Тяжелая врожденная ветряная оспа

Содержание статьи

Ветрянка у новорождённых детей

Ветрянка у новорождённых детей может проявляться как врождённая инфекция или как неонатальная инфекция. Чем они отличаются?

Врождённая ветрянка

Врождённая ветрянка у плода/новорождённого (синдром врождённой ветряной оспы) развивается при инфицировании беременной женщины вирусом ветряной оспы в первом или втором триместре беременности. Вирус передаётся от матери к плоду преимущественно через плаценту. Вероятность передачи вируса составляет 25% [1]. Однако даже в случае передачи вируса характерные проявления врождённой инфекции — пороки развития — развиваются только у 1—2% детей [1,2] (в литературе имеются описания только 100 подобных случаев [1]).

Врождённая ветрянка у новорождённого проявляется кожными высыпаниями, дефектами глаз — микроофтальмией, хореоретинитом или катарактой, недоразвитием конечностей и неврологическими нарушениями — микроцефалией, атрофией коры головного мозга, умственной отсталостью, дисфункцией анального и/или уретрального сфинктера [2,3].

Для предупреждения врождённой формы ветряной оспы у плода рекомендуется проведение экстренной профилактики всем беременным и не иммунным женщинам [1—3], контактировавшим с больным ветрянкой или лечение ацикловиром при появлении симптомов заболевания [1,2,4]; подробнее в статьях «Экстренная профилактика ветрянки» и «Ветрянка у беременных». При рождении ребёнка с врождённой ветрянкой показано проведение симптоматической терапии.

Ветрянка новорождённых

Ветрянка новорождённых развивается при инфицировании беременной женщины вирусом ветряной оспы в течение последних трёх недель беременности или сразу после родов [2].

Вирус ветряной оспы от матери ребёнку может передаваться внутриутробно через плаценту, а также во время и после родов — при наличии у матери высыпаний и случайном попадании их содержимого на кожу ребёнка (контактный путь) и посредством аэрозольных частиц, выделяющихся при повреждении высыпаний (аэрозольный путь) [1—4].

С характерными симптомами заболевания у детей можно ознакомиться в статье «Ветрянка у детей. Возбудитель и симптомы».

Ведение новорождённых

Во многом тактика ведения новорождённого ребёнка определяется временем инфицирования матери и её иммунным статусом – наличием или отсутствием антител против вируса ветряной оспы. Рассмотрим несколько ситуаций / сценариев.

Сценарий 1. Источник инфекции – мать

Сценарий 1А — появление симптомов заболевания (сыпи) у матери в период за 5 дней до родов – 2 дня после родов включительно.

Ветряная оспа в перинатальном периоде представляет наибольшую опасность для новорождённого ребёнка, поэтому даже при отсутствии каких-либо симптомов у ребёнка рекомендуется предпринять следующее:

Наблюдение матери и её дитя в стационаре не менее трёх дней после родов.

При наличии сыпи у мамы её общение с ребёнком следует ограничить; подробнее в статье «Карантин по ветрянке — кому и сколько?». Однако мама может кормить своего ребёнка сцеженным грудным молоком [2,3].

Введение ребёнку иммуноглобулина (при отсутствии противоветряночного ИГ допустимо введение нормального человеческого ИГ) в течение первых 48—96 часов после рождения [3—5].
Лечение противовирусным препаратом – ацикловиром — внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут* в три введения в течение 10 дней с 7 суток от момента возникновения высыпаний у матери [4].
При отсутствии симптомов ветрянки у ребёнка и невозможности внутривенного введения ацикловира можно использовать пероральную форму препарата. При ухудшении состояния ребёнка рекомендуется перейти на внутривенное введение [4].

* Дозы препаратов приведены в соответствии с международными рекомендациями [4]. Региональные дозы препаратов и стандарты лечения и профилактики могут отличаться.

Если у ребёнка отсутствуют какие-либо проявления инфекции и сопутствующая патология, и мама ребёнка понимает серьёзность ситуации и возможные последствия (подробнее в статье «Осложнения ветрянки»), то они могут покинуть медицинское учреждение в промежутке между введением ИГ и началом лечения ацикловиром у ребёнка [4].

При появлении симптомов ветряной оспы у новорождённого, несмотря на введение ИГ и ацикловира, рекомендуется продолжить лечение ацикловиром курсом не менее трёх недель [4]. И также провести диагностический поиск в отношении наличия врождённого иммунодефицита, нарушений метаболизма у ребёнка, резистентности вируса ветряной оспы к ацикловиру и прочих причин плохого ответа на предпринимаемые действия.

При возникновении ветряной оспы у матери в период за 5 дней до родов – 2 дня после родов включительно ребёнок получает наибольшее количество вируса [3,4]. Как правило, инфекция проявляется на 5—10-й день жизни ребёнка [4].

Сценарий 1В — появление симптомов заболевания (сыпи) у матери на 3—28 сутки после родов.

Проявление инфекции в послеродовом периоде представляет опасность для новорождённого ребёнка, однако риск возникновения тяжёлых осложнений уже меньше, чем в ситуации, описанной выше. Несмотря на отсутствие каких-либо симптомов у ребёнка необходимо предпринять следующее:

Лечение ацикловиром (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма курсом 7—10 дней начиная с 7 дня после появления высыпаний у матери [4].

Необходимость в госпитализации определяется индивидуально в зависимости от наличия симптомов инфекции и сопутствующей патологии у ребёнка.

При возникновении сыпи у ребёнка несмотря на проводимое профилактическое лечение, его необходимо госпитализировать и продолжить лечение ацикловиром (внутривенное введение) курсом не менее трёх недель [4].
И также провести диагностический поиск в отношении наличия врождённого иммунодефицита, нарушений метаболизма у ребёнка, резистентности вируса ветряной оспы к ацикловиру и прочих причин плохого ответа на предпринимаемые действия.

Сценарий 1С — появление симптомов заболевания (сыпи) у матери за 6—20 дней до родов.

При появлении симптомов ветрянки у матери до родов, у её новорождённого ребёнка возможно появление сыпи и других признаков инфекции в раннем неонатальном периоде и даже рождение с уже имеющейся на коже сыпью. Однако по доступным данным известно, что ветрянка в таком случае имеет преимущественно нетяжелое течение [1]. После рождения ребёнка рекомендуется предпринять следующее:

Наблюдение за состоянием ребёнка и матери в условиях стационара не менее чем в течение трёх дней после родов.
Введение ребёнку иммуноглобулина (при отсутствии противоветряночного ИГ допустимо введение нормального человеческого ИГ) [4].
Если у ребёнка отсутствуют какие-либо проявления инфекции и сопутствующая патология, и мама ребёнка понимает серьёзность ситуации, мама и её ребёнок могут покинуть медицинское учреждение после введения ИГ. При возникновении отклонений в состоянии ребёнка в течение первой недели жизни необходимо рассмотреть вопрос о госпитализации.
Если у ребёнка при рождении имеются высыпания, или они появляются в течение первых дней, необходимо начать противовирусную терапию ацикловиром (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма в течение 7 дней [4].

Сценарий 2 — недоношенный ребёнок.

Порядок действий определяется в соответствии со сценарием 1А даже если источником инфекции является не мать ребёнка, а кто-то другой (любой внешний контакт ребёнка с больным ветряной оспой) и если:

ребёнок рождён на сроке менее 28 недель беременности и/или имеет вес менее 1000 г, вне зависимости от серологического статуса матери (IgG+/-) [2,5], подробнее в статье «Ветрянка. Какие анализы сдавать?»;
ребёнок рождён на сроке 28—37 недель беременности, и мать является не иммунной к вирусу ветряной оспы (IgG-) [2,5].

Сценарий 3 — контакт новорождённого ребёнка с больным ветрянкой.

Ребёнок может заразиться ветрянкой не только от мамы, но и от любого другого человека с подобными симптомами. Любой больной ветрянкой, чьи высыпания не покрыты корочками считается заразным и может передавать вирус другим [6].

В случае такого контакта тактика ведения новорождённого ребёнка зависит от наличия иммунитета против ветряной оспы у матери ребёнка — её предшествующей вакцинации или перенесённого заболевания.

Если у матери имеются антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается низкий риск возникновения заболевания.

Проведение лечения не требуется [4].
Наблюдение за состоянием ребёнка можно проводить в домашних условиях (в течение 2 недель после контакта с больным ветрянкой) [4].
При появлении симптомов рекомендуется тактика ведения в соответствии со сценарием 4 [4].

Если у матери отсутствуют антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается высокий риск возникновения заболевания.

Необходимо начать профилактическую противовирусную терапию ацикловиром (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма в течение 7 дней начиная с 7 дня после контакта с больным ветрянкой [4].
Оценка рисков и рассмотрение вопроса о госпитализации ребёнка.
При появлении симптомов рекомендуется тактика ведения в соответствии со сценарием 4.

Сценарий 4 — ребёнок младше 1 месяца с симптомами ветряной оспы.

Независимо от проявлений ветрянки у всех детей младше 1 месяца в первую очередь важно исключить бактериальную инфекцию [7]. При лихорадке более 38.5°C и/или повышенном уровне маркеров воспаления и/или тяжёлым состоянием ребёнка необходимо провести полное микробиологическое обследование (включая посев ликвора) и назначить противовирусное лечение ацикловиром и эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов анализов. Подробнее об обследовании при подозрении на бактериальную инфекцию у новорождённых в презентации «Инфекция у маленьких детей» в нашем профиле инстаграм.

При отсутствии признаков поздней бактериальной инфекции и подтверждённом диагнозе ветряная оспа рекомендована госпитализация ребёнка и назначение лечения ацикловиром [4]. Путь введения лекарства зависит от иммунного статуса матери.

Если у матери имеются антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается низкий риск тяжёлого течения заболевания и осложнений, и ацикловир может быть назначен внутрь (per os) в дозе 80 мг/кг/сут в четыре приёма [4].
Если у матери отсутствуют антитела против ветрянки, то у ребёнка отмечается высокий риск возникновения тяжёлого течения заболевания и осложнений, и ацикловир необходимо вводить внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут в три введения и при улучшении состояния ребёнка перейти на пероральный приём. Терапия ацикловиром должна проводиться в течение не менее 7 дней [4].

У детей, перенёсших ветрянку в периоде новорожденности, в течение первого года жизни может развиться опоясывающий лишай [8].

Если будущая мама перенесла опоясывающий лишай во время беременности, то это не несёт угрозу здоровью ребёнку [3].

Сценарий 5 — ребёнок старше 1 месяца с симптомами ветряной оспы.

Детям старше 1 месяца с симптомами ветрянки введение ИГ или назначение противовирусного лечения ацикловиром не рекомендовано вне зависимости от иммунного статуса матери [8]. Подробнее с лечением ветряной оспы у детей старше 1 месяца можно ознакомиться в статье «Как лечить ветрянку?».

Дополнение

Всем ранее не болевшим и невакцинированным детям и взрослым, кто находится в регулярном контакте с новорождённым больным ветрянкой, рекомендуется экстренная вакцинация [9], подробнее в статье «Экстренная профилактика ветрянки».

Источник

Ветряная оспа

Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся возникновением характерной пузырьковой сыпи в фоне общего интоксикационного синдрома. Возбудитель ветряной оспы — вирус герпеса 3 типа, передающийся от больного воздушно-капельным путем. Ветряная оспа относится к наиболее распространенным детским инфекциям. Она проявляется характерными обильными зудящими пузырьковыми высыпаниями, появляющимися на высоте лихорадки и общеинфекционных проявлений. Типичная клиника позволяет диагностировать заболевание, не проводя никаких дополнительных исследований. Лечение ветряной оспы в основном симптоматическое. Для профилактики вторичного инфицирования рекомендована антисептическая обработка элементов сыпи.

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Ветряную оспу вызывает вирус Varicella Zoster семейства герпесвирусов, он же – вирус герпеса человека 3 типа. Это ДНК-содержащий вирус, мало устойчивый во внешней среде, способный к репликации только в организме человека. Инактивация вируса происходит довольно быстро при воздействии солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагревании, высушивании. Резервуаром и источником ветряной оспы являются больные люди в течение 10 последних дней инкубационного периода и пятых-седьмых суток периода высыпания.

Ветряная оспа передается по аэрозольному механизму воздушно-капельным путем. Ввиду слабой устойчивости вируса контактно-бытовая передача труднореализуема. Распространение вируса с мелкодисперсным аэрозолем, выделяемым больными при кашле, чихании, разговоре, возможно на достаточно большое расстояние в пределах комнаты, вероятен занос с током воздуха в смежные помещения. Существует вероятность передачи инфекции трансплацентарно.

Люди обладают высокой восприимчивостью к инфекции, после перенесения ветряной оспы сохраняется напряженный пожизненный иммунитет. Дети первых месяцев жизни защищены от инфекции полученными от матери антителами. Ветрянкой чаще всего болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста, посещающие организованные детские коллективы. Порядка 70-90% населения переболевают ветряной оспой в возрасте до 15 лет. Заболеваемость в городах более чем в 2 раза выше, чем в сельских населенных пунктах. Пик заболеваемости ветрянкой приходится на осенне-зимний период.

Патогенез ветряной оспы

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. Вирус внедряется и накапливается в клетках эпителия, распространяясь в последующем в регионарные лимфоузлы и далее в общий кровоток. Циркулирование вируса с током крови вызывает явления общей интоксикации. Вирус ветряной оспы имеет сродство к эпителию покровных тканей. Репликация вируса в эпителиальной клетке способствует ее гибели, на месте отмерших клеток остаются полости, наполняющиеся экссудатом (воспалительной жидкостью) – формируется везикула. После вскрытия везикул остаются корочки. После отделения корочки под ней обнаруживается вновь сформированный эпидермис. Высыпания при ветряной оспе могут образовываться как на коже, так и на слизистых оболочках, где достаточно быстро везикулы прогрессируют в эрозии.

Ветряная оспа у лиц с ослабленной иммунной системой протекает в тяжелой форме, способствует развитию осложнений, вторичному инфицированию, обострению хронических заболеваний. При беременности вероятность передачи ветрянки от матери плоду составляет в первые 14 недель 0,4% и увеличивается до 1% вплоть до 20 недели, после чего риск заражения плода практически отсутствует. В качестве эффективной профилактической меры беременным женщинам, болеющим ветряной оспой, назначают специфические иммуноглобулины, помогающие снизить вероятность передачи инфекции ребенку до минимума. Более опасна ветряная оспа, развившаяся за неделю до родов и в последующий после родов месяц.

Стойкий пожизненный иммунитет надежно защищает организм от повторной инфекции, однако при значимом снижении иммунных свойств организма взрослые, болевшие ветрянкой в детстве, могут заразиться ей вновь. Имеет место феномен латентного носительства вируса ветряной оспы, накапливающегося в клетках нервных узлов и способного активизироваться, вызывая опоясывающий лишай. Механизмы вирусной активации при таком носительстве пока недостаточно ясны.

Симптомы ветряной оспы

Инкубационный период ветряной оспы колеблется в пределах 1-3 недель. У детей продромальные явления слабо выражены, либо вовсе не наблюдаются, в целом — течение легкое с незначительным ухудшением общего состояния. Взрослые склонны к более тяжелому течению ветряной оспы с выраженной симптоматикой интоксикации (озноб, головная боль, ломота в теле), лихорадкой, иногда отмечается тошнота, рвота. Высыпания у детей могут возникнуть неожиданно на фоне отсутствия какой-либо общей симптоматики. У взрослых период высыпаний нередко начинается позднее, лихорадка при появлении элементов сыпи может некоторое время сохраняться.

Сыпь при ветряной оспе носит характер буллезного дерматита. Высыпания представляют собой единичные элементы, возникающие на любых участках тела и распространяющиеся без какой либо закономерности. Элементы сыпи первоначально представляют собой красные пятнышки, прогрессирующие в папулы, а затем — в мелкие ровные однокамерные везикулы с прозрачной жидкостью, спадающиеся при прокалывании. Вскрывшиеся везикулы образуют корочки. Для ветряной оспы характерно одновременное существование элементов на разных стадиях развития и возникновение новых (подсыпание).

Сыпь при ветряной оспе вызывает интенсивный зуд, при расчесывании возможно инфицирование везикул с формированием пустул. Пустулы при заживании могут оставить после себя рубец (оспину). Неинфицированные везикулы рубцов не оставляют, после отделения корочек обнаруживается здоровый новый эпителий. При нагноении сыпных элементов общее состояния обычно ухудшается, интоксикация усугубляется. Сыпь у взрослых обычно более обильна, и в подавляющем большинстве случаев из везикул формируются пустулы.

Сыпь распространяется практически по всей поверхности тела за исключением ладоней и подошв, преимущественно локализуясь в области волосистой части головы, на лице, шее. Подсыпания (возникновение новых элементов) возможно на протяжении 3-8 дней (у взрослых, как правило, они сопровождаются новыми лихорадочными волнами). Интоксикация спадает одновременно с прекращением подсыпаний. Сыпь может появляться на слизистых оболочках ротовой полости, половых органов, иногда — на конъюнктиве. Сыпные элементы на слизистых прогрессируют в эрозии и язвы. У взрослых сыпь может сопровождаться лимфоаденопатией, для детей поражение лимфатических узлов не характерно.

Помимо типичного течения, различают стертую форму ветряной оспы, протекающую без признаков интоксикации и с кратковременной редкой сыпью, а также тяжелые формы, различающиеся на буллезную, геморрагическую и гангренозную. Буллезная форма характеризуется сыпью в виде крупных дряблых пузырей, оставляющих после вскрытия долго заживающие язвенные дефекты. Такая форма характерна для людей с тяжелыми хроническими заболеваниями. Геморрагическая форма сопровождается геморрагическим диатезом, на коже и слизистых оболочках отмечаются мелкие кровоизлияния, могут возникать кровотечения из носа. Везикулы имеют коричневатый оттенок за счет геморрагического содержимого. У лиц со значительно ослабленным организмом ветряная оспа может протекать в гангренозной форме: быстро растущие везикулы с геморрагическим содержимым вскрываются с формированием некротических черных корок, окруженных ободком воспаленной кожи.

Осложнения ветряной оспы

В подавляющем большинстве случаев течение ветряной оспы доброкачественное, осложнения отмечаются не более чем у 5% больных. Среди них преобладают заболевания, вызванные вторичной инфекцией: абсцессы, флегмоны, в тяжелых случаях – сепсис. Опасным, трудно поддающимся терапии осложнением является вирусная (ветряночная) пневмония. В некоторых случаях ветряная оспа может провоцировать кератит, энцефалит, миокардит, нефрит, артриты, гепатит. К осложнениям склонны тяжелые формы заболеваний у взрослых, в особенности при сопутствующих хронических патологиях и ослабленной иммунной системе. У детей осложнения отмечаются в исключительных случаях.

Диагностика ветряной оспы

Диагностика ветряной оспы в клинической практике производится на основании характерной клинической картины. Общий анализ крови при ветряной оспе неспецифичен, патологические изменения могут ограничиваться ускорением СОЭ, либо сигнализировать о воспалительном заболевании с интенсивностью, пропорциональной общей интоксикационной симптоматике.

Вирусологическое исследование подразумевает выявление вирионов при электромикроскопии везикулярной жидкости, окрашенной серебрением. Серологическая диагностика имеет ретроспективное значение и производится с помощью РСК, РТГА в парных сыворотках.

Лечение ветряной оспы

Ветряную оспу лечат амбулаторно, за исключением случаев тяжелого течения с интенсивными общеинтоксикационными проявлениями. Этиотропная терапия не разработана, в случае формирования пустул прибегают к антибиотикотерапии непродолжительным курсом в средних дозировках. Лицам с иммунной недостаточностью можно назначать противовирусные препараты: ацикловир, видарабин, интерферон альфа (интерферон нового поколения). Раннее назначение интерферона способствует более легкому и кратковременному течению инфекции, а также снижает риск развития осложнений.

Терапия ветрянки включает меры по уходу за кожей с целью предупреждения гнойных осложнений: везикулы смазываются антисептическими растворами: 1%-й раствор бриллиантового зеленого, концентрированный – перманганата калия («зеленка», «марганцовка»). Изъязвления слизистой обрабатываются перекисью водорода в 3%-ном разведении или этакридина лактатом. Интенсивный зуд в области высыпаний облегчают, смазывая участки кожи глицерином или обтирая разведенным уксусом, спиртом. В качестве патогенетического средства назначают антигистаминные препараты. Беременным женщинам и больным с тяжелой формой назначают специфический противоветряночный иммуноглобулин.

Прогноз и профилактика ветряной оспы

Прогноз благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением. Везикулы исчезают без следов, пустулы могут оставлять оспенные рубцы. Значительное ухудшение прогноза у лиц с иммунодефицитом, тяжелыми системными заболеваниями.

Профилактика ветряной оспы заключается в предупреждении заноса инфекции в организованные детские коллективы, для чего при выявлении случаев заболевания производятся карантинные мероприятия. Больных изолируют на 9 дней с момента появления высыпаний, контактировавшие с больными дети разобщаются на 21 день. В случае если день контакта с больным точно определен, ребенок не допускается в детский коллектив с 11 по 21 день после контакта. Контактным детям, не болевшим ранее ветряной оспой, с ослабленным иммунитетом в качестве профилактической меры назначают противоветряночный иммуноглобулин.

Последнее время стала применяться вакцинация против ветряной оспы. С этой целью используются вакцины Варилрикс (Бельгия) и Окавакс (Япония).

Источник