Туберкулезный менингит и энцефалит
Содержание статьи
Туберкулезный менингит: пути передачи, симптомы и диагностика. Лечение менингита в Москве
Туберкулезный менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, вызванное микобактериями туберкулеза. В Юсуповской больнице лечение заболевания проводят комплексно, обязательно в условиях стационара. Подобные меры позволяют справиться с заболеванием и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Туберкулезный менингит проявляется головными болями, общим ухудшением самочувствия, тошнотой, рвотой, нарушениями в работе черепно-мозговых нервов, расстройством сознания и пр.
Диагностируется туберкулезный менингит на основании клинических данных в сочетании с результатами исследования спинномозговой жидкости. Лечение данного заболевания всегда имеет комплексный подход. Программа лечения длительная и подразумевает противотуберкулезную, дезинтоксикационную, дегидратационную, витаминную и симптоматическую терапию.
Туб. менингит: основные сведения
Туберкулезный менингит причисляют к отдельной форме заболевания с 1893 года, с тех пор, как микробиологи впервые обнаружили микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости больного.
Еще до недавнего времени менингит считался заболеванием детского, реже подросткового возраста. Но на сегодняшний день менингит все чаще встречается среди взрослых. Наиболее подвержены туберкулезной форме менингита люди с пониженным иммунитетом на фоне ВИЧ, алкоголизма, наркомании, преклонного возраста, гипотрофии.
В 90% случаев туберкулезный менингит является вторичной формой туб. процесса, то есть он развивается на фоне перенесенного ранее туберкулеза, либо при активном туб. процессе в других органах. Туберкулезный очаг в 80% всех случаев локализуется в легких.
Мнение эксперта
Автор:
Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Туберкулезный менингит является тяжелой формой туберкулеза. Это заболевание часто приводит к летальному исходу или инвалидности. Согласно международным рекомендациям, лечение туберкулеза должно проводиться шесть месяцев. Однако существует практика терапии в течение девяти, двенадцати и более месяцев для предотвращения рецидивов.
Необходимо как можно быстрее выявить болезнь. Если диагноз не установлен спустя 15 суток, дальнейшее лечение будет затруднительным, увеличивается вероятность осложнений. Может возникнуть эпилепсия, психические нарушения, снижение слуха и зрения, гидроцефалия, нарушения в эндокринной системе. Также вероятен летальный исход. Врачи Юсуповской больницы выявляют туберкулезный менингит еще на раннем этапе. Лечение производится комплексно в стационарных условиях. Для излечения назначается специальная противотуберкулезная терапия с учетом симптомов менингита и борьба с отеком мозга. Невролог оценивает состояние пациента и назначает адекватное противоотечное лечение. Если у пациента есть устойчивость к медикаментозным препаратам, врач должен прописывать таблетки, принимая во внимание этот аспект.
Туберкулезный менингит: симптомы
В большинстве случав заболевание постепенно проявляет себя клиническими признаками, но иногда можно встретить и острые прогрессирующие формы туберкулезного менингита.
Первыми признаками болезни является ухудшение общего самочувствия, головная боль, вялость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 380С. Затем головные боли усиливаются и приобретают постоянный характер. Пациента начинают мучить приступы рвоты, запоры, чувство беспокойства, наблюдается потеря веса. Появляются парезы глазодвигательного, отводящего и лицевого нервов.
Для пациентов с диагнозом туберкулезный менингит характерна светобоязнь, аритмия, брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту). Заболевание сопровождается изменениями в глазах: появляются туберкулезные бугорки, которые распознает фтизиатр, а также отмечается воспаление зрительных нервов.
В случае отсутствия адекватного лечения спустя две недели у больного температура тела поднимается до 400С. При этом пациента не перестают мучить головные боли. Также наблюдается помутнение сознания, возникают параличи и парезы, судороги, тахикардия, сухость кожи и значительное похудение. В отсутствие лечения через 5-6 недель наступает летальный исход по причине паралича сосудодвигательного и дыхательного центров.
При появлении первых симптомов патологии необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. Неврологи, терапевты, инфекционисты и другие доктора Юсуповской больницы готовы в любое время оказать помощь пациенту или провести консультацию.
Чаще всего встречается базальный туберкулезный менингит. Данная форма проявляется выраженными мозговыми менингеальными симптомами. То есть пациент не способен подбородком дотронуться к груди, у него наблюдаются нарушения сухожильных рефлексов и черепно-мозговой иннервации.
Самой тяжелой формой заболевания считается туберкулезный менингоэнцефалит. В данном случае имеют место как мозговые симптомы (рвота, головная боль, спутанность сознания), так и менингеальные, очаговые (паралич конечностей, шаткость походки и пр. в зависимости от области и масштабов поражения клеток мозга). Может развиваться гидроцефалия и расстройства черепно-мозговой иннервации.
Туберкулезный менингит: пути передачи
Возбудителем туберкулезного менингита являются микобактерии туберкулеза. Несмотря на патогенность данных бактерии, при попадании в организм они не всегда влекут за собой развитие заболевания. Это происходит на фоне сниженного иммунитета и неблагоприятных внешних факторов. В начале у больного развивается туберкулез других локализаций:
- легких;
- почек;
- кишечника;
- костей;
- лимфоузлов.
Со временем в организме взрослого или ребенка возникает довольно специфическое воспаление, приводящее к скоплению микобактерий в виде гранул. Такие гранулы склоны распадаться и распространять инфекцию в отделенные органы.
При диагнозе менингит очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью к специалистам. Самолечение или игнорирование заболевания на практике приводят к летальному исходу.
За консультацией, диагностикой и лечением заболевания обращайтесь к специалистам клиники неврологии. Опыт и профессионализм врачей позволяют избавить от заболевания даже самых тяжелых пациентов. Записаться на прием можно по телефону Юсуповской больницы.
Источник
ÛMk*Ñ{¤»Õ
« x|08×*|¼udît£ IÛzrjÇì9Ñ·u9A.,«ÝÕ]NÔ&ºÑoVw±ÔóÕÞg½ÍerQùLÊ
m¾ã£v¥UCnWÚ~j’ÞæQw»ÙÌäyøOl@4ÒUHÄñ¿fñÃqâ¿ 2ó
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
[ 23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
29 0 obj
>
stream
x½Ko¹¾Ðèã8Z|
Ìä6=íÈÚÉB9$¿>,>ºYì.6Çòfw½µÉbüê]=÷§_?|÷þyxx¸?=?¿{ÿ÷ÞÞ¿>?ýù§û7ÿùçûß}úüåÝóç¯_ÇáüxÎonoî_óáÍÇÛ>0ÿ/´Qt£djxóóí
>Áÿ~{{óö0¼úixóÛ’?ù_·7bR£±Ôa°=-.G7üòáö毿¾tVòúyô²þÛ,VýÓ7Ðh¦ÿoxúá2÷?Â)þpùýãÀÐIùÔÓÃÊÒÖQ%ÂL(Ç|Äÿs^p^]¬ÕN«@ÛW|eºØþ 3ïÿlDØ»GîxGbcL9[§ÇÂâ}::ÿÃJÿѱH4%üÊNçòÏqzØøµzÚ=°º¼_¥ä(]µßz6ç]wª¦uP¯u’=:|Îí«ÝWÇÔ8¹ùêä
ع1£¿Øz¸¾ÄÒOðóhÂ]å?u¹^é£ÒáÜSÅØ÷Bc`àN9´áLoÞ¿=ðO×$1$vñêhNPht5*·¸Â©êÅ©qa’3ð¼þ4@Y¡Wôäùß%yÕ¼Êy
j4ètL9ÚcÕ=Ìê&htU ofe4[úU?ƹYG]»i¥Ä¯DÖFzqËf9 ów:mîr´%|J¯ø%®ÎK k
}ñ4ùÐ mÉ@ð÷]Fí¶÷y¢=¨0³´
^ïpGu£À[98b¬fÞsÁ§½ÒwËX·â¡)Uº[ªô4:³hÿ§àhL’ó0lv½¨ðUe+ÈàmCLô»ÎÿYDÄÄFË«=_gV¦}Á?
ئM»Ù{£7_áGȺ:å@b6hVàc23ªð&
$¶¹5f¨ mÓ
miK¡yN¸ñºa°Y©ÛB{Û¸4.¹w60m_ÁÑØG× ¥«}GvsÊ>ÆnòëÀ
8µÁÂ
ÚGqZ ¦ëá
Áàà ±MÚnú¿)õë9i.µ_@Þ Å6Y±Y½é uÖHÏÆª
hÄS1[ {1lûÕzäõg¦%DªUD¹ÁVhu£®÷Fõ$¼¨ÍZeñ [w
§B*ÿª´]sp{Õá$æ1ð7¢â®@ËxgB#J
¶¬¯NÁôÂDÊ>iE{¨Äd¤Lzsò÷ó¨f¿>83ÐwøwѬAV·Eí ÅÇôF>XRAz’l
ÓÔ-Lfm7²×]H0 ¼¼EVdþ¨âÓ=Ïû Á6Õr^êMå^ålBséÁPæ£ÕßGñ.
Áæ¤ ÁÞ¦þÆöß;Ñ»§’¥N(ÞUúÌcCª% ØDCMé°uã[y[¤¯µÈb/yn._Àðð,Çjh»V{xðÂúfIºÑA°¼ç!QЧj!ÝC0ïJ[OèKlóQYtPd¨ UTñÔØõEñû?¾ûòi8|ør÷?¿¢SâZ(#Éß5I
*Æxø *e¯Í¢Ü gåh¦aù¹IJm²ë
~yu’ÿñJþ
>¼rñÑßùOKè%¸àæ¡%Ú{Þá¸Ô£fN¤¤Ã4»ËIvÂcyñOÇÖâvkÎ+ [-çÛ $_úÎNw¯i/åÅlR¬Tý*â[×X]=$mA ßM=¼&¾U¶J&`%wMJ[r-D%§3!ô¶ä4Ø_íZwÂÛkVd;r²ëCÇh,NÉ8EÇçÆl.]l®÷rg^Wîbù% pÞ÷à¨à£7ùìý4ÿ; ½¦)¨»íM_á.áeÉäxKÆu
¢8æé.ÖCBQñ@*!VmèÎV+;zúvw
*9D xÕÁÞx¿)¸XçcÄÍݱ~LE§è0A¬ä¯HðÕJk/+§À
;.µ®ò>SØ$㣮ù¸F2û±îÏV´R·tJ°ZéõL!%³ÚKoLÐXº|ÖAc[E$+úx»©x
Yh¯dhG.»SíJÛàíÎ=
Ôeûô`¾HÙð5µ¥ãÌg°oñ$g,aCÅ%pdKS$BØ@pÖ§é p`d»,ÞR¢NòíH{&ì ö®¼,f7*I;F
Lâ¼S³ê
BÊ$ й}*e$ÀùÁçUG
ù0|kò5è²Î_YI¤tÈé²µµl¯*᪽O+0d±óQà¡mwW§å9o¤¨´Æ-®5ÎH½%#¹ Ç`÷eÂÕ§¥³ÆÄ6qåéñ¹LôÆ¢ª¢¬RP§¸ÃVfÑü>wr§ZPð¡ï©W Õor¼TËðTNC ¥ë«Þâã¡{ÒÃBr, )¶%¤»t ÝTjyùXXñSÞòè²¶è@ØDöß¿«q
Jg¹%Sê ¢Ã¯¾ ;Úê¨ökÖmO¹ÐaJ»
@+pÐXÚæB4tè-èbBÕ©b¬± bÐØv#nw±@3º%$Ù_¹D
ÚR좨³Ê³ç¬¤j_l{üâv.
;¥tÞ+nËä{VDvcCÒ°
×:/%½¦Ú®®¸Qò
î
»£·±KªU^K’íg.%ï²RPühÊKÇa®ì¦ªîµXÔUAb6©þÛ±¥’±¬a?VSb=åê`ÍFå´Ð)ÜiÐá’õ ¡ûÝ)8ÔV2NÁßC>hr)QØÂµ6ÛÊ^.쯣Ò^^Ã> ¸[OÁÞeèc¼3¯ûK{}ÌÅØB«Ð
tTQ9©GÝ/ªiÄiÕ+R¦cuzÀÛÃFëG(³ûíÌSWõ^êç{}BPø·îêvÏhû
z¥¦¡ rRBº+f¦Ñ3Jò»dݹ[¹úÅÍ£Ê
QéDeFn«9ø6©Q VS6È&þ¨÷I)’=%å¦gïÐeÐSÔ{Ià·[´BöºKSB+¤tu)Ó Ûm¼ý¯éôĘ̂íjýôÇ
9±[b²Ê®E Ï ÿ¸Rê3(Z¾m!Ù’Üðé Wßà$m Êy&y
n
¡¼Yi3ÚL9¶P¬nÉë³zÐÐ]â^¶õÄÉï[‘_Ö`µQÄYñ]=ç0FY 4».*ß|¦éTÞ¥+ÓVÞsÎ4a
%íçBñ¹Ø²©kù×| tit¤èK :{aܨſiøëº¾Éí /(»M8u+;øÆôÞ+)õÞtRc²Úï¼»ËGÜÖ¢*PtSÞM]ll©¿ä½°×ñªÕå5SÞS½ÛJDµ¿ûPYíÖ¼.YÝùîW^R[9%I,ÁÉ
)r³’bõüCólWt¢pý½$³¿fC~³R»10?’}7áÚ|
ôÛlþÞ¤]Í¢Fom¦5¾¯ìë
þ~Á
]çpld9´õ¦°@èØwûë)õÀ
.KÉôç×s0¼â÷mù’éÝm¤ÎæçäF¿JéT®RöA$5¸»ý½azã76Ìß_Q%]ke¡o°:/24>àÓºh_0Amåµ5êÓ>ÆtkµÈe´dQ©©nÂÃÆ¶Þ0H¨ò
R:Êÿ Eÿ»
endstream
endobj
30 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xZKG¾ôæèÔê÷»!9Çv|°]òïS]Ý=ýÒh[c¯¥MõTÕ÷õWÕ%o÷ßÏ?>½?OwwÛýùüôþ¯No·oçó·/ï¶ÿþýaûæéÓç¯OçÏß¾îvÓátëÕöMO×+6QøÃ&¥Ör*§Ç/ë>ù~Y¯Þ¾~z7=þ¶^Ýñ?ëwh3
7kk1AìôýÃzõÇÏÓ×Á¼+éùéîüü·¯dñÔß_°¦ ´[sª×¿Óýëã4mßø,¾>þzh)x$Þ¼Hg3ÃßQ.;é_üðü«
I)xIåKî)ûKJàÍâ®h/vÙÕà¸à°([ùRÙ
ÇZ»tKF.EGÖãÕzòÂzõ|ÂqÉiC UÚMï1s!dÈQrZ1MDµ
¦ôÀº,]
qA-W¨£ZvqM¬®,ÁcmvîqÀ´@Tõ~·þÕ»«ñF}ïoF¬5@ohuÇúø/ù»Ì,ÓA$!bHB&óBúRB×.4ÄJãQ¤!ªu1÷s?æØY9²sÄXÂ{O]`Ç«Côê´cøúÙõùÛD¦eC|,ð£B1,uDS^:ílþµÆ?váQ£TSËtT£TÓÖ7′(qKÃNÚyG2¯xÕã:`áé¥í(Á’¬õÚ
1íá1£aÌÑ}Øô*iýNß!ª»k 7,Þq@¶ªB%DR O¢luÇhnóÕa!Ò,æ¥Y
ìA¹sçôi¨2»EåMýÌa7óÖÛ´U!Ó6
wÔ»Å3r¿B ,aW|~S»ÈqûÆàWiå/Eí.j£ï@Ôà JÈ«í6«¼åAûêíß^+U¯sKUp¶2®
ÖËVã~ص²ï³+×̸Côd-/G
© ´
Õs =(à>I¹,¤ý»A«fZ4E¨
Á^â[ÞÊ e°áRÉA¸w©AÁ«ðÉ
P,ÖÑäçNÌ7Ñ1þ
v)ûg;ݵ«SNÐ ÆÃõÃú´q>ïQ.D&wA@DLÕ=4¡à#B1ÇHaWe ûrÇqËáw ÚQP³åvñ JÔE¥CÒ5u¾#¨ê+Niï5¦ónl2?cêRájlØåv
U$õ¨öÁÚÀuc
-·PNdà^»²Ã8FÁÌ-ÆÀ>a¤¯î@uìsÃì3ºæÌó¬ª@{Èu³Ð¸ª8_±Kãarbyëf`nKªT&20¡²ºê4YéNÕࡾÂ|®.z} x94ÐA-g|Ða>(8þJVXÞ¥^³Â¹ë$j|eu¦è( £1»Úc×õ¢ÖVPáÏbNz¬Ù0Ö4èç½ïRO{í
Ô£«¼zÆÃGSûÛµ::uÒåN+a»ÒáA£¢(kÛöèC¸¶s5&¸²×p^ïZ^;Æ a
ERçóÍ*»DíÛà4Ëú±Ö·x4»âdSæ6hÆËXö§7£|*Ør{Ò>%ô9¥GtÀøþ¯¶éëVi|ì´þb
=
ÁçÚÍ|D
T-Äe?¶O`áäJ!/
ýÑãæG ê±=J-*0¨ûúª80åG µå8Ö¨ú±7|û ÎÆaã³@ÞxǽÙMs-à=~[ôRlÒd!#oÀÍeíq&J8ª%.¯’0÷é8pp6äñ0pp6l.’O)Ï.Ïs|yÜèP&4Ó27ýaÀLó(ë¶gØrÐ=ÃD (¦þǹáXz:R&SÑȧ7ÏX¯@¡ªyÈ0Ô@[&*ãQ¨»µ±©à|µ§Ò7>bS sM=`ͬ¾îé¿Û¿Ø×I
ÞÎù*SZÉCNëX®4JòRzfS½ö¿8åG#«Ôc¤Kß§5 tqÍÿ ®Eô
endstream
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
33 0 obj
>
stream
x¥[IoǾàxG%{_ bYÈ ØEvt°¼äß§÷®ª~=ó¨À¸L¯µ~õUëñøÇÛ×_>}~[oo>ÿëË?×ÇÓïoo¿ÿöóãÇÿþûËã~ýúíÓÛ×ß¿Ëér^Nïï_øÂÅòñû;¾°ð_´YQt«djùøÛý[~ýõþîõÃò§¿¿{ÿs’¼Z]¤NÍÖâruË_îïþñçåÛÎAñ(uÿ:ºïÿúA]ú5%cÃ^3ü¿£8ÿí²0$©°Zãt ,¡ÝªåbXUYø y.^Âç~Êß*þøý¡oÝ´0¬-¥k£CÇåà¸DV³=+taµq(/òz2|»Ú
=¨ðEKyxá{sL¿2®ü(=Åe8H¤AI»§z/%9;ñ]b¯£ÉH(ó»¦WÃéÝõåàò}óE/¾úrÓòUÓ
ï7âH~®¢H?iäO8¤Es¬.?¾¤}óÚñ úTgåóè$Ú´VêêÓ-/è2¸¬£Ïñ÷åwªÜçå *iË^ñÔE¶+cmãö>ZØÕ9¸ÏÂVÆÊûüZ$ÏÙlvñÂÙe9çã$Q]Òí]ÞöRΧèJ»Sgo¤WáwSáxÃg®ßèøI:eyñ«|ÔS좢뢶i0m{NËÁÄÈ´(´å¹êþ¾een5Ä|4WB÷õÈêËéLÂ4lú©JÙ¨7rÌhQá#ר¬å«u»9òÒÕOY|édæàì8¿â»Åøs«ß¥q]³!òr%ëó¡¼×®ÖÃXWKOãe!cv,hY2/Ááå{ áðçè24 żMkËxíôsÞey{‘¤ÁNù®ª[Z6|O§5Z)KýÑ+¤é&-黽G§r0XiÔr«@õËCZNÔàÃo-cÌ* Z&Ú^>£â?¥ã|^
K¾éPªù.B°êEósÏHã¹ïé$~-¿möSbÆnwxÐ@é®ÇíÒ5cÖ6°MI» Ñ JùõÃÃ. ½Y&áÌ¢`ha¬ÈoxfÑÞv¢
Ï 3ÜѺâ9VÜ>J®ÖµCVì!@s$úÙôS,À8 ÀËjÂ@~¯3Öà=!khÖÂQÚË8÷ØÍ E*Î.x&qpËȦ®m>ζÁO¬DÙa7$ã»ÌNÕN+N/-Ë’Ï17P×)Ü4Ü`#ø*ÄlÚR*.[oré§7à@
Ùè9ÖÞm¿¨-ÏÏBYxç=vô MÙvÐãib[*±¢ôJåµ-Û?@
ZÝÛFͼíêä%6´ã
ÍÍp¿jzÄ)UB¯VÑáEµ03ÓCñâ¾ðü)b_X§(म`½®´w0õi-y’_«Àf[ªÝDbÛ°9ÚëzÝ,÷ÖÍÚ(]å±xD°% AwHÆÊ ¤·
o/s5GÈmäÙR
@qÀOA¢»RmC#ñ¹¶ó»buÝWÀKJEK°«^Èú
@¬8T|XÀØÄçT8 ÚKd(1(ícCÅP³cEc$ç.AU·g TÌ¿í½Z®Fö-[X6FRÝp~ê©Ø&f84»n+úîÌðCýwì%@ÔòØËþEÊ01nÔÊýx#]¾9¢¼öv[êak$«ñCM @4C’
h6¯¯#ÑA.{¯Íù6ѯÌ$¢qܰWçK:³G×PË8 ä|J¾¶Î²L«ùÓq§Êôá: Gy rò« ¤åзp¶£¥
ÔhYaaÖs9¨#¥è
°s¦eH]²q_ðüUj7ØF°·j/;L¹UslÍHA-yQx!³´L SSÆÏºqøCºÌÁjJßâêµÚÙ3À,,rùé¾ÙI« u
Y cUj ¼w&¤ $ÆuФö&åL5ÿ45æG@÷>FPUj²AnÑ[@Coe^ÎùdøõÂF)ÑJã¡r#u7Õ>Áá¼}gì³yÅënKo
(A[znÛ=OÛ¬Ú@MF>üXã·¸íÜÊÈîÜá¯ÕÆö
épFVhµï̹åÊó
ÂZò:¹Ø=Ö$sìÍN|ТL#¯·@h7jîg
ÇCÇÑÍ_¡Ã{å²N%’]ª²võЮØÎ+
%ã︢Pn
¹¢¦ÝBÚB5c.iAÝ߸HP!lª¤z Û±dÊah÷t)Cí¶xs¶ßì¡3ìFïuAéude~¸ÆJHûõ[ä÷¼$ñg,ÌcB-sDXcn}è¡òÕ¼Äé¤7ÇùêÚ,õ98T²B1a©GJÉÍhÆ»v´¦ûª©Á÷á
ÆÜ
Êw¥r¾zZá{¢æ~UMÞéñZèaÏJ0Ýf¤«°ìÒ f=kx»Yiè¶áÜqc»2¼wÝ*Ê4Ò«áç@ÝUÙp¨&yºx/’Uâ
¯HM{ äu.-Z»B 2
»>¡í.BµoøÕHÛ¼ åàªÔ !KZá»ÚA]ÊÔu%ÀI´µÁæO]À®I^TØl°ÔçC]}ÈÝÎÖ£Îͬ
-9âreV_ãé[Ííܽ×eq0f½Vy©`mB²k_N}Zi·
C×UGp G5ùÓZÕ½äºÕp= ÈÕòsRȺUm,uÊÒºY$¨R {{:Cµ_ì itÖ.¯Ò:ÕnÓð5×ôÅ($òâAÞ!2Ì|Ûå’%l|È(ü®°fo +ãRJØø¸Z«>*Ç!gË0+%vW.1%Ð8°ò¡Îº/#aêYCBiB~±!nëk66«ëê¥Å5B1 å-7zý=`,Ä&¢½YJ½=>B
Hiuø~JKDæ,³@Ù÷¦vXãú{S¹Z5¿ò°Ãdib¬[·^¡
xÒ,(Õ©ú}¦ÒÒ/Ȱý
jb¡ÎåvØbMï¬På2ñ®ePy
f³ð¾õú;1eãã¨ëAÅî
*Aø«ly¹JüÓ¬o ô¹
Bî¢N°å#ÉmmÑÜ.q
³Ér ã
qô9ße¼è3D®ánqºäSª´î¯´õ¬gW5 LwtwÎ/â½ÎµÐÿ¦Ö«]B2À/RiXßýÀ¢RDòCð1ÉOëÒ/tcxÌÀôf£ûm4hï²v[!mþBrnã0:*qGv$z$@í2.ë} mê,ÍGÕØ35Ý|ßý øG4:(ؾB;[Mÿ^7¯E(8&0&RaûåÛYu»¦«IÍEFºåvÜ´KXHÞë¸LúCöXui>1mÐ E hIDÔ,¹bpz1ê¥W]St»÷%¾HÑ%Ge/¢±!îÒ»»Ä:G6ëZ
QkCX^fGíkµ´³°Ã@Ú%ô±ÃØÞ1Ùt¨þ½1ktÓléfÞÛjÉõ×:Ëx¯>¤ßn¼´û%Ýyýé¾F&Bª¹u;züËpPÌzµ}u»îäÓ¨ñ®$³wϣˣ¾zÍr§v:6aàQ9}¸!~~º/%$SeswJ(Úå Vi%ää6ðªÂY@ó8ËóV1ël-$9´©ÝW
¹é¬u°ÒªV¸Ehë}]«ÚIÐ.kÐlF,Lñ¸Íüi*sd³§ØZÝï¥=ifÍÉÂ-zPÁ¬SÍHú½úá$Se=íÛWxñ9Gßc®©:ÈtõëÛhaS7
kÔÙÏ7È|öKP_Î
ª=a ý)YU ç¬JPJÅbR1[ø°Í¨N¬Sì¡ã
ûkVÂpÁÉ+^VªËûc¢ß
nä 0^.>XÉ3(¢ü-ÅÛÁyÕB®ýL@1Ù¥Ê#§ÚOèå`u!FtA´æàЦy°Åô ·E»BÑ@É´Ñ;^¶Ë³LöøÇÑj'{Ys·ÛÌf=öjÆÙk¾ÚQ^Üu±]ó´áæL:.õ²6¨àýBü¸’åaHn.Ûï)mÂ@E`êw{·N®½Ú»µyò£²¬nmé áµììßißLÀI˺ɾÀQ½vYuX¦O4ì’}ÜO(FÛOèÜuôä]»%ñüXDU{zÁÔdµ4=ÁêzÄP »ÖJë¸ÞÂÃ’Û~;23¬-Bfë{ÕëÜï5ysgÞÕF½’XjêßÍøÁp¤¥bÎÅ@R*º4Z!Á%^¥`´EÈÊ©?9kµCï©,m˺Ôqµ½¹KL !
QùUy{æY~ÚºE²l°tà§í
Kó@!ñm´lZÉ’mð+ëTJüÂ;Q&Ýöj»0QðýíÂrÍ mú´ù¶B£»íÓ~SêÎa~~¤éÆ®/ ¼!´Ù
dYæ
^×íÆ,®±¯C}*e +ó2TjïÕÞàzoDZæv¥Å¦W é×&¿7h^¤÷ZqÛúLp%Ûç-sízo¢g¸mÓ>Ia[QÄ)ÕÓ58ºªÍl8$-°K*R@¾ÀÞw#÷ÃÖ0ÊǮࡥs»(2ªÛÙFTå«6Ô)/IñìÂ_Ü#^Té
.jë²þÉ ó 9eØþ¾ÂQføJõðÒgwÀñéedN¸;1CÂpìJ_ÈDÉÈôõÍÓÎr jxzÖ¢/Uz¯}»ðõ£Êv’óyµ¬¾²çÖÐg!úéýp³r)Õïê~ì`±éænr?í5kjí$µ,¡þî~Ç ð[ Ó¾l £ÈãCÒ¿ËOîéÐûpk¶TvÙH¥äÄ¥&xá-Goèî_dqg&Kì·b’ÄF¡ä_cGK_ÝbDu¬7dK4ÌÄhí28Sýû
60n`I¶ v¦>¯Ò÷Õ]®%3Û’ê(/ílÖ«Y÷²ó.ðÔ
L?é¬Î$ö¨E$sRÿ Fß¾F¾p1®oI÷HêDÕntÚhÊ!a:r Ja7Qbò#GvÞÂO
¨}4ß·jt&×÷Ö×»Õæ¦ØÓÿLÀ#IE_#I!õv©{-ùM$Þ®WßMä7
3AW5áõƨÈ!XÕ±~}¹¾»E{ùî¯%EÊ¡Wa2ö7sÒöpçoá·XÒZéÒeCäϽG*/-ânébgql]¥¹;N,EÝMû+1úÂW&äJ¨*¼5lâùçoY
i7A¤L:¤ ¤èn£ÿ2ËL/
endstream
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>>
endobj
39 0 obj
>
stream
xK$¹¾Ì¨cqåèL
ªª»
6ø0ø°¬×öw×^æâoI¡GDHÊÊüîjed(Ï/BõñúÛ×þñý_O>}¼~ýúýÿúñï§/o¿~ýúëÏûøùÿùñã¿ÿçO¿|ÿõ§_¹N·çûéöùý»¯ò$Õéó?Þ¿’þ#OÖ-Î^-ÌéóÏïßÓ?ãÿýáý»/O§;}þÓûw/ááÿ¾§6³8Ò6-vK %õ²~ûñý»¿þîôËÁEòþ²º½ÿËGoýË7ÐÔBt4Oføïéå»ûéôñÏQßÝÿø|DRæ$Íï
å½ZÜ
? e_.gÿ}ÊùýTÿñörVñ××´B}9§Ï·°ú>·õkø5~tK¿Ç¥áUIXuV¥Û«O/vH*D²ñzQ9Å»íéó_Ó9=»·EÂÇÔ¿~0OÿþpÖO?íÑ4H ¹ÉHW½Lgq¾lñÇk9¸ËÝòiÅcXáMúQÍÅÅUZXéêLÖ^ãósð°KÃA!ØtðPx@Ȧ2jCPƽ_¤øèÈÄv~8o&ÑmêZxýÁen{ºe’gV͵Þo{DÜȶµ£#@êQSeÛFÙiàw¹F³y`»~ÀA±_+¢)èæ{Dvõa_Yq{t6î;]^Ýb
¥ú´krò±ÛÄ»T/ GÊvuö9iæp/¾|¤ÒGÁ.R¦Æ¤¥vrw.ý½)h&Á~5»O@Y½hßmKí9FåòR
P´)øl÷Y»Ózðì ðÙ^À1»ìªö>’ß·ßU
ÉIÉÉ>Th#çöB;BSZE+¥rn@¼à;ÅzÎ3»~,²ùdp ÛJÞFv07ËkÎ’Ä¢¬(A,Ögà/
þrGÁ§²k¶2å©ù£8ã&èof_RÇ_[ñ>ó¡Öc)K°¬Qè:O,¸N`Ö+tªcçË}[üebbtæ¼3¢ntdÌRÌ:Û¶©ÑÛc÷»3
aé°iÈEll3!|©xðFA¼çÁä¡Bè¨@ÔYó1ݲ/R£´½»{ÉÏ )O¼©áÆj¨Ñ¿Õcâl»=ÍÕ
¸ s£däÙ[àÙçÕ(cMvsÚrÔÜ §j½-ëTiæ9ÌôVñå^6Eºµ@µMÓf·ªÅ èS²qªÂAIk»}KÿªÒV,{J[jGül)Íræ,A£Y~mu_:¨2U’1gðÃÏ59è´IæÁ]ÒØµ
1|#b|Z>E®µ
¬åÖZ×FûÔóµ}ØöóPÛÎnËêµövtg£ÿæ0^»_Z¼jª@AÌõç¼fí½¾Í¹£ÕZk¾E’
RÞUu.J]ʲĒ´³¼ÉU£9oAK¦qæerùè/±!¨+Þò)ÔÂ
#TùÙzB²ï´/zèÀ§b½ie·tº :ÑüĹ9ùâ4Êá½÷Çðå¯M®%¯LÖOF»¬Ý[«?-e|åK ïP%HDÍÅìjß±Ø
xêF!jâ}Èòü·HYû°_ÕKÌ.KÔÞ¤¤ %yÀ>'(ê$Èz3xsxã
U/^}ËÍºÆøXÍ̬Ä#t(«+¸pÇêH+HV]¯dÚIèeîmÉvrÈÀ¬søµ t
ÀÚÌ [nÔjz´ ØFvRÄ«òLËû$®#1Ù±³´rD¹
ä
Ã+pÎK¨ J¬àJì
JÆrf8´
È4ÝIÝeÛCÙrÞ¤6ä Tâ)å3$;+{~cÎFÛYeKû)êöxqÄb]ÌÆ7`f«!̰Õ7ì»t§â]èÇ.;º7,DLNrÈõhiݶøQ%Mp¨KóÀà·ªbÀÛ
ËVc:X³Û¸Ü¿%ÃÐHÇ!ê$~¾ÿ[õ¨ìÄFr’qe¿>ÖøÔ±eÉ,îæñ²rmì²ò&ݨE)üê/
þ9¯Ñ7iYu
}² î
¢bIÑßKcäÊ4à¶âÄQ% ÆWÜ2VN»á1äfy¡vz±I¡$Å)n¥ Χ)ZoHªy´-èÒa]³»Ö^ÄKÀcÛÎUÔE´¨YðHkÕQu@GY-ÍgØQºõ*ck;óªÅþâ&Jûï^ÃïDS
¨A/§I ÃMfÖÅêÇÆ¼¥ËÞ]¢*ï{(cÐËÇQÚ!ûeÕGÔ_[ÙM
>hܺ½
ovÐV¾îÖÑ|ÞÆ¡EtgÒ8·vØùH/U[HõIâAWOT¾kjãf}
á0ÑÊÞd°eG]s{#ÃøG»4~½Â¡zm-ApªÄ_ʦ9ù¹¢99’©ÐȦçVÐÍqEÚS7¨ãË«²3.’yeþÖªØÙÃD;ôcWAß»¡¶züÚG~l¦by
åx·¬-gÇ=Ä1ܵ_ª÷)èvðH ÕlûÄòJ9àÕMIÏq7âù®èj¿×Ñw64nQC^z._Å©ªÅ¢Æ0Ú¼]Är
élp| -=rý3¯0«À¨/Hc.õ]jþhLmÍ
Ù’ïÇñáfKR7Q¸Ô ÊsSb~)tÎi8,FüÚì¹eÏW»ç9u M]s/Ü1±;@ã*{hÐör]]SZ³ºhp¬pÐàíHNöØ ¤Z¤ ± 3DËé70
9Ú|m´Uæèµqõ»*bÓõbÙ6,Ï2̯]»å&õ®ÿöR»Bu¤ó8-¿¿©cZ£|ós&«ËM4~~Oá2″®r¿’
ác3NÇÆ&÷O*¦F.Û#¼.³ëÜiDÌPf¥õb=G94̱zt¶Ä¥Gø&ß2h!²_û÷acºx Ñr B->3+lÂ(¶69`J/¦-¡·5kH£hâëÖ¢Èò±»VÛÑM¾q®uõö£9c©UYÀoôاéÜyÓA¨ÏèFV.øEF@I ¢ëâ`5ßä°×a@ÛÖç6Hl,ËjÖ3Ëêñ¿L4F
§ékUñRßã` >J(sÍWk´ÑW¸U¢õÀænªANòmØ]õ¹ÏÕv¦,}+µ¥%¿ßYñͺûõ(½A¥ppâV
6OöÖZ3¿?èoéÛH>¥Ù;Èd 5*ø$¶¨ÐÃX,#5é=CÐy¹³±®ÿl¨IÿÂWsXµcIôn×.áõݵ¦sºÈÔy!6ëxÍ×*
h}C fT
£3°Ã}ÊÑù¹üZì[ ö¦
ÉåW®á¬ÆX£XûQËìæ7+´¯6ZÆ)Ýñ¨ÀôaÖÉÃ,E)ÃËjÏÞ$+Û3l¯µäk:7â^Ç2í¦îåº÷èêãµÌÑ^¸oÃà£SçÄ«U¤Ï!ãØÈ)ÚaPWP«ÈFë/îQËU+[òüm³A34jº·y½ºR1ú è½÷0hÃzÿ]ÄϪ@Zw¿(î 5Ô+
ÖcÍ%¶x§c-×¢~0R¯#x°3½ÅÁj(XB¬DGe>U.
OS2éÒP/¢«Xúòå20¦:»‘Lùaúïh¾d}ôãäV¥»~eî®xRHCÝÄö¯±’©R,ÞbÊ)CÐãñöO¦êþ+6ÐEÆËÿ
ÒåË%Òþ+mÒî0Õ*H£ ªcý@48qºf,càUpdº20¡°ÚèzRè¾Ü¤ÏßÊQÊ ]ë45`xÖ· ¡L’ÿ´ñª.ãÎ!hkÃÍ}6Ø=,zÌLóÌó¼vS§·dÛ
Ê_][ïÑ7″RùÜÐ,áÌ+ø{q}÷öâ²4·-ù5áÞX`nè*0!¼îlj£c!ɶØÞ?x/ ËmrQwи)³ëÙÐwÔjÎC¦sh
m
;rº»8ѽ7ªË`Ê»üã;füÚ
æ½^H¯7diid’pÓØôÂßÉSÐÆp³rw2cé}Uçîâ]cÁÅù×NÍ{=eîmCqÙ¡úÁÊÞÎ^¹üö0R|ÂäÂXq³z×
¤À4{É1YAÌðo`e>û¨N5O ü-nKߦqÖ/åræx´o[Ì1På»×kµÇ>äá7Ü×96{m!WÔ)çôdñu½ù½86kt¨¿eF¯ñVÉèíup5G(¤F¯à¹bø¹¸ä/$:4Z°
»»f¦ü$QØTf×f˧}¡£ÀÐòþÚùÑiû(uNë—Â82ÄïJdTfz«Èù¸P»íBIH¡z:tì0¤@16Ë©uíÉ¿±áxR 6Lp
¡`äùý·ÌaÊè«îïI:ïUcɵI/Ùë6¼zä6
¯ëÙH!ß9ýÂW[Z) Ô¼LÚ 0çÊWʤüà¿ßLä^#’ëJÞ+FrG·]p$} ¨@{ÄÛµ
O= ¶ ß°Ï
så$¿8ÄïíQòØ
ìyá¿Eªï£Â»ü.lø
endstream
endobj
40 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 41 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>>
endobj
41 0 obj
>
stream
xKo$·¾/ ÿ0G’Z|
ÌC$X
Çv|°ºäßd±È*²9Ó
õHÓ|Öó«Gëåô÷_~úúÃûáõõåôþþõþøÃóïïï¿ÿúýËçÿþëÇï¾þüËo_ßùý·ãñp¾^çÏO^nò ÕáóOOäAÄÿÉusæ â
9|þõé8üþóç§O_¾9üáûÃç¿>}zÿýôIfqþ mì¸ÔK8üçǧOÿãá·ÒQpÝöÿòM »þíÿXS1¬yàkÆÿÞ¾½/ß%*~{ùËõ ¥ÌA%Må½Z
_
²W¡:>ëø³»åâv_ã>>+)ãïãCôéG¿Lónñ«·øy6Ï˨É2″?piP[Ú£fóR¤-lþ]HCüÖ¬GGÊaa9¥-óãK^&}óòWqaÝzøüC¢1ªu ¿ô×%Ò*¹sîi§ î]25lºpå,HäHdq!ÝÐ)³!âH{ÊÐQ²ò²3ÉÆÜѽ;Öö(®V$
ÁEÓ1òqà²qz©´L{.×ÂëÅójuèÈDIbl`üszté_qvÞ2ÑZ⯼»×-®ù(î^qe&?Ê4v^Þ0ODÔø,LqËÉpkUTJ
‘ìÁ^ÉöjU Ê/ÖÔ£ê³(EÇ3ñ%pUu¦(þì:{!W]ô Sß#Ù(òÙq+kÔ ÷D¶Bþg«TâI³ ETUPN¤
Þ¸,néENé Y¬¡oòµçjhÉR «í_Ur=_ ‘Ðtúuå»æË¿ ÇÈ6+λFAD)æV0ícáÚØ±½BP6Ã
ÑGLÅq÷êið²ZºõXÜÊsPmùâD@þÃíÀ@£²Káѳ7À{GÉm«§jÿù8UX:Ç7¡ªÅE¬À’`Ó?©Hص’qy±0
ÆÕ[57#Ø(°·ñÊ}U²Ég kJU ýÍiØ ÄÄ/˽¢¤ó>A%É{-¢G;.UÒó®4ÝK¶¦Ïw-
å«UhéFÔ
_9ËLt²£oÝ#öNqÁØÉS½§çD+|»
ÁödÙwåi1Cì]hjRNp®F%ÜsÆElÕs¤8ý¼ç©lÔ/°íÌLt=ÑÑõv¢4À{/BDÐ×r¨túu]Ë®ãØ9°ã$*mFÚy°»´v]#èóµj%ÀBG÷Ü@°²»K(ÛÜ!µC/¨G
ã2Yª *Ôº$WæéBûxCÛ$¡Zêk±¸E¬«ÂÙ6ijX£&ªÙæÍÔqU
»(FÞÄõÂI#193>*0&&A¦p2í(ų¥}» ̯l¯Y YóØíáÑ,J
Ã1lCohÂí*æ¾äÁcñ]ñÅ]Òç.eÁÏbVvÆA÷ÛØèìü|ì z½=_âZ~+ÞÑóElÃÜEßjRÉÅlÆK
}¿eÝ0QÓ5hè:Â!þ;ïdL¨k}ÃÈ>5àüko¾)-Ò’m A%6ëÒLµ[SDß/3¢~~x´òp·|îB cñ
x®Aàô³ñz±l©¼ïâOǶ¢¢V {q{#5kt-+QMµ¥U;hZL% M?~åéªj8Lo÷ȰÄöìxÙP²M´}µ·ý-»¸ÎÒkø?wÄZ·}Áµå;ïι~&xWvóKCÈÒ{z¾æ~ËÕÜnNDÕê%¨acÜqeºq`U¤À7îÌ`õà º6Ãø¶û(ÓÑlLzA±DiïôÎO}VêµÀsMÁLA¾ Áf¸bä ºWC10HÎDÛyÁew±XåTQHÿ3héSv³’UðÝhlL’iøMJeÖÇ0hé:9¹Q|E¿§vi¼5:æJrjµ
-w_ÊRáÒMhØå4;[G[¦¡Aà!LÃ4nåÞIÔHp ;9ÃH¾*aµ¼ôz-q*ÍHéµ
ç¸rcÝ¢]ò¸ñàfc3æôë¾{ûHX@ý3îé¨ äºÃ+eH&]»b½`ã@I[SÎe&J¢{̵¸K¿ÅRÇ4-AÒ? $þ!v-$9!¿6@rF0RÎÏýVô»dcWGÉuëÞÀOú@
}#^öTÉZ²lÓÍÝâ»(býºIDZGøK ³I¦t$
ìß2Iª.Fª(PªZѲtx÷±»J«CUZK¸T$hV?Á,,nÝ×9-¥YJ¥åy}Rù) Hµa9Û½EawîsdV s¸¡Ó3 %]VÒ4Ô bm5´@*YBSã¶åEô¨Þöü¹m¯Èr³¥C_pâèYÊ@¥;3RQ¨çfµ«5q*î`
f#4å§I¥Úñ$º§aÐÎs]
o:+ F°«&;õü^9ý«g|°ËxúÄó=*¬¦ÀF¤lP÷´¶Xýk»g»
ÜýõØ’ k«H>v[(¯2Áj>p¶ ‘î.*¾»B*㻨wÈ¥·KâuÑq6®·êßîI.ÁXlOõ.Êú©31R·µÁ=ÚCÒEÕ:;»â>«_ÄÊNw½D»xqKêc$×,j©º@R©.-E ûçìf6,jeGÞ ¢,V÷ÅsíÅEUÏ$;±2g¥Ü|ßKË{^¸ÏÊA23ÖÆÖºÑB¡C¤ÇÆ¢8ùa LRÊC¹å§ó¨UTZ%ÃÔÌFX3Û ÂBoPl
ÔERN«f×q#j
ÕOR©!@Nåsåi@ÃÖÕIDÛ%h3rj/¼ÀXÎJ?¹]ç¼È´r³øu)skE¯9n]éª%ËAcU¾ªÖtèQõi IÇpwêu¤!rÉdGØMéIÉ4õõÄ|þ&Ê
Источник