Судороги у ребенка при температуре при ветрянке
Содержание статьи
Первые признаки ветрянки у ребенка и особенности лечения
Нельзя воспринимать ветряную оспу просто как заболевание, при котором сыпь на коже мажут зеленкой. Ветрянка — самое контагиозное (заразное) заболевание на планете, передающееся воздушно-капельным путём. Восприимчивость не иммунного человеческого организма к вирусу ветряной оспы достигает 90%. Например, для гриппа этот показатель равен примерно 60%.
Вирус-возбудитель (varicella zoster) относится к семейству герпетических и, кроме ветряной оспы, может приводить к появлению опоясывающего лишая. Но ветрянка, конечно, самое частое проявление этой инфекции.
Наиболее часто эта хворь отмечается у детей примерно 6 лет (связано с посещением организованных детских коллективов). Младенцы до 6 месяцев имеют материнские антитела, поэтому они к заболеванию невосприимчивы.
До наступления 10 лет около 80% детского населения болеют ветрянкой. Почти 88% переносят болезнь в среднетяжелой форме, у 4,5% даже не повышается температура.
Более 7% детей переносят заболевание в тяжёлой форме.
Выраженность симптомов может сильно отличаться у разных детей. Общие проявления будут следующими:
- повышение температуры тела;
- сыпь розеолезно-папулезного (розовые пятнышки, в центре которых появляется пузырёк) характера;
- проявления интоксикации (плохой аппетит, слабость и вялость, головная боль);
- симптомы со стороны других органов (не кожи).
Первые признаки ветрянки у детей проявляются остро. Часто температура тела поднимается до высоких значений (39˚С). Кожные высыпания появляются или одновременно с гипертермией или спустя несколько часов.
Первые элементы сыпи располагаются на границе волосистой части лба, а также на туловище, руках и ногах. При массивных высыпаниях могут поражаться ладони и подошвенная поверхность стоп. Сначала пузырька в папулах нет, он появляется спустя несколько часов, диаметр от 2 до 5 мм.
Характерно волнообразное течение: каждые 2-4 дня высыпания массово добавляются, что также сопровождается повышением температуры тела. Через 2-3 дня пузырёк вскрывается, формируются корочки, которые отпадают, не оставляя рубцов.
Так протекает типичный вариант ветряной оспы у большинства детей.
Коварство заболевания в том, что видимые высыпания на коже сопровождаются подобными, но невидимыми высыпаниями на всех оболочках внутренних органов. Визуально можно разглядеть сыпь на слизистых оболочках рта, горла.
Как и любая вирусная инфекция, ветрянка приводит к уменьшению содержания в крови лимфоцитов. Это означает, что проседает противомикробное звено иммунитета и организм подвергается бактериальным атакам и осложнениям. Появляются гнойные воспаления кожи, конъюнктивиты, стоматиты, пневмонии и т. д.
Сам вирус ветрянки несёт опасность неврологических осложнений.
Ветряночный энцефалит (воспаление головного мозга) — наиболее частое осложнение неврологической сферы.
Его проявления чаще возникают на 5-8 день болезни, хотя описаны случаи развития энцефалита до появления сыпи. Такое осложнение однозначно требует квалифицированной помощи.
Проявляется расстройством сознания. Судороги отмечаются у 15-20% больных.
Симптомы:
- шаткость походки;
- нарушение равновесия;
- дрожание (тремор) головы;
- скандированная речь;
- паралич мышц головы.
Чем раньше развивается это осложнение, тем более тяжёлого течения стоит опасаться. У большинства детей ветряночный энцефалит имеет доброкачественный характер, но в тяжёлых вариантах болезни существует риск гибели нейронов, что может повлечь за собой опасные последствия.
Совет врача
Если малыш не переболел ветрянкой, но и не заразился от контакта с заболевшим ребенком, это может говорить, что он перенес болезнь бессимптомно. Точный ответ на вопрос можно получить только путем сдачи крови на антитела к вирусу ветряной оспы — IgG и IgM к Varicella-Zoster. Наличие антител будет говорить о свежем или перенесенном ранее процессе. Отсутствие покажет, что ребенок еще не болел ветряной оспой.
Высыпания на оболочках внутренних органах (серозных оболочках), редко проявляются клинически. Но были описаны случаи, когда возникали такие осложнения как перикардит, плеврит. Необходимо лечить только под контролем медиков.
Уберечь ребёнка от заражения весьма проблематично: значительный процент составляют бессимптомные случаи ветрянки, при которых больной ребёнок не имеет клинических проявлений инфекции и продолжает посещать детский коллектив. Естественно, другие дети заражаются, если у них нет иммунитета.
Касательно лечения, его нужно начинать с визита к врачу. Педиатр по самым ранним признакам ветрянки сможет спрогнозировать ее течение и указать, какие нужны лекарства в каждом конкретном случае.
Смазывание высыпаний раствором бриллиантового зелёного преследует две цели: профилактика присоединения бактериальной инфекции и возможность оценить прогрессирование заболевания.
Медикаментозное лечение основано на противовирусных препаратах и профилактике бактериальной инфекции.
Соблюдение рекомендаций квалифицированного специалиста позволит свести к минимуму риск осложнений. В случае их развития — максимально быстро принять меры по лечению.
У болевшего ветрянкой человека появляется приобретённый иммунитет, который сохраняется в норме на всю жизнь.
Для профилактики у не переболевших детей может использоваться вакцинирование. Хорошо изучен и широко применяется штамм вируса «Ока». Но в среде клиницистов отношение к массовой вакцинации неоднозначное, что в первую очередь вызвано стоимостью проекта.
К мерам профилактики относится и карантин. Ветрянка имеет выделяющийся инкубационный период — 21 день, поэтому и карантин для контактных детей вводится на 3 недели.
В последнее время стали встречаться случаи повторного заболевания ветрянкой. Их называют ветрянкой прорыва. Чаще всего подобные случаи связывают с нарушениями в работе иммунной системы ребёнка.
Как видно из вышеизложенного, ветрянка — не просто сыпь и температура в детском возрасте. Это заболевание, которое требует квалифицированного подхода в лечении и наблюдении.
Подробнее о симптомах ветрянки и ее лечении смотрите в видеоролике:
Данная статья проверена действующим квалифицированным врачом Виктория Дружикина и может считаться достоверным источником информации для пользователей сайта.
Список литературы
1. https://niidi.ru/dotAsset/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7.pdf
Оцените, насколько была полезна статья
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Источник
Клинические варианты осложнений ветряной оспы у детей
Статьи
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; №3 (сентябрь-октябрь); 2019; стр. 13-16.
Л. Н. Мазанкова2, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней, Заслуженный врач России, Э. Р. Самитова, канд. мед. наук, зам. главного врача по инфекции1, ассистент кафедры детских инфекционных болезней2, С. Г. Горбунов2, д-р мед. наук, проф., В. П. Зыков2, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской неврологии, И. М. Османов1, д-р мед. наук, проф., главный врач, В. В. Никитин1, зав. отделением общей реанимации и интенсивной терапии, М. Н. Ермакова1, зав. 1-м инфекционным отделением.
1ГБУЗ «ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ»
2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Резюме: В статье представлено клиническое описание случая ветряной оспы у ребенка 11 месяцев, осложнившейся энцефалитом и флегмоной мягких тканей подбородка на фоне гипогаммаглобулинемии с благоприятным исходом. Показан алгоритм диагностики хирургического и неврологического осложнений ветряной оспы, в том числе методы нейровизуализации. На данном примере продемонстрирована эффективность комплексного лечения осложненной формы этой инфекции, включающего противовирусную, антибактериальную и противосудорожную терапию, позволившего добиться благоприятного исхода.
Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения ветряной оспы, менингоэнцефалит, васкулит, флегмона
Summary: The article presents a clinical description of a chickenpox case in a 11-month-old child, complicated by encephalitis and phlegmon of the soft tissues of the chin against the background of hypogammaglobulinemia with a favorable outcome. The algorithm for diagnosing surgical and neurological complications of chickenpox, including methods of neuroimaging, is shown. This example demonstrates the effectiveness of the complex treatment of a complicated form of this infection, including antiviral, antibacterial and anticonvulsant therapy, which has led to a favorable outcome.
Keywords: chickenpox, children, chickenpox complications, meningoencephalitis, vasculitis, phlegmon
Ветряная оспа (МКБ-10: В01) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-zoster (VZV) из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, появлением характерной макулопапулезной и везикулезной сыпи и доброкачественным течением [1].
Ветряная оспа — широко распространенное заболевание в детском возрасте, что связано со всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции и отсутствием массовой специфической профилактики. Заболевают дети всех возрастов, включая новорожденных и детей 1-го года жизни. Возможна трансплацентарная передача инфекции, развитие врожденной ветряной оспы, отличающейся тяжелым течением, генерализацией процесса в виде висцеральной формы с полиорганным поражением [2]. Ветряная оспа может быть причиной летальных исходов, в том числе у детей с онкогематологическими заболеваниями, у новорожденных, а также у пациентов, получающих химиотерапию, глюкокортикостероиды, лучевую терапию, у иммунокомпрометированных больных, в том числе при ВИЧ-инфекции [3].
Тяжесть состояния при ветряной оспе часто обусловлена развитием осложнений, частота которых составляет от 4,83 до 67,7%, по данным разных авторов. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно госпитализируются по поводу осложнений ветряной оспы около 4 млн больных, а умирают от этой инфекции более 4000 больных. В России среди госпитализированных детей с ветряной оспой в 40,4% случаев регистрируются осложнения, наиболее часто встречаются бактериальные инфекции кожи (8,4%) и неврологические осложнения (4,2%) [4, 5].
Самым частым неврологическим осложнением при ветряной оспе у детей является энцефалит, составляющий 75% среди других неврологических синдромов и характеризующийся развитием церебеллярной (мозжечковой) формы с атаксией [6], [7]. Реже встречаются оптикомиелит, поперечный миелит, серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит с деменцией, нейропатии, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, парез лицевого нерва [2]. Разнообразие клинических форм поражения нервной системы при ветряной оспе представлено в работе Билялетдиновой И.Х. с соавт. (2016) такими состояниями, как мозжечковая атаксия (44%), менингоэнцефалит (40,5%), менингит (8,3%), полирадикулонейропатия (4,8%), острый диссеминированный энцефаломиелит (1,2%), ишемический инсульт (1,2%) [8]. При наблюдении за 65 детьми в возрасте от 1 года до 17 лет с ветряночным энцефалитом Скрипченко Н.В. с соавт. (2009) установлено преобладание мозжечковой формы заболевания, составляющей 93,9%, над церебральной формой. При этом изменения на МРТ являются редкостью и составляют 12,3%. Исходом мозжечковой формы было выздоровление в 100% случаев, а при церебральной форме — развитие эпилепсии в 50% и летального исхода у 25% [9].
Бактериальные осложнения ветряной оспы характеризуются развитием вторичного инфицирования элементов ветряночной сыпи с образованием на коже абсцессов, импетиго, флегмоны, стрептодермии, рожи и др. Возможно сочетание бактериальных и неврологических осложнений у детей с иммунодефицитными состояниями, однако такие формы встречаются редко, отличаются тяжестью течения и неблагоприятным исходом. Ниже представлен случай ветряной оспы у ребенка 11 месяцев с развитием комбинированного осложнения в виде флегмоны и менингоэнцефалита.
Ребенок Никита П. поступил в инфекционное отделение ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» на 4-й день болезни с диагнозом: «Ветряная оспа. Отек Квинке». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,3оС и появления везикулезной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях, которая сохранялась в течение 3 суток. На фоне продолжающейся лихорадки до 38,5оС на 4-й день болезни появились гиперемия и отек кожи в области подбородка, что послужило причиной госпитализации ребенка. Анамнез жизни ребенка — без особенностей. Из эпидемиологического анамнеза известно, что он находился в семейном контакте по ветряной оспе.
При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Температура тела 37,8оС. Умеренно выражены симптомы интоксикации: вялость, снижение аппетита. На коже единичные подсыхающие везикулы, корочки. В легких — аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД — 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 122 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет. Сознание ясное, менингеальных и очаговых симптомов нет. В подбородочной области отек и инфильтрация мягких тканей, подтвержденные при УЗИ. Ребенку выставлен клинический диагноз: «Ветряная оспа. Флегмона подбородочной области». Назначена антибактериальная терапия: цефазолин и ампициллин/сульбактам в возрастных дозах внутримышечно. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны, получен гной, при бактериологическом посеве которого выделен S. pyogenes группы А (рис. 1).
Рис. 1. Ребенок 11 месяцев с признаками ветряной оспы
На 3-й день госпитализации (7-й день болезни) отмечалось ухудшение состояния за счет гипертермии, распространения флегмоны с подбородочной области на шею и грудь, появления правостороннего гемипареза и тонико-клонических судорог в пораженной конечности. В анализе крови при этом отмечалась анемия 1-2-й степени, тромбоцитопения до 100 х 109/л, гиперлейкоцитоз 43,3 х 109/л со сдвигом влево до миелоцитов по типу лейкемоидной реакции миелоидного типа, повышение СОЭ до 55 мм/ч. Наблюдался выраженный системный воспалительный ответ в виде повышения уровня С-реактивного белка до 98,3 мг/л (норма до 10 мг/л) и прокальцитонина до 1,5 нг/л (норма до 0,5 нг/л). В протеинограмме отмечалась гипогаммаглобулинемия до 6,63%. Коагулограмма без изменений. На ЭКГ -неполная блокада правой ветви пучка Гиса.
Появление неврологической симптоматики в сочетании с воспалительными изменениями в анализах крови послужили показанием к проведению компьютерной томографии (КТ) головного мозга, на которой визуализированы ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной доли с очагами пониженной плотности до 2 см в диаметре, не изменяющимися при введении контрастного вещества, что характерно для течения энцефалита (рис. 2). Ребенку была выполнена спинномозговая пункция.
Рис. 2. КТ головного мозга: ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной долей, что, вероятнее всего, является проявлением энцефалита
В анализе ликвора наблюдался невысокий преимущественно нейтрофильный цитоз (24 клетки, из них 19 -нейтрофилы, 5 — лимфоциты), содержание белка и глюкозы в норме. При ПЦР исследовании ликвора на ДНК вирусов группы герпеса обнаружена ДНК VZV.
Ребенок был осмотрен оториноларингологом, офтальмологом, хирургом, неврологом. Учитывая ухудшение состояния, появление правостороннего гемипареза, судорог, выраженных воспалительных изменений в анализах крови, данные молекулярно-генетического исследования ликвора и КТ головного мозга, можно было думать о развитии у пациента осложнений ветряной оспы в виде энцефалита с высокой вероятностью церебрального васкулита и флегмоны мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки. В связи с этим для дальнейшего лечения ребенок был переведен в ОРИТ, где находился 14 дней.
Рис. 3. МРТ головного мозга: ишемические изменения в бассейне левой средней мозговой артерии и атрофия коры головного мозга в височной и лобной долях слева
Консультация проф., зав. кафедрой неврологии детского возраста РМАНПО Зыкова В.П. от 14.03.17: ветряночный энцефалит с высокой вероятностью церебрального васкулита. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга, выявлена эпилептиформная активность теменно-лобной лотенции. С учетом клинико-ЭЭГ-проявлений рекомендуется продолжить антиконвульсантную терапию в течение 6 месяцев от начала заболевания, с повторным видео-ЭЭГ-монторингом.
Консультация в НПЦ медицинской радиологии ДЗМ канд. мед. наук, доц. Петряйкина А.В. от 23.03.17: по результатам представленных КТ и МРТ изображений, учитывая клиническую картину вероятно речь идет о течении ветряночного VZV. Зона поражения затрагивает корково-подкорковые области левого полушария (всех долей), область головки хвостатого ядра. Вероятно, имел место васкулит с поражением периферических отделов сосудистого русла, без убедительных данных за геморрагический компонент.
На ЭЭГ в динамике зарегистрированы выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга со сглаженностью зональных различий. Наблюдалась непостоянная межполушарная асимметрия в затылочной и центрально-височной областях за счет преобладания медленной волновой активности, выраженные признаки дисфункции срединных структур. Пробы с фото- и фоностимуляцией существенно не отличались от фоновой записи. Структура фаз сна сохранена. В затылочной и центрально-височной областях с обеих сторон периодически отмечались эпилептиформные потенциалы, что свидетельствовало, вероятно, о формировании эпиактивности. При выполнении дневного видео-ЭЭГ-мониторинга зафиксирована эпилептиформная активность в лобно-теменной области, что позволило рекомендовать продолжение плановой противосудорожной терапии в течение 1 года от начала заболевания с контрольным аналогичным исследованием.
Была продолжена антибактериальная терапия с последовательной сменой антибиотиков на 10-дневные курсы меропенема и ванкомицина (в комбинации), линезолида, ципрофлоксацина и рифампицина. Кроме того, пациент получал ацикловир по 160 мг х 3 р/сут. внутривенно в течение 3 недель, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения из расчета 1,5 г/кг на курс, трансфузию эритроцитарной взвеси, противосудорожную (диазепам, затем вальпроевую кислоту), сосудистую и прочую симптоматическую терапию.
На фоне проводимого лечения отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. При выписке состояние ребенка удовлетворительное, температура тела стойко в пределах нормы, симптомы интоксикации отсутствуют. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. В подчелюстной области вокруг послеоперационного рубца сохранялась небольшая инфильтрация мягких тканей размерами 10 х 4 мм, цвет кожи на данном участке не изменен, флюктуация отсутствовала. Со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и ЖКТ патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: сознание ясное, очаговых и менингеальных симптомов нет. Снижен объем движений в правой руке. Сухожильные рефлексы и сила в мышцах рук справа снижены, в ногах — одинаковы с обеих сторон.
В анализах крови в динамике нормализовалось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (76%). Показатели СОЭ и прокальцитонина также пришли в норму, сохранялось небольшое повышение уровня С-реактивного белка (15,2 мг/л). Содержание общего белка приблизилось к нижней границе нормы (58 г/л). Показатели ликвора при повторной люмбальной пункции — без патологии, ДНК VZV при контрольном ПЦР-исследовании не обнаружена.
Ребенок был выписан с заключительным основным диагнозом: «Ветряная оспа, типичная форма, тяжелое течение», осложнения: «Ветряночный менинго-энцефалит с явлениями васкулита. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Флегмона мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки в стадии разрешения», сопутствующий диагноз: «Гипогаммаглобулинемия».
При выписке пациенту рекомендован домашний режим и диета по возрасту, продолжить прием вальпроевой кислоты до 1 года с контролем концентрации через 1 месяц, витамины В1, В6, В 12, L-карнитин, медицинский отвод от профилактических прививок на 1 год, ежемесячный контроль общего анализа крови, ежеквартальный контроль ЭЭГ, повторить видео-ЭЭГ-мониторинг через 1 месяц и МРТ головного мозга через полгода, продолжить ЛФК и массаж под наблюдением участкового педиатра и невролога.
Катамнез невролога от 10.12.18. Диагноз: последствие ветряночного менингоэнцефалита с явлениями васкулита. Симптоматическая эпилепсия, левополушарная лобно-височная. Медикаментозная ремиссия. Рекомендовано: продолжить конвулекс, программу отмены начать постепенно, под контролем ЭЭГ. Судороги не повторялись.
На данном примере продемонстрированы особенности раннего развития поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита с явлениями васкулита и формированием симптоматической фокальной эпилепсии с благоприятным исходом у ребенка 11 месяцев с тяжелой типичной формой ветряной оспы, осложненной флегмоной мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки на фоне гипогаммаглобулинемии. Применяемые методы диагностики, в том числе нейровизуализация, позволили своевременно диагностировать развившиеся осложнения и скорректировать проводимую терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детские инфекции: Справочник практического врача / Под ред. Л.Н. Мазанковой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕД-пресс-информ, 2016.
2. Ветряная оспа у детей в современных условиях (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика): Учебное пособие / Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб., 2011.
3. Зрячкин Н.И., Бучкова Т.Н., Чеботарева Г.И. Осложнения ветряной оспы (обзор литературы) // Журнал инфектологии. 2017. Т. 9. № 3. С. 117-128.
4. Лещинская Е.В., Мартыненко И.И. Острые вирусные энцефалиты у детей. М.: Медицина, 1990.
5. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М., Медицина, 2004.
6. Ветряная оспа у детей: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Скрипченко. СПб.: Тактик-Студио, 2015.
7. Science M., MacGregor D., Richardson S.E. Central nervous system complication of varicella-zoster virus // J. Pediatr. 2014. Vol. 165. № 4. Р. 779-785.
8. Билялетдинова И.Х., Малинникова Е.Ю., Митрофанова И.В., Прыткова М.И. Поражения нервной системы, вызванные вирусом варицелла-зостер // Детские инфекции. 2016. № 3. С. 10-15.
9. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н., Савина М.В. Современные особенности ветряночных энцефалитов у детей // Журнал инфектологии. 2009. Т. 1. № 4. С. 36-43. Л. С. Чутко1, д-р мед. наук, проф., С. Ю. Сурушкина1, канд. мед. наук, Е. А. Яковенко1, канд. биол. наук, Т. Л. Корнишина2, канд. мед. наук
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник