Симптом курвуазье при желтухе

Подпеченочная (механическая) желтуха

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи:

  • обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
  • (давление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);
  • сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
  • атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
  • обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.

Основные черты подпеченочной (механической) желтухи:

  • наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие желчнокаменной болезни (30-40%);
  • развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.

При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;

  • характерно наличие диспептических расстройств.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.

Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной — отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;

  • снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
  • температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;
  • резко выражен кожный зуд;
  • имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
  • при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
  • селезенка не увеличена;
  • подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
  • гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
  • уробилин в моче отсутствует;
  • стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
  • билирубин определяется в моче;
  • синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
  • регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови щелочной фосфатазы, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
  • УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых «желчных озер».

Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху

Рак головки поджелудочной железы

При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;
  • до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;
  • у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;
  • желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;
  • у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье — пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;
  • определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;
  • в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;
  • характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;
  • при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;
  • дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствора атропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;
  • сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 75S-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;
  • ретроградная панкреатохолангиография — сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.
Читайте также:  От чего может быть желтуха у ребенка

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;
  • появлению желтухи предшествует похудание больных;
  • развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;
  • желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;
  • нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;
  • увеличивается печень;
  • появляется симптом Курвуазье;
  • изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;
  • рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;
  • карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущение горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

  • заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;
  • развитию рака обычно предшествует цирроз печени;
  • больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;
  • развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;
  • гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);
  • стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;
  • возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;
  • лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник

Курвуазье симптом

Курвуазье симптом

наличие большого напряженного безболезненного желчного пузыря и желтухи при закупорке общего желчного протока главным образом опухолью головки поджелудочной железы или опухолью в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Читайте также:  Желтуха виды и заболевания

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982-1984 гг.

Смотреть что такое «Курвуазье симптом» в других словарях:

  • Курвуазье симптом — (L. Courvoisier, 1843 1918, швейц. хирург; син. Курвуазье Террье признак) наличие большого напряженного безболезненного желчного пузыря и желтухи при закупорке общего желчного протока гл. обр. опухолью головки поджелудочной железы или опухолью в… … Большой медицинский словарь

  • Курвуазье-Террье признак — (L. Courvoisier, 1843 1918, швейц. хирург; L. F. Terrier, 1837 1908, франц. хирург) см. Курвуазье симптом … Большой медицинский словарь

  • Курвуазье́ — Террье́ при́знак — (L. Courvoisier, 1843 1918, швейц. хирург: L.F. Terrier, 1837 1908, франц. хирург) см. Курвуазье симптом … Медицинская энциклопедия

  • Ультразвукова́я диагно́стика — распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основана на принципе эхолокации приеме сигналов посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими… … Медицинская энциклопедия

  • Жёлчный пузырь — I Жёлчный пузырь (vesica fellea) полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки. АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ Желчный пузырь имеет грушевидную или… … Медицинская энциклопедия

  • Поджелу́дочная железа́ — (pancreas) железа пищеварительной системы, обладающая экзокринной и эндокринной функциями. Анатомия и гистология Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I II поясничных позвонков, имеет вид уплощенного постепенно суживающегося тяжа … Медицинская энциклопедия

  • ПАНКРЕАТИТ — — воспаление поджелудочной железы. Различают острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит — острое воспалительно некротическое поражение поджелудочной железы — занимает 3 е место по частоте встречаемости среди острой хирургической патологии … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Жёлчные протоки — I Жёлчные протоки (ductus biliferi) система протоков, отводящих желчь из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Различают внутрипеченочные Ж. п. и внепеченочные, к которым относятся правый и левый печеночные протоки, общий… … Медицинская энциклопедия

  • Рак внепеченочных желчных протоков — является не частой опухолью, частота которой в два раза ниже, чем частота рака желчного пузыря. Среди заболевших преобладают мужчины на 7 — 8 м десятилетии жизни.Причины Новообразование не не часто бывает связано с язвенным колитом, первичным… … Справочник по болезням

  • Желтуха — I Желтуха (icterus) синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер. Желтуху выявляют при осмотре, который следует производить днем или… … Медицинская энциклопедия

Источник

Желтуха

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух: гемолитическую, обтурационную, паренхиматозную (печеночную).

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной продукции непрямого билирубина. Процесс возникает при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего селезенки, при первичном и вторичном гиперспленическом синдроме. При этом образование непрямого билирубина столь велико, что печень не успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Гемолитическая желтуха может быть вызвана также различными веществами, всасывающимися в кровь и способствующими развитию гемолиза: гемолитические яды, продукты распада обширных гематом.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин крови и переводить его в прямой (билирубинглюкуронид) уменьшается. Образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается в кровяное русло. Наиболее частыми причинами печеночной желтухи являются вирусный гепатит, желтушный лептоспироз (болезнь Вейля), цирроз печени, холангит, отравление некоторыми видами ядов (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора и т. д.).

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика. На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике печеночной и обтурационной желтух возникают довольно значительные трудности.

Читайте также:  Желтуха второй степени у новорожденного

При гемолитической желтухе кожные покровы приобретает умеренно выраженную лимонно-желтую окраску, кожного зуда нет. Если возникает анемия, отмечается некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек на фоне желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена; селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленического синдрома иногда выявляют выраженную спленомегалию. Моча имеет темный цвет (повышение концен- трации уробилиногена и стеркобилиногена), реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно окрашен в темно-бурый цвет, концентрация стеркобилина резко повышена.

В анализах крови отмечается повышенный уровень непрямого билирубина, прямой билирубин не повышен; умеренно выражены анемия, ретикулоцитоз, несколько увеличена СОЭ. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При печеночной желтухе кожные покровы имеют шафраново-желтый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а спустя 3-4 нед и более кожные покровы приобретают желтовато-зеленый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации (при вирусном гепатите, холангите), в некоторых случаях (при циррозе печени) она уменьшается и бывает безболезненной при пальпации. Селезенка у большинства больных доступна пальпации, ее увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи.

Нередко при печеночной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки). Цвет кала несколько светлее, чем в норме. При холестатическим гепатите, сопровождающемся желтухой, кал ахоличен; моча приобретает темно-бурую окраску.

В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно сильно — при печеночной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. Важной отличительной особенностью печеночной желтухи является значительное повышение уровня фруктозобисфосфат-альдолазы крови (до 10-12 ЕД), в то время как при обтурационной желтухе этот показатель повышен незначительно. Щелочная фосфатаза крови также повышена, особенно при вирусном гепатите.

В моче отмечается резкое повышение реакции на уробилин и уробилиноген. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной паренхимы билирубинурии нет. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально-диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи.

При обтурационной желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при печеночной желтухе. При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-бронзовыми.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубине-мии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические узлы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.

В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфатальдолаза повышена незначительно, концентрация протромбина в крови снижена.

Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кроме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томография. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

Источник