Шкала крамера при желтухе новорожденных

Прегнановая желтуха у новорожденных

Пожелтение кожи новорожденных — явление хорошо известное. Но прегнановая желтуха остается необъяснимой: её причиной считается материнское молоко.

От четверти до половины всех рожденных детей на 3-4 день своей жизни заболевают желтухой. Среди недоношенных доля желтушных детей доходит до 90%. Кожа, слизистые оболочки, склеры глаз младенцев окрашиваются в желтый цвет. Желтушный синдром новорожденных — и прегнановая желтуха как одно из его проявлений — естественное проявление адаптации организма ребенка к жизни во внешней среде. Но в некоторых случаях это может быть тяжелой болезнью, которая грозит малышу инвалидностью и даже летальным исходом. Поэтому молодым мамам надо иметь представление о том, какие бывают желтухи новорожденных, чтобы не волноваться понапрасну или, наоборот, вовремя забить тревогу — в серьёзных случаях.

Транзиторная желтуха новорожденных — физиологическая, прегнановая — проходит бесследно

К середине первой недели жизни ребенка педиатр, осматривающий его вдруг заявляет, что кожа лица и слизистая оболочка глазного яблока новорожденного стали «иктеричными» — т.е. пожелтели. Патология это или нормальное физиологическое явление? Врачи отвечают, что детская желтушность — пограничный процесс: являясь нормальным, он должен контролироваться, т.к. существует возможность неблагоприятного развития. Синдром желтухи связан с появлением в крови особого вещества — билирубина.

Обмен билирубина у новорожденных

После рождения, в крови ребенка начинается распад фетального гемоглобина — F (HbF), осуществлявшего кислородный обмен внутри утробы матери. Этот гемоглобин лучше связывает и переносит кислород, но легко распадается при изменении температуры и кислотности крови. Образуется новый гемоглобин А(НbA), более стойкий к колебаниям среды. Он-то и станет основным в эритроцитах крови нового человечка.

Распад фетального гемоглобина происходит так: от его молекулы отрывается железо, затем белок глобин, оставшаяся часть превращается в билирубин — желчное соединение красного цвета (билирубин в переводе — красная желчь).

Красный остаток гемоглобина связывается с альбумином — белком плазмы крови. Полученное соединение называется непрямым, свободным билирубином. Это яд для тканей младенца, особенно для клеток мозга. Он нерастворим в воде, поэтому через почки не выводится. С потоком крови непрямой билирубин попадает в печень.

Здесь билирубин-альбуминовый комплекс под действием ферментов превращается в легко растворимое соединение. Чтобы процесс быстро осуществлялся, в печени младенца должны в достаточном количестве присутствовать:

• Y- и Z-протеины в цитоплазме;
• фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ);
• глюкуроновая кислота;

Последовательно соединяясь с белковыми молекулами (Y- и Z-протеины), глюкуроновой кислотой, билирубин превращается в растворимый комплекс, проходит через желчные протоки в кишечник, обрабатывается живущей там флорой и с калом выводится из организма.

Транзиторная желтуха новорожденных

Транзиторная или физиологическая желтуха — естественное явление послеродового развития ребенка, адаптация организма к существованию во внешней среде.

Распад гемоглобина и образование билирубина начинаются в первый день жизни и нарастают к 2-3 дням. Печень младенца имеет к этому времени только 5% нужных веществ и ферментов. Желчные протоки недостаточно просторны для выведения билирубина из организма. Он остаётся в крови, накапливается и вызывает пожелтение внешних покровов кожи ребенка. Синдром желтушности нарастает до конца первой недели жизни, пожелтение доходит до уровня пупка — не дальше. Не наблюдается увеличение печени и селезенки, нет ускоренного распада эритроцитов и малокровия. Уровень билирубина повышается максимум до 200 мкмоль/л.

По такому сценарию развивается физиологическая желтуха у большинства только что рожденных детей. Это желтуха транзиторная, т.е. проходящая, временная. На второй неделе жизни повышается активность печеночных ферментов, приходят в норму желчные протоки, организм налаживает вывод билирубина, и через 10-14 дней физиологическая желтуха проходит.

Желтухи новорожденных

Обмен билирубина у новорожденных осложняется многими факторами, с учетом которых различают несколько видов желтухи новорожденных.

Конъюгационная

Конъюгационная желтуха развивается из-за недостаточной способности печени выводить билирубин; к этому виду относятся:

• физиологическая;
• желтуха семимесячных детей: недоношенные младенцы тоже переносят физиологическую желтуху, только в более выраженной форме и длится она дольше;
• полученная с генами от родителей (синдром Жильберта и др).
• желтуха от материнского молока (синдром Ариеса);
• желтуха, связанная с кислородным голоданием — асфиксией;
• лекарственная желтуха;
• желтуха по причине гипотериоза — пониженной функции щитовидной железы, которая связана с работой печени.

Гемолитическая

Сопровождается патологическим разрушением гемоглобина младенца материнскими антителами. Причина — несовпадение крови ребенка и матери по резус-фактору.

Паренхиматозная

Врожденное поражение печеночной ткани; гепатиты различного происхождения.

Обтурационная

Наличие в печени повреждённых протоков, мешающих транспортировке желчи.

Любая желтуха связана с гипербилирубинемией — повышенным содержанием билирубина в крови. Стенки кровеносных сосудов у новорожденных имеют барьер проницаемости, если же количество свободного билирубина превысит критическое, этот тканевый яд просочится и станет отравлять организм.

В первую очередь пострадает центральная нервная система. Отравление мозга билирубином называется ядерной желтухой или энцефалопатией. Даже если минует угроза летального исхода, ребенок после такого осложнения остаётся инвалидом с необратимым поражением ЦНС.

Чтобы вовремя заметить патологическое развитие, существует визуальный метод диагностики — шкала Крамера.

Шкала Крамера при желтухе новорожденных

Осмотр кожных покровов ребенка позволяет определить степень накопления билирубина в крови и вовремя принять меры по его снижению когда это становится критично. Желтуха по Крамеру имеет градацию, указанную в таблице ниже.

Примечание: мкмоль/л — микромоль на литр

Если первая и вторая степени не внушают тревоги — это транзиторная желтуха новорожденных, то третья и выше степени желтушности — это патологические симптомы и требуют усиленного лечения.

Прегнановая желтуха у новорожденных

Одним из вариантов физиологической транзиторной желтухи является детская желтуха от материнского молока. У 2-х процентов младенцев при грудном вскармливании развивается повышенное содержание билирубина в крови. Новорожденные на искусственном питании таких симптомов не имеют. Причина эого явления пока не установлена.

Некоторые исследователи полагают, что преобразованию билирубина в печени и выводу его из организма мешает прегнандиол, содержащийся в крови матери. Прегнандиол — продукт взаимодействия двух женских гормонов прогестерона и эстрогена. От названия тормозящего гормона и болезнь этого рода получила название прегнановая желтуха.

Синдром Ариеса

Впервые связь между повышением уровня билирубина и грудным вскармливанием установил И.М.Ариес, его именем и был назван синдром желтушности в результате питания грудным молоком. Три фактора влияют на этот процесс:

• присутствие прегнандиола в молоке матери;
• недостаточная способность печени выводить билирубин в первые дни жизни;
• позднее отхождение кала новорожденного (спустя 12 часов после рождения) — билирубин из кишечника успевает вновь всасываться в кровь.

Причины прегнановой желтухи

• I. Причина № 1 — само молоко матери, его состав. В случаях, когда ребенок переводился на искусственное питание и лишался материнского молока, желтуха проходила в течение 2-х дней; при возобновлении грудного вскармливания её симптомы возвращались.
• II. Причиной могло стать первоначальное голодание и снижение веса после рождения. Доказано, что частое прикладывание к груди, усиленное питание снижают уровень билирубина. Ребенок при грудном вскармливании получает меньше калорий, чем при искусственном питании. Из-за недостатка пищи может произойти обратное всасывание билирубина из кишечника в кровь.
• III. Использование лекарств, стимулирующих роды, могло повлиять на способность печени связывать и выводить билирубин.
• IV. Факторы, вызывающие повышение билирубина у всех детей: преждевременные роды; генетическая предрасположенность; заболевания щитовидной железы; кислородное голодание после родов. Эти факторы повышают вероятность развития и желтухи грудного молока.

Симптомы и диагностика детской желтухи от материнского молока

• Прегнановая желтуха начинается в первый день вскармливания и продолжается от 3-х недель до полутора месяцев. Если пожелтение в эти сроки не проходит, значит, причиной его было не материнское молоко. Желтуха из-за гипотиреоза держится до 6 месяцев. Есть риск спутать её с прегнановой и запоздать с лечением.
• Пожелтение редко достигает 3-й степени по шкале Крамера. В основном, желтеет кожа на лице, плечах до пупка.
• Отмена грудного вскармливания на 2-3 дня и понижение в это время уровня билирубина на 85 мкмоль/литр — четкий симптом прегнановой желтухи.
• пожелтение сопровождается легкой интоксикацией: вялость, анемия, сонливость.

Важно: при прегнановой желтухе не рекомендуется отнимать ребенка от груди, надо кормить его как можно чаще.

Методы лечения и прогноз

1. Главный метод предотвращения и лечения желтухи — как можно чаще кормить ребенка грудью: 8-12 раз в сутки, не исключая ночное время.
2. Увеличить потребление жидкости, вводить её с помощью капельницы.
3. Хорошие результаты дает фототерапия: тельце младенца с защищенным лицом надо как можно чаще подставлять под лучи солнечного света или лампы.
4. Свободный билирубин под действием света переходит в растворимую форму и выводится через почки.

Последний метод имеет осложнения:

• ожоги на тельце ребенка;
• обезвоживание его организма из-за перегрева;
• аллергия.

Синдром Ариеса, как и физиологическая желтуха проходит бесследно и не вызывает осложнений. Но это не значит, что состояние ребенка в это время не нуждается в строгом врачебном контроле. Всегда есть риск обнаружить вместо транзиторной формы патологическую желтуху, которую надо срочно лечить.

Источник

Про желтухи у новорожденных.

авторы статьи Барская Лина и Кирсанова Таня

Доброго времени суток нашим читателям. Сегодня будет статья о желтухах у

новорожденных. Периодически на консультациях деток первого месяца жизни мы

сталкиваемся с наличием у них затянувшейся желтухи, которым практически сразу после

выписки из роддома на патронаже участковой службы была дана рекомендация допаивать

водой (глюкозой и пр.). Давайте разберемся коротко и по существу нужна ли при желтухе

вода и какова роль ГВ при желтухах.

Для начала мы немного разберемся в том, откуда же берется желтуха. Это состояние когда

кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет. Что их окрашивает?

Билирубин. Точнее, избыточное количество билирубина. Теперь попробуем разобраться

откуда же он берется? В норме незначительное количество билирубина всегда

присутствует в организме любого здорового человека. Все мы знаем, что в нашей крови

есть очень важные клетки — эритроциты, внутри которых содержится гемоглобин, столь

нужный для обмена кислородом между кровью и тканями человека. Как и все клетки

организма эритроциты имеют свою продолжительность жизни — в среднем 120 дней. Когда

жизненный путь эритроцита подходит к концу он разрушается и его гемоглобин нужно

куда-то утилизировать. Гемоглобин будет расщеплен на гем и глобин. Гем содержит железо, оно перерабатывается и идет на образование нового гемоглобина для нового эритроцита, а остальная часть постепенно превращается в так называемый непрямой (свободный) билирубин.

Эта форма билирубина является весьма токсичным веществом,

особенно если речь идет об его очень высоком содержании, прежде всего пагубному

влиянию подвергается головной мозг (так называемая ядерная желтуха). Раз свободный

билирубин вреден для клеток, то его нужно обезвредить. Для этого он связывается со

специальными транспортными белками и доставляется к клетке печени, где должна

произойти его дальнейшая трансформация в непрямой (связанный) билирубин. Связанный

билирубин уже не представляет серьезной опасности для тканей и путем дальнейших

превращений становится уробилином (выводится с мочой) и стеркобилином (выводится с

калом, окрашивая его в привычный нам коричневый цвет).

В норме этот процесс происходит постоянно, эритроциты разрушаются в небольшом

количестве от старости, небольшое количество образовавшегося гемоглобина, а затем уже

и билирубина легко и без напряга для организма, утилизируется и выводится с калом и

мочой.

Если мы говорим о новорожденных детках, то в первые дни жизни очень часто

встречается какое состояние как физиологическая желтуха. Плод живет несколько в иных

условиях, чем новорожденный, как следствие у него в крови содержание эритроцитов

больше, чем у ребенка, да и строение гемоглобина несколько отличается (так называемый

фетальный гемоглобин). После рождения такое количество эритроцитов уже не нужно,

зато требуется замена фетального гемоглобина на «обычный». Поэтому происходит распад

«лишних» эритроцитов, организм временно не справляется с таким авральным режимом

переработки гемоглобина и билирубина, как следствие в крови временно повышается

уровень свободного билирубина, что видно невооруженным взглядом на коже и

слизистых ребенка.

Если такая ситуация имеет место быть, то чем больше в крови белка, тем быстрее этот

процесс завершится, ибо без достаточного количества транспортных белков не получится

быстро им связаться со свободным билирубином и перевести его в клетку печени для

дальнейшей переработки и процесс может затянуться. Продолжение следует.

Желтуха новорожденных. Встречается у 70% новорожденных, то есть это очень частое состояние. Интересно, что у деток на грудном вскармливании встречается чаще чем у искусственников,чуть ниже станет понятно, почему. Чаще встречается у азиатских народов и коренного населения Америки. Это не про нас ???? хотя у себя в клинике такие детки встречаются нередко.

Про физиологическую желтуху писали чуть ранее, а сейчас давайте поговорим про желтуху грудного вскармливания (breastfeeding jaundice) и желтуха грудного молока (breast milk jaundice) — постарайтесь почувствовать разницу с первых строк. Мало того, что об этом не учат врачей в институте, так оказывается, это еще и два разных состояния. Механизм этих двух желтух и клиническое течение отличаются некоторыми особенностями. Физиологическая желтуха и желтуха грудного вскармливания обычно к 3м неделям-одному месяцу проходят. Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ в принципе на глазах исчезает при устранении причины. Желтуха грудного МОЛОКА часто тянется до 12 недель.(!)

Причина желтухи грудного МОЛОКА до сих пор остается до конца не известной, но предполагается, что есть некие факторы, содержащиеся в грудном молоке, которые вступают в конкуренцию с билирубином(напомним, это то самое вещество, которое окрашивает кожу и слизистые в желтый цвет)в очень важном процессе коньюгирования (соединения) его с глюкуроновыми кислотами в печени. Причиной этого могут быть содержащиеся в грудном молоке половые гормоны матери, некоторые жирные кислоты, некоторые цитокины и т.д. То есть свободный (непрямой) билирубин циркулирует в высокой концентрации и не может в печени, соединившись с глюкуроновыми кислотами, покинуть организм естественным путем: какашки, моча, желчь. По мере созревания лактации концентрация этих веществ в молоке постепенно снижается, тем самым уменьшая погрешности выведения билирубина. Желтуха проходит.

Причина же желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ иная. Для утилизации билирубина и связывания его в печени нужен белок, и этот белок в крови младенца естественно берется из еды(грудного молока или смеси). Соединившийся с белком билирубин поступает в печень и выводится. А если не выводится? Значит, мало белка поступает малышу! То есть желтуха грудного вскармливания встречается у тех детей, которые реально мало едят.( Ну а мало или много ест карапуз , мы уже знаем как выяснять). Попросту — это желтуха от голода.

То есть нет белка, непрямой билирубин не попадает в печень и не выводится потому что просто мало транспорта, который бы мог его доставить к печени. Вода же нужна только лишь для того, чтоб это все разбавить, вынести, смыть, как хотите понимайте, но не выводит вода билирубин сама по себе и без белка не получится помочь ребенку!

Мало сказать, должна заметить, что ИМЕННО голодные, мало набирающие вес новорожденные зачастую спят подолгу. Часа по 4. И ни одна еще мама из тех, чьи дети на 7е сутки мочились по 4 раза и при этом страдали от желтухи, не обратила на это внимание сама, без осмотра врача или медсестры. Ведь классно же. Дрыхнет. Да он от голода дрыхнет+ желтуха затормаживающе влияет на центральную нервную систему.

Проявляется желтуха желтизной кожи и слизистых, а также склер. Что важно знать маме: чем выше уровень билирубина, тем ниже распространяется желтуха. То есть не яркость желтизны личика нас пугает, а в первую очередь , желтые ли бедра и плечи, и не дай бог стопы и ладони. Есть шкала Крамера, она на картинке, по ней ориентируемся мы для предварительного решения вопроса об уровне билирубина. Есть значения, когда ребенка нужно обязательно госпитализировать, а есть те, когда можно оставить дома выполнять назначения врача. Я специально не пишу этих цифр, потому что вопрос о необходимости госпитализации решает только врач! Само собой, анализ на уровень билирубина является обязательным. По последним данным, его вполне могла бы заменить перкутанная (чрезкожная) билирубинометрия, это исследование с помощью специального прибора, которое определяет уровень билирубина бескровно. Прибор, к сожалению, достаточно дорогой, и мы мечтаем купить его себе в центр.

Для исключения желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ нужно выяснить, достаточно ли кушает малыш. В помощь нам замер мочи и определение % потери веса. Обычно дети с желтухой грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ имеют потерю 10% и более к 7му дню. В нормальных условиях с 7го дня обычно вес начинает прибавляться, к 10-14му дню дети возвращают свой вес при рождении. При желтухе грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ с этим бывают сложности. Желтуха же грудного МОЛОКА обычно происходит у отлично набирающих вес детей и предположить ее можно тогда, когда у малыша старше месяца сохраняется желтушность кожи и слизистых.

Самое страшное при желтухе — это то, что билирубин является токсичным для головного мозга веществом, если его больше чем некие предельные количества, порядка 400 мкмоль/л, и мы больше всего боимся ядерной желтухи. Это тяжелое состояние, практически несовместимое с жизнью. Поэтому игры с желтухой в одиночку недопустимы. И консультация врача обязательна.

В Украине есть приказ #255 , регламентирующий тактику при желтухе. «Про затвердження

клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям «Жовтяниця новонароджених»». Отличный приказ, толковый и грамотный. Там четко описана тактика, и мы ее придерживаемся в своей работе.

Самое главное: не существует лекарств, которые могли бы убрать/вывести билирубин, об этом написано в том же Приказе #255. Как Вы уже поняли, вода билирубин не выводит. Желтуха лечится едой, ультрафиолетовыми лучами (можно написать отдельную статью, почему ) и очень редко — заменным переливанием крови.

Грудное вскармливание при желтухах ни за что не прерывается!!! Никакой анализ грудного молока на антитела нигде в мире не является показательным и не проводится!!! Желтуха грудного МОЛОКА не требует прекращения ГВ (Если только билирубин не более 340 мкмоль/л, тогда рекомендуют прекратить на 2-3 дня, но возвращают, комбинируя с фототерапией). Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ зачастую требует верной организации ГВ, учащения прикладываний или ИНОГДА даже докорма грудным молоком или смесью. И это оправдано. Авторитетное сообщество Medscape пишет: обратитесь к консультанту по ГВ. Это о чем говорит? Что цивилизованная медицина в первую очередь говорит о ГВ. Еда на первом месте и этой едой должно быть в первую очередь молоко мамы, во вторую смесь. Но не вода и не глюкоза боже упаси, а тем более не укрливы и гепадифы.

Еще про желтухи писали в статье про физиологические состояния новорожденных

Подпишитесь на нашу рассылку

Источник