Уход и лечение при кори

Корь

Корь относится к острым вирусным инфекционным заболеваниям, характеризуется сочетанием катаральной симптоматики со специфической экзантемой. Вирус кори проникает в организм воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится до 2-х недель, иногда до 1 месяца. Катаральный период кори проявляется кашлем, лихорадкой, шейным лимфаденитом. На смену ему приходит период высыпаний с характерным для кори этапным появлением элементов сыпи. Выздоровление начинается спустя 1-2 недели от начала кори. Диагностика кори осуществляется, как правило, на основании клинических данных. Лечение преимущественно симптоматическое, направленно на снижение температуры тела, дезинтоксикацию, повышение сопротивляемости организма.

Общие сведения

Корь относится к острым вирусным инфекционным заболеваниям, характеризуется сочетанием катаральной симптоматики со специфической экзантемой.

Характеристика возбудителя

Вирус кори РНК-содержащий, относится к роду Morbillivirus. Во внешней среде неустойчив, инактивируется при высушивании, воздействии солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагревании до 50 °С. Вирус способен сохраняться в комнатной температуре 1-2 дня, при охлаждении (температурный оптимум для сохранения жизнеспособности: от -15 до -20 °С) остается активным несколько недель.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Выделение инфекции начинается в последние 1-2 дня инкубации, весь продромальный период и продолжается на протяжении 4 дней периода высыпаний. В некоторых случаях время контагиозности затягивается до 10 дней с появления экзантемы. Бессимптомного носительства кори не отмечается.

Вирус кори передается по аэрозольному механизму воздушно-капельным путем. Больной выделяет возбудителя в окружающую среду во время кашля, чихания, просто при выдыхании воздуха и разговоре. Мелкодисперсная взвесь разносится с током воздуха по помещению. Ввиду слабой устойчивости вируса контактно-бытовой путь передачи исключается. При заражении корью беременной женщины возможна трансплацентарная передача инфекции.

Люди крайне восприимчивы к кори, после перенесения сохраняется пожизненный напряженный иммунитет. Обычно заболевание возникает в детском возрасте, у взрослых корь встречается редко и протекает заметно тяжелее. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период, минимальное количество случаев регистрируют в августе-сентябре. Заболеваемость корью значительно снизилась в последнее время ввиду проведения плановой вакцинации населения.

Патогенез кори

Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, реплицируется в клетках их покровного эпителия и распространяется по организму с током крови, накапливаясь в структурах ретикулоэндотелиальной системы. Вирус кори имеет тропность к покровным тканям (кожа, конъюнктива, слизистые оболочки ротовой полости и дыхательных путей).

В редких случаях возможно поражение вирусом головного мозга с развитием коревого энцефалита. Пораженный вирусом эпителий слизистой респираторной системы иногда подвергается некрозу, открывая доступ для бактериальной инфекции. Имеется мнение, что возбудитель кори способен длительно сохраняться в организме, вызывая медленную инфекцию, приводящую к возникновению системных заболеваний (склеродермии, системной красной волчанки, рассеянного склероза и др.).

Симптомы кори

Инкубационный период кори продолжается 1-2 недели, в случаях введения иммуноглобулина удлиняется до 3-4 недель. Типичное течение кори происходит с последовательной сменой трех стадий: катаральной, высыпаний и реконвалесценции. Катаральный период начинается с подъема температуры и развития признаков общей интоксикации. Лихорадка может достигать крайне высоких цифр, больные жалуются на интенсивную головную боль, бессонницу, озноб, выраженную слабость. У детей симптоматика интоксикации в значительной степени сглажена.

На фоне интоксикационного синдрома в первые же дни появляется сухой кашель, отмечается слизисто-гнойная ринорея, конъюнктивит (сопровождается интенсивным отеком век) с гнойным отделяемым, светобоязнь. У детей выражена гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, лицо одутловатое. У взрослых катаральные признаки слабее выражены, но может иметь место регионарный лимфаденит (поражаются в основном шейные лимфоузлы). Аускультация легких отмечает жесткое дыхание и сухие хрипы. Иногда заболевание сопровождается послаблением кишечной деятельности, диспепсическими симптомами (тошнота, рвота, изжога, отрыжка).

Первая лихорадочная волна обычно составляет 3-5 дней, после чего температура тела снижается. На следующий день вновь происходит подъем температуры и усугубление интоксикации и катаральных явлений, а на слизистой оболочке щек отмечаются пятна Филатова-Коплика-Вельского — специфический клинический признак кори. Пятна располагаются на внутренней поверхности щек напротив малых коренных зубов (иногда переходя на слизистую десен), представляют собой немного приподнятые над поверхностью белые участки, окруженные тонкой полоской гиперемированной слизистой (вид «манной каши»). Как правило, при появлении сыпи эти пятна исчезают, у взрослых могут сохраняться в течение первых дней периода высыпаний. Одновременно или чуть ранее, чем пятна Филатова-Коплика-Вельского, на мягком и, частично, твердом нёбе появляется энантема, представляющая собой красные пятна с булавочную головку неправильной формы. Спустя 1-2 дня они сливаются и перестают выделяться на фоне общей гиперемии слизистой.

Общая продолжительность катарального периода составляет 3-5 дней у детей и около недели у взрослых. После чего наступает период высыпания. Сыпь при кори первоначально образуется на волосистой части головы и за ушами, распространяется на лицо и шею. Ко второму дню высыпания покрывают туловище и плечи. На третьи сутки сыпь покрывает конечности и начинает бледнеть на лице. Такая последовательность высыпаний характерна для кори, является значимым для дифференциальной диагностики признаком.

Коревая сыпь представляет собой яркую пятнисто-папулезную экзантему, склонную к формированию сливных фигурных групп с промежутками неизмененных кожных покровов. Сыпь у взрослых более выражена, чем у детей, при тяжелом течении может приобретать геморрагический характер. В периоде высыпаний усиливается катаральная симптоматика и усугубляется лихорадка и интоксикация.

Период реконвалесценции наступает спустя 7-10 дней после начала заболевания (у взрослых продолжительность кори больше), клиническая симптоматика стихает, температура тела нормализуется, элементы сыпи регрессируют (аналогично порядку появления), оставляя после себя светло-коричневые участки повышенной пигментации, исчезающие спустя 5-7 дней. На месте пигментации некоторое время остается отрубевидное шелушение (в особенности на лице). В периоде реконвалесценции имеет место снижение иммунных факторов защиты организма.

Митигированная корь представляет собой атипичную клиническую форму инфекции, встречающуюся у пассивно или активно иммунизированных лиц, либо ранее переболевших корью. Отличается более продолжительным инкубационным периодом, слабовыраженной или отсутствующей симптоматикой интоксикации и укороченным периодом катаральных проявлений. Отмечается типичная для кори экзантема, но высыпаниям могут появляться сразу на всех участках тела либо в обратной (восходящей от конечностей к лицу) последовательности. Часто не выявляются пятна Филатова-Коплика-Вельского.

Еще одной атипичной формой является абортивная корь — начало ее такое же, как и в обычных случаях, но спустя 1-2 дня симптоматика стихает, сыпь распространяется на лице и туловище, после чего регрессирует. Лихорадка при абортивной форме обычно имеет место только в первый день высыпаний. Иногда с помощью серологических методик выявляются субклинические формы кори.

Осложнения кори

Корь чаще всего осложняется вторичной бактериальной пневмонией. У детей раннего возраста возникающие воспаления гортани (ларингит) и бронхов (бронхит) иногда приводят к развитию ложного крупа, угрожающего асфиксией. Иногда отмечаются стоматиты.

У взрослых корь может способствовать развитию менингитов и менингоэнцефалитов, а также полиневритов. Редкое, но довольно опасное осложнение — коревой энцефалит. В настоящее время имеет место теория развития аутоиммунных заболеваний, согласно которой, вирус кори может принимать участие в патогенезе этих состояний.

Диагностика кори

Диагностирование кори успешно осуществляется на основании клинических проявлений. Общий анализ крови показывает характерную для вирусной инфекции картину: лимфоцитоз на фоне умеренной лейкопении (либо концентрация клеток белой крови остается в пределах нормы), плазмоцитоз, повышенная СОЭ. У взрослых могут отмечать пониженную концентрацию нейтрофилов и лимфоцитов и отсутствие эозинофилов.

Результаты специфических бактериологических и серологических исследований (редко применимых в клинической практике) носят ретроспективный характер. При подозрении на развитие пневмонии требуется рентгенография легких. При развитии неврологических осложнений пациенту с корью показана консультация невролога, реоэнцефалография, ЭЭГ головного мозга. Для диагностики менингита может быть показана люмбальная пункция.

Лечение кори

Корь лечат амбулаторно, госпитализируют больных с тяжелым осложненным течением, либо по эпидемиологическим показаниям. Постельный режим назначается на весь лихорадочный период. Достаточно эффективной этиотропной терапии в настоящее время не разработано, лечение заключается в облегчении симптоматики и предупреждении осложнений. В качестве меры, снижающей токсикоз, рекомендуют обильное питье. Интенсивные дезинтоксикационные мероприятия производятся в случаях крайне тяжелого течения.

Больным необходимо соблюдать гигиену рта и глаз, избегать яркого света. В качестве патогенетической и симптоматической терапии назначают антигистаминные, жаропонижающие средства, витамины и адаптогены. В ранние сроки заболевания заметно улучшает течение прием интерферона. В случае угрозы возникновения вторичной инфекции, назначают антибиотики широкого спектра действия. Коревый энцефалит требует назначения высоких доз преднизолона и других мер интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика кори

Неосложненно протекающая корь обычно заканчивается полным выздоровлением, косметических дефектов после высыпаний не остается. Неблагоприятным прогноз может стать в случае возникновения коревого энцефалита.

Специфическая профилактика кори заключается в плановой вакцинации населения ЖКВ (живой коревой вакциной). Первую вакцинацию против кори производят детям в 12-15 месяцев, ревакцинация осуществляется в 6 лет. Изоляция больных продолжается до 10 дней, ограничение контакта с не привитыми и не болевшими детьми — до 21 дня с начала заболевания.

Источник

Корь у детей и взрослых — симптомы, последствия, профилактика

2018-01-03

• Пути заражения
• Периоды кори
• Корь у взрослого
• Осложнения
• Вакцины

Корь — одно из наиболее заразных инфекционных вирусных заболеваний, которое имеет значительное влияние на уровень смертности среди детей во всем мире, несмотря на то, что существует вакцина. В 2016 году во всем мире было зафиксировано 89 780 смертей, обусловленных корью.

На протяжении 2000 — 2016 годов прививки против кори предотвратили, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 20,4 млн смертей. Вакцинация против кори — это один из лучших методов в здравоохранении общества для предотвращения роста заболеваемости. Во всем мире благодаря применению вакцины против кори, смертность от этого заболевания сократилась на 84% с примерно 550 100 в 2000 году до 89 780 в 2016 году.

Особенностью этого заболевания является то, что раньше оно считалось типичной детской инфекцией, а теперь все чаще регистрируется у взрослых.

До введения вакцины против кори в 1963 году и применения широкомасштабной вакцинации основные эпидемии происходили примерно каждые 2-3 года, а корь вызывала, по статистическим данным, около 2,6 миллиона смертей в год. По данным ВОЗ на 1 декабря 2017 года, вакцинация против кори и, как следствие, заболеваемость и смертность находятся на разном уровне. Поэтому были предложены следующие категории для классификации стран, исходя из их уровня заболеваемости, контроля и вероятности достижения и поддержки устранения кори и краснухи:

• эндемические страны (непрерывная передача вируса кори/краснухи, который сохраняется в течение более 12 месяцев в любой географической зоне);
• страны, где исключена или прервана передача вируса, но не проверена (отсутствие эндемической передачи вируса в течении более 12, но меньше 36 месяцев);
• устранена и проверена (нет эндемической передачи в течение более 36 месяцев при наличии высокого качества системы наблюдения);
• восстановленные эндемические передачи (непрерывные цепи передачи за более чем 12 месяцев после предыдущей проверки исключения).

Существует прямая зависимость между уровнем вакцинации и прогнозом по устранению заболевания на определенной территории, при этом, чем выше охват вакцинацией, тем меньшая вероятность эндемической передачи вируса и большая вероятность устранения кори.

Корь — это острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом и характеризуется воздушно-капельным механизмом передачи.

Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус Polinosa morbillarium. Он неустойчив в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам, солнечному свету, высыханию.

Вне организма человека вирус погибает в течении 30 минут. Поэтому нет необходимости в заключительной дезинфекции при кори.

Корь — болезнь человека и, как известно, не встречается у животных.

Источником инфекции при кори бывает исключительно больной человек, который заразен в последние 24-48 часов инкубационного периода (время от заражения до появления клинических проявлений). Далее вирус выделяется на протяжении всего катарального периода (время кашля, насморка, конъюнктивита) и пять дней с начала высыпаний.

Механизм передачи кори воздушно-капельный. Вирус в большом количестве попадает в окружающую среду во время разговора, чихания, кашля. Корь является высококонтагиозным заболеванием (вероятность заражения при контакте 95-98 %), вирус содержится в каплях слизи и с воздухом может переноситься на большие расстояния, например, из комнаты в комнату, на разные этажи одного здания и даже из одного помещения в другое. Через бытовые предметы, пищевые продукты и третьи лица вирус не передается.

Восприятие к инфекции не зависит от возраста. Защищенными от инфекции являются те, кому была проведена вакцинация и дети до 3 месяцев, которые рождены от матерей, которые имеют противокоревой иммунитет. Со временем, врожденный иммунитет снижается и к 6-9 месяцам дети становятся восприимчивыми к инфекции. Но если мать не имела противокоревого иммунитета, то ребенок с первого же дня жизни будет чувствителен к коревой инфекции.

На состояние противокоревого иммунитета влияет и состояние окружающей среды. Было установлено, что у детей, которые живут в регионах с высокой концентрацией промышленных загрязнений в воздухе и воде, уровень заболеваемости выше, чем у детей из экологически чистых районов.Также было установлено, что даже небольшие дозы ионизующего излучения неблагоприятно влияют на состояние как общего, так и специфического противокоревого иммунитета.

Пути проникновения вируса кори

Попадает вирус на слизистые верхних дыхательных путей и конъюнктиву глаза. Далее он проникает в подслизистую и регионарные лимфатические узлы. Там и происходит его фиксация и размножение вируса. Где-то с третьего дня возбудитель проникает в кровь (виремия). Если в это время использовать иммуноглобулин, то вирус можно нейтрализовать, потому что в крови имеется еще небольшое количество вируса. С кровью возбудитель попадает в селезенку, печень, костный мозг, лимфатические узлы, инфицирует клетки крови (мононуклеары и лимфоциты). С седьмого дня возникает повторная виремия, которая приводит к фиксации вируса в эпителиальных клетках кожи (в следствии чего возникает сыпь), дыхательных путей, кишечника, конъюнктивы глаза.

После перенесенного заболевания формируется пожизненный противокоревой стерильный (без наличия возбудителя в организме человека) иммунитет.

Клиника кори

Клиника кори состоит из четырех следующих периодов: инкубационный (от заражения до появления клинических симптомов), катаральный (продромальный), высыпаний и восстановления.

1. Инкубационный период длится от 8 до17 дней. Он может затягиваться до 21 дня, если проводилась постконтактная профилактика иммуноглобулином.
2. Продромальный период начинается с повышения температуры, общеинтоксикационных симптомов и типичной коревой триады: кашель, насморк, конъюнктивит. Обычно этот период длиться 2-3 дня, но иногда достигает 8 дней. Симптом, который дает возможность поставить диагноз до возникновения сыпи, — появления пятен Филатова-Коплика. Это бело-серые элементы, размером 1-3 мм, которые окружены гиперемированной окантовкой, и расположены на слизистой ротовой полости напротив коренных зубов. При попытке их убрать — не снимаются, потому что являются участком некроза эпителия.
3. Период высыпаний. Здесь наблюдают новую волну повышения температуры, общее состояние ухудшается, усиливается насморк, кашель, возникает светобоязнь, слезотечение. Реже в этом периоде бывает умеренная диарея. Первые высыпания обычно появляются за ушами, потом на лице и верхней части шеи, в тот же день они распространяются на волосистую часть головы и всю шею. На второй день сыпь возникает на туловище, плечах и бедрах, на третий день — на предплечьях, голенях и стопах, а на лице начинает бледнеть. Нисходящая этапность появления элементов сыпи является отличительной особенностью кори от других заболеваний, характеризующихся экзантемой. Элементы сыпи являют собой пятна и папулы, размер которых составляет до 10 мм. Они склонны к слиянию, но даже при густых высыпаниях можно найти участки полностью нормальной кожи. При тяжелых вариантах течения могут появиться кровоизлияния (петехии). Обычно элементы сыпи не локализуются на ладонях и подошвах. Сыпь начинает исчезать в том же порядке, в котором она появлялась. В среднем высыпания начинаются через 14 дней после контакта с вирусом (в пределах от 8 до 17 дней). До пятого дня от появления сыпи все её элементы исчезают, остается лишь пигментация и затем отрубевидное шелушение. Пигментация сохраняется до 1,5 недели.
4. Период восстановления. В этом периоде характерными симптомами являются выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность, снижение иммунитета. Кашель сохраняется до 2 недель.

Корь у взрослого человека

У взрослых корь обычно протекает более тяжело, чем у детей. Высыпания появляются позже, но более густые. Катаральные симптомы (кашель, насморк, конъюнктивит) выражены меньше, чаще возникают боли в животе, диарейный синдром, а также развиваются микробные суперинфекции и пневмония.

Таким образом, заподозрить о заболевании корью можно, если вы зафиксировали следующее:

• острое внезапное начало,
• пятнистая энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой рта с начала заболевания,
• блефарит, конъюнктивит,
• катаральный синдром с первых дней (ринит, трахеит, возможно ларингит),
• типичная лихорадка: подъем температуры, снижение перед появлением сыпи, резкое снижение по окончанию периода высыпаний,
• этапность высыпаний,
• после высыпаний мелкопластинчатое шелушение и пигментация,
• в общем анализе крови — выраженное снижение лейкоцитов.

Существует понятие о митигированной (ослабленной) форме кори. Она развивается после введения иммуноглобулина или после введения из-за других причин препаратов крови, а также очень редко после введения вакцины. Этот вариант отличается от классического легким течением, более длительым инкубационным периодом, слабо выраженным или отсутствующим интоксикационным синдромом и коротким катаральным периодом. Может отсутствовать этапность высыпаний.

Стоит помнить, что несмотря на легкое течение, больные с митигированной корью остаются источником инфекции и этим опасны для окружающих.

Также существуют субклинические варианты кори, когда диагноз можно поставить только на основании результатов лабораторных обследований.

Осложнения

Наиболее серьёзным осложнением является коревой энцефалит. Чаще всего возникает на 5-10 день заболевания. Острый энцефалит при кори, в отличии от других инфекций (грипп, ветряная оспа, краснуха), характеризуется большей распространенностью процесса, часто с вовлечением спинного мозга, корешков и нервных стволов, с развитием энцефаломиелита или энцефаломиелополирадикулоневрита.

Начало энцефалита острое, часто внезапное, с повышения температуры тела и нарастания мозговой симптоматики (головная боль, рвота, нарушение сознания, появление клонико-тонических судорог). У части больных может возникнуть очаговая симптоматика (парезы, поражения зрительного или слухового нервов и др.). Также при кори возможно развитие серозного менингита.

По мнению некоторых исследователей при кори может возникнуть хроническая персистирующая инфекция центральной нервной системы — подострый склерозирующий панэнцефалит, который чаще всего развивается у подростков и людей молодого возраста. Для него характерны расстройства в виде эпилептического синдрома, нарушения походки, парезы, слепота, снижение интеллекта. Течение болезни 1-3 года, последствия неблагоприятные.

Нужно отметить, что с вирусом кори сейчас связывают возникновение рассеяного склероза, красной волчанки, аутоиммунного гепатита, болезни Крона, отосклероза, гломерулонефрита.

Диагностика кори

Специфическая диагностика проводится путём выявление специфических антител Ig M к вирусу кори (серологический метод). Из-за того, что в первые дни болезни антитела в крови выявить невозможно, исследование нужно проводить с 3-го дня в течении 1 месяца. Для более поздней диагностики используют метод парных сывороток, которое при положительном результате дает повышение Ig G в 4 и более раза. Антитела этого класса стоит определять не раньше, чем к концу первой недели заболевания.

Пациенты с подострым склерозивным панэнцефалитом имеют очень высокие титры антител к вирусу кори в сыворотке крови и спинномозговой жидкости.

Вирус кори можно выделить из мазков из носоглотки.

У пациентов со сниженным иммунитетом из-за нарушений в системе антителообразования серологический метод является нецелесообразным для применения. Поэтому диагноз подтверждается с помощью выделения вируса из инфицированных клеток в реакции иммунофлюоресценции. Также возможно выделение вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение кори

Лечение включает постельный режим при выраженной интоксикации, а также диету при развитии диареи. Этиотропное (противовирусное) лечение не разработано. Проводят уход за конъюнктивами, слизистыми рта. При выраженной интоксикации применяют большое количество жидкости.

В первые дни целесообразно внутривенное введение солевых и глюкозных растворов. Также необходимы антигистаминные, откашливающие средства. При высокой лихорадке — нестероидные противовоспалительные препараты.

В ранний период заболевания имеет смысл назначить препараты интерферона. Антибактериальная терапия проводится только после присоединения вторичной бактериальной микрофлоры и возникновении неспецифических осложнений.

Профилактика кори

Для общей профилактики контактным устанавливают карантин с 9 по 21 день от начала контакта.

Наиболее эффективным методом специфической плановой профилактики является вакцинация.

В данный момент используются коревая культуральная живая вакцина (моновакцина) или комбинированные (против кори, краснухи, паротита — «Приорикс», паротитно-коревая вакцина). Прививку делают детям, которые не болели корью по календарю вакцинации. Также проводят ревакцинацию. Её цель — защитить детей, у которых по той или иной причине не сформировался специфический противокоревой иммунитет.

Вакцины против кори

Если же ребенок по каким-либо причинам не был вакцинирован до 2-х лет, ему проводят экстренную профилактику живой ослабленой вакциной не позже 3-4 дня после контакта с больным человеком. Убитая вакцина во всем мире не используется из-за побочных эффектов и частого атипичного течения кори после использования.

* * *

Для устранения кори в Соединенных Штатах страна сосредоточена на обеспечении высокого охвата вакцинацией детей дошкольного и школьного возраста. В 1990-х годах страны Южной и Центральной Америки начали проводить кампании, вакцинируя всех молодых людей в возрасте от 9 месяцев до 15 лет, чтобы быстро прервать распространение вируса кори. Этот подход был важным фактором в деле ликвидации кори в Западном полушарии (2002 год) и ликвидации коренной краснухи в 2016 году.

Вакцинация — самое эффективное медицинское вмешательство, когда либо изобретённое человеком

Использованные материалы

• 1.https://measlesrubellainitiative.org/ — профилактика кори; особенности заболеваемости в современном мире; методы, которые направлены на борьбу с заболеванием.
• 2.https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259533/1/WER9248.pdf?ua=1 — эпидемиологические особенности кори в разных странах, пути борьбы.
• 3. https://www.who.int/immunization/diseases/measles/en/ — иммунизация при кори.
• 4. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44855/1/9789241503396_eng.pdf?ua=1 — глобальный стратегический план борьбы с корью 2012-2020 года.
• 5. https://www.who.int/centre/factsheets/fs286/en/ — клинические особенности, цели глобального стратегического плана.
• 6.https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/ — подтвержденные случаи кори за последние шесть месяцев.
• 7. Крамарев С. О. Инфекционные болезни у детей (Клинические лекции). — К.: МОРИОН, 2003. — 480с.
• 8. Голубовская О. А. Инфекционные болезни. — М .: ВСВ «Медицина», 2012. — 728 с. + 12 с. цвет. вкл.

Автор: Анастасия Лишневская, врач-инфекционист

Источник: ММК Формед

Источник