØ»mó€²Ì†_6˜?¥B 7fãb5ÒƒRb•v‹jeºÀ!ƒz/Êé×ËûÅ›*2yÃm¬²l¶Z@²ÛÑžw8hÞÛœV;±ç=²µ7 ÔGÀ`T’¾©þk-þ»ð»%ôé?Û»#ÓjS½šrITž[¿#Ì6 øS|àñ†|˜÷äÉV›Eéív-;^‹Ü²Ø->k¡»?»¥U]¡ˆ²˜?åÄ!FVÌ´ ƒQ
v×ÀLš’ñÄ!m¢7.…¢¹E.·×‰ý¯Íï÷ûB~·ßëpaÇë’m-æ)d¿´-XwJ3ŽO¾¶0Þ:šÖ³gZƒÁ(6þ,ìÅ*’Ëár¹ÉŸÛ#»;ÝêÆãöú]ª•’€|tÄ4ù’R’÷‹7U¤zR+Ýãv;¼.°>_(¸½.oµ’ Øó^ÔÞR€RƒQA$vÔ$Y•’#}°Ï*7Ëø³|ãdhW¢¼¹.¼à L8O¼õ’Òôsëw»ÙFtJÆWñšv€:l5¹E^¯»pƒÁ@4è ^ìxƒ¤ÕùÙ/‰Òª®PÄŒã¡ãWaLMbÇL«À`0Åæl›LIÎnØ‹U*ÓãözðÏë³zIÊíUG0>¯?èQÌ(«¼ #¦rÞ÷‹7Udò†9VºÏëuù=ମ£¡PÈë÷»¾jbÏ×úü¨½µ ¥>£’XtQ#˜Í6åZB_½b3ƒ?Ëø(ñ‰5:¦,!_:OpÂy⪞»Òôsëw»ÙFÞ’´¡®¾ƒ>¯Ïç÷±Ëv½Õ5!_(èñC/DÚZc ÐÛ’•XwJ3d•e~Üy’vÑE3ƒÁ`Oi&’cTá™Và»Â&|nŸ×ïÃ?Ðî’)¯_ÁýÁWµ2k â‡1•ó®è¼_¼©»ñI5r¬ô`Àï zÁ‰T‡j»‘ˆ?諎»ÄžoQ{[J}FÑ}eX,ö0ÍЉ’ìf¾®nb®)KèÓá çI ¬zRJÓ3L‡3ÊGÝ»L¨›°U´`¾)·(ù’>pcש»a_ êÒm·Tºû£»ÄºSŠ˜!kòµ…ñÖÑv_9Ó*0Fñ°)ðçÑãW™E°‰@+»€7àð/rIÊTG0¡`(êWÌzˆ!BGLå¼O*ïoªHí¤9Vz¨:èûÁ‹…#õñx «k«ca,j®¡öö»ø ŒJ¢ïCÁju+w¸Èí_.+D³ŒßÖ2±FÏ»%äRT]3Ñ DkÔ>¡4¿ïÏëÞl£eJ&¶$°U,Äü’Ü¢h4^]]]mk]´®¦:’:Òc/ŒòVô•XwŠ4ýª ¥ÓbÞ¡ëûÐL«À`0Å3·^ýÂ(Hýñ«Ì»Š0s¥$‡»áh$¹£¡hƒ:’‰EãuaÕÊl…†ÔÒ{¤beT.ÏwCižT#ÇJE£Õ5aÔ××Ô¶644DâášæX±ç;¢qÔÞU€RƒQA¬ýD7Øí^åÍ*ôÁ>¯j³ŒÏUÒ1±Æj%ʛ뢻 λšÕ»‘w/à c²•QN:¦dê»aQ×jzwIbqnQMmC´6ÕMMMM5MØÃº&ÒÖºëy+Ö-XwJ3d•e~Üy’~í’fZƒÁ(6eÛl»Ð !ŽÇjâµ55µõ¾ÚXmƒ:’©¯oŽ©Vf´Ö@õ^»fÔT˜¼_¼©»»ç0Ìñ2Ö×ÖFbjiilêhmm©7$êZˆ=¿¤®µ÷ ÔGÀ`T›¾ÔN§_9Èíf’4fb§kbJ´8w+PÓ:1±Fc«:ËFi~ß/Ë[uoB×»Ls/,]¾ Å²Ü¢ÆÆ-ÚÆˆ´···-ioloi’% ímXÚÛÈ~ÙTZÕäéWí8~Æ41lúÒL«À`0ÅÃ^ô6Xpü*³6h…P«¯k¨o¬ohl6Ö5ÖcPG0ÍÍíuª•¹: z/šþÁÆN4y³!REOª’s¿JsccMKĉÖö% Íõ‹›dìØÓÔŒÚ Pê#`0*ˆ³ÇVƒÛRFŽ!ò°È YÆŸž[>±Æ™J´,w+ÐÐ1á
f’åS2VCßÀ™ôÆ¥eý¹E‰Æ¶¨éììØÓÙÚÙÑÐËZ:béê…ÞæS-7ê1CV×ñ«0¦‰éì±™VÁ`0Ї½èm0y$9»aV-u-MÍ—ÂM-ÔÌ’ÖMª•ÙKZa!õ^´-Q¹¼_¼©»Ë&ÕÈñ2.hkmH4AmWWGgO×’®ÖÍËÚ»ˆ=¿²mj*@©€Á¨ vÜ·¼Þˆ2r¤S…F¼È2~?XÎÌoŸ²»›»&™‰.Õ«Yš÷ß-庌7¡?7CAç8y-¶Š ˜?9·^»±¨¥£ê»»»»ú»Ý]Í èÇK7tz›OYÞ¨ë˜~ÕÉׯ[GÚqßL«À`0ÅÃ^ô68i¦8¡aæ0JI{S{[¢=±`A¢3šhÅTkBÁt&:»ÛT+³-‘` õ¥,,£ry³¥PEVLªÑ™»ìH4/nƒÆ¥K»-ô/[¾,ÑÙ¾xÅÂeÄž_×±µ ÔGÀ`T’À’,·s˜â»AäÈû´V@ª€‡(4@+tc~=Â6Ø Ãp9ûák¢(ÚDCbLl;Åâ*qxŠ&Ö‡íᶈ«æþLÈ;éê¡{ñml‡Kó¶á}¸(n£],ö‹k’o#óä›ümÏl£éÆB¯¥þøÓÇ?÷Ç;žxÇSË»cügá4ÝÇóx²&WÀS*VѤ’Ì´.[ÁîpºÜ¯ÏAQÎÍvíJ»÷I?¬µ:›;mœNo;‡@åbWcãMH®8}0Ù³|ÙÒ»º-t-îØ’XÐÞÖÚÒÜÔØP_W[E#áPu0à÷y=n-Óa·Ye‹Y2 zVS% ͱ•CáTíPJ¬^ÝBò±m¸`[Î’¡T̯» ÑjáüšI¬yI¥f2[«»ÃKaiKsx Ný¤?ãÎ:u3¦oêm §ž§éõ4½-¦%LG»¸BxÀ³«?œâ†Â©•ïÜ520Ô›;`4ôÅúvZšá€ÁˆI#¦RîØðνœ£ Þ=Ð}€»J¥|±þ»7ÖO4H 5Ûv¤6žºy ߉liiNq}Ûcç¤ ¶»ei¢U î&¥éKiénÂ绣‡4¹qL†s†šL;b;¶½9%lÛBöamÂýö§Ü×üÎ3’ÅÛú6_-[êF•r|;cdÉÐá»>¶»¶kä’!üh|#)8íêHÚçKÞ•y|á’ÁͱHªÇÛ²?pÀ#§]=êM†½ù%-Íd«rb˜-jÂ$å&vfËhŠV’©µ§eÏ,G4ŠŒ «ÞFM6Ç𘺈ØÙ#Û»üÔ6ÚÂáZ©ø‰œŸÒ÷ ÈÝd9Y?UU#ÇÂ#/¶€ØóÏå/Ù¦.ÑÔÈ/I’v’mjX>žN55¥IÑöágŠ:.§ùÎ-æwŽñ·Æ†å0Fxú`#žÛm[ºÛðôG»äþðXÎÁLjÏ©›•|Îñ§!ÙÖ´%Å»Cã%ÎÓIÉžñ’ìêC1lÉß }€3¥«Íþ[d-}`WwŠsýƒâJùÚM±µ§žµ9Ú¨wŒiuØ*é.¼2%VäC$2Í•Æ2/’µh4±šªfª»)?R^>O=Óˆ€ ‹µüÚÁ³FFye+±Y¯Ù6-ÙsN,,ÇFî껺’á¡ñOt,s÷‡ý©•7nÁƒØÅuckåaÅwý©’Üõ›ÎÚ|-ŒW‰ë7§yŽïZ±å@Ë6߯N-.åÉR²dÂ$k9lèi^GëûïJì¡¥»]@óÛÇ8 ËtãË8Ø>Æ+ËdeGµtGI¼Òm•’äxm-é»e{«Úõjm-Ȥänà‰ME H¯Ñ7¸9·=Ð/Ù-è5Á èä÷AB¢ÿ¢-bÚ>ª †Âc¢iÔdN8mw’ÆDãh}8dé•EìÁÀƒe†*9HжôUÉ1Œ.W¢K»è%ìH~+®ŽÌ!Ñ6êö$ÈâQƒ)±‡Ä:=É[Ógu${õ¢Î õ¬°I‰Ó;hñz²+¬R-Žö(kP/W+ww»zã˜cHbÆp’†1hP{+´aØ‹!ƒA¤9Ro7†›1ìÇð8©K·¦ë°ôúEKdzì2ž)×’ñ؇D={ŠJ‹¨Ã³¢ƒS0Ü*jA i¸(tnD š £M4N×7$hAÚH܃Wä[ B¸€K»ü´Ò+V¨‰E]Jb´±%q´× ÃÀ‹h!¡AC×oM¼øÌsÂ`á8²TxmTvàÞ»×G-öD²W^xH à.^†Ýx¬~gºeÙ’pç¨Áœ±þ1c؃A€ý(9šOb õÚ]dóO§-VºÞÑtûB%1*{{¯QŸ BBÂo1®Æø^Œ±á ?î‰êù…Q‹œØƒû»«ß.-^Hø¢p $0¾CxøiµGÒfe?¤ë½á˵´ÊÂeäæá»áÂt»>(|´Gá¹Q½’è÷Zv&îž.ÖúÖr‡,÷-@r$c£z)±·×$ŒáaŽái ¡ŽÜJeRx0Âý}EØ.,;,¼œUx_Ú:tPø+ö²ÜßmØbH4*™‡zõÂm¤…/á‰îíÏ£µ] èn»vL½€ÓøÑ¼€Í¨ÅØhAxKžÇ:mÂc0,ü öb¸Ó»nòê4žÁ»h»^Ÿ¸Kx·p-ž ù ž;-¾gTo&š]›¶Ùiµkɼçáa8Ê!ßÈK ¡‡²wÔã’+=ï¥g õmÌbûÞOWÎŒš¬‰ÝøéböR»7cx Ã1″VÄc»¬¾qÔlIX gÑ•ON›;B÷«ñÐWÓ³µ:íŒRW© Ñ’öW’¾MÐ’}^B4‹št[èÔƒÂZl?§Ò;B¨û©iÜ.YqÃhWw¢ý °ž‹ éPLYœ¶{ibeZ¯´«¾Qƒ•hÒO+6¥ufº¸IýJ £w»»í´›m…-Æo1~4‹ñ{ÒA?ŒÄ¨lÃÖ¿CHÐ#JÀ†ýRDüŒX=Ÿq§K,»^Ä€]° z0ÜŒá;ÇPE-aàqy;îaå^
{0ìÇpË´pXhÁý´`ív»{0¤0Å âgÕŒz4c™MÃë:rßänþ-d7·vs»ùÝÂnqwÕny·U-ì¬iN$/ ¢•ˆz‹‡ôÃú=z¡]ŸÔoÔ²>¬çÇ2‡ÒÚ6MwÇ£ëÿ°þÕõ’mñ^Í^-¸×ÄYá(†c8Ìɘ»1»¯/?ºüØráðú£ë?vô±c ‡[޶k’ëý݉Å[¹K¹ÝÜÍœâÚ¸îNÜ**ìnÄÐ&ô`[‡ŒÃÆ=F¡Ý˜4n4 ²1lä÷÷SÆCÆŒU)Í!ÍšÇ5/jª6j†4Ú=š½šýMHÛ¦íÑ&5⋽}ü¯ð¤îG™ÂÀû{iJ¦%‡P>@ó{i~å0Í’Qn¤©Êv’ÂÃm=Šõö Ü‹Ô#ùÊv’ÇÃÞý6Œr/ž$ˆ¶Ç»q^އããÜñÇã|*~(ÎêíæP- -G¨-GpÍ#tßGp»˜ÂCm¦õÆzÓzc=’*´lå0M%Qn¤©Êv’âNÇ[zÝü§q‹[QÞŠá(ÚPö`¸»æB¤ÿi»I~ßh]3^ðù}éZì#1Š*Qµh4êõ%¶öZÐ@¹ÃQCÉeñ·¤ûIÝ[ÒË»¨»ãh*Un;1ðp Ê[iª eMÝIëX²ùÊÇijåþìz[iŠÔa__ä÷áß-˜²ð×àÒk’F^y˒ͪ³ñw§Ï·…Æøo¤ëeŒF•(M¢^;/àù-¸¨ü:•·Rù1*ϤҒ4ƤWbÒ÷cÒ-cR¯_qü»•ÏRyAÒ-ž‰K?ˆK·Ç¥ÛâÒAîIˆbA$é‹JOE¥ßD¥oF¥¯F¥F¥³£Ò©Qi]»lªÂ ñA»¹·SHºÃÒka鉰ôã°t_Xú|XÚ-ºÃX{ ¯©÷*?Ieç7J¡…Rp¡t7ç†{[Úúƒô4â#éõ5Òë{1ò§×Ÿ†’/½þrŒìéõ õêyw -ÐÿóåñQÙãõª»gz’9z&»Ì}g&Ãt.r‡»¤ÉÄIáˆA-‹x ЮЧ®’¬èÂ5€ ‘ç. ¬î®?eݬwV÷·Èî*™ù¾ê‰À~¾û×ïŸß4]¯§ëÕ«W¯ÞYI FØ-2¨ïÀîÌ4{cS½±j_’½±’Ÿz»~ìíò»8ßÛU†à^’.L}ð÷Þ®»HÏ{I»ñ5-pŒx¡7†ÌÁŽÞXÁs½±ÛÓà™Þ˜ÁÓ½]…žìízÁ½]}6÷Fobô6’¨Jg#‰¨pao«»»{[…ù½Eæõ¶-#˜Ó[÷’Ù½u}lè °P»¡‹ÄTNgôvŰ{ÚàBâ$ªvO!å*åQ½L$#’hH4²¼`·JEé#Z]o,’`xZrµ½]2’ªÞ(Ê*{£O¢ä*’Âöç%ÈE6¡Pol'»ùz»† ðöv5#p±’ÈTÖà¬R§2eî1,©7æ÷½™¤K¥˜A»°y¿o éþT-€kz}?* z}ÿŒ»Øïû¶µÓ÷Mk³^ß×hÆ;÷û>AÔëðQÉô‰õù>ê ú~CÅå{;Vè;YêKDûö´z}»’±ž®Nß®.•Âo»8¬×·#š €£·vómŒÉ¾ ‘ãáaD^Íæ@B«bK}+#+|‹Qµ®ñ-Œy|ó£S}7FÙD6ßìØ•¾Y¸pÌÌ®|3bø¦-«O½ã»ª]ÃØ.uE-ujÇè®+}#’ì¨gÈA êe -,?Ìd»ÙJãžw|+_¢‰a9Þ»BíËÚ;´Ú«µ sò´am@ëÕZE‹(‰FQ/fˆ¢¨y’ŠXëQk»uV’Ùñ¯U#1 áYË«Ïe-;)f• ˆ‹ž,n,{UCO¥Û®mß ð@Œí9zÛéï9U(Xq¡è±Œ%c¯n°#r½k׫Ûb#V¹Ø1ÖA¿ê~ƒ#WÝßÑAr-ÔÛë-uæê’Mÿ¥™>Ø67É->vYþožžõc¯jïyÞÓÑSÂRžŽ±=CØQ×Az½±¹é Ã@GûA˜Eoj¾’½‡YMˆV£¢’::ÑH+ˆF§:††ï§†»ñuÓ4ÒØÍÐh&¨H»ÓH-#q÷A£ŠÔÈݧ»=™ž0†|à» ˆ&ÜDbê»1á&ÍÎÐvG»H©+ÂPv-Daw¤Dí¾âRw4ÝýbºûEÖ ¸Ô_Is%u†»Žüÿñ3³áÿaì¾dn;;¢œjž‰÷ôžû-̲÷,ïôûwÏ]2xv™ÞyÝ,gÌìYšÙÔ37Ôäß=¼ý¿t·³îᡦݤ½ùêöÝíÊ̦ÞáÊðæÐŒ¦Ž=ãWTuÿÇk.ÎUµâ¿[ÁˆU±¹Æwÿ-înÖ=žÍÕÍæêfsWÆ«s½²Æ¶µïICGã»4ÜC33ÐZ¦» 9Òü:Õtjö;‡x;H¦ÜÑ£5ôðf]# F°.4iÖedÇЃ]ö;j®C°c°KÂ׿PYdožÝ»ÿâgÑ¢ÅøA/˜-µ=ݱHnVûa>-R?ˆ‰Ïì^¨¾ì_D_úÈr-,»Ûw·¶6Ûg7¹0’ßÃro¹c!’åô»²LpNµšìç¨É~¦&§ômý¡•;ªfù§ð>«fùG1Ã?…÷YÌò½ÜѺSug븣§ZÏ»îǧ>>û1w´àTÁÙ®r6U ‡-®ÅòÂÅìµêjÕu3Fi|`«þYÕŽEª`ð»~¯•’|q¸|éaaºs±:$ývá%ÆF~ÑbùÒo’8Ê^-…ˆO§ÞnîQâ»$õ)Þ}x™»º Ì!¡ä©³ºìÜô=ø «»1Ùû’¬’GHœüsÇf($íêÏÄèÜ«ÉX¡b£˜9Ž%m$ýý_Á@v’¡äkIV`€ž@ÇÜpë#ÈCd+ŒJ}EV÷`6Ù‰£w€BòÈ8ú»AÚR€ýeK Ù@6ƒÖ8È€Pêc¤°¬&‡ÈIŠL&…H¥Iæ¦)ä4L†kSnÒBæ’;ÈFò4y™ôÁ½p»RÓI9é$@YåV¦v*áݾÔk©SDBü§’ê·TæG¦þFò%©Y¨»Y¤¯¹äWd?9v(ç‰SÐ)(‹ÛÈ..Šì〈gq5•ä:r’ªÕ/à( ß§n%_rº-
™4ãLw»{ÈoPrÇðz L€¤ü*|Ÿrs¹Ï’òs¤Ÿœ’ÿ'(̆;h=])»¬Hí#¡’4ZÈ$ry» Àµ8öqz½KæýÜ>Ê-ªJ»¥9YIžÇu½KÞ#Âý ðGz·G¸’µù-«³pw»mä ùЬà‡R¨Ä•-ƒ£ð)õÐmç:¹]Â/SKS÷» êJœÌÄ’7’»È*r€œ$Ÿ’oH?8qdެ‡6¸Kå×èIn7…[Ï+üz~’Œ¿ ˜…cÉÓɳ(uF§˜´â’]äV»u¯ãäCàÀ^¤4Æ ¥iзÁ:xží°Þ»Sð|ÿ¦vúKú(=L_§’é)Îß&î)îà?äÒÎð$$¿Ke¦äTij]êñÔG©~uܨñõ¤µkYŽ«_G#O Ì÷’wÈPï>Q¯>ò=îÁO Amr GAAäãê&A;ÜkáxÞ€O¡.PBõ4ˆWŒVÐ1t ]I¿¥¸.Äà~Ámà~ÏýÈ/JðÚ)ì¾×ôiÃâ‰[>N’äìäúä-T9ê¢5/m®Œ4 ÎÁ]¾žtãµ€,!· ŒnE‰?Žš³‹ô’Ãä-re’|DΨü²ë+܉sd€$â~ â•æ½w¦µe:ÌĽM_Ë`%¬xm’ái»ïiø=¼ŸÀ_à¡t…+j£×Ò8^Óèut½îÅë]úGúýŒþÈIœ™óqy3ww/·-ëáörïsà#ü~4?‡»?+-´Ó»ë»û»§…g»cÂo…>!¥yDó+MBó¥6C[¡mÃÔtö×ÚÃÚ3Ú»˜‡úÔŠÜ_þwgÀµ|])šÀu¿Bq¿£ÂÎËb-¬E®Ç¢:Á½LŸ¸m÷÷]IŸþë‰áèÅN-È á=>[ø’¼IäoèåfÐW°Ü¶CWïâO ×YŠ|>C?¡Zº1¾ÁݘF&’ƒü_þòÊÿ¤°e:’~;éX>ÇÉäYz˜`qOfB%rw=ÙG~$ÁAÎûQïî$§È·äì%nù¢Z¯±Ó%ša¸CáŠÔ›tHê´úOaùˆûuÿEd;ùîú ||’w’Óèù¼djídÚàoù´ ÈA®ŒLæÏâž ¼lqwÁy:·Ó¦zî Ì£Þˆ¾ŠùQ#Ù…š€^DµèoÈ;D)¾§ùl&’C6 sÛèršâÞâýäar-‡³ÞŽþÉ eHéf2×áO}ž|)ÜHªHtÂdÒ»=£‰7u3r¾}»š’Ú$t2yÆA69’ÞËŽR/è’ýˆ¹íð#2î#{‘×»£Wì†Ô¦~a‰°Nx^Ø+¼»¼£J~V»wñ3r£†®CY|Mþ‰ºÞ€Ö»ö3¹1ì&ÚÁ½LÁI棌¢ßn@LƈTV’_¢=mÃò.ù$¬z_! åØÐίÃùE¤3-LÄ]_H¶£w¼öà›ë‰-ÄPN?’ªè»œùÙõèg»OgÈçè9R*_ùPƒ¥ò5HëŸÌ-q† Ò†5Ií’Õ)›¸ä¯$£kÚè³8n:ꆒxHµð $?9>UEgs/CFC#jÕÕÙ‡C7raÂul˜@Ê»£ÚNôemÂ6Œ¾2F†lšÍO&»ßb${-,HµÃfm÷’î{~>Æt7î°[`¿.£% {)×hœ¨d?Î’-ˆCÔÇ)÷Œ :܈kˆ]-Î×ÔŽ-ÎÕ¶Ô’z|-.`3´8`˜ÃØ€›’üÜÑŠ@~»~þ(ûm¢]©¿Ë?$ô¼w¼L{pyNúñÒ‡÷xt@œCqš[l™ë¼[½Ôk³9õÖ’Q¾2r@=ÎÅgЛœ>’uæ›ô>=Õ’ KÑÑ€Æáùà¤]Fžâýñ¾¸¥Z.ê-¥þñRó̦Ï㤾uàóú¡Å0²idSK»»yy’ò²ŠÒ’œl«V«áÔ»‘ìÜ»¯Í++š2fô´’rw°qÚ´ÆÆiSáà’_}øÚÄÖ©ÓZÆúpQòô´&µgºz wš;»+Ó£ÖMST´X˨èò»Èà F›™€VcÌ1RcnUV«Ì«çÙž²Q›Ó•±ÚÏïp^b¼t>Þ:€r•ú»ÍÕÕ`¶TW³ÙÇä3Ä]bü?¿Ä‡Î²N>r¼—Ì´wÔ뤧aÅØêºI×-LM®€åíÅÃÚ§ Íbõú•É.ú0rm!mJtµñ€‰Vò飺t›N€c»Ó3dôzÄ-¶š´ì|šÓ&ècŠN’@º&kÞz¦ñþ8jƒ»©ï¯ïZLâ‡l/³d±åز#Ä,úð¬¡M’âIcËâOî†ñœ¦»ïß•|#ùA21sdyÉð´Xtv o*oW*Á ~µp¯)aâ×ÓMºíô×:¹ËBîPk%+óÆ•• èõ†â¬+× wçTÆT&/ã.«¼¢/³Dó»yå9Œ;Ǭ¡yiæ`Brw²«°yÄä_öÀ0̽F©Ì% É-‘¯&YÚLJ`]JëÐjœŠž~DˆS ÿâýlû¤ÏIQ+Îò ]:pŽ’y’٨ɩ/à9ô»™$¸-´h29¦»™~]±ŽêúykØè¸ý»ñ -+$9£³¹yÆ(SAss’³§1©>nŸ0‹Y:ŒQ:-Ƨ ë†Ø´vW¶?;l¢ÓŠp‹èI@F¯EÈC°Gc°Ø†&Jn¤Œ(r!6¥ØÔ/Sлlek*°˜’>Ìb¦ñA»¬ì2ƒ#ÿ‡¿3ÏËÐÂÛ[PÉÍ+2″AF$ȈÌB7«J:Q}híg‡76¬áÙÆj9ÄW!apŽšn5¸KK•Nˆù¾ Õ˜Œ»jrCáÕdê3ô:½¨ç5Ù9ÖªqØv-ÓPLyà41yˆL5^s°»D´Ø¸³l° =Òçu{>É€Oêé k~þŸàWnè«ÖHQð¨(üÊ f]¶AbßCAµÚ-«SZ’*Äí«.|øšÎ’‡çäºÒS‹-¼SܘU²#ì´šª K1 Ýþ»ž›Ö^q}¼©{Ó3>¸é™§ï=|®¯¹o¨ßÚ=ð]òlç¨bÕb¦%«Ñ_‡»j#w½DŒð»»¶íNÓÎÓRaPßháßX€åÀ6b’¢ó/’9″*F»HQ«Ç->Œ^ Õhl3Í3í2q’ L»ñJˆHß vjƒOTOÞÇœN¼¶Uˆ3_^o©þ¡ÿü CF54[q¥ÙòÒ’ŠŠrsY»É /L·äŒlõ TäNã´õ-¶XଟvÞÞœGG.§G¦ü¹}ªµàŠÇ¹É-Jî½ô7ôŽËÓ?ÆÑŒÌŒL ‘˲5goÍqSä)#St’`ú~K’Ýc’½`™ºdÊÄ-»×(€Mçœâ»‘$PáŒå=»Ž¸Áíôš Ž €ÃssóuDµÇx7Úwë¹x©¯ïg‡J-¨äêEÅfÄÆaÂÆPê ¡qÊ ¾»†ª§ˆ¤B-¤Â^·¹^Åí3«n™¹ç¸¹ÚR_¥·Qdqʉ¥¼L••ª@Ì?k €2¬,åÚ.|óžX9uóÄpÅ™u7}ÌÌä¾iD,˜›û pÝìû6Ž&¦?ײjÍÁä>‹ÜÌäHý…[‹r»ÉIŧ5ÙL³ä¥òªìU9[²Ëùµe{Ρ¬Ìw½›ZEH ºiöÿÀãv2Gè`:z’Dè»ÄIDŽÁ¦ÊÕ’¾»_1 N±&hÖ^?€q#™àÜïM‹Áó{dˆ4″aŽÁl²ÍY`ò’-¹¯#ÿ2™Ë(ónôç08œ0W9œýµÄ^_ïì-ei Oê³TÅû-ÕiqAy½Zèù´Ld$ŒÒªÅU -hW-Nþegxô§kï?0ñÚÅË’ï$»/L¨néøÄ17¥;BêŵWÝò¨á¹/,{_yõsw¼ŸüSu´¾p»Q|jñä5_ `JQ/_DyfÙ¤Øë XïGxªÕe¢AOxÑ`ÈÌLÀE»`Å-ÈÄ8.f€’‡áH•½’¨7Q©x˜Ó!a-LWìE|=OM¼§¼ÓD˜ˆˆÃ˜ö },lÆ[ÏÕªWQê|í`œ·T¯.»ùÛ¥×L&SZ6YPj.Íab¨˜KéÝ·Þv[²?™=+Ï7û†»ÉSP|’ÚPCš1″ìÆ’ ´)…F è2QåxkF¶+ÛÍUiZ4.S L;ܼGÂÖûç¸ô*ƒ¸Ê z AI º½’ÙI¾ÛoñsG8ŠˆÁ=@xg6+¦,_Í:£7Ð}kœÉaª!Aâ§»¶‰[ENtæJ§BÉ è¥ep£H*I?Ìsh˜ýñ~Ì#™ñ)VNAã´7ŽY(ÇlUµ¸d·jœ
© •Á^«^»wôÇÙ ÅdDƒŒh 2¢AÑ’Š%3+w¬ e>1[ll;l¨Ÿ¤;âÝàZžýf³†ý¬•li½Ì µX,›9ðu)tÚô@2¹y{GÝ9¯mÆð|_Þ•»[«ç¸drµá©»ŽßþÝŠºü*¹Áß»ô¿¸ºçû)Ê8Ü¿cªïÏC×Y9èÊY’C3©)Ù˜SƸÜì7³¹zQÚí>AÉ~™þžÇ°€ÔÁæ}’ˆDú½’!xsãO÷ç{‘¾½/43ÃÍ´²°:¢?oÚ)K9[ϳÌÝQ¿Ôß§ê»ÓH5ºÂY¹·Ëã¢KØ g;Ákvv¿ ŸB™’Npeù:IÀ€ ù9°Ê1yÅ ÇX’)¡’j1ëJ›7ËlÐä-¹ ɶZÒB»X|åŽíûèÎP¾gDÃÆßÍýíÂÛß¿å#x$ù¶X^((Ý(·D…Yî‡Nnòê¬>rÏÙ[×€¸¥Ö|50w²6™,Ïy¬³›á$ZCY¯dC M;#O*¦´Ag átZµ,žè-~z»RB%J)ªù~Nä‰^» ¿S2tNý:-hÏgþpbqóó8″)µ4ÒŠK™ŽQ¦c»é½¨¸}-´:VÕÌj. µF£ e æ@wò‹mW ‹D:¹h²ÚÍO»½WÁ¶7²Úl4®$!‡z’‹¹ç%Êéù,³ÞšÕ¬ŸYц¡ÒvMÉ-ü]ônÇfÃ-Üç Ïç&ÄýVýn û}LŦã²M±¡A->l’ú²Rxû¹2ËìÖÔÔë¢â»»r™Ô»2=w•¾-|~¡þ.»»õC‰=7-èMöðÐ Évé»D’†íè,5-ÈÍeIG¶¡ÄŠˆËKCM†(á5-MÖ«1¸#º+ÁÅ»]†ñAè˜Úê¥LmYÚ/³è’äÜ€¬òžf=]*6Ê«·§-Yf¯Ù[KµÖ(Õ®6J¯½Æê€ŽÁb%çRª]¹XOi´˜ð»1DÍá°œa0mîôЃóþùþÛgî|ôék¿xûØéîãáܪؘƩ³|«¿¸£¨åzšœ½oñ³yãÁ›ŸmZöø ÷žÝòDò-·-tOËÔ;«æÄ±|¾wù€šÏGÉQÅ•Á9¹ÇmÔíÐ%toéù&Q°…ÑæËƒÃªÅ‹°yO^a’Uô&l§‰CrP³rK-3:»y˜ÔÀ1䢱ŸSm}0JûÚz‰3¢³Â†ˆ9ìrº’§ GüÆP’ñJŽNˆèð)¨÷u’Ó’MnFÞeöÛÒ+5ƒReµd[)ªDÓyt¶Ä̾~û«]u»Š7¿3ïÝy·¼Ç;ÉaHFÌ^äˆ-¸óä-ø¿zÏ’ËîM&·ý1ù‹~zïü‰ûŸ˜4$G®ÙžüÍ]=_ø.pǰ¾²»ƒÄ’:ª8,Yeš¢Õ·X2M‹.ÿH6d;ìKís?WXVqe]^}]£-3f4 Vaܱé*lÆÀ’KõÇþOsÁˆþÆ…V:&*m´e¦k ]Rüœ}gþ!ï¡üÚ3ÿ.ʈBŒ†×DÚášIï¡wï€7óßÏÿÜûeð¼÷_Á›G‹’°;77Ïè÷è’A»ßc †ŠÃ^.-ú‹‡ÆHØ›ëF§ou†Ã:kna6Š7V(Š:’ø%?õìxÂÂ;Ks‡šò|y4¯Àdt»»&€ßÞn-åñìè&ÞÇT¡±}?)» iaëWq×îÂÖþŽs¬Z®•úÙmf*â`ª%ƒù.ÑJÆÚÚÚ´ÒÈPŽ]ÐÚÂÁˆ-¬‰ä‡C9þ»²FÖAÀžËš¾±»T©öç0¡ªMZq˜#µÜZüUäËÅÕÁŽü{òÿ¨Õ¨öŠMŽMM¥1Á¾X»ÔüZ#°7øBk6k9¥ƒß¸_?Ù†äÙ S]®¦8]ûÕ±ù|úÀêÑ£î~*+ÚVnßLO(×>´éú¥áPÕnþÜê`øªmñÎMeÑäÉkaàñdkIEå¨ÕWMÛP˲ñ!»hgánW ?^à•2-õ™^Ðy-yiqUsE[Õsä-t˜î ¸…Üâ¾ÅsYí^íÙäÙáùÚó£G?¿êlõY|Y>«»+…»Å»e²¢â»uš¿‡ƒN¿ÇóD’ÁL¿Çù†yÂÁP’ßS%R÷*Äãö!Q·Ëêv»HE!¯Õãñ¨ð¸98IE9 {ܳHHe•Kr’³.ãdæ’™4ÓYÅŽÕtno™Ê~[®è²sʪ¼¾hQ!ë3³¾Â³…ôhá)ÔGeU®F%ZbO@þ*¦Hñ2;/Éäóq¦Vµª¾ØQ‡Ø‡µƒ:#bü0 «´«?ÿF‹†q̲HœtË læ ÐEV}²›r3″°»eÅ {-S¡¾c:€JÀ’ù4š_›ë0eæ4UçÔ¦Ÿþeø^0LŠ’‹ã£™;eƒw¹;ÂÙÆ€}æ…•³ÊòÂø´wqý?Éü‰Í×ÛJêÃað•e^ËM¾¡4/Ìö|Z¸÷ÜO^8H’Áìβ «Rd)ó•`[ðh/Æ Öj/PØý)Ôù=&Ü¿?;¼ŸÖ%~*aµ>‹ÕÄ» hÒùtTWçìà··Ù×Ù9»_òß׿»Ó·ÎÇûA‹ößì Ìmgñï¼»VÂ¥}.]·×Ô’Ôÿ-‘ЪÒ(Öî8~3‡»Ìé†þ-8U1‡Ì’>×?¾)2m¦qXÁÀ°’š§)³sMÝ$[ևüôõ%!ñ9îXó˜Ï’ú÷1wœ%µtŠ’’¤jÞ/U-(µMe÷•?¢ÝRÎÕ1Í[¾¿îÐn/x¡ö@ÁþTðAùçºrm³vLÖ[Ky»K|Œl)ßûa¿¨/ÕÂòºMüæ’LJò¤®îºœéulë³wÁ¶aGàl]†˜ÓV·¨†-ÒlK6a³TÙª¿«’Rô’Z9?*ç‡åü!µ¥;K-r|éðÒÖÒÛKï/}ªôÅÒ-Kß-ýsiiæüR(Á:ø»²A§£b@œ).y*ÖˆãÄ[Å5âSâvñ-ñÿˆºLÑ%Î9«Eä솈OFÚCºŠjFÓ’ $^TDíʹÌd÷Ù§ÙçÙŸ²ï²±k?±k¿€{iWŒR™ú´4Ó»ïË/ʯÏçó›†4šÂ¾0 žÜΦ/ÒÕëîÔÑñ~»è$Ô‰V$¥nyUê¦×ѺÂXú¤DÛ¢õ)¸dR)UÒÊA …Ëæ ß´XP»6aºÀŽáUÑR‡®Rã]7æúÝçºåWã¨:çâÌr1w=߇˜#’T+û@8ׇÎßVï^ [XûóA´ô¶(Õ¢ßgYý’t~¹Wo÷Ø)aùUÃÜ¡‰ãMaO$ÎŒTGŒ^³-èý:/úþa¥-Hnƒ2’ØTñ5ÞÁü…ƒ‹¡ tÇ ÞÐ-v4ŒÆáòôæb¶K1:]‹¥ÝEI¥MÍ;òÌš4Vi mÙyoÛ (·)Ñ1§;ÒRS?qÁ‰¹«¶ØŒVƒÓå-™ÓÔ69ciM^ÀQP²vÃì sv>0õÆÊ!‹=Û’G‡6+}×Èî†Ø†äcJ@ ÛÇ4Ž}ªG]QQYr1ß0³·ih !òwåæ4«ƒÝvïëôõÐð5|Fµ»äÓ˜u’¯Kwƒo‰nIÆï†¬²^°&è!ë~ï¡ÐëÞ»a3ì,ÂݧÈY´¯Sp0m²…@V¶ÝaÿÞæoì’Lm`4Ÿi2’Qf?ÙSâ¨WBâÒ™ËL [¡G8w…¿Cí2¹}nê.Ñâ1¸?*-ÂrFõþzc™Ö'[õ@:AŒ³#[¬mâçQäÖ¾j’Ôß-±# 3jBu·Z u±ê¸;¬Jœ²ÓÒÒŸ3§‹iž5]#sНáõy‡Ïv-ûà¡ÍU5:Íæ+-]ÝR9vhûßí·-çGÚõðäê¦ñ××;¥OÝý÷¹ù™ ©>¾=¯-ÀJh£a‡á á@o±TŠ˜-z©ÍW í¿òy_±UP¬èþ¶~¥ñáõDùn½^Ìd¿àª8lK«I’ô¡ úUÉNí1U€F» &
Источник
Менингит
Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты. Менингит проявляется сильной головной болью, гиперестезией, рвотой, ригидностью затылочных мышц, типичным положением пациента в постели, геморрагическими высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза менингита и установление его этиологии проводится люмбальная пункция и последующее исследование ликвора.
Общие сведения
Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты.
Этиология и патогенез менингита
Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь — возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции. Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного — сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного — патология зубов.Занос инфекционных агентов в мозговые оболочки возможен лимфогенным, гематогенным, чрезплацентарным, периневральным путями, а также в условиях ликвореи при открытой черепно-мозговой травме или позвоночно-спинномозговой травмы, трещине или переломе основания черепа.
Возбудители инфекции, попадая в организм через входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), вызывают воспаление (серозного или гнойного типа) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга. Последующий их отек приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, замедлению резорбции цереброспинальной жидкости и ее гиперсекреции. При этом повышается внутричерепное давление, развивается водянка мозга. Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов.
Классификация менингитов
Менингиты классифицируются по нескольким критериям.
По этиологии:
- бактериальные (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и др.)
- вирусные (вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарый хориоменингит и др.)
- грибковые (криптококкозный, кандидозный и др.)
- протозойные (при малярии, при токсоплазмозе и др.)
По характеру воспалительного процесса:
- гнойный (в ликворе преобладают нейтрофилы)
- серозный (в ликворе преобладают лимфоциты)
По патогенезу:
- первичные (в анамнезе отсутствует общая инфекция или инфекционное заболевание какого-либо органа)
- вторичные (как осложнение инфекционного заболевания)
По распространенности процесса:
- генерализированные
- ограниченные
По темпу течения заболевания:
- молниеносные
- острые
- подострые
- хронические
По степени тяжести:
- легкой формы
- средней тяжести
- тяжелой формы
- крайне тяжелой формы
Клиническая картина менингита
Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания — брадикардия).
В состав менингеального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Нередко появляются продормальные симптомы (насморк, боли в животе и др.). Рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения или при усилении головной боли. Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами. В детском возрасте возможно появление судорог.
Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. В начале заболевания отмечается повышение сухожильных рефлексов, но с развитием заболевания они снижаются и нередко исчезают. В случае вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, патологические рефлексы и парезы. Тяжелое течение менингита обычно сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушение контроля над тазовыми органами (в случае развития психических расстройств).
Симптомы менингита в старческом возрасте атипичны: слабое проявление головных болей или полное их отсутствие, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или, наоборот, психомоторное возбуждение).
Диагноз и диффдиагноз
Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. В пользу данного метода говорят его безопасность и простота, поэтому проведение люмбальной пункции показано во всех случаях подозрения на менингит. Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета. С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.
В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.
Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.
Лечение менингита
В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано.
Основа лечения гнойного менингита — раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллина). Допускает введение бензилпенициллина интралюмбально (в крайне тяжелом случае). Если подобное лечение менингита в течение первых 3 дней оказывается неэффективным, следует продолжить терапию полусинтетическими антибиотиками (ампициллин+оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами. Доказана эффективность такого сочетания антибиотиков до выделения патогенного организма и выявления его чувствительности к антибиотикам. Максимальный срок такой комбинационной терапии — 2 недели, после чего необходимо перейти на монотерапию. Критериями для отмены также служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), регресс общемозговых и менингеальных симптомов.
Основу комплексного лечения туберкулезного менингита состоит в непрерывном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид+стрептомицин). При появлении возможных побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена данного лечения не требуется, показано уменьшение дозы антибиотиков и временное добавление к лечению десенсибилизирующих препаратов (дифенгидрамин, прометазин), а также других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Показания к выписке пациента: отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояние пациента.
Лечение вирусного менингита может ограничиться применением симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже — повторную спинномозговую пункцию. В случае наслоения бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.
Прогноз
В дальнейшем прогнозе важную роль играют форма менингита, своевременность и адекватность лечебных мероприятий. В качестве резидуальных симптомов после туберкулезного и гнойного менингита зачастую остаются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха. По причине запоздалого диагностирования и устойчивости возбудителя к антибиотикам высок уровень смертности от гнойных менингитов (менингококковая инфекция).
Профилактика
В качестве профилактических мер по предупреждению менингита предусматривается регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременная терапия хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимулирующими препаратами (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (детский сад, школа и др.).
Источник