Туберкулезный менингит факторы риска

Что такое туберкулезный менингит?

Туберкулезный менингит (ТБМ) — это форма менингита, характеризующаяся воспалением оболочек вокруг головного (мозговых оболочек) или спинного мозга и вызываемая специфической бактерией, известной как микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Туберкулезный менингит является наиболее распространенной формой туберкулеза (ТБ) центральной нервной системы и характеризуется очень высокой заболеваемостью и смертностью. ТБМ, как правило, является подострым заболеванием с симптомами, которые могут сохраняться в течение нескольких недель до постановки диагноза.

Обычно для лечении инфекции назначаются антибиотики и прочие лекарственные средства.

Несмотря на большой прогресс в области иммунологии, микробиологии и разработки лекарственных препаратов, туберкулез остается одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения. Бедность; отсутствие функционирующей инфраструктуры общественного здравоохранения; отсутствие финансирования для поддержки фундаментальных исследований, направленных на разработку новых лекарств, средств диагностики и вакцин; и ко-эпидемия ВИЧ продолжает подпитывать продолжающуюся эпидемию туберкулеза.

При поздней диагностике туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы протекает неблагоприятно, нередко заканчивается летально или оставляет тяжелые осложнения, нередко приводящие к инвалидизации (паралич, снижение интеллекта, слепоту, эпилептические синдромы).

Признаки и симптомы

Туберкулезный менингит поражает центральную нервную систему. Сначала могут быть замечены слабые головные боли и поведенческие изменения. Также могут возникнуть лихорадка, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц и рвота. Симптомы у детей старшего возраста и взрослых могут прогрессировать от раздражительности до замешательства, сонливости и ступора, что может привести к коме.

Без лечения это расстройство может привести к эпилепсии, гидроцефалии (скопление жидкости в полости мозга), глухоте, умственной отсталости, параличу одной стороны тела (гемипарезу), слепоте и другим неврологическим нарушениям.

Клиническая классификация

• Базилярный туберкулезный менингит (встречается наиболее часто — до 90%), различают туберкулезный менингоэнцефалит и спинальную форму туберкулезного менингита. При базилярном менингите на первый план выступают менингеальный синдром и поражение черепномозговых нервов без каких-либо других осложнений. В эту группу входят и стертые формы менингита, а также те формы, при которых поражение черепномозговых нервов отсутствует.
• Менингоэнцефалитическая, или менинговаскулярная форма — клинически характеризуется сочетанием менингиального синдрома с проявлениями очагового поражения вещества головного мозга (афазия, гемипараличи и гемипарезы).
• Спинальная форма — на первый план в клинической картине выступают явления, свидетельствующие о поражении вещества, оболочек или корешков спинного мозга, главным образом нижних конечностей, и расстройствах функции тазовых органов.

При неосложненном базилярном менингите излечение может быть полным, без остаточных явлений или с остаточными явлениями функционального характера, связанными с медикаментозно-токсическим влиянием стрептомицина при субарахноидальном его введении. При менингоэнцефалитическом менингите в качестве остаточных явлений на первый план могут выступать тяжелые поражения двигательного аппарата, которые восстанавливаются в течение длительного времени. Остаточные явления при спинальном менингите требуют более длительных сроков лечения и могут обусловить необратимые или трудно поддающиеся обратному развитию двигательные расстройства в виде параплегий или парапарезов, связанных со спаечными процессами в области корешков спинного мозга.

Причины и факторы риска

Туберкулезный менингит является редким осложнением, которое встречается у некоторых пациентов с туберкулезом (ТБ), особенно с милиарным туберкулезом. Она также может произойти у людей, которые подверглись воздействию бактерий, вызывающих туберкулез. Эта форма менингита вызывается специфическими бактериями, известными как микобактерия туберкулеза.

Факторы риска развития туберкулезного менингита включают наличие в анамнезе:

• ВИЧ/СПИД;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• ослабленная иммунная система;
• сахарный диабет.

Туберкулезный менингит редко встречается в России из-за высоких показателей вакцинации. В странах с низким доходом это заболевание чаще всего развивается у детей в возрасте от 4 до 4 лет.

Затронутые группы населения

Туберкулезный менингит является седьмой по значимости причиной смерти и инвалидности во всем мире. В 1997 году ТБМ был пятой наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза. ТБМ составляет 5,2% (186) всех случаев исключительно внелегочного заболевания и 0,7% всех зарегистрированных случаев туберкулеза.

Туберкулезный менингит обычно обнаруживается у детей в возрасте от 1 до 5 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте.

— Международная статистика.

По оценкам ВОЗ, треть населения мира инфицирована туберкулезом (ТБ). В публикации ВОЗ за 2003 год говорится, что ежегодно регистрируется 8 миллионов новых случаев туберкулеза и ежегодно происходит 2 миллиона случаев смерти. По оценкам, в 2005 году во всем мире было зарегистрировано 8,8 миллиона новых случаев ТБ, 7,4 миллиона — в Азии и странах Африки к югу от Сахары. В общей сложности 1,6 миллиона человек умерли от туберкулеза, в том числе 195 000 пациентов, инфицированных ВИЧ.

В 2005 г. уровень заболеваемости туберкулезом был стабильным или снижался во всех 6 регионах ВОЗ. Тем не менее, общее число новых случаев туберкулеза все еще медленно росло; нагрузка продолжает расти в регионах Африки, Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии. Во многих районах Африки и Азии ежегодная заболеваемость туберкулезом для всех возрастов составляет приблизительно 2%, что может привести к приблизительно 200 случаям туберкулеза на 10 000 человек в год. Примерно 15-20% этих случаев встречаются у детей младше 15 лет.

Распространенность туберкулеза среди детей во всем мире трудно оценить, потому что данные скудны и плохо организованы. Доступные отчеты сильно недооценивают истинную заболеваемость. Отсутствие контрольного тестирования в большинстве районов мира ограничивает возможность оценки распространенности заболевания. В развивающихся странах ежегодно регистрируется 1,3 миллиона случаев ТБ и 40 000 случаев смерти от ТБ среди детей младше 15 лет. В развивающихся странах 10-20% людей, умирающих от туберкулеза, составляют дети. ТБ менингит осложняет примерно 1 из каждых 300 нелеченных первичных инфекций ТБ.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут напоминать симптомы туберкулезного менингита. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• В целом, любой менингит характеризуется воспалением оболочек вокруг головного или спинного мозга. Это воспаление может быть вызвано различными типами бактерий, вирусов, грибков, злокачественных опухолей или реакциями на определенные инъекции в позвоночный канал.
• Энцефалит — инфекция головного мозга, вызываемая одним из нескольких различных типов вирусов. Энцефалит также может быть вызван повышенной чувствительностью, вызванной некоторыми другими невирусными чужеродными белками. Многие из симптомов похожи на симптомы туберкулезного менингита, такие как ригидность затылочных мышц, измененные рефлексы, спутанность сознания, нарушения речи, эпилепсия, паралич и кома.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся совместными усилиями фтизиатров и неврологов. Главный этап в процессе диагностики — исследование жидкости спинного мозга, образец которой получают с помощью люмбальной пункции.

Ликвор при туберкулезном менингите выделяется с повышенным давлением до 500 мм вод. ст. Есть наличие цитоза, который на первых стадиях патологии имеет нейтрофильно-лимфоцитарный характер, но позже склоняется больше к лимфоцитарному. Понижаются количественные показатели хлоридов и глюкозы.

Чем ниже показатели концентрации глюкозы, тем сложнее предстоящее лечение. Исходя из этого, врачи выбирают соответствующую методику терапии. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита проводится с применением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Профилактика

Лучший способ предотвратить туберкулезный менингит — это предотвратить заражение палочкой Коха. В общинах, где распространен туберкулез, прививка БЦЖ (Бацилла Кальмета-Герена) может помочь контролировать распространение болезни. Эта вакцина эффективна для борьбы с туберкулезными инфекциями у маленьких детей.

Лечение людей с неактивными или спящими туберкулезными инфекциями может также помочь контролировать распространение болезни. Неактивные или спящие инфекции — это когда человек дает положительный результат на туберкулез, но не имеет никаких симптомов заболевания. Люди с дремлющими инфекциями все еще способны распространять болезнь.

Стандартные методы лечения

Лечение больных ТБ мозговых оболочек и ЦНС комплексное и проводится в условиях специализированных учреждений. Лечение в интенсивной фазе проводится в условиях стационара и в поддерживающей — амбулаторно.

— Постельный режим.

Одни из главных компонентов лечения является строгий постельный режим до санации ликвора и исчезновения менингеальных признаков, с постепенным поэтапным расширением режима: перевод на положение сидя, перевод на полупостельный режим. Каждый этап должен начинается с минимальной нагрузки и времени с постепенным увеличением. Перевод больного с одного этапа на следующий этап расширения режима осуществляется с разрешения невропатолога, окулиста.

— Медикаментозное лечение.

Для лечения туберкулеза обычно используются четыре препарата:

• изониазид;
• рифампицин;
• пиразинамид;
• этамбутол.

Лечение туберкулезного менингита включает те же лекарства, кроме этамбутола. Этамбутол плохо проникает через слизистую оболочку мозга. Фторхинолоны, такие как моксифлоксацин или левофлоксацин, обычно используется вместо него.

Врач также может назначить системные стероиды (кортикостероиды). Стероиды уменьшат осложнения, связанные с заболеванием.

В зависимости от тяжести инфекции лечение может длиться до 12 месяцев.

Прогноз

Исход туберкулезного менингита зависит от стадии заболевания, при котором диагностировано заболевание, тяжести состояния больного и осложнений. В I стадии заболевания излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. При лечении, начатом во II стадии заболевания, у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в III стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50% больных, причем они, как правило, испытывают осложнения и остаются тяжелыми инвалидами.

Возможные осложнения

Осложнения туберкулезного менингита значительны, а в некоторых случаях опасны для жизни. Они включают:

• эпилептические припадки;
• потеря слуха;
• повышенное давление в мозге;
• повреждение мозга;
• инсульт;
• смерть.

Повышенное давление в мозге может привести к необратимым повреждениям головного мозга. Если у больного меняется зрение и есть головные боли одновременно, немедленно необходимо обратиться к врачу. Это может быть признаком повышенного давления в мозге.

Туберкулезный менингит представляет собой воспаление мозговых (менингеальных) оболочек специфическим возбудителем – туберкулезной палочкой. Как правило, воспаление менингеальных оболочек палочкой развивается при имеющемся прогрессирующем туберкулезе других органов (легких, костей, почек и т.д.). Возбудитель попадает в оболочки головного мозга через кровь. К сожалению, очень часто имеет место туберкулезный менингит у детей.

Симптомы

Основные симптомы туберкулезного менингита сходны с таковыми при менингите другой этиологии. У больного человека развивается общая слабость, недомогание, могут быть головные боли, боль в мышцах – это общие симптомы. Постепенно лихорадка нарастает, однако при туберкулезном характере процесса нарастание происходит медленно, в течение 1-2 недель.

На высоте лихорадки у человека появляются менингеальные симптомы: напряжение (ригидность) затылочных мышц, выраженные головные боли, не снимаемые обезболивающими средствами, на высоте головной боли может развиться рвота.

Постепенно у человека нарушаются все когнитивные функции, затуманивается сознание, развивается свето- и звукобоязнь. Тяжелое течение туберкулезного менингита быстро может привести к летальному исходу. Нелеченный процесс приводит к летальному исходу практически в 100% случаев в течение месяца от начала заболевания.

Диагностика

Диагностика заболевания достаточно трудна, проводится в основном на основании неврологического осмотра и анализа ликвора. В неврологическом статусе выявляются симптомы воспаления мозговых оболочек (симптомы Кернига, Брудзинского различного уровня, ригидность мышц шеи и т.д.).

Если у человека имеется туберкулезный менингит, ликвор его приобретает характерные свойства:

• Повышение давления спинномозговой жидкости.
• Белково-клеточная диссоциация с повышением уровня белка (преимущественно фибрина до 5-10 грамм на литр, а клеток до нескольких сотен). Примечательно, что в первые несколько дней основу клеток представляют нейтрофилы, а лишь потом – лимфоциты (характерный признак туберкулезного характера процесса).
• Снижение уровня глюкозы на 40-50%, снижение уровня хлоридов и натрия в незначительном количестве.
• Нередко через сутки после забора ликвора в пробирке образуется фибриновая сеточка. Зачастую количество белка настолько велико, что ликвор сразу же свертывается.
• При посеве ликвора на специальные культуры получают колонии туберкулезной палочки.

Существует точка зрения, при которой любой менингит с лихорадкой средней интенсивности, неясной картиной ликвора, следует считать туберкулезным и лечить как именно эту патологию. Это мнение оправдано, ведь в 30% случаев палочка не высевается, а точная диагностика приводит к затягиванию процесса и увеличивает риск развития осложнений.

Лечение

Терапия заболевания должна начинаться в первые же дни начала заболевания. При этом следует отметить, что лечение туберкулезного менингита необходимо начинать с противотуберкулезных препаратов, а не с антибиотиков. Следует первые две недели объединять 4 препарата, постепенно, при купировании явлений, снятии воспалительного процесса переходить на 3 препарата, продолжая терапию до 2-3 месяцев.

Симптоматическими методами лечения являются борьба с отеком мозговых оболочек (маннитол), нейропротективная терапия, общеукрепляющее лечение. При тяжелом процессе и раннем развитии судорожного синдрома в дополнение к лечению следует применять противосудорожные препараты.

Последствия и прогноз

Туберкулезный менингит, последствия которого могут выразиться в судорожном синдроме, внутричерепной гипертензии, нарушениях работы органов чувств, протекает благоприятно лишь при своевременно начатом лечении. Прогноз туберкулезного менингита в целом положителен и обычно заканчивается без каких-либо выраженных последствий.

Однако сам факт перенесенного менингита говорит о низком уровне иммунитета, вероятном наличии ВИЧ в стадии СПИД, а также обширности туберкулезного процесса, который сам по себе очень часто приводит к летальному исходу.

Следует как можно серьезнее отнестись к ежегодным диагностическим мероприятиям туберкулезной инфекции (проведение флюорографии), а выявленный процесс лечить комплексно и полноценно. Ведь, к сожалению, очень часто больные этой коварной инфекцией происходят из низких слоев общества и, как правило, не проходят полноценного лечения, занимающего месяца и даже годы, и в итоге остаются источником инфекции для других людей.