Туберкулезный менингит блокнот фтизиатра

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Н.О. Василевич

План лечения больного туберкулезным менингитом должен преследовать цель лечебного воздействия на весь организм в целом, на местный менингеальный процесс и на основной туберкулезный процесс в легких и других органах. Исходя из этих требований, лечение больного должно включать применение различных специфических лекарственных средств (антибиотиков и химиопрепаратов) и специальных методов, а также целый ряд общеукрепляющих и стимулирующих защитные силы организма мероприятий.

Специфическое лечение. Наиболее эффективным средством для лечения больных туберкулезным менингитом является стрептомицин, особенно в сочетании с ПАСК и фтивазидом, усиливающие лечебное действие стрептомицина. Одно применение стрептомицина не обеспечивает высокого лечебного эффекта. В острой фазе болезни рекомендуется назначать стрептомицин в комбинации с ПАСК; фтивазид целесообразно присоединять в дальнейшем, когда болезнь приобретает подострое или хроническое течение. В особо тяжелых случаях рационально сразу начинать лечение больного, назначай одновременно все три препарата.

Стрептомицин, независимо от характера основного легочного или другой локализации процесса, следует вводить больному туберкулёзным менингитом субарахноидально и внутримышечно. В начальном периоде менингита стрептомицин вводят субарахноидально ежедневно (один раз в сутки) до наступления стойкого улучшения общего состояния, исчезновения или значительного ослабления менингеальным симптомов, до выраженной тенденции и нормализации клеточного и химического состава спинномозговой жидкости. Как показывает опыт, такое ежедневное введение стрептомицина в субарахноидальное пространство продолжается в среднем в течение первых 20-30 дней лечения больного.

В дальнейшем стрептомицин вводят субарахноидально, учитывая клинические (неврологические) и ликворологические показатели, через день или с интервалами в 1-2 дня после 2-3 подряд сделанных субарахноидальных инъекций вплоть до полного исчезновения менингёального синдрома и общей интоксикации, а также полного или максимального оздоровления спинномозговой жидкости. Как показывают клинические данные многих лечебных учреждений, общая продолжительность субарахноидального введения стрептомицина при благоприятном течении болезни составляет в среднем 3-4 месяца.

Разовые дозы стрептомицина для субарахноидального введения: для детей до 1 года — 0,015-0,02 г. (15 000-20 000 единиц); от 1 года до 3 лет — 0,02-0,03 г. (20 000-30 000 единиц); от 4 до 7 лет — 0,03-0,05 г. (30 000-50 000 единиц); от 8 до 12 лет — 0,05-0,075 г. (50 000-75 000 единиц); для подростков и взрослых — 0,05-0,075-0,1 г. (50 000- 75 000-100 000 единиц). По особым медицинским показаниям, при тяжелом течении болезни у старших детей и взрослых разовые дозы стрептомицина при субарахноидальном введении могут быть увеличены в полтора и даже два раза. В случае появления отрицательных реакций на субарахноидальное введение препарата рекомендуется не повышать, а, наоборот, уменьшать разовые дозы или же делать между инъекциями интервалы в 1-2 дня, смотря по интенсивности реакции.

И. Э. Соркин с сотрудниками (Московский областной туберкулезный институт) считает рациональной следующую схему субарахноидального введения стрептомицина взрослым больным:

• I курс — 35-40 эндолюмбальных инъекций стрептомицина; первые 15-20 инъекций ежедневно, а последующие через день. Перерыв 7-10 дней.
• II курс — 30-40 эндолюмбальных инъекций через день по 0,1-0,15 г. стрептомицина. Перерыв 7-1,0 дней.
• III курс-15-20 инъекций по 0,1 г. стрептомицина через день.

Данная схема лечения, по мнению автора, показана при неосложненном течении туберкулезного менингита. Для введения антибиотиков в субарахноидальное пространство пользуются, как правило, спинномозговыми пункциями, к субокципитальным пункциям приходится прибегать только при наличии блокирования ликворных путей (спаечный процесс) или при поражении поясничного отдела позвоночника, или аномалии его развития. Для субарахноидального введения употребляется исключительно хлоркальциевый комплекс стрептомицина отечественного производства. Разовую дозу стрептомицина рекомендуется вводить в спинномозговой канал в 1-2 мл растворителя (изотонический 0,85% физиологический раствор или бидестиллированная вода).

После прекращения субарахноидального введения стрептомицина больной должен оставаться в стационарном лечебном учреждении еще не менее 2-3 месяцев для последующего наблюдения, в течение которого можно проводить контрольные спинномозговые пункции (без введения стрептомицина) в первое время после прекращения лечения через 5-7 дней (2-3 контрольные пункции), а затем, в зависимости от динамики клинических и ликворологических данных, через 10-20-30 дней (по 1-2 контрольных пункции).

Когда при двух последовательно выполненных контрольных анализах спинномозговой жидкости будет установлено: а) нарастание патологических изменений у тех больных, которым субарахноидальное введение стрептомицина было прекращено при еще неполном оздоровлении жидкости, или б) появление вновь патологических сдвигов в клеточном и химическом составе спинномозговой жидкости у больных, которым было прекращено субарахноидальное введение стрептомицина при полной санации ее, субарахноидальное введение стрептомицина следует возобновить и проводить его по той же методике, как и в начале лечения. Такой же терапевтической тактики следует придерживаться не только при обострениях болезни, но и при рецидивах, которые могут наблюдаться чаще всего в первые шесть месяцев после полного клинического затихании процесса.

Нередко у больных в остром периоде болезни, а иногда в той или иной фазе ее хронического течения, наблюдается стойкий высокий плеоцитоз нейтрофильного характера, сопровождающийся выраженными симптомами общей интоксикации. В этих случаях рекомендуется ввести субарахноидально 2-3 раза подряд вместо стрептомицина пенициллин Е дозах 0,02-0,1 г. (20 000-100 000 единиц) в зависимости от возраста и индивидуальной переносимости препарата. Такое введение пенициллина при наличии соответствующих показаний может быть повторено.

В последнее время накапливаются наблюдения по применению для лечения больных туберкулезным менингитом гидразидом изоникотиновой кислоты салюзида растворимого, который, как и стрептомицин, вводится субарахноидально. Разовая доза от 0,4 до 1 мл 5% раствора препарата один раз в сутки. Схема введения та же, что и для стрептомицина. Для повышения эффективности лечения больных туберкулезным менингитом и в целях предупреждения или отдаления срока возникновения лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам рекомендуется, как это указывалось выше, сочетать применение стрептомицина с ПАСК или фтивазидом, а в острых и тяжело протекающих случаях назначать три препарата одновременно.

ПАСК (натриевая соль парааминосалициловой кислоты) нужно назначать больным туберкулезным менингитом одновременно со стрептомицином и применять, как и внутримышечные инъекции стрептомицина, длительное время (в среднем 4-5 месяцев). Суточная доза ПАСК в среднем составляет 0,2 г. на 1 кг веса тела и распределяется на три равных приема в течение дня. Общее количество препарата на курс лечения составляет в среднем: для детей до 3 лет — 300 г; от 4 до 7 лет — 500 г; от 8 до 12 лет — 700 г; для подростков и взрослых — 1 000 г. При появлении побочных явлений рекомендуется или уменьшить дозу, или на время прекратить прием препарата и возобновить его вновь, уменьшив дозировку.

Фтивазид (из группы гидразидов изоникотиновой кислоты) назначается внутрь 3 раза в день в суточных дозах: для детей до 3 лет — 0,3 г; от 4 до 7 лет — 0,5 г; от 8 до 12 лет — 0,75-1 г; для подростков и взрослых 1 г. (в некоторых случаях суточную дозу фтивазида можно доводить до 1,5 г). Длительность применения в среднем 2-3 месяца. Общая суммарная доза на весь курс лечения в среднем для детей до 3 лет — 30-40 г; от 4 до 7 лет — 40-60 г; от 8 до 12 лет и подростков — 60-80 г; для взрослых-80-120 г. По медицинским показаниям курсы фтивазида могут быть повторены.

Внутримышечно вводить стрептомицин следует всем больным туберкулезным менингитом, независимо от степени активности и распространенности основного туберкулезного процесса, не исключая и тех больных, у которых при обследовании не было обнаружено отчетливых клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза в других органах. Начинать внутримышечные инъекции стрептомицина следует одновременно с субарахноидальными. Длительность курса внутримышечного введения стрептомицина зависит от формы и активности основного туберкулезного процесса, но, как правило, этот курс должен продолжаться не менее, чем одновременно проводимые субарахноидальные инъекции.

Больным с милиарными и диссеминированными формами легочного туберкулеза, поражениями костно-суставного аппарата и другими формами с затянувшейся вспышкой необходимо вводить стрептомицин внутримышечно продолжительное время, в среднем 4-6 месяцев, до получения отчетливых клинических данных, свидетельствующих о стойком затихании процесса. В этих случаях длительного применения стрептомицина целесообразно после наметившихся репаративных изменений перейти от ежедневных внутримышечных инъекций к инъекциям 2-3 раза в неделю.

Суточные дозы стрептомицина для внутримышечных инъекций: для детей до 3 лет — 0,20-0,25 г. (200 000-250 000 единиц); от 4 до 7 лет -? 0,25-0,3 г. (240 000-300 000 единиц); от 8 до 12 лет — 0,3-0,5 г. (300 000-500 000 единиц); для подростков и взрослых — 0,5 г. (500 000-1 000 000 единиц). Суточную дозу стрептомицина вводят внутримышечно, как правило, в один прием. При хронических формах туберкулезного менингита, когда прекращено лечение стрептомицином, целесообразно применять фтивазид самостоятельно или в комбинации с ПАСК. Комбинируя применение стрептомицина с ПАСК и фтивазидом, не следует снижать оптимальных дозировок, установленных для каждого антибактериального препарата в отдельности.

Общеукрепляющие и стимулирующие средства при лечении больного туберкулезным менингитом. Лечение больного туберкулезным менингитом антибиотиками должно все время проводиться на фоне полноценного санаторного режима. После того как пройдет острый период болезни (первые 2-3 недели), когда отпадет надобность в абсолютном покое, необходимо обеспечить больным длительное пребывание на воздухе летом и зимой. В пищевом рационе должно быть предусмотрено, одновременно, с ограничением углеводов, поваренной соли и жидкости, повышенное содержание белков, жиров и витаминов. Пища должна быть легко усваиваема, питательна, но невелика по объему. Следует избегать острых и соленых блюд, но совершенно лишать их больного также не рекомендуется. Больного туберкулезным менингитом после 5-7-месячного пребывания в стационарном лечебном учреждении и окончания всякого специального лечения рекомендуется переводить в санаторий на длительный срок, в среднем на 4-6 месяцев.

В качестве стимулирующих средств, улучшающих процессы обмена и повышающих сопротивляемость организма, особенно у больных с подострым и хроническим течением менингита, рекомендуются:

1. повторные (4-5 раз) переливания небольших количеств крови: детям 30-50 мл, взрослым 50-100 мл, с промежутками между переливаниями в 5-7 дней;
2. внутримышечные инъекции 0,5% раствора витамина В6 на курс 15-20 инъекций, через день, в дозах 1-2 мл детям и 3-5 мл взрослым.

Симптоматическое лечение. В целях борьбы (у одних больных с резкими головными болями, у других — с адинамией, анорексией, аноксемией и т. п.) могут быть применены в соответствующих случаях различные наркотические (хлоралгидрат, люминал, пантопон, бром, пирамидон и др.) или возбуждающие средства (камфора, кофеин, кислород и др.). В остром периоде менингита, а также при явлениях повышенного внутричерепного давления и симптомов водянки рекомендуется повторно проводить курсы обезвоживающего лечения (дегидратационной терапии). С этой целью назначают внутримышечные инъекции 25% сернокислой магнезии в течение 3-5 дней подряд в дозах: 1-3 мл детям и 3-5 мл и больше взрослым.

Физиотерапевтические мероприятия показаны больным с двигательными нарушениями, параличами и нарезами верхних и нижних конечностей. Эти процедуры в виде теплых ванн, массажа, специального комплекса гимнастических упражнений рекомендуется начинать вскоре после появления двигательных расстройств, но не в остром периоде болезни, и проводить их под систематическим врачебным контролем, желательно врача-физиотерапевта. Одновременно с проведением физиотерапевтических процедур рекомендуется назначать внутрь дибазол в дозах соответственно возрасту от 0,002-0,1 г. один раз в сутки в течение 15-20 дней или проверен 0,0075-0,15 г. два раза в день. Для предупреждения двигательных расстройств, представляющих следствие очаговых изменений в веществе мозга, имеет большое значение рационально построенный режим больного, его поведение во время лечения.

Во все время проведения субарахноидальных инъекций стрептомицина (в среднем в течение первых 3-4 месяцев болезни) больной должен находиться на строгом постельном режиме. В свободные от пункций дни, т.е. только на втором месяце лечения, ему может быть разрешено садиться в постели для приема пищи, культурных занятий, но не больше, чем на 2-3 часа в течение всего дня. Вставать с постели больному следует разрешать только после окончания курса субарахноидальных введений стрептомицина и при условии полной ликвидации клинических проявлений менингита, а также максимального оздоровления спинномозговой жидкости. Делать это надо весьма постепенно, разрешая сначала совершать прогулки по палате, затем в столовую, туалетную, на веранды и т. д.

Такой сугубо осторожный переход больного от длительного постельного пребывания к обычному распорядку жизни оправдан тем, что резко нарушенные в результате тяжелого болезненного процесса в центральной нервной системе физиологические функции организма требуют определенного времени для своего восстановления и компенсации. Осложнения со стороны зрения и слуха встречаются относительно редко и требуют применения специальных методов лечения под руководством специалистов офтальмологов и отиатров.

Источник