Ситуационные задачи по инфекции менингит
Содержание статьи
Вопросы
Ваш предположительный диагноз.
Определите топику поражения?
Какова этиология данного заболевания?
Показана ли больной люмбальная пункция?
Как называется вид судорожных приступов, развившихся у больной?
Определите тактику ведения больной.
Определите прогноз для жизни и трудоспособности больной.
Задача про гнойный менингит
В марте 2006 г. в поликлинику поступил вызов на дом к больной У., 17 лет, с жалобами на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день, Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден.
Из анамнеза жизни; рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на 4, В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные.
При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры 40 градусов, озноб, брадикардия, сменяющееся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабинского.
Общий анализ крови по «cito»: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч. Вопросы;
На основании выделения основных патогномоничных синдромов обоснуйте Ваше предварительное заключение?
Что поможет в диагностике?
Что Вы знаете об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?
Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?
Какая форма заболевания у данной больной и какие основные клинические формы данного заболевания Вы знаете?
Основные лечебные мероприятия на госпитальном этапе?
Тактика ведения больного при выявлении данного заболевания?
Ответы на задачи по гнойному менингиту
Учитывая наличия у больной взаимосвязанных симптомокомплексов — общемозгового (головная боль, рвота, психомоторное возбуждение), общеинфекционного (гипертермия, озноб, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и менингиального — можно заподозрить менингококковую инфекцию. Контакт с больным или носителем мог произойти во время поездки и другой город, определенное значение в генерализации инфекции могли сыграть резкое изменение климатических условий, стресс и переохлаждение. Поможет диагностике:
Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость мутная,’ зеленоватая. повышение ликворного давления (до 800 мм вод.ст.) нейтрофильный плеоцптиз (более 1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы,
Бактериологическое исследование: выделение и идентификация возбудителя -менингококка Ваксельбаума (посевы со слизистой носа и глотки, выделение из спинно-мозговой жидкости, крови).
Возбудителем меиингококковой инфекции является грамотрицатсльны,: диплококк округлой или овальной формы, В спинномозговой жидкости менингококки располагаются как внутри, так и внеклеточно. Они вырабатывают эндо- и экзотоксины, неустойчивые во внешней среде. Оптимальная температура размножения менингококка равна 37°С. В настоящее время выделено 13 серотипов менингококка. Резервуаром и источником возбудителя является только зараженный человек, больной или носитель. Передается возбудитель воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Наиболее опасен в эпидемическом отношении больной с назофарингитом. Заражение чаще происходит при длительном тесном контакте. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Меиингококковой инфекции присуща периодичность с интервалами в 10-20 лег, определенная сезонность в зимне-весенний период. Заболевают преимущественно дети, а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах.
Менингококк попадает на слизистую носоглотки, где может вегетировать. но причиняя человеку вреда, то есть имеет место «здоровое» носительство. В 10-15% случаев попадание менингококков на слизистую, оболочку приводит к развитию воспаления (менингококковый назофарингит). В ряде случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь, в результате чего развивается генерализованная форма инфекции. При прорыве гематоэнцафалического батьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококкемией или без нее. В редких случаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, миокарде, эндокарде, почках, легких), вызывая их бактериальное поражение. Генерализация инфекции развивается на фоне некоторого снижения как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. Важное значение имеет предшествующее нарушение состояния организма, обусловленное вирусной, чаще гриппозной, инфекцией, резкими изменениями климатических условии, прививками, травмами и др.
5, У больной генерализованная форма заболевания. Кроме этого существуют еще локализованные формы. Менингококконосителъство и менингококковый назофарингит.
6. Госпитальный этап включает: 1) Проведение антибактериальной терапии путем введения бензилпенициллина натриевой соли в дозе 300 000 ЕД/кг в сутки внутривенно. Введение пенициллина производят с интервалом 4 часа. Длительность курса составляет 7-Ю дней. Отмену пенициллина производят при санации ликвора. Может быть назначен цефазолин (из расчета 100 мг/кг сутки внутривенно в четыре приема) или левомицетин-сукцинат натрия (из расчета 100 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 часов). Условием отмены антибиотика являются стерильность СМЖ, цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов). Если на фоне антибактериально;! терапии лихорадка сохраняется более 2-5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септическом артрите, перикардите, эндокардите) или токсическом действии препарата. В отсутствие эффекта повторное исследование СМЖ следует произвести через 24-48 ч. 2) Важное значение имеют профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии Введение осмотических диуретиков: маннитола (0,25-1 г/кг в/в капельно в течение 10-20 мин, затем в той же дозе каждые б ч) или глицерола (0,5-1,0 г/кг внутрь, в том числе через назогастральный зонд, в смеси с фруктовым соком или 250 мл 10% р-ра в/в в течение 1 -2 ч, затем повторно каждые б ч на протяжении 24-48 ч. Петлевые диуретики — фуросемид (лазикс), 20-40 мг в/в или в/м 3 раза в день назначают отдельно либо в комбинации с осмотическими диуретиками или альбумином. При быстром ухудшении состояния, особенно при появлении признаков вклинения, показаны срочная интубация и ИВЛ, прибегают к применению барбитуратов (барбитуратовой коме) и церебральной гипотермии, а при острой гидроцефалгии — к пункции желудочков. 3) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексамстазон вводят по 4 мг и/в или в/м 4 раза в сутки (0,6 мг/кг/сут) в течение 4 дней. 4) Поддерживают водно-электролитный баланс, Следует измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях ежедневно определяют содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости, так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатримии следует ограничить объем вводимой жидкости на 25% (до 1000-1200 мл), а по мере увеличения уровня натрия посинении увеличивать объем до 1500—1700 мл/сут. Предпочтительнее вводить изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера или двойной раствор (0,45% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы) с добавлением кали*; (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содержащих много свободной воды (например, 5% раствора глюкозы), которые усугубляют отек мозга. 5) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока нужно особенни тщательно следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии — назначение вазопрессоров (мезатона, допамина) и кортикостероидов. б). Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию и т.д. 8. При возбуждении и судорогах больным назначают седуксен (0,5% раствор 2 мл внутримышечно, внутривенно).
7. Тактика: Срочная госпитализация в специализированное отделение инфекционной больницы (при необходимости в реанимационное отделение). Проведение санитарно-гигиенических, профилактических мероприятии по месту жительства и среди контактных лиц. Все лица, общавшиеся с больной, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками в течение 4 дней амбулатории (ампициллин 0,5 — 4 раза в день) или направляют в стационар.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Менингококковая инфекция: ситуационная задача
Т., 22 года, вызов бригады СНМП. Жалобы на резкую головную боль, слабость, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 40 °С, появление геморрагической сыпи на лице, туловище и конечностях…
Т., 22 года, вызов бригады СНМП. Жалобы на резкую головную боль, слабость, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 40 °С, появление геморрагической сыпи на лице, туловище и конечностях…
Условия задачи
Вызов бригады СМП к пациенту Т., 22 года. Повод к вызову: резкая головная боль, повышение температуры тела.
По приезде бригады скорой помощи пациент предъявляет жалобы на резкую головную боль, слабость, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 40 °С, появление геморрагической сыпи на лице, туловище и конечностях.
Анамнез: два дня назад у пациента появились насморк и кашель, повысилась температура тела до 37,3-37,8 °С, по рекомендации врача принимал тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день. На 3-й день болезни самочувствие резко ухудшилось: температура тела повысилась до 40 °С и сопровождалась ознобом, появилась резкая головная боль, была повторная рвота. На лице, туловище и конечностях появилась геморрагическая сыпь.
Пациент — военнослужащий. В это же время в воинской части были отмечены случаи острых респираторных заболеваний.
При объективном обследовании: общее состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено, реакция на окружающее вялая, больной адинамичен. Легкая гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Кожные покровы бледные, на лице, туловище и конечностях обильная геморрагическая «звездчатая» сыпь. Общая гиперестезия. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 48 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 54 — уд./мин. АД — 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Область почек визуально не изменена, олигурия.
Неврологический статус: единичные судорожные подергивания мышц лица и верхних конечностей. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, легкая сглаженность правой носогубной складки. Выявлены положительные симптомы Бабинского и Россолимо.
Задания
- Предполагаемый диагноз и его обоснование.
- Тактика фельдшера СМП.
Ответ на задачу
1. Предварительный диагноз: менингококковая инфекция. Менингит.
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб пациента на резкую головную боль, слабость, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 40 °С, появление геморрагической сыпи на лице, туловище и конечностях;
— данных анамнеза: 2 дня назад у пациента появились насморк и кашель, повысилась температуры тела до 37,3-37,8 °С. Лечился тетрациклином по 0,3 г 4 раза в день. На 3-й день болезни произошло резкое ухудшение самочувствия: температура тела повысилась до 40 °С, появился озноб, резкая головная боль, повторная рвота; на лице, туловище и конечностях выступила геморрагическая сыпь. Из эпидемиологического анамнеза: пациент является военнослужащим, в это же время в воинской части отмечены случаи острых респираторных заболеваний;
— данных объективного обследования: общее состояние крайне тяжелое, сознание затемнено, реакция на окружающее вялая, больной адинамичен. При осмотре отмечается легкая гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Кожные покровы бледные, на лице, туловище и конечностях обильная геморрагическая «звездчатая» сыпь. Общая гиперестезия. ЧДД — 48 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс — 54 уд./мин. АД — 80/40 мм рт. ст. Олигурия.
— данных неврологического обследования: определяются единичные судорожные подергивания мышц лица и верхних конечностей. Отмечены ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, легкая сглаженность правой носогубной складки. Выявлены положительные симптомы Бабинского и Россолимо.
2. Тактика фельдшера СМП
— Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
— Цефтриаксон 2 г в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл в/в (отметить время введения).
— Калия хлорид +натрия ацетат + натрия хлорид 400 мл или полиионные растворы 500 мл в/в капельно.
— Эхо-ЭС — для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении, инфекционных, неврологических и нейрохирургических бригад.
— Люмбальная пункция после Эхо-ЭС.
— При температуре тела > 38,0°С метамизол натрия 1000 мг в/в.
— Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации — актив на «03» через 2 ч, при повторном отказе — актив в ЛПУ.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:
Менингеальный синдром.doc
Скачиваний:
448
Добавлен:
21.04.2015
Размер:
293.38 Кб
Скачать
Задача № 1
Пневмококковая инфекция: левосторонняя очаговая пневмония, гнойный менингит. Осложнение: отек-набухание головного мозга.
Задача № 2
Предполагаемый диагноз: приобретенный токсоплазмоз, острая форма, серозный менингит.
Задача № 3
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение. Осложнение: отек-набухание головного мозга.
Задача № 4
Учитывая острое начало болезни с выраженной лихорадочной реакции, продолжительность заболевания, наличие интенсивных болей в мышцах (особенно в области нижних конечностей), менингеальных симптомов и гепатомегалии, а также факта купания в озере, можно предположить диагноз лептоспироза.
Ухудшение состояния больного обусловлено развитием лептоспирозного менингита.
План обследования пациента должен включать:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
специфические исследования (микроскопические и бактериологические анализы крови, мочи и ликвора, реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир в парных сыворотках).
Типичен серозный менингит с лимфоцитарным плеоцитозом (реже — гнойный менингит).
Задача № 5
Данных за грипп нет. У больной — менингококковая инфекция, менингит, менингококкемия и отек-набухание головного мозга, в пользу которых — острейшее начало и течение болезни, высокая температура тела, озноб, головная боль, рвота, раннее появление характерной геморрагической сыпи, менингеальный синдром и нарушение сознания.
В клинической картине гипертоксической формы гриппа может доминировать тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека-набухания головного мозга. Крайняя тяжесть и быстрота развития этой формы гриппа может вызвать диагностические трудности, однако геморрагическая сыпь и грубый менингеальный синдром для гриппа не характерны.
Немедленная госпитализация на машине с врачебной бригадой в отделение интенсивной терапии инфекционного стационара, дезинтоксикация, антибиотики в адекватных дозах, дексазон, лазикс и седативные средства.
Задача № 6
Вероятный диагноз: энтеровирусная инфекция.
Задача № 7
Вероятный диагноз: субарахноидальное кровоизлияние.
Необходимо госпитализировать больного в нейрохирургическое отделение, дождавшись нейрохирургической бригады «скорой помощи».
В данной ситуации необходимо проведение люмбальной пункции (с исследованием ликвора), эхо-/энцефалографии и МРТ головного мозга, а также решение вопроса о необходимости хирургического лечения.
Задача № 8
Показатели крови и ликвора типичны для серозных менингитов.
Вероятный диагноз: туберкулезный менингит.
Задача № 9
Больная перенесла краснуху.
Осложнение — развитие менингоэнцефалита.
Особенности течения болезни в данном случае — наличие продромального периода, появление сыпи на 2 сутки болезни и ее сохранение в течение 7 дней, развитие менингоэнцефалита.
Работу врача поликлиники следует считать неудовлетворительной, т.к. он не знаком с клиническими особенностями краснухи у взрослых и возможностью развития менингоэнцефалита.
Задача № 10
Рожа правой голени и стопы, эритематозная форма, распространенная, тяжелой степени тяжести (с явлениями менингизма).
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД ВПГ Г/л ДНК ИФА КТ МРТ ОРВИ ОРЗ ПЦР РИА РИФ РКА РЛА РН РНГА РНК РПГА РС-инфекция СОЭ ЦНС ЧД | — артериальное давление — вирус простого герпеса — 109/л — дезоксирибонуклеиновая кислота — иммуноферментный анализ — компьютерная томография — магнитно-резонансная томография — острая(ые) респираторная(ые) вирусная(ые) инфекция(и) — острое респираторное заболевание — полимеразная цепная реакция — радиоиммунный анализ — реакция иммунофлуоресценции — реакция коагглютинации — реакция латекс-агглютинации — реакция нейтрализации — реакция непрямой гемагглютинации — рибонуклеиновая кислота — реакция пассивной гемагглютинации — респираторно-синцитиальная инфекция — скорость оседания эритроцитов — центральная нервная система — частота дыхания |
8
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник