Туберкулезный менингит у детей лечение
Содержание статьи
Туберкулезный менингит
Туберкулезный менингит — воспаление мозговых оболочек, вызванное проникшими в них микобактериями туберкулеза. Проявляется резко наступающим после продромальных явлений ухудшением самочувствия больного с гипертермией, головной болью, рвотой, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов, расстройством сознания, менингеальным симптомокомплексом. Туберкулезный менингит диагностируется преимущественно при сопоставлении клинических данных с результатами исследования ликвора. Проводится длительное и комплексное лечение, состоящее из противотуберкулезной, дегидратационной, дезинтоксикационной, витаминной и симптоматической терапии.
Общие сведения
Туберкулезный менингит как отдельная нозология существует с 1893 г., когда впервые микобактерии туберкулеза были выявлены в цереброспинальной жидкости пациентов с менингитом. В конце ХХ века туберкулезный менингит считался заболеванием преимущественно детского и подросткового возраста. Однако последнее время разница между заболеваемостью детей и взрослых значительно уменьшилась.
В 90% случаев туберкулезный менингит имеет вторичный характер, т. е. развивается на фоне активного тубпроцесса в других органах или признаков перенесенного раньше туберкулеза. В 80% первичный туберкулезный очаг локализуется в легких. Если первичный очаг не удается выявить, то такой туберкулезный менингит обозначается как изолированный.
Туберкулезный менингит
Причины
Патогенез
Основной способ инфицирования мозговых оболочек — гематогенный, при котором микобактерии разносятся с током крови. При этом их проникновение в церебральные оболочки связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Первоначально поражаются сосудистые сплетения мягкой оболочки, затем микобактерии проникают в цереброспинальную жидкость и инициируют воспаление в паутинной и мягкой оболочках — лептоменингит. В большинстве случаев поражаются оболочки основания головного мозга, возникает так называемый базилярный менингит. Специфическое воспаление может распространяться дальше на оболочки полушарий, а с них — на вещество головного мозга с развитием туберкулезного менингоэнцефалита.
Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия.
Симптомы туберкулезного менингита
Периоды течения
Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики.
Период раздражения манифестирует резким нарастанием симптомов с подъемом температуры тела до 39 °С. Головная боль носит интенсивный характер, сопровождается повышенной чувствительностью к свету (светобоязнь), звукам (гиперакузия), прикосновениям (кожная гиперестезия). Усугубляется вялость и сонливость. Отмечается появление и исчезновение красных пятен в различных участках кожного покрова, что связано с расстройством вегетативной сосудистой иннервации. Возникают менингеальные симптомы: ригидность (напряженность) мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки».
Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.
Клинические формы
Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия, типична рвота «фонтаном», усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождается присоединением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): косоглазия, анизокории, ухудшения зрения, опущения верхнего века, тугоухости. В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва (асимметрия лица). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов (дизартрии и дисфонии, поперхивания), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период.
Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита: парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна-Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.
Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы.
Диагностика
Туберкулезный менингит диагностируется фтизиатром совместно со специалистами в области неврологии. Первостепенное значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. Изменения могут быть выявлены уже в продроме. Бесцветная прозрачная цереброспинальная жидкость вытекает с повышенным давлением 300-500 мм вод. ст., иногда струей. Отмечается цитоз — повышение клеточных элементов до 600 в 1 мм3 (при норме — 3-5 в 1 мм3). В начале заболевания он носит нейтрофильно-лимфоцитарный характер, затем становится лимфоцитарным. Снижается концентрация хлоридов и глюкозы. Особое внимание уделяют показателю уровня глюкозы: чем он ниже, тем более серьезен прогноз.
Типичным признаком является выпадение паутинообразной фибринозной пленки, образующейся при стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение 12-24 ч. Положительны реакции Панди и Нонне-Aпельта. Наличие белково-клеточной диссоциации (относительно небольшой цитоз при высокой концентрации белка) характерно для блока в циркуляции цереброспинальной жидкости. Обнаружение микобактерий туберкулеза в цереброспинальной жидкости в настоящее время происходит лишь в 5-10% случаев, хотя ранее оно составляло от 40% до 60%. Увеличить выявляемость микобактерий позволяет центрифугирование ликвора.
Туберкулезный менингоэнцефалит отличается от базилярного менингита более выраженным подъемом уровня белка (4-5 г/л в сравнении с 1,5-2 г/л при базилярной форме), не очень большим цитозом (до 100 клеток в 1 мм3), большим снижением концентрации глюкозы. Спинальный туберкулезный менингит обычно сопровождается желтой окраской цереброспинальной жидкости (ксантохромией), незначительным повышением ее давления, цитозом до 80 клеток в 1 мм3, выраженным уменьшением концентрации глюкозы.
В ходе диагностического поиска туберкулезный менингит дифференцируют от серозного и гнойного менингита, клещевого энцефалита, менингизма, сопутствующего некоторым острым инфекциям (гриппу, дизентерии, пневмонии и т. п.). С целью дифференциальной диагностики с другими церебральными поражениями может проводиться КТ или МРТ головного мозга.
Лечение туберкулезного менингита
Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Наиболее оптимальной считается схема лечения, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Вначале препараты вводятся парентерально, затем внутрь. При улучшении состояния спустя 2-3 мес. отменяют этамбутол и пиразинамид, снижают дозу изониазида. Прием последнего в сочетании с рифампицином продолжают не менее 9 мес.
Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом. Оно состоит из дегидратационной (гидрохлоротиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол) и дезинтоксикационной (инфузии декстрана, солевых р-ров) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов (С, В1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия; спинальный туберкулезный менингит является показанием для введения препаратов непосредственно в субарахноидальное пространство. При наличии парезов в схему лечения включают неосмтигмин, АТФ; при развитии атрофии зрительного нерва — никотиновую кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.
В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3-его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2-месячные противорецидивные курсы лечения.
Прогноз и профилактика
Без специфической терапии туберкулезный менингит оканчивается летальным исходом на 20-25 день. При своевременно начатой и длительной терапии благоприятный исход отмечается у 90-95% пациентов. Неблагоприятен прогноз при запоздалой установке диагноза и поздно начатой терапии. Возможны осложнения в виде возникновения рецидивов, формирования эпилепсии и развития нейроэндокринных расстройств.
К профилактическим мерам относятся все известные способы предупреждения туберкулеза: профилактические прививки вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, ежегодное прохождение флюорографии, специфические анализы крови (квантифероновый и T-spot тесты), раннее выявление заболевших, обследование контактной группы лиц и т. п.
Источник
Туберкулезный менингит (G01*)
Рубрика МКБ-10: A17.0+
МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / A15-A19 Туберкулез / A17+ Туберкулез нервной системы
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)[править]
Этиология и патогенез[править]
Клинические проявления[править]
Туберкулезный менингит (G01*): Диагностика[править]
Любой подострый менингит с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное (N. Engl. J. Med., 290:1130, 1974). Диагноз туберкулезного менингита необходимо установить до получения результатов бактериологического исследования, поскольку рост Mycobacterium tuberculosis в культуре можно получить не ранее пятой недели. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, головная боль, сонливость, рвота, поражение черепных нервов), выявления активного туберкулеза легких (у 30% больных, обычно милиарного), положительной туберкулиновой пробы (у 50% больных). Диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза в мазке СМЖ, окрашенном по Цилю-Нильсену. В ранней стадии заболевания ригидность затылочных мышц часто отсутствуют. В СМЖ обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение числа лимфоцитов, хотя в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы. Уровень белка почти всегда повышен, что часто приводит к образованию сгустка или пленки при отстаивании жидкости.
Диагностическую ценность исследования СМЖ можно увеличить различными способами:
а. Вероятность получить рост возбудителя зависит от количества материала. Поэтому при каждой люмбальной пункции следует извлекать для посева 10-15 мл СМЖ.
б. Увеличение концентрации возбудителя увеличивает вероятность его идентификации при окраске по Цилю-Нильсену.
1) Мазок лучше всего готовить из пленки, в которой обычно содержится большое количество микобактерий.
2) Если пленки нет, то СМЖ центрифугируют и мазок готовят из полученного осадка.
3) Иммунологические пробы, включая твердофазный иммуноферментный анализ и латекс-агглютинацию, технически трудны и часто ненадежны. Разрабатывается метод идентификации ДНК туберкулезных микобактерий, основанный на ПЦР.
г. Типичная динамика состава СМЖ: снижение концентрации глюкозы и повышение концентрации белка на фоне нарастающего или постоянного количества клеток. Нормальный состав СМЖ в ранней фазе заболевания не исключает туберкулезный менингит.
2. Другие проявления туберкулеза ЦНС. Мозг поражается по типу диффузного энцефалита или локальной туберкулемы. Мозговые оболочки могут не затрагиваться. Если нет менингита или туберкулеза других органов, то диагностика чрезвычайно трудна и нередко возможна только при биопсии. Mycobacterium tuberculosis могут поражать мозговые сосуды, вызывая васкулит с последующим инфарктом мозга.
Дифференциальный диагноз[править]
Туберкулезный менингит (G01*): Лечение[править]
1. Противотуберкулезные средства
а. Средства первого ряда
1) Изониазид эффективен, малотоксичен и хорошо проникает в СМЖ. Однако число штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину, постоянно растет. Изониазид назначают по 5 мг/кг/сут внутрь однократно. Для детей доза 10-20 мг/кг/сут. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Всем больным старше 6 лет одновременно назначают пиридоксин в дозе 50 мг/сут для профилактики дефицита этого витамина, проявляющегося нейропатией, энцефалопатией, эпилептическими припадками и анемией (см. гл. 14, п. XVIII.А.3).
2) Рифампицин, 600 мг/сут внутрь взрослым, 10-20 мг/кг/сут внутрь детям; суточная доза не должна превышать 600 мг.
3) Пиразинамид, 15-30 мг/кг/сут внутрь в 3-4 приема взрослым и детям, максимальная суточная доза 2 г.
4) Этамбутол,15-25 мг/кг/сут внутрь взрослым и детям, максимальная суточная доза 2,5 г.
б. Средства второго ряда назначают при устойчивости микроорганизмов или при непереносимости средств первого ряда.
1) Стрептомицин, 15 мг/кг/сут взрослым (максимальная суточная доза — 1 г), 20-40 мг/кг/сут детям. Вводят в/м 1 раз в сутки. Из-за риска ототоксичности и нефротоксичности препарат в максимальной дозе не назначается более чем на 12 недель.
2) Ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки.
3) Этионамид, 0,5-1 г/сут внутрь в 2-4 приема. Препарат очень хорошо проникает в СМЖ, однако часто оказывает токсическое действие на печень, ЦНС и ЖКТ.
в. Схема антимикобактериальной терапии
1) В течение 2 первых месяцев и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают 4 препарата:
а) Изониазид, 300 мг/сут, и
б) Рифампицин, 600 мг/сут, и
в) Пиразинамид, 15-30 мг/кг/сут, и
г) Стрептомицин, 15 мг/кг/сут в/м, или этамбутол 15-20 мг/кг/сут.
2) Схему корректируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2-3 мес лечения часто переходят на два препарата (как правило, изониазид и рифампицин).
3) Минимальная продолжительность лечения обычно составляет 6-12 мес. При сопутствующей ВИЧ-инфекции продолжительность лечения обычно увеличивают в 1,5 раза.
4) Необходимо следить за выполнением врачебных назначений. При появлении сомнений в добросовестности больного для облегчения контроля противотуберкулезные средства могут назначаться 2 раза в неделю в следующих дозах:
а) Изониазид, 15 мг/кг (но не более 900 мг), и
б) Рифампицин, 600 мг, и
в) Пиразинамид, 50-70 мг/кг, и
г) Этамбутол, 50 мг/кг.
2. Некоторые назначают кортикостероиды (в том числе интратекально). Считают, что они могут подавить воспалительную реакцию и предотвратить осложнения, возникающие как вследствие воспаления и образования гранулем, так и в результате непосредственной деструкции тканей микобактериями.
а. Цели назначения кортикостероидов
1) Уменьшить внутричерепную гипертензию, обусловленную отеком мозга.
2) Уменьшить воспалительную экссудацию в субарахноидальное пространство и риск обструктивной гидроцефалии или блокады ликворопроводящих путей спинного мозга.
3) Подавить васкулит сосудов основания мозга и предупредить ишемический инсульт.
б. Показания
1) Нарушения сознания.
2) Нарастание очаговой неврологической симптоматики (показаны КТ и МРТ).
в. Если нет психических или очаговых неврологических расстройств, то кортикостероиды, видимо, неэффективны.
г. При повышении ВЧД дозы кортикостероидов те же, что и при внутричерепных гипертензиях иной этиологии: взрослым и детям — дексаметазон 10 мг в/в, затем по 4-6 мг в/в каждые 6 ч. В острых ситуациях используют также маннитол. В качестве противовоспалительного средства обычно назначают преднизон 60 или 80 мг/сут (или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах) на 2-3 нед, затем препарат отменяют в течение 1 мес.
3. Лицам, контактировавшим с больным, проводят профилактическое лечение в соответствии с рекомендациями Американского общества торакальных хирургов.
4. Консервативное лечение туберкулем проводят по той же схеме, что и при туберкулезном менингите. Хирургическое лечение показано, если диаметр туберкулемы превышает 2 см, при повышении ВЧД вследствие перифокального отека и неэффективности консервативной терапии, при эпилепсии, не поддающейся лечению, при устойчивости к антибиотикам. При неясном диагнозе проводят биопсию туберкулемы. Ее следует выполнять с максимальной осторожностью, так как она может осложниться туберкулезным менингитом.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Наблюдение и осложнения
а. Если состояние больного стабильно, то люмбальную пункцию повторяют через 1 мес, 6 мес и 2 года от начала лечения. При появлении новых неврологических симптомов выполняют срочную люмбальную пункцию и другие диагностические процедуры.
б. Наиболее опасное позднее осложнение туберкулезного менингита — гидроцефалия. Ее лечение зависит от локализации и выраженности блокады ликворопроводящих путей (см. гл. 3, п. III.В).
1.Рецидивы. Главная причина рецидивов — невыполнение врачебных назначений. Недостаточное лечение приводит к широкому распространению микроорганизмов, устойчивых одновременно ко многим препаратам. При первых признаках рецидива больного госпитализируют, повторно определяют чувствительность возбудителя к противотуберкулезным средствам и корректируют режим лечения. Может потребоваться надзор за приемом препарата, замена старого препарата или добавление нового.
Побочные эффекты противотуберкулезных средств
а. Изониазид
1) Печень. Примерно у 10% больных повышается активность АлАТ, но обычно она возвращается к норме без отмены препарата. Гепатит наблюдается в 1% случаев, обычно он возникает через несколько месяцев терапии и может сопровождаться желтухой, необратимым повреждением печени, а в отдельных случаях приводит к смерти. Риск гепатита увеличивается с возрастом и не зависит от дозы препарата. Заболевание чаще отмечается у больных с быстрым ацетилированием изониазида.
2) Нервная система. Если дополнительно не назначается пиридоксин, то может возникать синдром дефицита этого витамина, проявляющийся нейропатией, анемией, энцефалопатией и эпилептическими припадками. Синдром не развивается у детей до 6 лет. В редких случаях наблюдается атрофия зрительного нерва.
3) Психические функции. Возможны эйфория, мания, психозы. Они, как правило, не связаны с дефицитом пиридоксина.
4) Аллергические реакции наблюдаются редко.
5) Меры предосторожности
а) Больным старше 6 лет дополнительно назначают пиридоксин в дозе не менее 10% дозы изониазида.
б) Ежемесячно следят, не появились ли признаки гепатита. Биохимические показатели функции печени определяют перед лечением и при появлении признаков поражения печени.
в) Изониазид усиливает побочные эффекты фенитоина, так как замедляет его метаболизм.
б. Стрептомицин
1) Нервная система. Препарат может вызвать повреждение преддверно-улиткового нерва (слуховые и вестибулярные расстройства). Однако суточная доза, не превышающая 1 г, обычно хорошо переносится в течение 2-3 мес.
2) Почки. Как и все другие аминогликозиды, стрептомицин может вызывать дозозависимое поражение почек. Однако если заболеваний почек нет, а доза стрептомицина не превышает 1 г/сут, то это осложнение возникает крайне редко.
3) Аллергические реакции не характерны.
4) Меры предосторожности
а) Перед началом лечения проверяют функцию почек и при необходимости корректируют дозу.
б) Ежемесячно проверяют слуховую и вестибулярную функции. Применение во время беременности может привести к врожденной глухоте.
в. Этамбутол
1) Нервная система. В дозах выше 15 мг/кг/сут может привести к поражению зрительного нерва, которое лучше всего выявляется тестами на цветовое зрение и остроту зрения. Это осложнение обычно проходит при немедленной отмене препарата.
2) Меры предосторожности. Ежемесячная проверка зрения.
г. Рифампицин
1) Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения.
2) Аллергические реакции, сыпь, тромбоцитопения, гепатотоксичность наблюдаются редко.
3) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Рифампицин ускоряет печеночный метаболизм многих препаратов, в том числе варфарина, противосудорожных средств и эстрогенсодержащих контрацептивов.
4) Меры предосторожности. Больных надо предупредить, что рифампицин окрашивает мочу, пот и слезы в оранжевый цвет. Возможно необратимое окрашивание мягких контактных линз.
д. Пиразинамид
1) Печень. В дозе 3 г/сут гепатотоксичность проявляется примерно у 15% больных. Изредка наблюдается некроз печени с летальным исходом.
2) Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения.
3) Препарат способен провоцировать приступы подагры и усиливать проявления сахарного диабета.
4) Аллергические реакции часты.
5) Меры предосторожности. Ежемесячно следят, не появились ли признаки гепатита. Биохимические показатели функции печени определяют перед лечением и при появлении симптомов гепатотоксичности.
е. Ципрофлоксацин
1) Нервная система. Нейротоксическое действие наблюдается редко, однако имеются сообщения о развитии эпилептических припадков, психозов и тремора.
2) Возможны желудочно-кишечные нарушения.
3) Аллергические реакции часты.
4) Меры предосторожности. Ципрофлоксацин, как и другие хинолоны, противопоказан детям и беременным.
ж. Этионамид
1) Поражение печени наблюдается примерно в 5% случаев, чаще при сахарном диабете
2) Нервная система. Возможно обратимое токсическое действие на ЦНС, проявляющееся депрессией, сонливостью, тремором и нарушением обоняния. Эпилептические припадки бывают редко.
3) Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения.
4) Возможна тяжелая ортостатическая гипотония.
5) Меры предосторожности. Ежемесячно следят, не появились ли признаки гепатита. Биохимические показатели функции печени определяют перед лечением и при появлении симптомов гепатотоксичности.
Источники (ссылки)[править]
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
American Thoracic Society and the Centers for Disease Control. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am. Rev. Respir. Dis. 134:355, 1986; 136:482, 1987.
Источник