Тактика медсестры при желтухе

Синдром желтухи. Сестринский процесс

ГОСУДАРСТВЕННОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Контрольная
работа по сестринскому делу в терапии

Выполнила студентка

3курса 383 группы

Факультета ВСО

Нижний
Новгород 2009 год

Содержание

1.  
Синдром желтухи

2.  
Дифференциальная
диагностика желтухи

3.  
Сестринский
процесс

1.Синдром желтухи

Желтуха – окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи
вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха – один
из характерных симптомов заболеваний печени, а также поражений желчных путей и
нарушений в системе эритроцитопоэза. Причиной любого вида желтухи является
нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

Различают надпеченочную
(гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (обтурационную)
желтухи.

Надпеченочная
(гемолитическая) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых
предшественников. Следствием этого является избыточное образование билирубина,
превышающее способность печени к его связыванию и выведению, и увеличение
содержания в крови не связанного с глюкуроновой кислотой (свободного) билирубина,
в моче уробилина, в кале – стеркобилина. В моче, как правило, билирубин
отсутствует. Одновременно наблюдается ретикулоцитоз и анемия. Основными
причинами надпеченочной желтухи являются наследственные и приобретенные
гемолитические анемии. Кроме того, она может развиться при В12-дефицитной
анемии (перцинозной анемии), эритропоэтической порфирии, сепсисе, затяжном
септическом эндокардите, инфарктах различных органов (чаще инфарктах легкого),
лучевой болезни, малярии и др., а также при отравлении ядами или веществами,
способными вызвать гемолиз (мышьяковистым водородом, фосфором,
сульфаниламидными препаратами), при переливаниях несовместимой крови и др.

Для надпеченочной желтухи
различного генеза характерен ряд общих симптомов, позволяющих отличить ее от
других видов желтух. К ним относятся: умеренная желтушность слизистых оболочек,
склер и кожи с лимонным оттенком наряду с более или менее выраженной
бледностью; увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови
(гипербилирубинемия) вне гемолитических кризов, обычно до 34-50 мкмоль⁄л,
а в периоды кризов – до 80мкмоль⁄л и более; увеличение селезенки и иногда
печени; гиперпигментированный кал (темно-коричневого цвета); повышение
количества ретикулоцитов в крови и увеличение выработки эритроцитов в костном
мозге; укороченная продолжительность жизни эритроцитов. Функциональные
печеночные пробы при гемолитической желтухе изменяются незначительно.

Печеночная
(паренхиматозная) желтуха обусловлена патологическим процессом, локализующимся в печеночных
клетках и (или) во внутрипеченочных желчных путях. Гипербилирубинемия связана с
нарушением различных звеньев метаболизма и транспорта билирубина внутри печени.
В зависимости от локализации патологического процесса выделяют три вида
печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная
желтуха – одно из
самых частых проявлений острых и хронических поражений печени. Возникновение ее
может быть связано с вирусным гепатитом, инфекционным мононуклеозом,
лептоспирозом, токсическим поражением печени (алкогольная интоксикация,
отравление химическими веществами, непереносимость лекарственных препаратов и
др.), хроническим активным гепатитом, циррозом печени, циррозом печени,
печеночно-клеточным раком. Ведущее значение в развитии печеночно-клеточной
желтухи имеет нарушение целостности мембран гепатоцитов и поступление
связанного билирубина в кровь. Выведение билирубина в кишечник при данном виде
желтухи понижено, а в разгаре желтухи иногда отсутствует. Выделение уробилина с
мочой и стеркобелина с калом понижено или отсутствует. Отмечается выделение
билирубина с мочой (билирубинурия).

Холестатическая
желтуха чаще
наблюдается при хроническом холестатическом гепатите, первичном билиарным
циррозом печени и приеме различных лекарственных препаратов, особенно
аминазина, хлорпропанида, тестостерона, сульфаниламидов. Причиной этого вида
желтухи является нарушение метаболизма компонентов желчи, а также изменение
проницаемости желчных капилляров. Отмечаются повышение содержания в сыворотке
крови прямого и непрямого билирубина, высокий уровень щелочной фосфатазы и
желчных кислот. Выделение уробилиногена с мочой и стеркобилиногена с калом понижено
или отсутствует.

Энзимопатическая
желтуха обусловлена
недостаточностью ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с
глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцита. Этот вид желтухи
наблюдается при длительном голодании, иногда после введения рентгеноконтрастных
веществ, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином
за захват гепатоцитом. При энзимопатической желтухе в крови повышается
содержание непрямого билирубина.

Подпеченочная
(обтурационная) желтуха развивается при появлении препятствий току желчи из желчных ходов в
двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего
желчного протоков конкрементами, паразитами, сдавление опухолью головки
поджелудочной железы или фатерова соска, а также кисты и хроническое воспаление
поджелудочной железы, рубцовое сужение общего желчного протока и др. Препятствие
току желчи обусловливает повышение давления в вышележащих желчных путях.
Желчный пигмент при этом проходит через стенки расширенных желчных капилляров,
гепатоциты наполняются желчью, и она поступает в лимфатические щели и кровь.
Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожи,
которая приобретает желто-серый или желто-зеленый цвет с черноватым оттенком. В
редких случаях, например, при так называемом вентильном камне общего желчного
протока, желтуха то появляется, то исчезает. При обтурационной желтухе в крови
накапливаются все составные части желчи – билирубин, холестерин, желчные
кислоты, увеличивается количество щелочной фосфатазы. Кал обесцвечивается,
имеет глинистый вид, бело-серого цвета, содержит большое количество кислот и
мыл, стеркобелин не обнаруживается. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой
пеной.

2. Дифференциальная
диагностика желтухи

3.Сестринский процесс

Жалобы больного.

1.  
Боль в животе
(локализация, связь с приемом пищи, отхождением стула, газов, периодичность,
интенсивность, иррадиация). При заболеваниях печени и желчных путей боли
локализуются в правом подреберье. Боль часто носит постоянный, ноющий характер,
усиливается после физической нагрузки или погрешностей в диете.

2.  
Тошнота.

3.  
Рвота (характер,
частота, приносит облегчение или без эффекта).

4.  
Отрыжка
(воздухом, свежей пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью).

5.  
Изжога (частота,
интенсивность).

6.  
Нарушение
аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса).

7.  
Понос (характер,
цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя).

8.  
Запор
(продолжительность, форма, цвет кала).

9.  
Вздутие живота.

10.
Кожный зуд.

11.
Желтушность
кожных покровов.

12.
Повышение
температуры тела.

13.
Снижение массы
тела.

14.
Слабость.

История болезни.

1. Причины.

2. Начало.

3. Развитие.

4. Проводившееся лечение
(частота госпитализаций, длительность, эффективность, лекарственные средства).

История жизни.

1. Перенесенные
заболевания (наличие вирусного гепатита, желтухи). 2. Характер питания
(нерегулярное, еда всухомятку, грубая пища). 3. Наследственность
(благоприятная, неблагоприятная).

4. Вредные привычки.

5. Семейно-бытовые
условия.

6. Аллергия (пищевая,
лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

7. Длительный прием
гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, противотуберкулезных
препаратов.

Физикальное
обследование.

1. Осмотр: может отмечаться желтушность склер,
кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые «звездочки»,
увеличение живота, отеки на ногах.

2. Пальпация: Живот может быть напряжен,
болезненный локально или по всему животу, может определяться увеличенная
болезненная печень, увеличенная селезенка.

Лабораторные и
инструментальные методы исследования печени, желчевыводящих путей – УЗИ, холецистография,
компьютерная томография, сканирование, пункционная биопсия печени,
лапароскопия, дуоденальное зондирование. Биохимическое исследование крови:
белковые фракции, протромбин, фибриноген, билирубин, холестерин, щелочная
фосфатаза, трансаминазы, амилаза, липаза, ингибитор трипсина.

Проблема: Кожный зуд
на фоне желтухи.

Цель:

1)
краткосрочная: пациент отметит уменьшение зуда через 3 дня лечения.

2)
долгосрочная: пациент отметит отсутствие зуда к моменту выписки.

Сестринские
вмешательства.

Оценка: через 3 дня лечения пациент отметил
отсутствие кожного зуда. Цель достигнута.

Проблема: Дефицит знаний о своём заболевании.

Цель:

1)  
краткосрочная:
обеспечить пациента достаточной информацией о своём заболевании.

2)  
долгосрочная:
пациент не будет испытывать дефицита знаний о заболевании.

Сестринские вмешательства

Оценка: пациент достаточно знает о своем
заболевании. Цель достигнута.

Проблема: Дефицит знаний о диете.

Цель:

1)  
краткосрочная:
через 2-3 дня пациент продемонстрирует знания по диете №5

2)  
долгосрочная: к
моменту выписки пациент будет строго соблюдать назначенную диету

Сестринские вмешательства

Оценка: Пациент знает о диете и соблюдает ее. Цель достигнута.

Список литературы

1)  
В.Г.Лычев,
В.К.Карманов Основы сестринского дела в терапии, Ростов-на-Дону, Феникс, 2006

2)  
Энциклопедический
справочник медицинской сестры, фельдшера и акушерки под ред. В.И.Бородулина,
Москва, ОНИКС-АЛЬЯНС-В, 1999

3)  
Справочник
практического врача под ред. А.И.Воробьева, Москва, БАЯН, 1994

4)  
Спутник терапевта
под ред. Ю.Р.Ковалева, Санкт-Петербург, ИКФ «ФОЛИАНТ», 1999

Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха – это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.

Варианты развития механической желтухи

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

• Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
• Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
• Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Принципы лечения механической желтухи

Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.

Диета при механической желтухе

Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.

Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:

• Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
• Бананы и яблоки.
• Сухофрукты.
• Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
• Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
• Варенье, мед, мармелад.
• Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
• Фруктовые соки и чай.

Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:

1. Массивную инфузионную терапию.
2. Форсированный диурез.
3. Витаминотерапию.
4. Гепатопротекторы.
5. Аминокислоты.
6. Стимуляторы метаболизма.
7. Гормональные препараты.

Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.

Малоинвазивные методы хирургического лечения

Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
• Местная литотрипсия и литоэкстракция.
• Бужирование и стентирование желчных протоков.

В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Общие принципы лечения механической желтухи

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Другие методы лечения

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Последствия и прогноз при механической желтухе

Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.

Методы профилактики

Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.