Типы желтухи по патогенезу

виды, этиология, патогенез, проявления — Студопедия

Нарушения функции печени могут развиваться под влиянием инфекционных факторов, токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, вследствие дефицита белков, незаменимых аминокислот, липотропных веществ, витаминов, при расстройствах системной и регионарной гемодинамики, гипоксии, радиационном воздействии и др. В зависимости от природы причинного фактора, продолжительности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма возможно развитие как острых, так и хронических процессов в печени.

Желтуха— симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее — в тканях) избыточного количества билирубина. Желтуха — следствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Для понимания патогенеза различных форм желтухи рассмотрим некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме.

В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. Основным желчным пигментом, находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина. Соединенный с белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках и отсутствует в моче.Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и в верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике — в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Стеркобилиноген легко проходит печеночный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. Выделяемый с мочой стеркобилиноген раньше называли уробилиногеном. Однако уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью; появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени.

Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина (придавая испражнениям коричневый цвет).

Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают надпеченочные (гемолитические), печеночные и подпеченочные (обтурационные) желтухи.

Читайте также:  Почему у моего ребенка не было желтухи новорожденных

Причина развития надпеченочнойжелтухи заключается в усиленном разрушении эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствие — избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдаются: 1) увеличение в крови непрямого билирубина и 2) признаки гемолитической анемии. Кроме того, в условиях гемической гипоксии происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов, участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина, что в итоге способствует развитию «непрямой» билирубинемии. Наряду с этим нарастает содержание стеркобилина в кале и моче (образование в печени прямого билирубина все же возрастает). Моча и кал имеют темный цвет. При этом уробилиноген появляется в крови. Такому «проскакиванию» уробилиногена через печеночный барьер способствуют два обстоятельства: 1) высокая концентрация пигмента в воротной вене; 2) обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени.

Печеночная желтуха. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная желтуха развивается из-за поражения гепатоцитов (при вирусном гепатите или токсическом поражении печени), сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относят: утрату способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитию уробилиногенемии и уробилиногенурии; «утечку» через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансферазы и др.); снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появление прямого билирубина в крови и моче. Появляются в крови и желчные кислоты (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Эти нарушения сопровождаются уменьшением поступления желчи в кишечник, а значит, происходит снижение содержания стеркобилиногена в крови и кале (моча светлеет, а кал может стать практически бесцветным).

Читайте также:  Как лечить желтуху у коров

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трасформировать непрямой билирубин в прямой. Таким образом, уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В кале и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного. В том случае, если патологический процесс ослабевает, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет (при этом моча и кал начинают темнеть).

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи обычно наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами.

Подпеченочная желтуха.Развивается, когда затруднено выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-перстную кишку. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типична манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи — желчных кислот, билирубина и холестерина. Ранний признак холемии — окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей «цвет пива» c ярко желтой пеной. Наблюдается обесцвечивание стула. Важный субъективный симптом холемии — это кожный зуд (раздражение нервных окончаний желчными кислотами). Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Появляются и так называемые «сосудистые звездочки» (местное расширение мелких сосудов кожи под воздействием желчных кислот). При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного мозга (депрессия, нарушение сна, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов).

Читайте также:  Первые признаки заболевания желтухой у детей

Ахолия —симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (проявляется стеатореей, обесцвечиванием кала, дисбактериозом, угнетением кишечной перистальтики и т.д.).

Источник

œ:WJ¡7ƒ3Š9ôdôŸµ¤>ŸD½æƒá»=ŽvhúÍ>GWŸ¥Lch¼Ï4¢ó$
ù®„Œ‹{gð·§A‚æŠYU›ÿÓðóúI÷LÁRi˜´k×áæ-ãV6Øâ#þ8f`ÐLÊfïA¥Á3á;¥R?2?ºkñ¡³ uŽðN‘‡ë½…Îø)lür¥M1E$í=fØ’h™„ùIY2ÅZÚ¬_6¯GKC´´êŽŸ7ÎíÉ>±ÙÔ©Ãem²d_³71çáZTßG9Á‰Ä
S–$R@¶RÒà6¢ ƒÆ¯r‘aîè&⁹ϓµlœ’4Eﻀ{9ézZVbvÎ);*ÆTÔ)Cñç–q&lÜìxZáÇòdš¿fK9ën3kk³•[ee¤3é ËdBxҙ,kŽƒ6èŽÅÚ⠝’à(¯;NÑUžÄ
‚gÞÊY1>–]âGÊh–eڍBE*é^âwûÖË@çÂV&t¡”&ÚMYpOX#v²ìøT۔¬ä)³k“Ì×hcªN-J
+°FÊð™žha‘™QNôSraŒ(®šxS)ae*SI~Z¨Þ•Eƒ•2‚ö ý.É»•¥s¢‘¿W¸”~²†ph“ô`¬‰Eòlåò,ðvóAµhæm§Vª[á²Rþ¡À(ÆGê^HÔ7@¹£cm‰.O]ðÖ$ŒHŽñçñ‚ü[V¾~%àð¢w¢ð…tîo*=AN XK®õD«œ´jÛUáv[È9‘Ð}T¦˜Q[·ÅÀ–?€/a©¨6bx)ô·˜>Åîú¬ÔvRSº‘@ИEжÊR.A×¹ù
Ôhf¶¥:CíÆ:£¾IëÄ$ÄD}øZøÁmñ‘Ÿã£,…Ó¸B::€ã€n˜Ké÷™Y³-†lĤgÆ=JK&ùIDÆ=¬78È@‘{¤C`!œ#g´sNÔÇÔi¦i‡EI€gGjeKþ˜ZHÉÌÝqäø(¢ñˆõIwÝ©åYwzŒž˜ó”n±Ô›S:”’Nëÿz8_^³fRj¹»Þä_,„‚¢âêG,¦»,¾´ÝïÊãw-4’°~PÎ1] «û©Ô çQ’Œœjח£“®Zû:W Z*ÌXÀÉÍëƒV.DÂ÷a]*:KG±5 ¾À¯ÐæÚAëïÌÔh§û².¤³öíny¯¤™4/VLuê÷ÈDÓBŒÎæôÁߏõؑJÊ£!¦vÞÀËÚ¸AÔSE†ò`ë°Ò0ç ©çL‡¦È½%9]økßÒÌáú.ôJˆ,i{và€t¢1q¯:)!¢:Z&`žQƒôÐû~S&˜f›ÍGµ*Í´ìÔJE/yMjœ ˜P‹«ë… ŸµLêÉ¥{Åz+
¦kÈjĀHÓû
šx]w=¡fëe@®ðYõvÚö­WnVDZ­s#øí³rMjÝ7¨G*Æ!$¨i~¤
Æv̜éϗ†ÓõÝ,ÐÆ/;Eœt
òÛ`R¦|!`Qh0ÍodRÒ{&§ªÒ«öÀÔ0ìJ„v¢O‡ÒÍ!_ðnà›×t’âþ–Ô-ólé˜+,Óßíú5wŠv;ó¿Ÿé(ÔÙÿt¦óyÕ½Góf:¥®uü¸nËê°Üø~~eå_Ȳµ
endstream
endobj
16 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 17 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
17 0 obj
>
stream
xœ½ZKo$¹
¾ðèã,kõ~FÝm;@Îsä 9íÿ¿®¤DJUÕåE,fmW•$¾ù‘ÔýçëËï_ꢬöòó?¯/ê»óêPùQZ}ùùÇ닼ü·üï¯/¿Þ¥6«Í?Ü#ÿûÊÿ>Ëϫɏ|ÈÿôõM¿×GÿºüüçëËg>è^Ӈ)g„öô°_?þþۼҔZW5_yYVÚ­3C†1Xز¾²åÃõ­ò3ígýýžÞòÏÛ5•×
>ӕó,)ÍÄ1ž§“ÉÌçáî›Ç«’å¹¹>®øºÐ¤Ça~>è÷/·Á¦Él:÷Wd¥N-×ӛoJGWž¤f …Đ]|º~Tµˆ*¹;HÎÖ·¾üúuU°õ¶Ñ$³±„AÏ}h*ÿ^ zŒG!q}îÈn˜“Òó#¤üª‹+ÏZÊÁr±`­øê®øB>·Lù¢ñ&ùvƒÓmæ„W”¨“Ìt
cfÐt›Á[CCq™…ˆäw
ÛîJoê”óÛɪ岻ã+»_rH®ÁxsûK‘ä±Õ’´^ÍÆÕÜêÌùKŒ)¸¦EùÔÉ¿£Á_»Õ)¨ÅÍ8“.ïa¦IüVõáЛò‘Áׯ†¨|
d
l, ÒF—øhÝVZú,ž²Fë­0‘ÉóÇß~ۖ½õ-ÆÒoOŸ˜QÏZ+ž…Ú*vñhÔ+4à~žÛ‚ò»Øa(Â/¢Ð¦êö÷çˆQ~&Zˆo
0®~aYõ˦R4j‡¶ÑþÄmXÆi‡EÜq˜e{`]©’÷{v|÷¶)Ÿ“¢»«ìföù;»ø›ã¶â×Ð{V/rž»Úâá§ÇŒ ‡ºô)
EК]º/È©a5¦»;‹í`VÁðAI8
>’q!” h⃚“Ðãêž(•Æ&ˆ(ǶėT¨ôú
€šSÃ{†“áο“„¨œŠP!Lj¹H!O—ŸÿþõCÌ!Ç ?-«+Ωí1›þH¶æ³ÇaKÐ=^0Øá>‘ïÆL3–ÚqÕ¸Xué0¼ƒ¢$DHÕÌȞđ¸Ù‰¯¡Ð•n¦Ý‰Õ ™ºëµrÎ%šÂå­9G{×M¢î9xàŠGIJK´`(ûN…Ù”¡5Ók[ý:…>!ÝzN«šçÛuÜJà¥Ú€ ð´•(u_¬8„ 45ÖÎðˆ³ÃtßIï»9ôk§

!H‰ ÈVÁ[Â+­ÙÆGéÂË
¦Køóõ͝°õ»}–LP¸™¥oΞHó˜=ª]eŸ¥¢“÷[§
9“rÜWÿ‹fMÏ7O[0ÄfçtÊúYâ¾Tü¥Ã¬…z³«¬û3êCÛÝúdŒ™ÕNEyvÔ¬S ¤“ærI%jŒtÀÀ;—C„”·“}±ÝDòPsï1áÐ>ò¡¹ýº¬²·J×+0S’îV^èÄèü^»1֐:V¿÷Y+7ëÛKÚ gf¡ÕܬCœÇvìæšq £zOc¹~ÍÉÜ3UŸ¯„…Yå£ ÚË1¹
]øđk¨ó»{··Ú……ÄŒòØʵe¡™ö™&÷xo¬‡ãoëuƒiߺÁÜ7}`ih60 ¥óõ’Þ~âydBùÏ52‡·`tSú՟定·šØ´jÍÄü
)g Ñ‰à’`ÿ傴wÏÕ,ýÿ5«í¹µ-wà81|¶UÛc蜥ŸVç Îâr²lKfÍ©å™@=7՟‰™#åfñÖkE7˜Vá4DŒ½ò¾ÒÆõܪÏ]²pF‰Àˆø^»Ð1”ÁÎäèÈ37ï̬LêÏà¿ÏP°ÖRHµDš#b«yÕ¤£Á,›¢3ÞùHžöŠ™…íâRçž6æ»°nûl»)—ÊȂ~IeX`ýÂ2©ÉՁ ¿¿‚¯z:yã«Þj]úºËí7*=t@ÒÙÞüf¹£‡°7Á|º”ސžG˜ØŽœçkoAéM²$‚ÚÏ=ˆ“súh3T„.­Jf·Šâ”•”^•§Ê8}³Ó—+;Z”¤hÔ|ÊVðsëp²þêY‡Üc#x EKÉ{’#}ž…Ã*„rفž¹ÛVQ•Ø·’ÛçٟÒÂY‡MÍrHîüK—v»æ%rß#„»—ôä
Ÿy
öPÏ‘0-ô7iTÎÎFÝ›‘›MÛÕÀÏ^¡ÐF—ËËÓëý¾.­úÕÉÙJ¯‰¶ÛÆC¤)—GO}[®iì^½ž¿µþü¾*žÞ7&ü¹O½[›þ •º£§
endstream
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
[ 20 0 R]
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœµZËnì6ÝÈ?̲wÕzKÀ…y$ºÎíªÿ¿-EI©ñCNo$ãØ¢,‘‡‡Ííóõå×y‘FLæòù×닼Lð#/Á
·¼WB«Ëç?¯/Óåïôç·×—ß’en³w‡ßëüÓõcV.}šùM*|8¿Yú jø´×išôü¦&òÐKxð¿7¸ç緐ž|‰}¤Ë$Ÿq~3푻áez
*˜(¦’“|Ì>}y‡=ÞpŸjeŸ*Ja$Ýç_.ßzI»£!£…7ERŠoozEÞ¬ÈËiA1ù¤×{Þ2h¹¼¯ëÓF֖#µ†O÷´~é>C«N.Ý3ñ´Î©X7-݂Ü,ÁÀhétßÉjýÑâó¿Ùˆ¥ærwhÓ!
Ë÷q°gӏ>o.*ŸÌåæ‚Æø¼ {G¬+?á-{b_ ÇØ-öhc64%˜±¦åc/“˜¬‹—Ï?ü»¶^‘íͤP`TsF8ǘ4ЙQ{×âúïéU— —R¤T­~Œ©0j=WËàz£Q÷녵fRyEj»¦á~ºFƙšk k>Êî`—•¯c®®•Aïo­G‡ŠÂU~³èhcwѱï’t’$[ÔwÔò˜Ú[Ô@#ˆECè*‹VYAnÐî°ã„6ºá#åL²)Ò»‘ ‘o¹B Æaƒz‘JÇ$*ìì*¨KøÂl’T#i`ÕYtD]
°”ÜdoCº,“½ºÒßoqTjʱ™’2bæ‚Ê•/³×Õhaqg®²ÆãŠ+d[wý1; ê;®ì’néMµg=7½¢vxϐÛZ)œçêSWU¼1BÚª®IBJ$sP¤ÅkKO´¹e
üÑϺ§uäê/ƒnkÔ /±I7O–)º0j6‰=c’(”f*8D?$‹ùÜ>“’±_bR%&Å’)Ljޛ¨‚O:ºÍæ[÷b?û4Ô¡I»îE*~o±¸Ù¤KWÑN¦3LËÊ!ýŸêÍ[Ë[?XžW¹)b1îDVQç@ç.°’ä¥÷|%/ 8ér=—m7@
â uÒQËJ‡°cµ„¤ˆÁá”7H3¤léó{+r0zÔ]’5.ÀO
ð}®&Û%mÚ× ±mÑgó¥Ð¼úQpåKåV‰ š §»hËûX|‰VË6{äaÆAˆ­Þè÷=ŒŒýz®Â&©fö
)X
cÝ8c½ãe®{Yº¿Aº ïÙ{;}‰*&ù=“äZÖ@¢ŽÎF.ÚÞçu¯-Š»¨
¯D)…–ÜÊGˆÐQÄ8ˆ:6§%ÛeMÊå˜À©ŽJ&ÈøêٙcÎK>joƒÑa҆ÚlFtéÒâ8¨²Z¢w+~û‘);[‡9|K§eA²Y ŒKsl
úÖ_Ò^5*àÀê–ÍI6cè5òük֓’*jÎâ=o•Ö€Â²Œ»hJ¨«a¦3Ø*£n…ŒEK‰ab·×
Ëà1-eeÆï’Tª†Ü’E·T£R!GåaSúÑ·ÉRR¨¥Ð×D¢ÏPGh“ÖZ’ëŒïmÅÕÎܸC^ÐJL›GV²¦YôÈJtìV ®«–p³p†’OvR£Å»dçL°dÀ©ÛëdùKߨj=‡¦Å•ž­–wçë½1ÓOµÂÌùY!—#NXVšâä®Þz‹+;î—tlo»u{TûÉV–jt³uߑo…¨L->á†o¯¤#4ºnÚwýÍJálÿæ’Õ¼ïÞ,¼’õ¬¾½ ðú¿qKᕰpK%ÿ[lª7¹Ž¦ ­7rilì·°±™[ô1·0©3ÜB·Ø—±bfj]zÐ,¹XÒ/b—¼vùWé>Ù]¬X•–á}ps$ÿ¬ùÅÊÉÙ*1YŸZ†»Jïá94ƒp¡càBÇêÍl!ØØýÊ jàwü¸(w8éGiË!µ™¡È5Æ+MòÑÊÀ%Q–6·Ò
°çÚÖcÚ®è€T×´/N Ê?, î¬BŠ5,/}Ε’ŠT_?ϧûýD%­•^r½*Á$û
¼ó¸h[éðZZe…PÖbãõ©bI]©i­biç~µwÀK2ìA-e)mˆÔþ|iÅl„õtö§»ím÷dô$…^Žv—3¾Å]]¥ÌÖ’ë­ýë­eÚµ÷‘Gþ¤l+’Ùè‘SÊ ‰SîS6{@Ùlìցdql6v´jŒB)&™è÷šy¬´®+ —/«´’šÁ8/Ë©oƑS’’é™å@ªœQ!
ù‚*œøʧ‘]’mv㳫”WçnMO–wØ5/kkãM’/ô#ºÓ²}A(h]²ÁH5xØ«±9@Þpˆg턮ثßÿàßz`§¾ð@%¿ç–!„܉Ze„-þüY§^Êh¡âWvV•8yáI¤½=µîìs7»FÇ¥‡ž#9dH_˜žƒÆ9€n0êFu*öÆt A5qøu«Ø¾bö™”= R:*%»
g©’¹éøÑn7à„Ê­æxæˆqûތò”,”uðS’–lÅ|/…öÝ2IÂ@²5’?°pðV»~Æ¿~–=ᇪ±KØ´î¿Â*K
endstream
endobj
27 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 28 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
28 0 obj
>
stream
xœ­[Én$9½ð?ä±z «´+ ä:Àœ}+ôi0=§¹ôÿZ)‘ŠˆL¥{Ðp§+RÅåñ‘
Ÿ¿Þß~ÞÝAY!íáë÷7ué?uXœPéQZ}øúßû››’˄Ã0þçÝnL)'»ñSjs’Ú;©Ý5}.é’ÿ[•NßùËñÃäO´ŸRJsüÐN¥î–~îG•÷æXƜa,Ìq—²ŽK¿†8N¿Ô}ú ª|ÖomÌ+”áyýò¯Sù Ë¥>ÀnK“VÈS½ê2d1ågŸÑör²ï›¤
´‰rÞë:vªN#Â$mÀY·MˆÞåŒÍ^ÂÚ®°©ýZ…K’0U!£™·üW™ExMwXùÇ(ŒvB{Åofw†’2­Ê&L:Ÿ´Â{63ÉF0á­úШî•zŠE=Åjf^™§)ejo…Žß9pWh7XÊ3FS•±IC«8a÷7Œ+ێëëiíÔ¡Ëúd)/R*5uzkŒˆON?ø’Oà†nc%ZœNmºÞŽ?é [#»“«:rçŽeBûBbô„NTàÄÕU*éIØRD¡Ž—-’¾k乆c>AVÂùq*—Gpº&—
»¾ØÿEHÊhþ“|H«ÿO®
åF?…Äáòñ³“ÖÕ]מºÎE§MN˜àOýÓƌCsJÇ¢‡îgæºdFNé*GMÊÏzwšNƒØF¯etm“÷S1_OèÖ£s«ç kXdhnîwAóç+òòe ¿3LÉ;#Œ#A(QH&Ÿ[‹íúýFnh2Í31¬7•†™f&nŒjiúÉ
Döh÷tW&ìQœJ€®G°TŸÿæ4ínža/Ýá;ÑӀ’:{~«d
¦ØiNª…õl¤’tº£¡lÙÚsüöÔ½* QS7‰*&ç|v°’JpÁ
åP ê{J ‹d%œYžÐœeg§²G÷ýSy-‚×-®vG”Æ”¤šÎ ÛKÌ]+*—ç~+²)Ào™ò!Ò3O©ÈiÚÆz¡Wîž!Œ“¸ÇcÞõ~½ç¬.nTc»˜Ÿ©‡å÷À[m‚·Lř]Œ~éàÁ§é|¨Ì.K×Ügò9ԗqlvÙÂÁÚ/SGYLNcü,ò”¢ØÜ ñ¤tá³GÝУŽ¡xC?ohYÏ]+x  0€zqRøN7¢WÒ^¨_’÷.çâ…]³O”˜¤ñ’£®ä9…–¥ÐΜb,¹ŸTBšƒÉ!þüÏûÛÿxärv±_‰¾Ê’³i=V…¼gsÂՆZ“†•QÀ²D?&V`¤†·ÒÑäCø`8-ÐC˜zo©—€ÌFغ¯Y®€ÿ5ç̈Ÿ¢bX1“QÊE`KFãOU6Íe¸Bn[„Ý3IÕù03ظGÀ©±?†QŽ®^37Q—Q¡w i)$KMQ5²Rã¢P×’’VJô{
Õ9z-Hï¸V †,QíÐ¥6NTŽ¹çLr„C•Ï˜Äé¶KwÑç¦X¬“¦ËØ°Úpnó^7®$±1 JN IĤXÑ%ghúƒ‘(tµ¬¥Óä î¤bʛíï,[×í¸™Eª4òîMƒ¶
›=Ø1NX¸ƒ‹ÏRN§½ˆÌ6?>vR–K´4ð¡/¦õŠæÚ¢bi¬ 4$¿G«LBþq±G¥°ÆÊ¥v7@f:ˆF[0ÔÉ{«=*X-­8òÕ0$^ivqæÝïDrO&ÁÛbVš¥M‰‘*9Š²êÙH2»ôîÉs!Ÿ²s©ôY©Ëcc•Î¦(Ù¢ro‚
2[¤3ÄÕ

)ŠjªM8¡C0Y Dã Ϭ+öVï7{óh`7Q•5óOD…¢dfîV[a‰V‰«°SÒ:+ŒòTû´5ÚÜÞ̀‡.àÿkûŠ¡€:^›»OJ¡A@µÀÚ¶wᦹ½ìÙÐ
î°ËRØzݏ¨i²i¥R­âvì Ñ*Ó4ñ»
ñ÷V/x©¦PÆòñDçw9v¨ŠƒB™±Õ%]ÓàÕªHO)@Æè 9Ü=¦œw¹‘¬­wjÍÓgBÈ,AXµ‚»J]ïÌÚ
ò]c.¤íU…èO9íDjßKª¢Æm)µYr„R^FX)âÅîõ]­•›Ñ‹HF­V”õEhz9Ih‡£d+ª‘ã!k+%—¶÷Éö‡+2¤Ø{`³w:N™|LÕôZ£Ä¸EÄ°Ñ(ÙírC£„N|½QBfŠ!{èV]TÓ*Œ€Ò((e?6rã€5Rj«’À‰‡SMogËx­¢ðL²Ý2þÁ‹ÆÈn‰=ê»D–aìls1Ùȳ™I6ôí(†=¾ÐcùÜ»©˜¯ >¦ù[Où»¶UYVð¤€6´¼ x·:å}‹¸. )‹K»,͖…a?z/Ö$Ú%§ýõ‚®?GH¥DìÞº-ëx¦ûp«þøܽý‹Ù¸×Z˜ˆÏºÚz1ùzmÊ3Ùؽu£‰‡Ñ±)ÔBEÃa¾YnøL>{÷ç†öe÷­àÌ´ëUSWøDüHn¢‰Ó’/x:,³7xCágÅ×»êàQØ@MÙ÷F›p)UcÔ$¸û 3Ÿƒ$²qá4Vd âUôqïsí°ü>ÅÒï*§îäŠQ/è´«¡j¡JÎí®EÁ¬ùv¯@7ÝÓ
®+v.9åªäÅJu¬&RBtã¥GuÚ†‚DVJzÓ¶iM
¤Ûñ1us©ì1U{¹—6Büô±Í¬Ïk°Ps;’w]V+âB·Ê7ç9hS‹NÄ&O×ؙšÛr‚Ê®·žõ¾ž½ 10`¸±Ê·TÊÀ¥Û,¶›dÞà+`4ª
bѓØNÇ΢´*ö$33@/=ÒVoҐ®øÐ= Ä#…Â߁cCJ¦Í!5´¯JÑMDAI
6¬jÛzÃ˙ »d¬Ã“ÝÓPT‰ ¦ä×Hð­»f½k·µ§®ˆŠRHrjÂ÷óð]ùº%7Á•Úa’#ª¬õ䍟Ù>šqN˜È0éŠÆÅ|C7¨n¨Ý[àžZüµÐFlkÞ§Scì^IíO®@Š†Ï ¾z…Ò=ú±¹É²åúfo43
cŽã›!Ýî½ì¼Ï/úZEJ_Õ­7
Žy–jP·tð$dK/a8ûl*0ÞϒϺ‰Â›•ÊIqD:ôò@ÕâN»p×cìÊg½ükœ…ÏùŠ>•v öžyt,—HôøÓ¡/1t2±C?
¬mäß«8^¾ü¤lKKHÖ^ôØ ™zµVšœ²_×®Õ^¨8ŠG{äåzo¯4p~m›vÿ·í[õöƒ[5USÞë0_™°~¿Ö]‹w/ÝT~ÉqX„‚ì™|¬µg¡=„Ýb•W﷍/-,Œ±•¨åêþýÜçWxPí`Wr¯­Y©O_§Ò¯8I´RL »dbr/+ò±ÏPA:¡í$,б³ókntæßá„Øשï
—*ZNÁ#Ý:DÏS)íW
¤h2ž5±¼AĵƒI‚º‰¬ÆbÕì+o|çêÇo±É}Öǵ¼IûH¤øÊi}_Ū§zXPsm Èö&ÄÐÃ4¦þ¢o°qŽ“Þ-aã7{%èwJÍ¿‘Ej¦ÝvjɕìÞп Zà¶
endstream
endobj
29 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 30 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
30 0 obj
>
stream
xœµ[Koc»
Þ0ÿ!˨uõÖQÀvâ]g7èª@»êÿßVE‰ÔyXI§¸Èõؖx(>?’òíóç?îEY!íËç¿~þP/2ý§^’Tú(-Œ~ùüÏÏòåßùûùã×ë˟þñòù÷Ÿ?>ÒþÛçv—5″زë廅”^§wÿüõjÄÁÆèÓ¾Q–ã“þx¨n•–ÂÑÝ¿Þ¤¶~½Øôꗵ¼ÜW¥ò«–ÚÝÓßUê á}ˆRª÷u|Ԟ`Òjá{֓vwgvË¥V¼]zë>7.½5«“Ršõ¢å’ÙŽpŠk]nó‰€{oËVÿ¾*“^ÒþLþ
v˜»B*Ÿé…ß„¼6¬—LÂ=֘ߪúöZ7éU’7ø´0~—»ò‹æ~¤¿÷|´¬–ߝےvBû&®öhG¦J„·Y2IzÁ—³äãºS¶¥|¬öŒˆaÃ@;lRY‘”餏‰i«D0#1—lRÒS!‡×»ÿDü€ZX„ŒÖúù”¦ï+õ§,Ü(#?÷¤…Edl½$ï÷ّ’ò1&yÅ°÷Ŧ[ªêj¢aÜRT4sN+­Ð%¯>ˆOV.Bqö´X4„¨9áX­„7g’|¦uk­ØØc ¶(×£o»övŒs’qF‰o ú¬ô»”è™à†‰’w+a®D層Ó—Lvo¶ôÑÞk¸ª.šcC¦ª‡ר•>ªÏfË*Yáqµ²qñ¾l±5wT¯÷¡ã½‡=ï-QåRCôµ:C|Ý]1î¥-Š„£þFW¾tôh5âÞ0¥c煏›ŸÆS¿$K^ºìª2
ÃnEJiDa§FY'»§ýz”ꕍ»,|íœu)/ǧ@-²sÒSÙMÖ0+€ÔŒ¿…VgshåɹãûÅ©æh=‰bn$+ Á©›–)¨É85döÂõÇJ5
¾ì2¤é–&jnþ(ëý‹…X óÁ(9—s½O*b&R3ù@ˆf–jnó)¶)±øÎ`Xx³S,„¿±|ÜüÔ8 QñO“I¥Í¥X9‚p˜ä¶ú®ŽcAa¶©LTÝTá~4_q»Ø“˜b¼sm8%T× 0ˆå&Þáùºb s6©½-tí惆ñS…Fø¨Fh2ÂÓ=²(¶ªÇv
ÕØP¹ÑR´7B Âý¥º¯ÆÜç»6 ÔkšPUÙ3S®H‘À9†3P)Ê_»Ê5 :&,PDw+v”Ö ª”#­O…$»b&­•7E3™·Ú|‹§ãIIÖ©û²Áá° )¶®×K ¯æ%n©Á”* æ®É”6T¯®àÑÌî‹íÝdˬ$É^ Ï·®¢nöZÐ ¢TדR6ËÖÖíÐ7VV7¡±ÞÛ³Îú&žJ‰6
ˆó5:²•9ìi8/¤t`r.…[§3Ú£ò›LË6èœ*ɳ Üáéƒä’ž&”žP­‹.èæ¤ÔÐC¯+f–¸Ïá¤sÂm ŸÅ«ŠG41WYi+Eìy³½ƒš–¸áô«aq®ü+EÜ7˜4:
¥NôTÝ^iÌ·² 㤜uÃÂÖVØ`¼l¤¹àµÆ•ê·ESïUy“u`r)÷’4–éxàŽÜÀ¹Ÿ[vB´ ØÔs`,vÅ©¡Šhg,ñ’ì=å «WŽKžùµêÎÙE¸HÛlö­Ws*Œ‘[%žÅBÌB$שÐòÀá øå‹%¶½zÞHnzñœXh°b¤FŠEL‡Ô”0zÛºätÔ`Ф©y„!Ùúà±çƒ™çƒÄ–{ïÝñÃqMU|N‡Þk`9

-Bo—wE›5Ñ®òÊnéVAmºX­C[t?àÒZx?ë?æŔ&SÕÜÉä®Â7ít®÷ÉÆrË?%xŸUÏ÷²2ôžÑJ¤œ_¹Z‹æí°áWk‡®÷o(IO.Ýd3M‰™0Rx ͋`z“~¥6U|Ž éýéTRHpOóSúàrZ‹j2)O!²ô >àK¿•Ž=ÖW6À&ý-z4X|à§ÛÒc·Ž†$.;řæy‡Óoú¶¹»í3³¹Cۅ²lûÍ»°ý6d½SíÕ´¡Ú„ƒÍ2e%h{)7;}f|tí¼iÍvf3Zävr)Û}»Ñ½œÂfµ^”¤z½±3N!{íi×Læ;;Ç»µ1¨ã#}$^¨±÷>w7ÿƾ§Ššýöå7÷=yÈý?74¿ž~o§’¾ùB§’jà™ß)oÊÏefüŽ­ô»Œ±ùÎÿÕï„ù¦ß]0Y„#‹ýø8ЮeŒ6¦Z‡Â˜0žáI3ßæû刳ç€éå½÷qÎíÀº ÙO†«¹è±õgš—øÕð1{ªùÞ%ÿÉl»ävRë4muþ)'[;÷KU”ƒò¹?{»8­aι ê…`l
“Î(„¶l xë(ôþ®ª¡R;Œ°ýî/^õîÝSWKXÞ9ìɏˆ—T¨Î¹>Y9çøüõ}ÅíÙoS8Àá
P›ì´çxu¼Hǧ~t2ô
6ˆnãέ——~ǂ´¥…Èγ«ääu OíÞ~;ˆïƎ”ñ_À9m
endstream
endobj
31 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 32 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
32 0 obj
>
stream
xœ¥XÉn#7½Ð?ôÑ «·â
H–$· r0r“9M‚äÿ)wv·Õvf`·Õ»‹Uõ^m¼Ü‡O7˜„fO÷?1qü/&Là+k%Srº;øô5üúéxx}:}÷ûtÿåxxÁý—{³Ë3ëº]¯OÓ°öÓM¯œ’8g¢Ûø#—ÆÏ:Ó~qæðÇؙ^_Òë$ÆŸ:|‹p!¹´èOHóéí
÷»–j9Қá-·¼‡¾ Ú.Š¹B†§ûçћkèiŒ›‡³uPfõˆ[B@¢žái¢ÈbiYQý­‹
p›}ôÉaÍ@1[OKrÈQÁ‡*úð}®ßÂyVp{FÐN•Î!)P^¥f¸É˜ñèΈ+lÙt:#€ÄêÿÃ8[:uƒB1©Z/BrDC“fƒ6c¨·k÷‡:¸ng ‘ÐBåaä7!2N—&¬´CØyÝâb¬ŸdBhW­Í2u¾Ä¹náºßߐŽ`$Sæxfæn-2;¡T‚ÿˆÏµÆxö£Ï—®»tQ>>WóKXÙ6ïµ ¤eδzL’Ž©J‰éþùõé‡}ÖdžrÃL’ÂÃþ&ןKèä,/1YÅV%ÏßjNÒ^M,ÜNZRqæD{ük¢%Šé$™²£M¹3%Mäö!Ja»^âÛÄKa²xÂIlíòN1Ñ%ZâpV/FÍ>*z͌ìÔÛIEøªÛ( ŒËÊÇõÂ8DŽë‘ÏÙ!¹ˆl:—$
ïK³·âüfƒÂ0P­*¯kË×Ý’Ñ Jõv0ÆS°­-•dB-Í”Ñ
ø€Ö®ŒÞ­Ý)rAé~çj(f÷Z^_¥p„Ü%œjâLÍO¬¬cN7M·;…’‡Ç–¬~.uù²­Çô{š.¹µj㧴’çhˆ5¥” ¬jnľ÷3âp>¼Tú†?_b~)DOI :7+½kf·T!÷8o3G&ôš„Ð5J…7jFryé ÷ö-˜‚õ­{l^±ÁTǒÔNÄâ™lT’ç¦KŒP–ÒF$ºnµCÅG
MrÈ@ä,œÿ¾á؛äšÁ
Ì]µœ£›õ#€ävý6B6-©N?’•þ%‰Õ^R3-[IAÛ5É’ÃCŸ¨ÇÑ©ÈPžiÓË@רB@‹¿‰-9‰Ä”G8qݙø-ã~0}©eÐ-‘CE-èwDkæÛ=J)îBCÓ*µU$Nú#ú+lù¼ôïš~÷ ¬1úp·J3÷­2üjH7ì‰Ãwòr.H¬c×k$·‹f±ˆ2%9Å¢syøl}ÒCæY’t9ÇéW¶†ëz%aR+›vðå-Ä5WÍ´Þ6hAçÖi»Ó¤ÖÖ´9«Ñ$!сŠP3:A/%·¦ub» óƒ¦Yð±¿-„Q©Ÿtª>˺m›¤úœÛƒSMäyl¯m~¾Ùˆ)ãœZ£1~@éþ]½ñ‘ƒ«3ž´^¾U’(áìËÒ
hòkýñ¨[°LˆkUXŒgÞí“+p¤ygg™w
ÛB
ÑAÔê9ÍAÁáÀ„É,Ìmgl2›«Á¾tÅpëá“|DYS(«–ª`’8Œú©êš†Qíµ´¥½²d¼‘ŠW‘m±™6í×5ƒ‹ÞQ ÐC¢ÖߏPõŽÁ¨ÃRÇé¼=K`°6WþsúÊ¢ Ø%:L¯î+Ñ-G˜¿¿}?ýuÆ*šjA>´ÌÊé3Êÿôó·?¾~Áaìú÷ôëñðrj—Õ
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF – – ÿá ZExif II* J Q Q Q  † ± ÿÛ C

‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÛ C&&O5-5OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOÿÀ

Источник