Транзиторная желтуха у новорожденных

Любая желтуха бывает следствием повышения уровня билирубина (желчного пигмента) в крови, появ­лении этого пигмента в тканях. Билирубин в ор­ганизме — нормальный продукт обмена гемо­глобина, который является частью эритроцитов и переносит кислород из легких в органы и ткани. Эритроциты, красные кровяные тельца, в которых и содержится гемоглобин, «отжив свой срок», разрушаются в селезенке, и их гемогло­бин превращается в билирубин, называемый непрямым, или свободным. Это билирубин «в чистом виде». Он нерастворим в воде и в кровя­ном русле переносится белком плазмы крови. Непрямой билирубин представляет собой ткане­вой яд и, в силу нерастворимости в воде, не может выводиться почками. Попадая в печень, он подвергается процессу биохимической транс­формации, а именно связыванию с глюкуроновой кислотой, с образованием прямого, или связан­ного, билирубина. Этот билирубин нетоксичен, растворим в воде, выделяется через кишечник с желчью и через почки с мочой. Если скорость разрушения эритроцитов превышает «связывающие» способности печени, то непрямой били­рубин накапливается в кровяном русле и прони­кает в ткани. При уровне непрямого билирубина в крови выше 35 мкмоль/л развивается желтуха. На интенсивность желтухи влияет не только кон­центрация билирубина, но и особенности кожи, поэтому степень желтого окрашивания сама по себе не является диагностическим признаком. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, нёбо, кожа лица.

В зависимости от причин возникновения, у новорожденных могут наблюдаться различ­ные виды желтухи.

Транзиторная (временная) желтуха новорожденных

Такую желтуху часто называют физиологи­ческой, т.е. нормальной. По характеру она яв­ляется конъюгационной (т.е. связана с нару­шением конъюгации — связывания непрямо­го билирубина в печени). Связывание непря­мого билирубина снижено из-за возрастной незрелости работы  печени у новорожденных.

Гемоглобин плода отличается от такового у взрослых. Мы, взрослые, живем с гемоглобином А, в то время как у малыша в утробе основной формой гемоглобина является гемоглобин F(от латинского слова fetus— «плод»). Этот вид ге­моглобина нужен малютке потому, что обладает большей способностью присоединять кислород, чем «взрослый» гемоглобин. За счет этого кис­лород из материнской крови, присоединенный к гемоглобину А, переходит к плоду и связывается с его гемоглобином F, т.е. малыш как бы отбира­ет кислороду мамы. Гемоглобин А начинает вы­рабатываться кроветворной системой малыша начиная с третьей недели беременности, и этот синтез набирает скорость по мере приближения к родам. Однако к моменту рождения фетальный гемоглобин Fвсе еще составляет около 60% всего гемоглобина. После рождения в организме крохи начинается процесс перестройки гемогло­бина: гемоглобин Fподвергается распаду, а же­лезо из него идет на построение нового гемогло­бина А. Возрастная незрелость ферментных сис­тем печени приводит к замедленному превраще­нию непрямого билирубина.

Транзиторная желтуха развивается у 50— 70% новорожденных, в то время как повыше­ние уровня непрямого билирубина обнаружи­вается у всех. Желтое окрашивание кожи развивается не ранее конца 2-х суток, чаще всего на 3—4-е сутки жизни малыша, может нарас­тать до 5 —6 -го дня и затем уменьшается .Раз­витие желтухи не сопровождается ухудшением состояния крохи. В течение 2 недель у доно­шенных детишек и 4 недель у недоношенных физиологическая желтуха исчезает.

При повышении уровня билирубина в крови выше безопасной концентрации (200 мкмоль/л) или затягивании желтухи состояние выходит за рамки физиологического и требует проведения некоторых лечебных мер. К ним относятся: внут­ривенное вливание растворов глюкозы, аскор­биновой кислоты, фенобарбитала. Применение всех этих препаратов так или иначе направлено на усиление превращения свободного билируби­на в связанный: глюкоза является исходным ма­териалом для образования глюкуроновой кисло­ты, которая потом присоединяется к непрямому билирубину, аскорбировая кислота и фенобар­битал повышают активность ферментов печени, «производящих» это присоединение. Кроме то­го, назначают желчегонные препараты, облегча­ющие выведение билирубина с желчью, и абсор­бенты внутрь (растворы глюкозы и альбумина, активированный уголь), связывающие билиру­бин в полости кишечника. Как вспомогательный метод используется так называемое выпаивание, когда малышу дают дополнительное количество жидкости. Выпаивание возможно не только при превышении концентрации билирубина выше 200 мкмоль/л, но и когда имеется тенденция к повышению количества билирубина в физиоло­гических рамках. Наряду с медикаментозными методами широко применяется фото светотерапия. Используются лампы дневного, белого и синего света. Под действием излучения происхо­дит распад билирубина, находящегося в коже. Образовавшиеся производные билирубина хо­рошо растворимы в воде и без предварительного превращения в печени легко выводятся с желчью и мочой. Фототерапия назначается при уровне билирубина выше 220 мкмоль/л у доно­шенных и 85 мкмоль/л у недоношенных детей на 1—2 дня. После фототерапии в крови может не­надолго повышаться уровень непрямого билиру­бина за счет нетоксичных форм билирубина.

Еще один вид желтухи новорожденных, весьма схожий по механизму происхождения с физиологической, развивается в тех случа­ях, когда в организме малыша появляются ве­щества, которые более «охотно» связывают­ся с глюкуроновой кислотой в печени, зани­мая «вакантное место», которое предназна­чалось для билирубина. Это происходит при избытке женских половых гормонов — эст­рогенов в молоке матери в первые дни после родов, при введении младенцу витамина К, левомицетина и некоторых других веществ,конкурирующих с билирубином за процесс конъюгации. Как правило, подобный вид жел­тухи не бывает длительным и не сопровожда­ется угрожающими проявлениями.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Одним из довольно частых и грозных состоя­ний, приводящих к развитию желтухи, явля­ется гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). По статистике, она встречается у 0,3—0,7% новорожденных, занимая 4—5-е место в структуре заболеваемости детей пер­вой недели жизни. «На совести» этого забо­левания 3—7% перинатальной смертности.

Суть этого состояния сводится к повышен­ному гемолизу (разрушению) эритроцитов плода и новорожденного из-за несовмести­мости его крови с материнской. У всех людей на внешней оболочке эритроцитов находятся белки, которые могут выступать в роли антигенов при встрече с чужой иммунной систе­мой, т.е. стимулировать выработку иммунного ответа против данных антигенов с разрушени­ем их носителей. К таким антигенам относят­ся, в частности, белки, определяющие группу крови (А и В) и резус-фактор (Rh). В тех слу­чаях, когда материнский организм встречается с антигенами плода, которых не имеет сам, в нем начинается выработка антител — белков, нейтрализующих, разрушающих антигены. Они могут проникать через плаценту и вызы­вать гибель эритроцитов плода.

Плацента в норме выполняет роль барьера при переходе эритроцитов малыша в мате­ринский кровоток и антител матери назад к плоду. Поэтому если эритроциты плода и об­наруживаются в крови матери, то в ничтожном количестве, недостаточном для иммуни­зации — образования антител в материнском организме. Инфекционные и некоторые неин­фекционные заболевания женщины, вредные воздействия, связанные с профессией, вред­ные привычки, патологическое течение бере­менности, некоторые лекарственные препара­ты, предшествующие аборты снижают барь­ерную роль плаценты, что создает условия для развития иммунологического конфликта, если имеется несовместимость крови матери и ре­бенка по групповому или резус-фактору.

ГБН вызывается преимущественно не­совместимостью крови матери и плода по ре­зус-фактору (в 92%  случаев), значительно реже (в 7%) — по группе и в 1 % случаев — по другим антигенам.

Резус-конфликт возникает,если у резус-отрицательной (т. е. ««незнакомой» с белком резус-фактором) матери плод имеет резус-положительную кровь. АВО-иммуноконфликт обычно развивается, если у матери кровь I(0) группы (т.е. ее иммунная система не знакома ни с А-, ни с В-эритроцитарными антигенами), а малыш имеет II(А) или ill(В) группу. Существует мнение, что конфликт по групповым (АВО) антигенам развивается даже чаще,чем резус-конфликт, однако протекает он значительно легче и поэтому в большинстве случаев не диагностируется.

Для рождения больного ребенка необходи­мо либо патологическое течение беременности или наличие других причин для массивного проникновения фетальных эритроцитов в ма­теринский кровоток с ранних сроков беремен­ности, либо предшествующая сенсибилизация1 женщины. Женщина с резус-отрицательной кровью может быть сенсибилизирована пере­ливаниями крови даже в раннем детстве. Также имеет значение сенсибилизация предшествую­щими плодами, в том числе и при прерывании беременности, так как резус-фактор начинает формироваться у малыша с 5—6-й недели бе­ременности. Что касается развития ГБН по групповым антигенам, то в повседневной жизни сенсибилизация фактором А может прои­зойти, например, при вакцинации, так как не­которые вакцины могут содержать фактор А. ГБН у плода с I(А) группой крови развивается примерно вдвое чаще, чем со II(В).

Происходящее при ГБН разрушение эритроцитов плода приводит к повышению уровня билирубина в крови и анемии. Болезнь проявляется в трех формах.

Анемическая форма. Наиболее доброкачественный вариант течения ГБН. Прояв­ляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. На первое место в клини­ческой картине выходит анемия, проявляюща­яся бледностью кожных покровов. Уровень билирубина может быть слегка повышен, уве­личиваются размеры печени и селезенки. Об­щее состояние малютки нарушается мало, ис­ход подобного течения ГБН благоприятный.

Желтушная форма. Это наиболее час­тая среднетяжелая форма ГБН. Основными ее проявлениями являются ранняя желтуха, ане­мия и увеличение размеров печени и селезен­ки. По мере нарастания билирубиновой инток­сикации состояние крохи ухудшается: он ста­новится вялым, сонливым, у него угнетаются физиологические рефлексы, снижается мы­шечный тонус. На 3—4-е сутки без лечения уровень билирубина может достигнуть крити­ческих цифр, и тогда возможно появление симптомов ядерной желтухи: ригидность заты­лочных мышц, когда малыш не может накло­нить голову вперед (попытки привести подбо­родок к груди безуспешны, они сопровождают­ся плачем), судороги, широко открытые глаза, пронзительный крик. К концу 1 -й недели мо­жет развиться синдром застоя желчи: кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обес­цвечивается, моча темнеет, в крови повышает­ся содержание связанного билирубина. Жел­тушная форма ГБН сопровождается анемией.

Отечная форма — самый тяжелый ва­риант течения заболевания. При раннем раз­витии иммунологического конфликта может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз — распад эритроцитов — приводит к тяже­лой анемии, гипоксии (дефициту кислорода), нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в кровяном русле и отеку тка­ней. Образующийся в этом случае непрямой билирубин поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью (в связи с чем в крови беременной обнаруживается повыше­ние уровня билирубина). Плод может погиб­нуть до рождения или рождается в крайне тя­желом состоянии. Ткани отечны, в полостях тела (грудной, брюшной) скапливается жид­кость. Кожа резко бледная, лоснящаяся, жел­туха выражена слабо. Такие новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Печень и селезенка зна­чительно увеличены, живот большой. Выра­жена сердечно-легочная недостаточность.

Лечение ГБН направлено в первую оче­редь на борьбу с высоким уровнем билируби­на, выведение материнских антител и ликви­дацию анемии. Среднетяжелые и тяжелые случаи подлежат оперативному лечению. К оперативным методам относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.

ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при наиболее тяжелых фор­мах ГБН, ибо предупреждает развитие ядер­ной желтухи, при которой билирубином по­вреждаются ядра головного мозга плода, и восстанавливает количество форменных эле­ментов крови. Операция ЗПК состоит в забо­ре крови новорожденного и переливании ему донорской крови. За одну операцию может за­меняться до 70% крови малыша. Обычно пе­реливают кровь в количестве 150 мл/кг массы тела ребенка. При выраженной анемии пере­ливают препарат крови — эритроцитную мас­су. Операция ЗПК нередко проводится пов­торно, до 4—6 раз, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собой метод извлечения из крови антител, билирубина и не­которых других токсических веществ. При этом кровь младенца забирают и пропускают через специальный аппарат, в котором кровь проходит через специальные фильтры. «Очи­щенная» кровь вливается малышу снова. Пре­имущества метода следующие: исключается риск передачи инфекций с донорской кровью, малышу не вводится чужеродный белок.

После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН проводятся пере­ливания растворов альбумина, глюкозы, ге-модеза. При тяжелых формах болезни хоро­ший эффект дает внутривенное введение ПРЕДНИЗОЛОНА в течение 4—7 дней. Кро­ме того, применяются те же методы, что и при транзиторной конъюгационной желтухе.

Весьма широкое применение нашел метод  ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ (ГБО). В барокамеру, куда помещают младенца, пода­ется чистый увлажненный кислород. Этот метод позволяет заметно снижать уровень билируби­на в крови, после него улучшается общее состо­яние, уменьшается воздействие билирубиновой интоксикации на мозг. Обычно проводится 2— 6 сеансов, а в некоторых тяжелых случаях тре­буется проведение 11 —12 процедур.

И в настоящее время нельзя считать до конца решенным вопрос о возможности и це­лесообразности грудного вскармливания ма­лышей при развитии ГБН. Одни специалисты считают его вполне безопасным, другие скло­няются в пользу отмены грудного вскармли­вания в первую неделю жизни малютки, когда его желудочно-кишечный тракт наиболее проницаем для иммуноглобулинов и есть опасность дополнительного попадания мате­ринских антител в кровяное русло младенца.

Мерами профилактики ГБН являются: пре­дупреждение абортов, комплекс мер, направлен­ных на охрану здоровья женщины; обязательное введение антирезусного иммуноглобулина в пер­вые 48 часов после рождения здорового резус-по­ложительного ребенка резус-отрицательной ма­терью, а также после абортов у таких женщин.

1 Сенсибилизация (от лат. sensibilis — чувствительный) — формирование повышенной чувствительности иммунной системы к каким-либо определенным антигенам, когда проникновение их в организм вызывает немедленный и бурный иммунный ответ, нередко избыточный.