Снижение сахара в ликворе менингит
Глюкоза в ликворе
[06-061]
Глюкоза в ликворе
250 руб.
Глюкоза в ликворе – один из важных индикаторов функции гематоэнцефалического барьера, использующийся для диагностики ряда заболеваний нервной системы (воспалительные заболевания мозга и его оболочек, неопластические процессы).
Синонимы русские
Глюкоза спинномозговой (цереброспинальной) жидкости.
Синонимы английские
Cerebrospinal Fluid Glucose, CSF Glucose.
Метод исследования
Ферментативный УФ метод (гексокиназный).
Единицы измерения
Ммоль/л (миллимоль на литр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Ликвор.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Подготовки не требуется.
Общая информация об исследовании
Ликвор (спинномозговая жидкость, цереброспинальная жидкость) – это жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга. Основные функции ликвора заключаются в том, что он предохраняет головной и спинной мозг от механических и химических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутречерепного давления и водно-электролитного гомеостаза, поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, обеспечивает выделение продуктов его метаболизма.
В норме ликвор имеет определенный клеточный состав, содержит определенные концентрации белков, хлоридов, глюкозы, и изменение их соотношения и количества является важнейшим диагностическим признаком различных заболеваний центральной нервной системы.
Гипогликорахия – снижение уровня глюкозы в ликворе – является важнейшим диагностическим признаком поражений мягкой мозговой оболочки – менингитов, в первую очередь бактериальных (серозных и гнойных), а также грибковых. Другие, более редкие, причины понижения уровня глюкозы ликвора – это первичные и метастатические опухоли оболочек мозга (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемии, меланомы).
Нужно отметить, что при течении гнойных бактериальных менингитов (менингококковый, пневмококковый, стафилострептококковый) снижение содержания сахара в ликворе происходит, как правило, на поздних стадиях заболевания и не достигает столь резкой степени, как при туберкулезном (серозном) менингите. Ранняя диагностика туберкулезного менингита определяет успех лечения, так как имеется принципиальная разница в антибактериальной терапии. Туберкулезный менингит, диагностированный в ранний период болезни, до вовлечения в процесс глубоких отделов мозга, может иметь обратимые изменения. Начать лечение в ранний период – значит достигнуть выздоровления без тяжелых последствий.
Для вирусных же менингитов, наоборот, характерно повышение глюкозы ликвора – гипергликоархия. Учитывая, что менингиты могут развиваться крайне быстро, вовлекая в воспалительный процесс непосредственно головной мозг (развитие менингоэнцефалита), а бактериологическое исследование ликвора производится в течение нескольких суток, определение глюкозы в ликворе является одним из определяющих исследований для дифференцировки вида менингита, а следовательно, и для подбора наиболее специфичной антибактериальной (противовирусной) терапии. Также повышение уровня глюкозы выявляется у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние), хотя в первые часы уровень глюкозы в ликворе может быть снижен.
Концентрация глюкозы в ликворе может изменяться при так называемом химическом менингите (после интратекальной химиотерапии), при цистицеркозе и эхинококкозе (но не у всех больных).
Концентрация глюкозы в ликворе зависит от ее концентрации в крови, поэтому в некоторых случаях определение ее только в ликворе без одновременного определения глюкозы сыворотки крови затрудняет интерпретацию результатов. У пациентов с гипогликемией происходит снижение глюкозы ликвора, тогда как гипергликемия может маскировать явное снижение глюкозы ликвора. В случае длительно некомпенсированного сахарного диабета глюкоза крови может избыточно попадать в ликвор, в результате чего соотношение глюкозы в ликворе и в крови может значительно меняться. Следует учитывать, что равновесие между глюкозой сыворотки и ликвора устанавливается за 4 часа, поэтому при сопоставлении глюкозы крови и ликвора не должно проходить много времени между взятием проб крови и ликвора, особенно у лихорадящих больных.
Для чего используется исследование?
- Для диагностики воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек.
- Для дифференциальной диагностики между менингитами различной этиологии (серозно-вирусный менингит, серозно-бактериальный менингит, гнойно-бактериальный менингит имеют значимые различия в уровне глюкозы цереброспинальной жидкости).
- Для определения дальнейшей тактики лечения менингита (так как менингиты различной этиологии имеют принципиальную разницу в медикаментозной терапии).
- Для диагностики неопластических процессов головного мозга и его оболочек (первичные опухоли мозга и мозговых оболочек, метастатическое повреждение головного мозга).
- Иногда для диагностики острого нарушения мозгового кровообращения, которое проявляется клинически вследствие кровоизлияния (субарахноидального или внутримозгового) либо вследствие тромбоишемии.
Когда назначается исследование?
- При подозрении на менингит любой этиологии (наличие у пациента менингиальных симптомов: общая гиперстезия или гиперстезия органов чувств – непереносимость света, шума, головная боль, тошнота, рвота, боли в мышцах, иногда нарушения сознания), в особенности на фоне синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита).
- Редко при подозрении на неопластическое поражение центральной нервной системы.
- При наличии симптомов острого нарушения мозгового кровообращения: головная боль, параличи, парезы, нарушения сознания.
Что означают результаты?
Референсные значения: 2,3 — 3,9 ммоль/л.
Причины повышения уровня глюкозы в ликворе:
- менингиты вирусной этиологии (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хариоменингит);
- ишемические нарушения мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние);
- энцефалиты различной этиологии;
- опухоли головного мозга;
- метастатическое поражение головного мозга;
- декомпенсированный сахарный диабет.
Причины понижения уровня глюкозы в ликворе:
- серозно-бактериальные менингиты (туберкулезный менингит);
- гнойно-бактериальные менингиты (менингококковый, пневмококковый, стафилострептококковый;
- грибковые менингиты;
- опухоли мозговых оболочек.
Что может влиять на результат?
- На результат может влиять уровень глюкозы в крови. Гипергликемия, в особенности длительная (декомпенсированный сахарный диабет у пациента) может дать ложное повышение либо маскировать явное снижение глюкозы ликвора. Гипогликемия – наоборот.
Важные замечания
- При оценке результатов необходимо учитывать уровень глюкозы крови.
Также рекомендуется
- Белок общий в ликворе
- Глюкоза в плазме
- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
- Лейкоцитарная формула
- Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
Кто назначает исследование?
Инфекционист, невролог, нейрохирург, терапевт, врач общей практики.
Литература
- Relationship between cerebrospinal fluid glucose and serum glucose. Nigrovic LE, Kimia AA, Shah SS, Neuman MI. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):576-8. No abstract available.
- Tuberculosis infections of the central nervous system. Bartzatt R. Cent Nerv Syst Agents Med Chem. 2011 Dec 1;11(4):321-7.
- Bacterial cause of suspected meningitis cannot be safely excluded without cerebrospinal fluid analysis. Talan DA.Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):227-8. No abstract available.
Источник
Изменения ликвора при менингитах
Исследование ликвора необходимо для диагноза ряда заболеваний нервной системы. Кроме того, оно имеет значение для контроля эффективности терапии и прогноза этих заболеваний. Результаты исследования ликвора необходимо оценивать вместе с данными других исследований, и прежде всего — с клинической картиной, так как во многих случаях изменения в ликворе общие и нехарактерные. Одноразовое исследование имеет меньшее значение, чем исследование в динамике болезни. Изменения в ликворе при менингитах и других заболеваниях представлены в таблицах 67, 68.
Табл. 67. Концентрация общего белка (г/л) в люмбальном ликворе
(по Fishman, 1980; приведено по Е.М. Цветановой, 1986 )
Диагноз | Средние величины (г/л) | Пределы колебаний (г/л) |
Гнойный менингит | 4,18 | 0,21-22,0 |
Мозговая геморрагия | 2,70 | 0,19-21,0 |
Туберкулезный менингит | 2,00 | 0,25-11,4 |
Мозговые опухоли | 1,15 | 0,15-19,2 |
Асептический менингит | 0,77 | 0,11-4,00 |
Полиневрит | 0,74 | 0,15-14,3 |
Микседема | 0,71 | 0,30-2,42 |
Полиомиелит | 0,70 | 0,12-3,66 |
Мозговой абсцесс | 0,69 | 0,16-2,88 |
Эпилепсия (идиопатическая) | 0,31 | 0,07-2,00 |
Табл.68. Уровень глюкозы в ликворе при различных заболеваниях, ммоль/л(по Е.М. Цветановой, 1986)
Заболевание | Уровень глюкозы | Заболевание | Уровень глюкозы |
Контроль | 3,33 ± 0,42 | Интрацеребральная гематома | 3,33 ± 0,42 |
Серозные менин-гиты | 2,94 ± 0,44 | Мозговое кровоизли-яние с прорывом в ликворное простран-ство | 3,71 ± 1,20 |
Гнойные менингиты | 1,38 ± 0,58 | Субарахноидальное кровоизлияние | 3,11±0,66 |
Туберкулезные менингиты | 2,51 ± 0,36 | Эпилепсия | 3,16± 0,47 |
Гиперкинетичес-кий прогрессирую-щий панэнцефалит | 3,23 ± 0,42 | Преходящие наруше-ния мозгового крово-обращения | 4,05 ± 0,81 |
Арахноидиты | 3,19 ± 0,48 | Опухоли: доброка-чественные злока-чественные | 3,08 ± 0,46 1,91±0,66 |
Менингиты. По количеству клеток в ликворе и их характеру менингиты делят на серозные и гнойные. Для бактериальных (гнойных) менингитов характерно повышение в ликворе числа лейкоцитов более 100/мкл, с преобладанием нейтрофилов. При бактериоскопии мазка спинномозговой жидкости можно обнаружить возбудителя. Для подтверждения диагноза показан посев ликвора. Для серозных менингитов характерно повышенное количество лимфоцитов.
При различных менингитах большая часть наблюдаемых изменений в ликворе являются общими и заключаются в так называемом менингеальном синдроме: повышенное давление ликвора, плеоцитоз, положительные белковые реакции, гиперпротеинрахия, гипогликорахия, гипохлоррахия, увеличение иммуноглобулинов.
Гнойные менингиты. Ликворное давление повышено. Ликвор — белесый, мутный или гнойный вследствие большого количества клеток. Иногда ликвор бывает зеленоватого цвета. После 1-2 ч отстоя образуется грубая фибринная сетка вследствие выпадения фибриногена из плазмы крови.
Бактериальные менингиты в экссудативной фазе не различаются по числу и виду клеток. Плеоцитоз нарастает очень быстро и часто находится в пределах 0,66-1,6.109/л клеток (660-1600.106/л клеток). В отдельных случаях достигает 3,0-4,0.109/л клеток (3000-4000.106/л клеток). В острой экссудативной фазе (первые дни) плеоцитоз почти всегда нейтрофильный — преобладают палочкоядерные гранулоциты, затем их заменяют сегментированные и гиперсегментированные гранулоциты. Типичная лейкограмма: 90–95% клеток — нейтрофильные, сегментоядерные гранулоциты и 1-3% — палочкоядерные гранулоциты. При старении в нейтрофильных гранулоцитах накапливаются жиры в форме вакуолей.
В следующей, пролиферативной фазе, общее число клеток быстро уменьшается. Дегенеративные изменения нейтрофильных гранулоцитов выражаются в гиперсегментации, пикнозе, вакуолизации и др. Число моноцитов увеличивается, они становятся активнее и трансформируются в макрофаги, которые вначале атакуют бактерии, а затем и гранулоциты.
В репаративной фазе гранулоциты исчезают, появляются лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, макрофаги. При нормализации числа клеток в дифференцированном подсчете преобладают мелкие лимфоциты.
Резко повышается содержание белка — до 2,5-3,0 г/л и даже до 5-30 г/л. Нарастание количества белка до предельных цифр наблюдается в те же сроки, что и нарастание плеоцитоза. По мере уменьшения плеоцитоза и нормализации лейкограммы происходит снижение общего белка. Сочетание высокого уровня белка с низким плеоцитозом, свидетельство неблагоприятного прогноза. Глобулиновые реакции — положительны.
Содержание глюкозы в ликворе снижается с первых дней заболевания и достигает очень низких цифр (около 0,832-0,840 ммоль/л, а в отдельных случаях и более низкое). Это связано с числом клеток. При переходе процесса от экссудативного к пролиферативному уровень глюкозы повышается. Особенно показательно вычисление отношения ликвор/кровь для глюкозы. Уже уменьшение его ниже 0,55 достаточно информативно, когда это отношение в пределах 0,4-0,2, специфичность показателя для диагностики менингита около 80%, а чувствительность 75%.
Параллельно с глюкозой желательно исследовать лактат и пируват, особенно у детей. В отличие от небактериальных менингитов, для гнойного менингита характерно значительное повышение уровня лактата. Обычно, чем ниже уровень глюкозы, тем выше концентрация лактата.
При гнойном менингите регулярно отмечается умеренное уменьшение количества хлора, (менее выраженное, чем при туберкулезном менингите). Содержание других электролитов у больных гнойным менингитом изменчиво. Концентрация кальция незначительно уменьшена, неорганического фосфора и магния — повышена, а натрия — остается в нормальных границах. Параметры КОС ликвора изменены — рН смещается в сторону более низких значений, щелочной резерв уменьшен.
Определенное значение в диагностике может иметь повышение в СМЖ фосфолипидов и общего холестерола.
Ликвор при менингококковом менингите: мутный, (“известковое молоко”), с выраженным плеоцитозом (от нескольких тысяч до неподдающегося счету в 1 мкл). Лейкоциты нейтрофильного характера, повышение белка умеренное (1-10 г/л). Содержание сахара и хлоридов несколько снижается.
Ликвор при пневмококковом менингите: мутный, гнойный, желтовато-зеленого цвета. Цитоз умеренный — от 500 до 1500 клеток в мкл, нейтрофильного характера. Содержание белка до 10 г/л и выше. Уровень сахара и хлоридов снижен.
Ликвор при инфлюенца-менингите: умеренное повышение уровня белка (до 10 г/л) при высоком нейтрофильном плеоцитозе.
Возбудитель гнойного менингита обнаруживается при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании. Возбудителем гнойного эпидемического менингита является менингококк. Менингит может быть вызван стрептококком, стафилококком (в т.ч. стафилококком пневмонии), другими гноеродными кокками и редко — дрожжевыми грибками. Для диагностики гнойного менингита большое значение имеет исследование ликворного мазка, окрашенного по Граму. Мазки в первые 24 ч в 80% случаев дают положительные результаты, но необходима инвазия хотя бы 105 бактерий, для того чтобы выявить 1-2 клетки в поле зрения. Бактериальные антигены определяются также путем Latex-агглютинации и радиоиммунологическими методами. Предложен метод диагностики менингококкового менингита на основе полимеразной цепной реакции, позволяющий проводить раннюю диагностику, что особенно полезно при отрицательных результатах посевов.
Туберкулезный менингит. Давление ликвора стойко повышено, даже при благоприятно протекающем заболевании и улучшении клеточного состава СМЖ. Ликвор бесцветный, прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, редко ксантохромный. У большой части больных обнаруживается тонкая фибринная сетка.
Плеоцитоз подвержен довольно значительным колебаниям. В первые дни заболевания он составляет 100-300.106/л клеток, быстро нарастает и достигает максимальных цифр на 5-7 день болезни — до 800 .106/л клеток, но редко превышает 1000.106/л. Характер цитоза в начале заболевания лимфоцитарно-нейтрофильный, позже — лимфоцитарный. При обострении процесса нейтрофилия нарастает, а при хроническом процессе усиливается лимфоцитоз.
Содержание белка в СМЖ всегда повышено и находится в зависимости от фазы процесса (0,5-5,0г/л). Повышение его концентрации начинается раньше, чем повышение лейкоцитов (и других патологических изменений) и исчезает белок (при выздоровлении) позже. Таким образом, у большой части больных наблюдается белково-клеточная диссоциация. Глобулиновые реакции положительные.
Снижение содержания глюкозы в ликворе постоянно, оно начинается с первых дней и держится на протяжении всего заболевания. Однако гипогликорахия при туберкулезном менингите не достигает тех низких значений, которые наблюдаются при гнойных менингитах. Количество лактата увеличивается.
Таким же постоянным симптомом является уменьшение хлоридов, которое наступает рано, держится стойко. Наблюдается параллелизм между гипохлорархией и гиперпротеинархией. Содержание остальных электролитов в пределах нормы. Основные параметры кислотно-щелочного состояния слегка изменены (метаболический ацидоз).
Решающим в диагностике туберкулезного менингита является обнаружение в СМЖ (в фибринной пленке) микобактерий туберкулеза. Однако, частота их обнаружения в СМЖ (бактериоскопическими методами) редко превышает 30-40%. Анализ ликвора с помощью полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулезного менингита значительно эффективнее.
Серозный менингит. Характерно незначительное повышение давления СМЖ. Жидкость бесцветная. Число клеток при отдельных видах серозных менингитов разное. В большинстве случаев плеоцитоз незначительный (30-200.106/л). При менингите, вызванном вирусами Коксаки, плеоцитоз достаточно высокий 300-700.106/л, при Herpes zoster — слабо выражен или отсутствует. Корреляция между плеоцитозом и тяжестью заболевания отсутствует.
Цитограмма характеризуется быстропроходящей, чаще неуловимой нейтрофильной фазой, после нее (на 2–3-й день) появляется лимфоцитоз. Последний характерен и в стадии выздоровления.
Количество общего белка слегка (0,5-0,8 г/л) или умеренно повышено. Большее повышение белка наблюдается редко. Иногда наблюдается клеточно-белковая диссоциация. Отношение альбумин/глобулин изменено. Фибринная пленка выпадает редко. При повторном серозном вирусном менингите наряду с наличием лимфоцитов в ликворе обнаруживается значительное количество плазматических клеток. Микрофлора, как правило, не выявляется.
Уровень глюкозы часто нормальный, незначительное уменьшение глюкозы находят только у небольшой части больных, в то время как концентрация лактата всегда нормальная. Это отличает серозные менингиты от гнойных.
Ликвор при паротитном менингите: прозрачный, бесцветный, цитоз лимфоцитарного характера (до 1000 кл в 1 мкл) при незначительном увеличении (или норме) содержания глюкозы и хлоридов.
Медленное истечение ликвора, или невозможность его получения при пункции, ксантохромия, несоответствие между тяжестью состояния больного и составом ликвора, симптомы массивной коагуляции ликвора соответствуют блокированным формам менингита.
Энцефалиты и миелоэнцефалиты. Изменения ликвора при энцефалитах зависят от характера воспалительного процесса, его локализации, от наличия сочетания поражения вещества и оболочек головного и спинного мозга, от стадии болезни.
Эпидемический энцефалит. Данные относительно состава СМЖ при этом заболевании достаточно разноречивы, что связано, по-видимому, со значительным полиморфизмом клинического течения энцефалита.
Ликвор часто прозрачный, бесцветный, реже наблюдается ксантохромия и помутнение. В начале заболевания чаще всего отмечается умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов — до 40.106/л, реже до 100.106/л (при менингеальной форме до 100-200.106/л.).
Повышение содержания белка наблюдается достаточно часто, но реже, чем плеоцитоз. Глобулиновые реакции нерезко положительны в 2/3 случаев.
Содержание глюкозы увеличивается у 9% больных при хроническом течении заболевания и в 60% случаев при — остром. Количество хлоридов, напротив, увеличивается при хроническом течении заболевания и не изменяется при — остром. Изменения СМЖ нередко наблюдается сравнительно долго — от 2-3 недель до нескольких месяцев.
Методика бактериоскопии “толстой капли”
“Толстая капля” готовится в случаях: подозрения на малярию, возвратный тиф, трипаносомоз, филяриоз, у длительно лихорадящих больных.
Техника проведения. Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают стерильной иглой-копьем или толстой инъекционной иглой. Если кровь вытекает плохо, то больного просят сделать несколько энергичных движений рукой и слегка массируют палец.
Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и прикасаются обезжиренным предметным стеклом ко второй капле в 2-3 местах. На предметное стекло должны наноситься капли диаметром 5 мм. Каждую каплю другим предметным стеклом (или иглой) размазывают в ровный, толстый диск диаметром 10-15 мм. Толщина диска должна быть такой чтобы через него можно было читать газетный шрифт. Слишком толстые мазки растрескиваются и отстают от стекла. Отпечатки высушивают при комнатной температуре не менее 2-3 часов и без предварительной фиксации их окрашивают по Романовскому-Гимзе 30-45 минут. Окрашенную каплю ополаскивают водопроводной водой и подсушивают в вертикальном положении. Из форменных элементом в этом случае сохраняются только лейкоциты и тромбоциты (эритроциты не видны вследствие выщелачивания гемоглобина в результате окрашивания).
Приготовление тонкого мазка из крови. Показания: повышение температуры тела интермиттирующего характера, анемия, увеличение селезенки, подозрение на малярию, хроническое недомогание, проживание в эндемичной зоне или недавний (неделя) выезд из нее.
Первую каплю крови с безымянного пальца левой руки удаляют сухой ваткой. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла так, чтобы капля, величиной немного большей булавочной головки, оказалась на расстоянии 1,5-2 мм от его узкого края. Затем предметное стекло переворачивают каплей вверх и берут его в левую руку, а правой рукой устанавливают шлифованное стекло под углом 45о к первому (с наклоном в сторону капли) и ждут пока кровь растечется вдоль края шлифованного стекла к углу, образованному обеими стеклами. Легким движением прижимают шлифованное стекло, продвигают его влево по предметному стеклу, не доходя 1-1,5 см от края. Мазок высушивают и отправляют в лабораторию.
Трактовка результатов исследования. В зараженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии (Pl. Vivax, ovale, falciparum) в крови больного является неоспоримым доказательством наличия заболевания. Интенсивная паразитемия — 10 и более паразитов в одном поле зрения (100 ´ 10/л) или поражение более 5% эритроцитов, обнаружение промежуточных стадий развития pl. Falciparum свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
При подтверждении диагноза малярии проводится химиотерапия, предусматривающая ликвидацию острых проявлений болезни (малярийных пароксизмов), профилактику рецидивов и уничтожение половых форм паразита (профилактика распространения инфекции).
Выписка реконвалесцентов после окончания полного курса этиотропной терапии возможна при наличии 2-3 отрицательных результатов исследования мазка или толстой капли на наличие малярийного плазмодия. Реконвалесценты нуждаются в соблюдении диеты в течение 3-6 месяцев, исключении психического перенапряжения сроком 6 месяцев.
Источник