Стентирование при механической желтухе

Под термином «механическая желтуха» подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными его симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, которое связано с повышением в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия).

Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах.  Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.

В норме билирубин должен был бы выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия такому оттоку он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

В онкологической практике причиной механической желтухи, как правило, является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Чем опасна механическая желтуха?

Билирубин обнаруживается в крови и в норме. Однако его максимальные концентрации, как правило, не превышают 20,5 мкмоль/л.

При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может достигать нескольких сотен мкмоль/л.  Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все биохимические процессы, органы и системы организма. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост концентрации билирубина приводит к гибели пациента.

Хотя инфузионная терапия и может несколько «разбавить» концентрацию в крови на короткое время, единственным способом снизить его концентрацию является восстановление оттока желчи из печени.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование:

• наружное  – при котором вся желчь отводится только наружу;
• и наружно-внутреннее  – при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку.

Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Отзыв о лечении механической желтухи в Европейской онкологической клинике

Каковы результаты  дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

В Европейской онкологической клинике активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивная операция, направленная на то, чтобы восстановить проходимость желчного протока и предотвратить его повторную обтурацию. Вызвать непроходимость могут различные заболевания гепато-билиарной системы, в частности доброкачественные или злокачественные опухоли, конкременты, спайки. Невозможность оттока желчи приводит к ее стазу, инфицированию и развитию механической желтухи.

Главным методом устранения обтурации желчного протока является его декомпрессия с помощью стентирования — установки каркасного устройства в место его патологического сужения.

Стент имеет вид металлической или пластиковой трубочки, которая состоит из ячеек. Ее вводят в место стеноза желчного протока, где под действием температуры человеческого тела или с помощью раздувания баллоном он расправляется и вжимается в стенки органа, расширяя его и создавая дополнительный каркас, препятствующий обратной обструкции.

Показания к стентированию желчных протоков:

• Рак 12-перстной кишки.
• Рак печени.
• Рак фатерова сосочка.
• Метастазы в печень, в данном случае в гепатодуоденальную связку.
• Киста поджелудочной железы.
• Стриктуры желчевыводящего протока, развившиеся в результате предыдущих вмешательств на гепатобилиарной системе.
• Наличие камней в желчных протоках.
• Синдром Мириззи.

Противопоказания

• Кровотечения из опухоли.
• Выраженное сужение желчного протока, при котором к месту обтурации невозможно подвести доставочные инструменты.
• Кишечная непроходимость.
• Спаечная болезнь кишечника.

Подготовка

В рамках подготовки больного к стентированию проводится комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает следующие процедуры:

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Коагулограмма.
3. УЗИ печени.
4. При необходимости назначается КТ или МРТ.
5. Ретроградная холангиопанкреатография.

По результатам полученных данных, врач определяет оптимальный метод стентирования. При необходимости, проводят дренирование желчных протоков, а стент устанавливают вторым этапом, после нормализации состояния пациента.

Как проводится стентирование желчных протоков

Существует несколько методов проведения процедуры. Одни из них предполагают установку стента через 12-перстную кишку, другие — с помощью пункции билиарного протока под контролем УЗИ.

Как проводится эндоскопическое стентирование

Под общей анестезией выполняется фиброгастродуоденоскопия и осматривается область фатерова соска, которым общий желчный проток открывается в просвет 12-перстной кишки. В просвет этого протока вводят проводник, по которому к месту сужения подводится стент в сложенном состоянии. Правильность установки проводника и стента контролируется с помощью рентгенографии. Только после этого стент освобождается и производится его расправление. Если имеется выраженный стеноз, перед установкой стента возможна баллонная дилатация просвета протока. Это облегчит установку каркасной конструкции.

Противопоказанием к эндоскопическому стентированию желчных протоков является прорастание опухоли в соседние анатомические структуры. В этом случае проводят более расширенные операции, например, чрескожное дренирование желчных протоков или полноценную операцию на печени. И только после купирования обтурационной желтухи проводят восстановление проходимости желчных протоков путем стентирования. В этом случае проводится пункционное стентирование

Как проводится пункционное стентирование

1. На первом этапе производится пункция билиарного протока под контролем УЗИ. Это позволяет визуализировать расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.
2. Проток расширяют, устанавливают холангиостому и производят санацию желчных путей.
3. Затем к месту стеноза подводят катетер и устанавливают интродьюсер — специальную трубку, которая расширяет проток и поддерживает его в таком состоянии.
4. Затем устанавливают стент, расправляют его и фиксируют в месте обтурации. При необходимости, проводится раздувание стента с помощью баллона, в который нагнетается воздух.
5. По показаниями устанавливается страховочная холангиостома.

Осложнения

Осложнения после стентирования желчных протоков можно разделить на две группы:

• Тяжелые — геморрагии, инфекции.
• Легкие — транзиторное повышение температуры, боль, холангиты без бактериального инфицирования, дислокация стента.

Кровотечения

Из интраоперационных осложнений чаще всего встречаются кровотечения (геморрагии). Предпосылкой к их развитию является длительная механическая желтуха, которая приводит к нарушению кровесвертывающей системы и наличие измененной опухолевой ткани. На этом фоне технические погрешности проведения процедуры могут спровоцировать кровотечения:

• Повреждение опухоли или инфильтрированной опухолью стенки желчного протока.
• Смещение стента при установке.
• Грубые манипуляции при катетеризации.
• Повреждение кровеносных сосудов на этапе пунктирования.

Инфекционные осложнения

К развитию инфекционных осложнений предрасполагают следующие факторы:

1. Длительная желтуха.
2. Повышенное давление внутри протоков, которое приводит к холангио-венозному рефлюксу и попаданию бактериальных токсинов в кровоток.
3. Нарушение микрофлоры. Если нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, изменяется состав ее бактериальной флоры, начинают активно размножаться анаэробы.
4. Увеличение проницаемости стенки кишечника.
5. Нарушение иммунных механизмов.

У многих больных (20–50%) при холестазе желчь инфицирована на дооперационном этапе, и при проведении стентирования процесс начинает распространяться. Вероятность развития тяжелых септических осложнений определяется продолжительностью желтухи. Чем дольше существует стаз, тем выше риски. Поэтому абсолютно всем пациентам, идущим на операцию, показан прием антибиотиков.

Попадание желчи в брюшную полость

Возникновение желчного затека может быть обусловлено следующими причинами:

• Высокое давление в протоках.
• Случайное повреждение желчного пузыря при пункции.
• Повреждение при пункции внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки.
• Необходимость повторного пунктирования печени.

Поскольку при обтурационной желтухе желчь часто оказывается инфицированной, при истечении желчи в брюшную полость есть высокий риск развития перитонита. Поэтому необходимо своевременное дренирование желчных затеков с назначением антибактериальных препаратов.

Нарушение проходимости стента

Обтурация стента может развиться из-за его смещения, прорастания опухоли внутрь его просвета, а также инкрустрации стента кристаллами желчи. Во всех случаях требуется повторная операция по стентированию желчных протоков.

Стентирование желчных протоков – это современный малоинвазивный способ лечения механической желтухи, состояния, при котором из-за блокировки желчных протоков нарушается отток желчи. Это относительно новая методика, она была впервые применена в 1989 году. Данный вид лечения при злокачественных опухолях желчных протоков и поджелудочной железы успешно применяется врачами в клинике Медицина 24/7.

Суть процедуры в том, что в заблокированный участок желчного протока устанавливают стент – трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. Она поддерживает нормальный просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи.

При каких заболеваниях проводят стентирование желчных протоков?

Основное показание к стентированию желчных протоков – механическая желтуха, вызванная доброкачественными или злокачественными процессами. В онкологии это состояние обычно вызвано двумя причинами:

• Рак желчного протока – холангиокарцинома.
• Рак головки поджелудочной железы. В её толще проходит часть желчного протока.

Когда развивается это осложнение, резко ухудшается состояние пациента и прогноз. В составе желчи в кишечник выводится токсичный продукт распада гемоглобина – билирубин. При непроходимости желчных протоков билирубин поступает в кровь, и возникают некоторые симптомы:

• Желтый оттенок кожи, белков глаз;
• Зуд кожи;
• Общее недомогание, плохое самочувствие;
• Темный цвет мочи;
• Обесцвеченный стул;
• Потеря аппетита;
• Слабость, повышенная утомляемость.

Скорость нарастания проявлений механической желтухи бывает разной. В одних случаях симптоматика развивается очень быстро, в других – в течение нескольких недель.

После установки стента сразу восстанавливается отток желчи. Заметное уменьшение симптомов и улучшения в состоянии пациента отмечаются в течение 1–2 дней после процедуры.

Что такое стент? Как он выглядит?

Стент представляет собой трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. В целом лучшими считаются саморасширяющиеся металлические, просвет которых может раскрываться до 6–10 мм. Они дольше обеспечивают нормальный отток желчи и реже требуют замены. На пластиковых стентах быстрее образуется бактериальная пленка и осадок желчи, и просвет снова блокируется.

В настоящее время рекомендации по выбору материала для стента выглядят следующим образом:

• Если пациенту по прогнозам осталось жить 3 месяца или менее, целесообразно использовать пластиковые стенты.
• Если пациент проживет 3 месяца или дольше, либо он получает неоадъювантную терапию перед хирургическим лечением, применяют металлические самораскрывающиеся стенты.

Подготовка к стентированию желчных протоков

Перед процедурой пациент проходит обследование, врачи оценивают состояние его здоровья, уточняют, есть ли у него сопутствующие заболевания, аллергические реакции на лекарственные препараты. Проводят анализ на свертываемость крови. Если больной принимает антикоагулянты, их нужно на время отменить. За 6 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Для профилактики инфекционных осложнений проводят курс антибиотиков.

Стентирование желчных протоков – болезненная процедура. Требуется хорошее обезболивание, в то же время, наркоз несет определенные риски, особенно для ослабленного онкологического больного с сопутствующими заболеваниями. Чаще всего золотой серединой между достаточной анестезией и безопасностью становится седация. Вводят препараты, которые помогают заблокировать болевые импульсы, успокоиться, расслабиться, но при этом пациент находится в сознании. Обычно применяют комбинацию быстродействующего наркотического анальгетика и бензодиазепина.

Как проводится процедура?

Стент в желчные протоки можно установить двумя разными способами.

Чаще всего процедуру проводят с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Внешне она напоминает ФГДС (гастроскопию). Врач вводит пациенту через рот гибкий эндоскоп, достигает двенадцатиперстной кишки, находит отверстие, через которое в неё впадает желчный проток, и вводит через него тонкий катетер. Через катетер желчные протоки заполняют рентгеноконтрастным раствором и проводят рентгенографию. Это помогает выявить заблокированный участок, и в него устанавливают стент.

Во время стентирования пациент лежит на спине. Для рентгеноконтроля используют C-дугу – специальный аппарат, который может вращаться в разных плоскостях и делать снимки под нужным углом.

Обычно ЭРХПГ с установкой стента продолжается около 30–40 минут.

Если ЭРХПГ не удается выполнить, стентирование проводят во время чрескожной чреспеченочной холангиографии. В желчные протоки вводят иглу через прокол на коже. Дальше ход процедуры аналогичный: желчные протоки прокрашивают рентгеноконтрастным раствором, обнаруживают заблокированный участок и устанавливают в него стент.

После процедуры

После ЭРХПГ пациенту разрешают поесть через 4–6 часов. Проводят анализы крови. Пациента выписывают в день процедуры или на следующий день. В течение ближайших 24 часов нельзя садиться за руль и заниматься другими делами, требующими концентрации внимания. В течение 1–2 дней после установки стента состояние больного заметно улучшается.

Чрескожная чреспеченочная холангиография требует госпитализации в течение нескольких дней. В течение всего этого времени в желчные протоки будет установлен дренаж – трубка для оттока желчи – затем его удаляют.

После стентирования врач может назначить курс антибиотиков, чтобы предотвратить инфекционные осложнения.

Альтернативные методы борьбы с механической желтухой. В чем преимущества стентирования?

Механическую желтуху можно устранить хирургическим путем: создать анастомоз (новое сообщение) между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Пациенты плохо переносят такие операции, высоки риски осложнений. Ведь лечение механической желтухи в онкологии, как правило, требуется при поздних стадиях рака, у ослабленных больных. Стентирование – малоинвазивная, более безопасная процедура.

Также проводится дренирование: в желчные протоки устанавливают трубку для оттока желчи. Существует три разновидности дренирования:

• Наружное. Второй конец трубки выводят наружу и подсоединяют к ней приемник для желчи. Это нефизиологично, потому что, помимо билирубина, желчь содержит другие важные вещества, которые должны поступать в кишечник.
• Внутреннее. Желчь выводится в просвет двенадцатиперстной кишки.
• Наружно-внутреннее. Комбинированная методика. Большая часть желчи выводится в кишку, а меньшая часть – наружу в приемник.

Дренирование помогает эффективно устранить механическую желтуху, но этот метод имеет существенные недостатки. За выведенным наружу дренажем нужно ухаживать, он мешается пациенту. Трубка может случайно сместиться или выпасть.

Стентирование – это менее инвазивный, безопасный и абсолютно физиологичный способ лечения механической желтухи. За стентом не нужно ухаживать, он незаметен для пациента и не мешает в повседневной жизни. В дальнейшем проблемы со стентами возникают существенно реже, чем с дренажами.

Противопоказания к стентированию желчных протоков при опухоли

Основные противопоказания к применению данного вида лечения:

• Снижение свертываемости крови и высокий риск кровотечения.
• Асцит – состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Это осложнение довольно часто встречается при раке на поздних стадиях.

Перед стентированием эти состояния должны быть купированы. Нужно скорректировать работу системы гемостаза, отменить препараты, снижающие свертываемость крови, провести лапароцентез – удаление жидкости из живота через прокол в брюшной стенке.

Что делать, если стент перестал работать?

Обычно стент работает в течение нескольких месяцев, затем отток желчи снова нарушается. В таком случае процедуру можно повторить. Если стентирование неэффективно, и риски хирургического вмешательства допустимы, врач может порекомендовать пациенту операцию шунтирования.

В нашей клинике работают высококвалифицированные врачи-эндоскописты, они имеют большой опыт лечения механической желтухи у онкологических больных. Посмотрите, какие отзывы оставляют пациенты о лечении клинике Медицина 24/7:

Стоимость зависит от вида и количества стентов, методики их установки, дополнительных процедур и видов лечения, в которых нуждается пациент, продолжительности госпитализации.

Когда-то, для того чтобы выполнить эту процедуру, онкологические больные из России были вынуждены обращаться в американские, европейские, израильские клиники. В настоящее время отечественными врачами накоплен большой опыт. Стентирование в Москве можно провести на том же уровне, что и за границей, но существенно дешевле. Приезжайте на лечение в клинику Медицина 24/7. Записаться на консультацию врача можно по телефону: +7 (495) 230-00-01

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.