У ребенка после ветрянки крапивница
Содержание статьи
Сыпь при ветрянке, Коксаки и крапивнице: как их различить и чем помочь ребёнку
Почти любые высыпания на коже ребёнка заставляют родителей нервничать. Действительно сложно понять, что это такое вообще появилось — ветрянка, крапивница или ребёнок где-то обжёгся. Врач-педиатр Ольга Евсейчик объясняет, как отличить один вид сыпи от другого, оказать первую помощь и оценить, срочно ли нужен врач (он, кстати, в любом случае нужен).
Полезная рассылка «Мела» два раза в неделю: во вторник и пятницу
1. Ветрянка — всем известные пузырьки
Ветряной оспой болеют вне зависимости от сезона. Заразиться можно только при прямом контакте с заболевшим человеком. Носитель вируса становится заразен за два дня до появления сыпи и остаётся заразным ещё 10 дней с момента начала высыпаний. Первые признаки болезни приходят не сразу — в промежутке с 10 по 21 день от контакта с больным.
Сначала появляются пятна и папулы (выпуклые пятна, которые возвышаются над кожей и прощупываются). Довольно быстро они превращаются в пузырьки с прозрачным содержимым. Когда пузырёк лопается, образуется мокнутие, со временем оно покрывается корочкой. Корочки могут держаться до нескольких недель.
Высыпания могут сопровождаться высокой температурой и слабостью. Сыпь зудит, поражает все участки кожи, включая волосистую часть головы, слизистые оболочки полости рта, глаз, области ануса и вульвы.
Как помочь ребёнку. Если ветрянка настигла, помните: зелёнка и марганцовка — в прошлом. Вместо них уже есть специализированные мази «Каламин» и «Поксклин». Мыться, кстати, тоже можно, но без мочалки, чтобы не травмировать элементы сыпи. От зуда часто назначают антигистаминные препараты. Врача, разумеется, никто не отменял.
Все сыпи можно разделить на пятнисто-папулезные и пузырьковые. Ветряная оспа (или ветрянка) — самое распространённое заболевание среди пузырьковых сыпей. Она поражает практически 100% детей, у которых нет к ней иммунитета. Ежегодно по всему миру регистрируется 80-90 миллионов случаев, в основном — среди детей до шести лет. Сильные головные боли, высокая температура, которую не удаётся сбить, нарастающие вялость и сонливость, рвота, нарушения координации, нагноение элементов сыпи — эти симптомы требуют срочного врачебного осмотра.
Вообще, врачи рекомендуют сделать прививку от ветрянки — в некоторых случаях болезнь проходит тяжело и приводит к серьёзным осложнениям. Вакцина «Варилрикс» зарегистрирована в РФ и делается дважды с интервалом в восемь недель, начиная с годовалого возраста. Успешно прошла регистрацию в нашей стране, но пока не вышла на рынок вакцина «Приорикс Тетра» — она включает в себя компоненты против ветряной оспы, кори, краснухи и паротита.
2. Вирус Коксаки — похоже на ветрянку, но нет
Многие люди уверены, что болели ветрянкой дважды, хотя переболевшие приобретают стойкий пожизненный иммунитет. Есть предположение, что несколько десятилетий назад за ветрянку принимали всем известную ныне энтеровирусную инфекцию, вызываемую вирусом Коксаки.
Заболевание регистрируется в течение всего года с максимальным подъёмом в конце лета и осенью. Источник инфекции — больной человек, который заразен 7-10 дней от начала болезни.
Действительно, в случае с Коксаки появляется пузырьковая сыпь (как и при ветряной оспе). При поражении вирусом Коксаки такая сыпь локализуется в основном на сгибательных поверхностях стоп и ладоней, а также во рту — на дёснах и языке. Кстати, именно поэтому заболевание ещё называют «рука-нога-рот». В некоторых случаях сыпь может поражать и остальные поверхности тела.
Пузырьки, в отличие от ветрянки, имеют плотную поверхность и легко не вскрываются, а ссыхаются со временем
Они могут быть болезненными, при расположении на стопах мешают ходить. Высыпания во рту, как правило, резко болезненны, поэтому ребёнок отказывается от еды и питья. На фоне характерной лихорадки это может приводить к обезвоживанию.
Как помочь ребёнку. Обеспечить его достаточным количеством прохладной жидкости и по мере необходимости сбивать температуру. Можно предлагать пить молочные коктейли, сладкие кисели, йогурты, лучше из чашки или трубочки, а не из бутылки, чтобы не травмировать сыпь во рту. Специфического лечения от этой болезни нет, она проходит сама за 7-10 дней.
В некоторых случаях может понадобиться повторный осмотр врача. Это касается любых признаков осложнений:
- обезвоживание (ребёнок не мочится больше восьми часов, не пьёт или не усваивает жидкость, плачет без слёз, у него сухие растрескавшихся губы);
- бактериальное инфицирование сыпи (нагноение элементов, кожа в области элементов становится горячей, болезненной на ощупь);
- асептический менингит (головные боли, при которых не помогают обезболивающие, рвота, высокая температура, вялость, сонливость и апатия).
3. Термические ожоги — температуры нет, пузырьковая сыпь есть (и от борщевика тоже)
Не каждый пузырь — это вирус Коксаки или ветрянка. Особенно летом. Их часто путают с термическими ожогами второй степени.
Получить такие ожоги ребёнок может, скатившись в жаркий день с горячей горки или забежав босиком на горячий помост у бассейна. Маленькие дети не успевают вовремя среагировать на боль и не покидают горячее место, за это время на коже стоп могут образоваться пузыри. В отличие от ветрянки, при ожогах первой-второй степени у ребёнка не поднимается температура и нет воспалений во рту.
Похожую картину даёт ожог борщевиком. Это растение часто встречается в средней полосе России. Сок этого растения при попадании на кожу не проявляет себя никак, но резко повышает чувствительность кожи к солнечным лучам. В результате обычный солнечный свет вызывает пигментацию, а в течение нескольких суток образуются болезненные вялые пузыри, которые потом покрываются корками. Пигментация от них может держаться месяцами. Главная профилактика таких ожогов — показать детям опасное растение и объяснить, что при попадании сока на кожу нужно избегать солнечного света.
Как помочь ребёнку. Первая помощь при ожогах достаточно простая. Нужно охладить ожоговую поверхность холодной водой в течение 10-15 минут, на пузыри наложить сухую асептическую повязку. Вскрывать пузыри самостоятельно нельзя. При сильной боли можно дать ребёнку «Нурофен» в возрастной дозировке. При необходимости показаться врачу.
4. Корь — пятна по всему телу
Второй вид сыпей — пятнистые и папулёзные сыпи. Заболеваний с такими проявлениями намного больше: скарлатина, краснуха, детская розеола, инфекционная эритема и другие. Но на первое место по актуальности педиатры ставят корь. В последнее время её стало намного больше из-за отказов от вакцинации.
До 1968 года, пока от кори не начали прививать, ею болели более 90% населения, смертность достигала 2-2,5%. Введение Глобальной стратегии иммунизации против кори ВОЗ в 2000 году позволило снизить смертность от кори по всему миру с 544 тысяч в 2000 году до 146 тысяч в 2013.
Вирус кори попадает в организм воздушно-капельными путём. Больной становится заразен через неделю после контакта с заразившим его и продолжает оставаться опасен вплоть до пятого дня от начала сыпи.
В первые два-три дня на внутренней поверхности щёк появляются мелкие белые точки, которые сравнивают с манной крупой или кристаллами соли. Это пятна Бельского-Филатова-Коплика. В следующие три-пять дней порциями появляется сыпь: в первый день пятна появляются на лице, потом на туловище и руках и, наконец, на ногах. Пятна крупные, склонны к слиянию, могут возвышаться над поверхностью кожи (папулы). Другие симптомы кори — высокая температура, насморк, кашель, конъюнктивит, общее недомогание.
Любое подозрение на корь — повод срочно обратиться к врачу. От кори не существует специфического лечения, но в некоторых случаях она протекает с серьёзными осложнениями. Поэтому наблюдение врача — обязательно.
Как помочь ребёнку. Все, что вы можете сделать для защиты себя и близких, — вакцинация против кори. Национальный календарь прививок предусматривает двукратную вакцинацию в возрасте одного года и шести лет. Люди старше шести лет могут быть привиты двукратно с минимальным интервалом в шесть месяцев. Если человек не привит, но произошёл контакт с больным корью, нужно срочно провести вакцинацию (в течение 72 часов). Детям до одного года, беременным женщинам, пациентам с иммунодефицитом проводится введение сывороточного иммуноглобулина в первые шесть суток после контакта.
5. Крапивница — пятна и волдыри, чешутся
Примерно 20% людей хоть раз в жизни сталкиваются с крапивницей. Чаще всего это аллергическое состояние, при котором на коже возникают сначала пятна, а потом возвышающиеся волдыри неправильной формы. Всё это похоже на ожог крапивой (отсюда и название). Важный симптом крапивницы — интенсивный зуд.
На ощупь волдыри могут быть горячими, а если надавить на волдырь, он бледнеет в центре. Элементы крапивницы могут сливаться, бледнеть, изменять форму, исчезать, появляться при этом в другом месте. Продолжаться так может неделями и даже месяцами.
Пусковых факторов крапивницы — их ещё называют триггерами — очень много. К самым распространённым относят пищевые (орехи, особенно арахис, яйца, морепродукты), лекарственные (аспирин, препараты пенициллина), укусы насекомых. Крапивница может возникать в ответ на развитие бактериальных и вирусных заболеваний, на воздействие физических факторов (холод, жара, трение, солнечное излучение), на пыльцу растений.
Как помочь ребёнку. Все случаи крапивницы у детей нуждаются во врачебном осмотре. Если вы не знаете причину возникновения крапивницы, а она беспокоит более месяца, обязательно нужен осмотр врача. Врач постарается выявить триггер, потому что основа профилактики — избегать встречи с ним. Врач может назначить гипоаллергенную диету, ведение пищевого дневника, антигистаминные препараты. Если же появление крапивницы сопровождается развитием отёка Квинке, это уже неотложная ситуация. Нужно вызвать скорую помощь, а потом обратиться к аллергологу.
Фото: Shutterstock (CokaPoka, Tatyana Abramovich, Karen Grigoryan, phichet chaiyabin, MH-Lee)
Источник
Бывают ли осложнения после ветрянки у детей
Главная/Статьи/Бывают ли осложнения после ветрянки у детей
10/07/2018
Какие бывают симптомы осложнений ветряной оспы у детей. Могут ли быть тяжелые осложнения после ветрянки у грудных детей.
Ветряную оспу многие родители не воспринимают в качестве серьезного недуга, часто легкомысленно относятся к ее лечению, не выполняют предписания врача. Специалисты уверяют, что это болезнь, которая может спровоцировать пневмонию, отит, энцефалит, стоматит и многие другие недуги.
Осложнения после ветрянки у детей — явление довольно частое. Как правило, возникает у новорожденных или подростков (старше 12 лет). К обычной симптоматике (высыпания на теле, повышение температуры тела, слабость) добавляются другие признаки. В случае резкого ухудшения самочувствия, возникновения гнойных выделений, сильного отека нужно немедленно обратиться за врачебной помощью.
Причины возникновения осложнений у детей
Осложнения при ветряной оспе у детей могут возникать, если к основному недугу присоединилась вирусная или бактериальная инфекция. Происходит это по следующим причинам:
- невыполнение назначений врача;
- отказ от приема нужных лекарственных средств (противовирусных, противоаллергических);
- несоблюдение элементарных правил гигиены;
- хронические заболевания малыша;
- ослабленный иммунитет.
Во всех этих случаях «безобидная» на первый взгляд болезнь несет в себе огромную угрозу и даже может стать причиной летального исхода.
Выделяют несколько видов осложнений:
- Бактериальные. В открытые папулы попадают вредные микроорганизмы. Ранки начинают увеличиваться в размерах, вокруг них возникают ярко-бордовые окантовки. Характерная особенность — появление гнойных выделений со зловонным запахом. У детей резко может подняться температура, появиться отек. Чтобы не допустить ухудшения состояния, малыша помещают в стационар, назначают прием антибиотиков.
- Вирусного характера. Осложнения возникают на фоне ослабленного иммунитета. Часто подобные явления можно наблюдать у малышей до года, которые находятся на искусственном вскармливании. В этом случае назначают целый комплекс противовирусных препаратов. Малыши, как правило, наблюдаются в стационаре.
Это важно! Ветрянка — сложное заболевание, к которому нужно относиться серьезно. Следует знать, что недуг может вызвать серьезные осложнения, с которыми тяжело справиться. Чтобы не допустить их появления, нужно своевременно обращаться к врачу, выполнять предписания специалиста, соблюдать гигиену. Также много полезной информации об этой болезни, ее лечении и профилактике можно узнать сайте Progerpes.com.
Профилактика осложнений
Ветрянка у детей и осложнения после недуга — явления не такие уж и редкие в медицинской практике. Можно ли соблюдать меры профилактики, чтобы не допустить нагноения папул и присоединения другой инфекции?
Специалисты дают следующие советы:
- При первых признаках ветрянки нужно незамедлительно обратиться к врачу. Лучше вызвать педиатра на дом. Помните: ветряная оспа — вирусное заболевание с высокой степенью заразности, поэтому везти пациента в больницу не стоит.
- Обязательно соблюдать элементарные правила гигиены. Многие считают, что купать детей во время ветрянки нельзя, это не так. Единственное условие — вода не должна быть слишком горячей, чтобы папулы не лопнули раньше времени. Купать малыша можно в отваре трав или добавить в воду марганцовку. Вытирать кожу нужно аккуратно, чтобы не повредить и не расчесать ранки.
- Каждые 2-3 дня делать смену постельного белья. При ветрянке врачи предписывают постельный режим, поэтому большую часть времени пациент будет проводить в кровати. Белье должно быть не только чистым, но и хорошо проглаженным. В этом случае риски присоединения бактериальной инфекции сводятся к минимуму.
- Если ребенок маленький (до года), следите за тем, чтобы он не расчесывал папулы. В этом возрасте малыш еще не понимает слова «нельзя». Чтобы уменьшить зуд, нужно давать антигистаминные препараты, например, «Фенистил», «Зодак».
Совет! Ветрянка у детей в большинстве случаев протекает легко. Если вы заметили, что состояние ребенка ухудшилось, папулы изменили форму, появились гнойные выделения, имеющие неприятный запах, нужно повторно вызывать врача. В этом случае может понадобиться срочная госпитализация.
Мнение медиков
Врачи часто наблюдают осложнения при ветрянке у детей. Самые распространенные среди них следующие:
- Пневмония. У ребенка появляется кашель, одышка, синеет носогубный треугольник. Нужна срочная госпитализация. Врачам стоит выяснить природу возникновения воспаления легких. Нередко болезнь может быть вызвана самим мутированным вирусом ветрянки или присоединением бактериальной инфекции.
- Энцефалит. Очень серьезное осложнение. Проявления следующие: судороги, рвота, высокая температура, потеря сознания. Не стоит заниматься самолечением. В 10% случаях энцефалит приводит к летальному исходу.
- Стоматит. В ротовой полости ребенка можно наблюдать небольшие папулы с прозрачной или белой жидкостью.
- Отит. Воспаление среднего уха.
Это важно! Если не соблюдались правила гигиены, в папулу попала инфекция, то у ребенка будет замечено нагноение ран. Нужно в обязательном порядке обратиться к дерматологу, чтобы специалист назначил правильное лечение. В противном случае на коже ребенка могут остаться шрамы и рубцы.
При неправильном лечении ветряной оспы у ребенка могут возникнуть негативные последствия, серьезные осложнения. Чтобы этого не допустить, нужно выполнять предписания врачей, соблюдать правила гигиены.
Если к недугу добавилось бактериальное заражение папул, без повторного обследования не обойтись. Врач назначает курс противовирусных препаратов, ранозаживляющие мази и гели.
Источник
Клинические варианты осложнений ветряной оспы у детей
Статьи
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; №3 (сентябрь-октябрь); 2019; стр. 13-16.
Л. Н. Мазанкова2, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней, Заслуженный врач России, Э. Р. Самитова, канд. мед. наук, зам. главного врача по инфекции1, ассистент кафедры детских инфекционных болезней2, С. Г. Горбунов2, д-р мед. наук, проф., В. П. Зыков2, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской неврологии, И. М. Османов1, д-р мед. наук, проф., главный врач, В. В. Никитин1, зав. отделением общей реанимации и интенсивной терапии, М. Н. Ермакова1, зав. 1-м инфекционным отделением.
1ГБУЗ «ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ»
2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Резюме: В статье представлено клиническое описание случая ветряной оспы у ребенка 11 месяцев, осложнившейся энцефалитом и флегмоной мягких тканей подбородка на фоне гипогаммаглобулинемии с благоприятным исходом. Показан алгоритм диагностики хирургического и неврологического осложнений ветряной оспы, в том числе методы нейровизуализации. На данном примере продемонстрирована эффективность комплексного лечения осложненной формы этой инфекции, включающего противовирусную, антибактериальную и противосудорожную терапию, позволившего добиться благоприятного исхода.
Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения ветряной оспы, менингоэнцефалит, васкулит, флегмона
Summary: The article presents a clinical description of a chickenpox case in a 11-month-old child, complicated by encephalitis and phlegmon of the soft tissues of the chin against the background of hypogammaglobulinemia with a favorable outcome. The algorithm for diagnosing surgical and neurological complications of chickenpox, including methods of neuroimaging, is shown. This example demonstrates the effectiveness of the complex treatment of a complicated form of this infection, including antiviral, antibacterial and anticonvulsant therapy, which has led to a favorable outcome.
Keywords: chickenpox, children, chickenpox complications, meningoencephalitis, vasculitis, phlegmon
Ветряная оспа (МКБ-10: В01) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-zoster (VZV) из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, появлением характерной макулопапулезной и везикулезной сыпи и доброкачественным течением [1].
Ветряная оспа — широко распространенное заболевание в детском возрасте, что связано со всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции и отсутствием массовой специфической профилактики. Заболевают дети всех возрастов, включая новорожденных и детей 1-го года жизни. Возможна трансплацентарная передача инфекции, развитие врожденной ветряной оспы, отличающейся тяжелым течением, генерализацией процесса в виде висцеральной формы с полиорганным поражением [2]. Ветряная оспа может быть причиной летальных исходов, в том числе у детей с онкогематологическими заболеваниями, у новорожденных, а также у пациентов, получающих химиотерапию, глюкокортикостероиды, лучевую терапию, у иммунокомпрометированных больных, в том числе при ВИЧ-инфекции [3].
Тяжесть состояния при ветряной оспе часто обусловлена развитием осложнений, частота которых составляет от 4,83 до 67,7%, по данным разных авторов. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно госпитализируются по поводу осложнений ветряной оспы около 4 млн больных, а умирают от этой инфекции более 4000 больных. В России среди госпитализированных детей с ветряной оспой в 40,4% случаев регистрируются осложнения, наиболее часто встречаются бактериальные инфекции кожи (8,4%) и неврологические осложнения (4,2%) [4, 5].
Самым частым неврологическим осложнением при ветряной оспе у детей является энцефалит, составляющий 75% среди других неврологических синдромов и характеризующийся развитием церебеллярной (мозжечковой) формы с атаксией [6], [7]. Реже встречаются оптикомиелит, поперечный миелит, серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит с деменцией, нейропатии, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, парез лицевого нерва [2]. Разнообразие клинических форм поражения нервной системы при ветряной оспе представлено в работе Билялетдиновой И.Х. с соавт. (2016) такими состояниями, как мозжечковая атаксия (44%), менингоэнцефалит (40,5%), менингит (8,3%), полирадикулонейропатия (4,8%), острый диссеминированный энцефаломиелит (1,2%), ишемический инсульт (1,2%) [8]. При наблюдении за 65 детьми в возрасте от 1 года до 17 лет с ветряночным энцефалитом Скрипченко Н.В. с соавт. (2009) установлено преобладание мозжечковой формы заболевания, составляющей 93,9%, над церебральной формой. При этом изменения на МРТ являются редкостью и составляют 12,3%. Исходом мозжечковой формы было выздоровление в 100% случаев, а при церебральной форме — развитие эпилепсии в 50% и летального исхода у 25% [9].
Бактериальные осложнения ветряной оспы характеризуются развитием вторичного инфицирования элементов ветряночной сыпи с образованием на коже абсцессов, импетиго, флегмоны, стрептодермии, рожи и др. Возможно сочетание бактериальных и неврологических осложнений у детей с иммунодефицитными состояниями, однако такие формы встречаются редко, отличаются тяжестью течения и неблагоприятным исходом. Ниже представлен случай ветряной оспы у ребенка 11 месяцев с развитием комбинированного осложнения в виде флегмоны и менингоэнцефалита.
Ребенок Никита П. поступил в инфекционное отделение ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» на 4-й день болезни с диагнозом: «Ветряная оспа. Отек Квинке». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,3оС и появления везикулезной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях, которая сохранялась в течение 3 суток. На фоне продолжающейся лихорадки до 38,5оС на 4-й день болезни появились гиперемия и отек кожи в области подбородка, что послужило причиной госпитализации ребенка. Анамнез жизни ребенка — без особенностей. Из эпидемиологического анамнеза известно, что он находился в семейном контакте по ветряной оспе.
При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Температура тела 37,8оС. Умеренно выражены симптомы интоксикации: вялость, снижение аппетита. На коже единичные подсыхающие везикулы, корочки. В легких — аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД — 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 122 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет. Сознание ясное, менингеальных и очаговых симптомов нет. В подбородочной области отек и инфильтрация мягких тканей, подтвержденные при УЗИ. Ребенку выставлен клинический диагноз: «Ветряная оспа. Флегмона подбородочной области». Назначена антибактериальная терапия: цефазолин и ампициллин/сульбактам в возрастных дозах внутримышечно. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны, получен гной, при бактериологическом посеве которого выделен S. pyogenes группы А (рис. 1).
Рис. 1. Ребенок 11 месяцев с признаками ветряной оспы
На 3-й день госпитализации (7-й день болезни) отмечалось ухудшение состояния за счет гипертермии, распространения флегмоны с подбородочной области на шею и грудь, появления правостороннего гемипареза и тонико-клонических судорог в пораженной конечности. В анализе крови при этом отмечалась анемия 1-2-й степени, тромбоцитопения до 100 х 109/л, гиперлейкоцитоз 43,3 х 109/л со сдвигом влево до миелоцитов по типу лейкемоидной реакции миелоидного типа, повышение СОЭ до 55 мм/ч. Наблюдался выраженный системный воспалительный ответ в виде повышения уровня С-реактивного белка до 98,3 мг/л (норма до 10 мг/л) и прокальцитонина до 1,5 нг/л (норма до 0,5 нг/л). В протеинограмме отмечалась гипогаммаглобулинемия до 6,63%. Коагулограмма без изменений. На ЭКГ -неполная блокада правой ветви пучка Гиса.
Появление неврологической симптоматики в сочетании с воспалительными изменениями в анализах крови послужили показанием к проведению компьютерной томографии (КТ) головного мозга, на которой визуализированы ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной доли с очагами пониженной плотности до 2 см в диаметре, не изменяющимися при введении контрастного вещества, что характерно для течения энцефалита (рис. 2). Ребенку была выполнена спинномозговая пункция.
Рис. 2. КТ головного мозга: ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной долей, что, вероятнее всего, является проявлением энцефалита
В анализе ликвора наблюдался невысокий преимущественно нейтрофильный цитоз (24 клетки, из них 19 -нейтрофилы, 5 — лимфоциты), содержание белка и глюкозы в норме. При ПЦР исследовании ликвора на ДНК вирусов группы герпеса обнаружена ДНК VZV.
Ребенок был осмотрен оториноларингологом, офтальмологом, хирургом, неврологом. Учитывая ухудшение состояния, появление правостороннего гемипареза, судорог, выраженных воспалительных изменений в анализах крови, данные молекулярно-генетического исследования ликвора и КТ головного мозга, можно было думать о развитии у пациента осложнений ветряной оспы в виде энцефалита с высокой вероятностью церебрального васкулита и флегмоны мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки. В связи с этим для дальнейшего лечения ребенок был переведен в ОРИТ, где находился 14 дней.
Рис. 3. МРТ головного мозга: ишемические изменения в бассейне левой средней мозговой артерии и атрофия коры головного мозга в височной и лобной долях слева
Консультация проф., зав. кафедрой неврологии детского возраста РМАНПО Зыкова В.П. от 14.03.17: ветряночный энцефалит с высокой вероятностью церебрального васкулита. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга, выявлена эпилептиформная активность теменно-лобной лотенции. С учетом клинико-ЭЭГ-проявлений рекомендуется продолжить антиконвульсантную терапию в течение 6 месяцев от начала заболевания, с повторным видео-ЭЭГ-монторингом.
Консультация в НПЦ медицинской радиологии ДЗМ канд. мед. наук, доц. Петряйкина А.В. от 23.03.17: по результатам представленных КТ и МРТ изображений, учитывая клиническую картину вероятно речь идет о течении ветряночного VZV. Зона поражения затрагивает корково-подкорковые области левого полушария (всех долей), область головки хвостатого ядра. Вероятно, имел место васкулит с поражением периферических отделов сосудистого русла, без убедительных данных за геморрагический компонент.
На ЭЭГ в динамике зарегистрированы выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга со сглаженностью зональных различий. Наблюдалась непостоянная межполушарная асимметрия в затылочной и центрально-височной областях за счет преобладания медленной волновой активности, выраженные признаки дисфункции срединных структур. Пробы с фото- и фоностимуляцией существенно не отличались от фоновой записи. Структура фаз сна сохранена. В затылочной и центрально-височной областях с обеих сторон периодически отмечались эпилептиформные потенциалы, что свидетельствовало, вероятно, о формировании эпиактивности. При выполнении дневного видео-ЭЭГ-мониторинга зафиксирована эпилептиформная активность в лобно-теменной области, что позволило рекомендовать продолжение плановой противосудорожной терапии в течение 1 года от начала заболевания с контрольным аналогичным исследованием.
Была продолжена антибактериальная терапия с последовательной сменой антибиотиков на 10-дневные курсы меропенема и ванкомицина (в комбинации), линезолида, ципрофлоксацина и рифампицина. Кроме того, пациент получал ацикловир по 160 мг х 3 р/сут. внутривенно в течение 3 недель, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения из расчета 1,5 г/кг на курс, трансфузию эритроцитарной взвеси, противосудорожную (диазепам, затем вальпроевую кислоту), сосудистую и прочую симптоматическую терапию.
На фоне проводимого лечения отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. При выписке состояние ребенка удовлетворительное, температура тела стойко в пределах нормы, симптомы интоксикации отсутствуют. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. В подчелюстной области вокруг послеоперационного рубца сохранялась небольшая инфильтрация мягких тканей размерами 10 х 4 мм, цвет кожи на данном участке не изменен, флюктуация отсутствовала. Со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и ЖКТ патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: сознание ясное, очаговых и менингеальных симптомов нет. Снижен объем движений в правой руке. Сухожильные рефлексы и сила в мышцах рук справа снижены, в ногах — одинаковы с обеих сторон.
В анализах крови в динамике нормализовалось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (76%). Показатели СОЭ и прокальцитонина также пришли в норму, сохранялось небольшое повышение уровня С-реактивного белка (15,2 мг/л). Содержание общего белка приблизилось к нижней границе нормы (58 г/л). Показатели ликвора при повторной люмбальной пункции — без патологии, ДНК VZV при контрольном ПЦР-исследовании не обнаружена.
Ребенок был выписан с заключительным основным диагнозом: «Ветряная оспа, типичная форма, тяжелое течение», осложнения: «Ветряночный менинго-энцефалит с явлениями васкулита. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Флегмона мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки в стадии разрешения», сопутствующий диагноз: «Гипогаммаглобулинемия».
При выписке пациенту рекомендован домашний режим и диета по возрасту, продолжить прием вальпроевой кислоты до 1 года с контролем концентрации через 1 месяц, витамины В1, В6, В 12, L-карнитин, медицинский отвод от профилактических прививок на 1 год, ежемесячный контроль общего анализа крови, ежеквартальный контроль ЭЭГ, повторить видео-ЭЭГ-мониторинг через 1 месяц и МРТ головного мозга через полгода, продолжить ЛФК и массаж под наблюдением участкового педиатра и невролога.
Катамнез невролога от 10.12.18. Диагноз: последствие ветряночного менингоэнцефалита с явлениями васкулита. Симптоматическая эпилепсия, левополушарная лобно-височная. Медикаментозная ремиссия. Рекомендовано: продолжить конвулекс, программу отмены начать постепенно, под контролем ЭЭГ. Судороги не повторялись.
На данном примере продемонстрированы особенности раннего развития поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита с явлениями васкулита и формированием симптоматической фокальной эпилепсии с благоприятным исходом у ребенка 11 месяцев с тяжелой типичной формой ветряной оспы, осложненной флегмоной мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки на фоне гипогаммаглобулинемии. Применяемые методы диагностики, в том числе нейровизуализация, позволили своевременно диагностировать развившиеся осложнения и скорректировать проводимую терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детские инфекции: Справочник практического врача / Под ред. Л.Н. Мазанковой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕД-пресс-информ, 2016.
2. Ветряная оспа у детей в современных условиях (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика): Учебное пособие / Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб., 2011.
3. Зрячкин Н.И., Бучкова Т.Н., Чеботарева Г.И. Осложнения ветряной оспы (обзор литературы) // Журнал инфектологии. 2017. Т. 9. № 3. С. 117-128.
4. Лещинская Е.В., Мартыненко И.И. Острые вирусные энцефалиты у детей. М.: Медицина, 1990.
5. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М., Медицина, 2004.
6. Ветряная оспа у детей: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Скрипченко. СПб.: Тактик-Студио, 2015.
7. Science M., MacGregor D., Richardson S.E. Central nervous system complication of varicella-zoster virus // J. Pediatr. 2014. Vol. 165. № 4. Р. 779-785.
8. Билялетдинова И.Х., Малинникова Е.Ю., Митрофанова И.В., Прыткова М.И. Поражения нервной системы, вызванные вирусом варицелла-зостер // Детские инфекции. 2016. № 3. С. 10-15.
9. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н., Савина М.В. Современные особенности ветряночных энцефалитов у детей // Журнал инфектологии. 2009. Т. 1. № 4. С. 36-43. Л. С. Чутко1, д-р мед. наук, проф., С. Ю. Сурушкина1, канд. мед. наук, Е. А. Яковенко1, канд. биол. наук, Т. Л. Корнишина2, канд. мед. наук
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник