Резистентность эритроцитов при желтухе

Содержание статьи

Отчего люди желтеют?

У многих людей термин «желтуха» обычно ассоциируется с гепатитом. Но всегда ли это так? Давайте разбираться.

Что в норме?

Предпосылками для развития желтухи является нарушение обмена, выведения и, как следствие, избыточное накопление в тканях вещества билирубина. Он образуется в результате распада отслуживших свой срок эритроцитов, цитохромов, миоглобина.

Различают две формы билирубина: несвязанный (или, иначе, непрямой) и связанный (прямой). Несвязанный билирубинтоксичен, в норме он соединяется с белком альбумином, и с током крови попадает в печень. Клетки печени связывают билирубин с глюкуроновой кислотой и превращают его в связанный билирубин. В составе желчи, образуемой печенью, билирубин попадает в кишечник и выводится с калом.

Различают две формы билирубина:

несвязанный (или, иначе, непрямой)

и связанный (прямой)

Почему возникает желтуха?

Если появляются изменения на каком-то из этапов метаболизма билирубина, возможно развитие желтухи. В связи с этим выделяют следующие её виды:

Физиологическая желтуха. Бывает у детей из-за незрелости печёночной ткани.Проявляется у 60-70% новорожденных на 3-4 день появления на свет. Чаще регистрируется у детей, родившихся раньше срока и связана с приспособлением организма к новой среде обитания. При этом желтушность пропадает через 1-2 недели (у недоношенных – через 3-4 недели) и не причиняет вреда ребёнку.

Гемолитическая желтуха. Развивается в результате активного разрушения эритроцитов и превращения высвободившегося гемоглобина в билирубин. Данный вид желтухи может быть следствием некоторых видов анемий, нарушения структуры белка гемоглобина. Эритроциты могут также разрушаться под влиянием ряда медикаментов и ядов. Причиной возникновения этой разновидности желтухи является и резус-конфликт женщины и плода.

Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Обусловлена воспалением ткани печени, вызванным вирусами гепатита, токсинами, гипоксией (дефицитом в крови кислорода) или аутоиммунным процессом, при котором клетки печени разрушаются собственной иммунной системой.

«Наиболее известными являются вирусы гепатита A, B, C, D, E, F, G». Цитата из материала «Щит и меч от гепатита С. Как защитить себя и своих близких?»

Механическая желтуха. О ней говорят при нарушении оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Некоторые из причин, способствующих развитию механической желтухи:

— камни и новообразования в желчных протоках, сужение и воспаление протоков;

Желчнокаменная болезнь опасна своими осложнениями. Среди них холецистит; закупорка протока желчного пузыря; механическая желтуха; формирование свищей (в том числе между желчным пузырем и кишкой)…

Подробнее о желчнокаменной болезни вы можете прочитать в нашей статье

— опухоли печени и поджелудочной железы;

— гельминты — аскариды, в кишечной фазе существования. Они способны к спиральным движениям вперёд, и, стремясь проникнуть в узкие отверстия, могут привести к серьёзным осложнениям: закупорке желчевыводящих протоков и их воспалению, что проявляется механической желтухой и панкреатитом.

«Последствиями острого панкреатита может быть, в частности, образование кист, омертвение ткани железы, образование в ней гнойников». Цитата из материала «Острый панкреатит: предотвратить и обезвредить»

Кроме того, гельминтозы также способствуют развитию анемий. Образующиеся при этом эритроциты имеют меньшую, чем в норме, длительность жизни, в связи с чем увеличивается их распад (гемолиз). Это тоже может обусловливать появление желтушности.

Помимо прочего, желтуха бывает острой и хронической. Если при остром течении все симптомы появляются одновременно и быстро нарастают, то хронический процесс отличается постепенным проявлением признаков, изменение интенсивности которых связано с течением первичного заболевания.

Среди серьёзных причин появления желтизны кожи, помимо ряда патологий органов пищеварения и крови, могут быть нарушения работы сердечно-сосудистой, эндокринной системы и липидного обмена.

Важно помнить:

Человек также может «пожелтеть» в случае перенасыщения организма каротином. Такой эффект наблюдается при чрезмерном потреблении свёклы, тыквы, моркови, цитрусовых, хурмы. Отличить ложную желтуху от истинной в этом случае несложно – каротин окрашивает только кожу, а слизистые оболочки имеют привычный цвет. Подобная окраска может возникнуть и как ответ на избыточный приём пикриновой кислоты либо лекарственных средств с акрихином.

Ещё одной причиной пожелтения кожи может стать чрезмерное употребление различных специй, жирной и пряной пищи, длительное голодание, злоупотребление алкоголем и приём наркотиков и т. д.

Как проявляется желтуха

Симптомы, сопровождающие синдром желтухи, зависят от её разновидности.

Например, желтуха при вирусном гепатите отличается окрашиванием кожи и слизистых оболочек в яркий жёлто-оранжевый цвет на фоне потери аппетита, тошноты, рвоты. Моча больных темнеет, а кал обесцвечивается.

Кожа, склеры, слизистые оболочки при желтухе, развившейся на фоне опухоли поджелудочной железы, приобретают жёлтую окраску с зеленоватым или серым оттенком. Больной быстро теряет вес, жалуется на нестерпимый зуд кожи. Каловые массы при этом приобретают белый цвет, а моча — цвет тёмного пива.

«Так называемый ахоличный стул (светлой окраски) характерен для пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы». Цитата из материала «Не только колоноскопия: о чём расскажет анализ кала?»

Как диагностировать желтуху

Для выявления синдрома желтухи и заболеваний, при которых она наблюдается, необходимо проведение лабораторной диагностики и некоторых других методов исследования. Информативными в этом случае считают следующие методы:

— общий анализ крови. Благодаря ему можно, в частности, узнать уровень гемоглобина, заподозрить наличие в организме воспалительного процесса;

— биохимический анализ крови. Даёт возможность оценить содержание общего билирубина и его фракций, ферментов печени и пр.;

— исследование гормонов щитовидной железы, липидного профиля;

— исследование на аскариды;

— анализ на онкомаркеры – СА19-9, С242, РЭА;

— общий анализ мочи при желтухе. Необходим для определения в ней уровня билирубина и его производных;

— иммунологический анализ, позволяющий выявить антитела к вирусам гепатита;

— ПЦР (полимеразная цепная реакция) для обнаружения вирусов гепатита;

— антиглобулиновый тест, определяющий вероятность риска развития гемолитической желтухи у новорожденных;

— фиброгастродуоденоскопия, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости позволят выявить воспалительные, опухолевые изменения, камни в желчных протоках.

Выбор необходимых диагностических методов для конкретного пациента осуществляет врач, который первоначально оценил жалобы, симптомы и предположил возможную причину развития синдрома.

Лечение желтухи

Оно напрямую зависит от основного патологического процесса, проявлением которого является желтуха, и проводится специалистами соответствующего профиля (гастроэнтерологом, инфекционистом, гематологом, хирургом, онкологом, эндокринологом, кардиологом).

Профилактика заболеваний, сопровождаемых синдромом желтухи

Предупредить развитие желтухи можно, следуя простым рекомендациям:

— соблюдать правила личной гигиены;

— следить за рационом;

— не принимать пищу в антисанитарных условиях;

— избегать контактов с носителями вирусов;

— соблюдать гигиену труда и отдыха;

— проходить плановую диспансеризацию;

— своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение при возникновении каких-либо симптомов.

Севиля Ибраимова

Статья подготовлена при консультативной поддержке специалистов «Клиника Эксперт» Смоленск

Редакция рекомендует:

Как подготовиться к УЗИ брюшной полости?

Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!

Острый панкреатит: предотвратить и обезвредить

Можно ли почистить печень?

Источник

Гемолитическая желтуха: причины, лечение, симптомы

Гемолитическая желтуха – форма желтушного синдрома, развивающаяся на фоне массового разрушения эритроцитов. Кожные покровы пациента бледнеют и приобретают желтоватый оттенок, развиваются гемолитические кризы.

Общие сведения

Патология проявляется при повышении в организме пациента уровня свободного билирубина. Это явление становится следствием ускоренного разрушения эритроцитов (стандартный срок их жизнедеятельности снижается до 25-30 дней). Печень обладает функциональными резервами для выведения из организма человека избытков билирубина, превышающих норму в 3-4 раза. Массовое разрушение красных клеточных элементов крови приводит к преодолению этого барьера. Билирубин накапливается в крови ребенка или взрослого и откладывается в тканях.

Механизм развития патологии

Основной причиной проявления симптомов гемолитической желтухи у пациента становится образование значительного количества непрямого билирубина. Гастроэнтерологи выделяют несколько факторов, которые могут способствовать этому:

наследственные дефекты эритроцитов и гемоглобина;
присутствие в организме пациента токсинов или патогенов;
обширные инфаркты или кровоизлияния;
механическое повреждение эритроцитов в сосудах.

Существенное влияние на жизнеспособность красных клеточных элементов крови оказывают злокачественные патологии. Часто гемолитическая желтуха развивается на фоне системных патологий соединительной ткани или лучевой болезни.

Классификация заболевания

Клинические рекомендации Минздрава содержат описание трех основных форм гемолитической желтухи. Подробная информация представлена в таблице.

Гемолитическая желтуха	Описание
Корпускулярная	Развивается из-за дефицита или малой активности ферментных систем, дефектов гемоглобина. Причиной становятся генетические аномалии. Терапевтический курс призван купировать основные симптомы патологии
Экстракорпускулярная	Нарушение целостности эритроцитов происходит под действием внешних факторов: токсинов, ядов, механических нагрузок. Лечение предполагает устранение причин повреждения красных клеточных элементов крови
Постгеморрагическая	Становится следствием массового распада эритроцитов в местах кровоизлияния из-за тяжелых травм. Основной задачей врачей при лечении пациента становится купирование неотложных состояний

Симптоматика патологии

Гемолитическая желтуха
Гемолитические желтухи проявляются одинаково интенсивно у представителей разных возрастных групп. Распространенный симптомы – бледность кожи при появлении лимонно-желтого оттенка на ее поверхности. Пациенты сталкиваются с потемнением мочи и каловых масс. Болевой синдром умеренный, локализован в нижней части живота. Периодически проявляются приступы тошноты, после приема пищи возникает интенсивная отрыжка. В редких случаях возникает диарея.

Гемолитический криз в острой фазе заболевания сопровождается:

фебрильной лихорадкой;
головными болями;
увеличением селезенки;
ощущением тяжести в левом подреберье.

На фоне отравлений химическими агентами или лекарственными средствами пациент может впасть в кому. Появляются признаки тахикардии, артериальное давление снижается. Дыхание становится прерывистым, ребенку или взрослому может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Осложнения заболевания

Гемолитическая желтуха становится причиной застойных явлений в желчном пузыре. На фоне этого происходит обструкция желчевыводящих протоков. Не менее распространенным осложнением остается токсическая нефропатия, сопровождаемая острой почечной недостаточностью.

Отсутствие медицинской помощи может спровоцировать у пациента печеночную недостаточность. Угнетение функций печени приводит к нарушению значительной части метаболических процессов в организме человека. Интоксикация головного мозга билирубином приводит к билирубиновой энцефалопатии.

Диагностические процедуры

Гемолитическая желтуха
Постановка диагноза не вызывает затруднений у врачей: клиническая картина патологии специфична. Бледность кожных покровов и их желтушный оттенок при отсутствии зуда свидетельствуют о развитии у пациента гемолитической желтухи. Ребенку или взрослому назначаются лабораторные и аппаратные тесты:

общий и биохимический анализы крови;
ультразвуковое исследование брюшной полости.

Скрининги, выполняемые в лаборатории, позволяют выявить существенное снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови пациента. На фоне этого растет концентрация свободного билирубина. Его количество становится основанием для определения формы желтухи – легкой, средней или тяжелой.

УЗИ демонстрирует врачам увеличение селезенки при нормальных размерах печени. Сонография позволяет обнаружить осложнения, которые становятся следствием гемолитической желтухи: желчнокаменную болезнь, холецистит, изменения структуры печеночных сосудов.

Читайте также: Хепель детям при желтухе

Лечение патологии

Терапия при гемолитической желтухе обладает комплексным характером. Пациенту назначается диетотерапия в сочетании с несколькими группами препаратов:

кортикостероидами;
антибиотиками;
индукторами ферментов печени.

Инфузионная терапия проводится при токсических поражениях организма пациента. При осложненном течении заболевания выполняется обменное переливание крови. Эта мера позволяет восполнить дефицит эритроцитов у ребенка или взрослого и снизить концентрацию свободного билирубина.

Радикальное лечение предполагает удаление селезенки. Подобный вариант применяется при тяжелом течении патологии у пациентов с наследственными ферментопатиями или мембранопатиями.

Прогноз и профилактика

Полное выздоровление наблюдается у пациентов без вторичных патологий и осложнений. Неблагоприятный прогноз формируется при необратимых нарушениях функций печени. Вероятность выздоровления определяется степенью поражения прилежащих органов. Риск летального исхода высок при билирубиновой энцефалопатии.

Врачи не выработали комплекса профилактических мер, направленных на предупреждение гемолитической желтухи. Пациентам с отягощенным семейным анамнезом рекомендуется систематически проходить осмотры у гастроэнтеролога.

Вопросы и ответы

В каком возрасте наиболее вероятно развитие гемолитической желтухи?

Патология может проявиться у человека любого возраста. Группу риска составляют мужчины и женщины, работающие с токсичными веществами. Разрушение эритроцитов может стать следствием хронических заболеваний печени и селезенки.

Способствует ли диета предупреждению развития гемолитической желтухи?

Диетотерапия назначается заболевшим пациентам. Здоровый человек со сбалансированным рационом может столкнуться с гемолитической желтухой на фоне отравления или травм. В этих случаях диета не играет значимой роли в формирования прогноза.

Источник

:WJ¡739ôdôµ¤>D½æá»=vhúÍ>GW¥Lch¼Ï4¢ó$
ù®{gð·§AæYUÿÓðóúI÷LÁRi´k×áæ-ãV6Øâ#þ8f`ÐLÊfïA¥Á3á;¥R?2?ºkñ¡³ uðNë½Îø)lür¥M1E$í=fØ’hùIY2ÅZÚ¬_6¯GKC´´ê7ÎíÉ>±ÙÔ©Ãem²d_³71çáZTßG9ÁÄ
S$R@¶RÒà6¢ Æ¯raîè&â¹Ïµl4Eï»{9ézZVbvÎ);*ÆTÔ)Cñçq&lÜìxZáÇòd¿fK9ën3kk³[ee¤3é ËdBxÒ,k6èÅÚâ à(¯;NÑUÄ
gÞÊY1>]âGÊheÚBE*é^âwûÖË@çÂV&t¡&ÚMYpOX#v²ìøTÛ¬ä)³kÌ×hcªN-J
+°FÊðhaQNôSra(®xS)ae*SI~Z¨ÞE2ö ý.É»¥s¢¿W¸~²phô`¬Eòlåò,ðvóAµhæm§Vª[á²Rþ¡À(ÆGê^HÔ7@¹£cm.O]ðÖ$Hñçñü[V¾~%àð¢w¢ðtîo*=AN XK®õD«´jÛUáv[È9Ð}T¦Q[·ÅÀ?/a©¨6bx)ô·>Åîú¬ÔvRSº@ÐEÐ¶ÊR.A×¹ù
Ôhf¶¥:CíÆ:£¾IëÄ$ÄD}øZøÁmñã£,Ó¸B::ãnKé÷Y³-lÄ¤gÆ=JK&ùIDÆ=¬78È@{¤C`!#g´sNÔÇÔi¦iEIgGjeKþZHÉÌÝqäø(¢ñõIwÝ©åYwzón±ÔS:Nëÿz8_^³fRj¹»Þä_,¢âêG,¦»,¾´ÝïÊãw-4’°~PÎ1] «û©Ô çQj×£®Zû:W Z*ÌXÀÉÍëV.DÂ÷a]*:KG±5 ¾À¯ÐæÚAëïÌÔh§û².¤³öíny¯¤4/VLuê÷ÈDÓBÎæôÁßõØJÊ£!¦vÞÀËÚ¸AÔSEò`ë°Ò0ç ©çL¦È½%9]økßÒÌáú.ôJ,i{vàt¢1q¯:)!¢:Z&`QôÐû~S&fÍGµ*Í´ìÔJE/yMj P«ë µLêÉ¥{Åz+
¦kÈjÄHÓû
x]w=¡fëe@®ðYõvÚöWnVÇ±s#øí³rMjÝ7¨G*Æ!$¨i~¤
ÆvÌéÏÓõÝ,ÐÆ/;Et
òÛî¸¹`R¦|!`Qh0ÍodRÒ{&§ªÒ«öÀÔ0ìJv¢OÒÍ!_ðnà×t’âþÔ-ólé+,Óßíú5wv;ó¿é(ÔÙÿt¦óyÕ½Góf:¥®uü¸nËê°Üø~~eå_È²µ
endstream
endobj
16 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 17 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
17 0 obj
>
stream
x½ZKo$¹
¾ðèã,kõ~FÝm;@Îsä 9íÿ¿®¤DJUÕåE,fmW$¾ùÔýçëËï_ê¢¬öòó?¯/ê»óêPùQZ}ùùÇë¼ü·üï¯/¿Þ¥6«Í?Ü#ÿûÊÿ>ËÏ«É|ÈÿôõM¿×GÿºüüçëËg>è^Ó)göô°_?þþÛ¼ÒZW5_yYVÚ3C1XØ²¾²åÃõò3ígýýÞòÏÛ5×
>Óó,)ÍÄ1§ÉÌçáîÇ«å¹¹>®øºÐ¤Ça~>è÷/·Á¦Él:÷Wd¥N-×ÓoJGW¤f Ä]|º~Tµ*¹;HÎÖ·¾üúuU°õ¶Ñ$³±AÏ}h*ÿ^ zG!q}îÈnÒó#¤üª+ÏZÊÁr±`øê®øB>·Lù¢ñ&ùvÓmæW¨Ìt
cfÐtÁ[CCqäw
ÛîJoêóÛÉªå²»ã+»_rH®ÁxsûKä±Õ’´^ÍÆÕÜêÌùK)¸¦EùÔÉ¿£Á_»Õ)¨ÅÍ8.ïa¦IüVõáÐòÁ×¯Â¨|
d
l, ÒFøhÝVZú,²Fë0ÉóÇß~Û½õ-ÆÒoOQÏZ+Ú*vñhÔ+4à~Ûò»Øa(Â/¢Ð¦êö÷çQ~&Zo
0®~aYõË¦R4j¶ÑþÄmXÆiEÜqe{`]©’÷{v|÷¶)¢»«ìföù;»øã¶â×Ð{V/r»Úâá§Ç ºô)
EÎ ]º/È©a5¦»;í`VÁðAI8
>q! hâÐãê(Æ&(Ç¶ÄT¨ôú
SÃ{áÎ¿¨P!Lj¹H!OÿþõCÌ!Ç ?-«+Î©í1þH¶æ³ÇaKÐ=^0Øá>ïÆL3ÚqÕ¸Xué0¼¢$DHÕÌÈÄ¸Ù¯¡Ðn¦ÝÕ ºëµrÎ%Âå9G{×M¢î9xàGÄ²K´`(ûNÙ¡5Ók[ý:>!ÝzN«çÛuÜJà¥Ú ð´(u_¬8 45ÖÎð³ÃtßIï»9ôk§

!H ÈVÁ[Â+ÙÆGéÂË
¦KøóõÍ°õ»}LPÂ¸¥oÎHó=ª]e¥¢÷[§
9rÜWÿfMÏ7O[0ÄfçtÊúYâ¾Tü¥Ã¬z³«¬û3êCÛÝúdÕNEyvÔ¬S ¤ærI%jtÀÀ;C·}±ÝDòPsï1áÐ>ò¡¹ýÂº¬²·J×+0S’îV^èÄèü^»1Ö:V¿÷Y+7ëÛKÚ gf¡ÕÜ¬CÇvÃ¬æq £zOc¹~ÍÉÜ3U¯Yå£ ÚË1¹
]øÄk¨ó»{··ÚÄòØÊµe¡ö&÷xo¬ãoëuißºÁÜ7}`ih60 ¥óõÞ~âydBùÏ52·`tSúÕå®·Ø´jÍÄü
)g Ñà`ÿå´wÏÕ,ýÿ5«í¹µ-wà81|¶UÛcè¥Vç ÎârÂ²lKfÍ©å@=7Õ#åfñÖkE7Vá4D½ò¾ÒÆõÜªÏ]²pFÀø^»Ð1ÁÎäèÈ37ïÃ¬LêÏà¿ÏP°ÖRHµD#b«yÕ¤£Á,¢3ÞùHöíâRç6æ»°nûl»)ÊÈ~IeX`ýÂ2©ÉÕ ¿¿¯z:yã«Þj]úºËí7*=t@ÒÙÞüf¹£°7Á|ºÞGØçkoAéM²$ÚÏ=súh3T.Jf·â^§Ê8}³Ó+;Z¤hÔ|ÊVðsëp²þêYÜc#x EKÉ{#}Ã*rÙ¹ÛVQØ·’ÛçÙÒÂYMÍrHîüKv»æ%rß#»ôä
y
öPÏ0-ô7iTÎÎFÝMÛÕÀÏ^¡ÐFËËÓëý¾.úÕÉÙJ¯¶ÛÆCÂ¤)GO}[®iì^½¿µþü¾*Þ7&ü¹O½[þ º£§
endstream
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
[ 20 0 R]
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xµZËnì6ÝÈ?Ì²wÕzKÀy$ºÎî¢«íªÿ¿-EI©ñCNo$ãØ¢,Ííóõå×yFLæòù×ë¼Lð#/Á
·¼WB«Ëç?¯/Óåïôç·×ß’en³wßëüÓõcV.}ùM*|8¿Yú jø´×iôü¦&òÐKxð¿7¸çç·|}¤Ë$q~3í»áez
*(¦’|Ì>}y=Þpje*Ja$Ýç_.ßzI»£!£7ERoozEÞ¬ÈËiA1ù¤×{Þ2hÂ¹¼¯ëÓFÖ#µO÷´~é>C«N.Ý3ñ´Î©X7-ÝÜ,ÁÀhétßÉjýÑâó¿Ù¥ærwhÓ!
Ë÷q°gÓ>o.*ÌåæÆø¼ {G¬+?á-{b_ ÇØ-öhc64%±¦åc/¬Ï?ü»¶^íÍ¤P`TsF8Ç4ÐQ{×âúïéU R¤T~©0j=WËàz£Q÷ëµfRyEj»¦á~ºFÄk k>Êî`¯c®®AïoGÂU~³èhcwÑ±ï’t$[ÔwÔòÚ[Ô@#ECè*VYAnÐî°ã6ºá#åL²)Ò»‘ o¹B ÆazJÇ$*ìì*¨KøÂl’T#i`ÕYtD]
°ÜdoCº,½ºÒßoqTjÊ±2bæÊ/³×Õhaqg®²Æã+d[wý1; ê;®ìnéMµg=7½¢vxÏÛZ)çêSWU¼1BÚª®IBJ$sP¤ÅkKO´¹e
üÑÏº§uäê/nkÔ /±I7O)º0j6=c(f*8D?$ùÜ>±_bR%&Å’)LjÞ¨O:ºÍæ[÷b?û4Ô¡I»îE*~o±¸Ù¤KWÑN¦3LËÊ!ýêÍ[Ë[?XW¹)b1îDVQç@ç.°ä¥÷|%/ 8Ã©r=m7@
â uÒQËJ°cµ¤Áá7H3¤léó{+r0zÔ]’5.ÀO
ð}®&Û%mÚ× ±mÑgó¥Ð¼úQpåKåV §»hËûX|VË6{äaÆAÞè÷=ýz®Â&©fö
)X
cÝ8c½ãe®{Yº¿Aº ïÙ{;}*&ù=äZÖ@¢ÎF.ÚÞçu¯-»¨
¯D)ÜÊGÐQÄ8:6§%ÛeMÊåÀ©J&ÈøêÙcÎK>joÑaÒÚlFtéÒâ8¨²Z¢w+~û);[9|K§eA²Y Ksl
úÖ_Ò^5*àÀêÍI6cè5òükÖ*jÎâ=oÖÂ²»hJ¨«a¦3Ø*£nEKab·×
Ëà1-eeÆïTªÜE·T£R!GåaSúÑ·ÉRR¨¥Ð×D¢ÏPGhÖZ’ëïmÅÕÎÜ¸C^ÐJLGV²¦YôÈJtìV ®«p³pOvR£Å»dçL°dÀ©ÛëdùKß¨j=¦Åwçë½1ÓOµÂÌùY!#NXVâä®Þz+;îtlo»u{TûÉVjt³ußo¨L->áo¯¤#4ºnÚwýÍJálÿæÕ¼ïÞ,¼õ¬¾½ ðú¿qKá°pK%ÿ[lª7¹¦ 7rilì·°±[ô1·0©3ÜB·Ø±bfj]zÐ,¹XÒ/b¼vùWé>Ù]¬Xá}ps$ÿ¬ùÅÊÉÙ*1YZ»Jïá94p¡càBÇêÍl!ØØýÊ jàwü¸(w8éGiË!µ¡È5Æ+MòÑÊÀ%Q6·Ò
°çÚÖcÚ®èT×´/NâÊ?, î¬B5,/}ÎT_?Ï§ûýD%^r½*Á$û
¼ó¸h[éðZZePÖbãõ©bI]©ibiç~µwÀK2ìA-e)mÔþ|iÅlõtö§»ím÷dô$^v3¾Å]]¥ÌÖ’ëýëeÚµ÷Gþ¤l+ÙèSÊ SîS6{@ÙlìÖdql6v´jB)&è÷y¬´®+ /«´’Á8/Ë©oÆS’éå@ªQ!
ù*øÊ§]’mvã³«WçnMOwØ5/kkãM/ô#ºÓ²}A(h]²ÁH5xØ«±9@Þpgí®Ø«ßÿàßz`§¾ð@%¿ç!ÜZe-þüY§^Êh¡âWvV8yáI¤½=µîìs7»FÇ¥#9dH_Æ9n0êFu*öÆt A5qøu«Ø¾bö= R:*%»
g©¹éøÑn7àÊæxæqûÞò,uðS’lÅ|/öÝ2IÂ@²5?°pðV»~Æ¿~=áª±KØ´î¿Â*K
endstream
endobj
27 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 28 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
28 0 obj
>
stream
x[Én$9½ð?ä±z «´+ ä:À}+ôi0=§¹ôÿZ)L¥{Ðp§+RÅåñ
¿Þß~ÞÝAY!íáë÷7ué?uXPéQZ}øúßû’ËÃ0þçÝnL)'»ñSjsÚ;©Ý5}.é’ÿ[NßùËñÃäO´RJsüÐN¥î~îG÷æXÆa,Ìq²K¿8N¿Ô}ú ª|ÖomÌ+áyýò¯Sù Ë¥>ÀnKVÈS½ê2d1ågÑör²ï¤
´rÞë:vªN#Â$mÀY·MÞåÍ^ÂÚ®°©ýZK’0U!£·üWExMwXùÇ(vB{Åofw2Ê&L:´Â{63ÉF0áúÐ¨îzE=Åjf^§)ejoß9pWh7XÊ3FS±IC«8a÷7+ÛëëiíÔ¡Ëúd)/R*5uzkON?øOànc%ZNmºÞ?é [#»«:rçeBûBbôNTàÄÕU*éIØRD¡-¾kä¹c>AVÃùq*Gpº&
»¾ØÿEHÊhþ|H«ÿO®
åF?Äáòñ³ÖÕ]×ºÎE§MNàOýÓÆCsJÇ¢îgæºdFNé*GMÊÏzwNØF¯etm÷S1_OèÖ£s«ç kXdhnîwAóç+òòe ¿3LÉ;##A(QH&[íúýFnh2Í31¬7f&njiúÉ
Döh÷tW&ìQJ®G°Tÿæ4ína/Ýá;ÑÓ:{~«d
¦ØiNªõl¤’tº£¡lÙÚsüöÔ½* QS7*&ç|v°’JpÁ
åP ê{J d%YÐeg§²G÷ýSy-×-®vGÆ¤Î ÛKÌ]+*ç~+²)Àoò!Ò3O©ÈiÚÆz¡Wî!Â¸ÇcÞõ~½ç¬.nTc»©å÷À[m·LÅ]~éàÁ§é|¨Ì.K×Ügò9ÔqlvÙÂÁÚ/SGYLNcü,ò¢ØÜ ñ¤tá³GÝÐ£¡xC?ohYÏ]+x 0zqRøN7¢WÒ^¨_’÷.çâ]³O¤ñ£®ä9¥ÐÎb,¹TBÉ!þüÏûÛÿxärv±_¾Ê³i=V¼gsÂÕZQÀ²D?&V`¤·ÒÑäCø`8-ÐCzo©ÌFØº¯Y®ÿ5çÌ¢bX1QÊE`KFãOU6Íe¸Bn[Ý3IÕù03Ø¸GÀ©±?Q®^37QQ¡w i)$KMQ5²Rã¢P×’VJô{
Õ9z-Hï¸V ,QíÐ¥6NT¹çLrCÏÄé¶KwÑç¦X¬¦ËØ°Úpnó^7®$±1 JN IÄ¤XÑ%ghú(tµ¬¥Óä î¤bÊíï,[×í¸Eª4òîM¶
=Ø1NX¸ÏRN§½Ì6?>vRK´4ð¡/¦õæÚ¢bi¬ 4$¿G«LBþq±G¥°ÆÊ¥v7@f:F[0ÔÉ{«=*X-8òÕ0$^ivqæÝïDrO&ÁÛbV¥M*9²êÙH2»ôîÉs!²s©ôY©ËccÎ¦(Ù¢ro
2[¤3ÄÕ

)jªM8¡C0Y Dã Ï¬+öVï7{óh`7Q5óOD¢dfîV[aV«°SÒ:+òTû´5ÚÜÞÍ.àÿkû¡:^»OJ¡A@µÀÚ¶wá¦¹½ìÙÐ
î°ËRØzÝ¨i²i¥Râvì Ñ*Ó4ñ»
ñ÷V/x©¦PÆòñDçw9v¨B±Õ%]ÓàÕªHO)@Æè 9Ü=¦w¹¬wjÍÓgBÈ,AXµ»J]ïÌÚ
ò]c.¤íUèO9íDjßKª¢Æm)µYrR^FX)âÅîõ]ÑHFVõEhz9Ih£d+ªã!k+%¶÷Éö+2¤Ø{`³w:N|LÕôZ£Ä¸EÄ°Ñ(ÙírC£N|½QBf!{èV]TÓ*Ò((e?6rã5Rj«’ÀSMogËx¢ðL²Ý2þÁÆÈn=ê»Daìls1ÙÈ³I6ôí(=¾ÐcùÜ»©¯ >¦ù[Où»¶UYVð¤6´¼ x·:å}¸. )K»,Ía?z/Ö$Ú%§ýõ®?GH¥DìÞº-ëx¦ûp«þøÜ½ýÙ¸×ZÏºÚz1ùzmÊ3ÙØ½u£Ñ±)ÔBEÃa¾YnøL>{÷çöe÷àÌ´ëUSWøDüHn¢Ó’/x:,³7xCágÅ×»êàQØ@MÙ÷Fp)UcÔ$¸û 3$²qá4Vd âUôqïsí°ü>ÅÒï*§îäQ/è´«¡j¡JÎí®EÁ¬ùv¯@7ÝÓ
®+v.9åªäÅJu¬&RBtã¥GuÚDVJzÓ¶iM
¤Ûñ1us©ì1U{¹6Büô±Í¬Ïk°Ps;’w]V+âB·Ê7ç9hSNÄ&O×ØÛrÊ®·õ¾½ 10`¸±Ê·TÊÀ¥Û,¶dÞà+`4ª
bÑØNÇÎ¢´*ö$33@/=ÒVoÒ®øÐ= Ä#ÂßcCJ¦Í!5´¯JÑMDAI
6¬jÛzÃË »d¬ÃÝÓPT ¦ä×Hð»f½k·µ§®RHrjÂ÷óð]ùº%7ÁÚa#ª¬õäÙ>qNÈ0éÆÅ|C7¨n¨Ý[àZüµÐFlkÞ§Scì^IíO®@Ï ¾zÒ=ú±¹É²åúfo43
cã!Ýî½ì¼Ï/úZEJ_Õ7
yjP·tð$dK/a8ûl*0ÞÏ’ÏºÂÊIqD:ôò@ÕâN»p×cìÊg½ükÏù>v öyt,HôøÓ¡/1t2±C?
¬mäß«8^¾ü¤lKKHÖ^ôØ zµV²_×®Õ^¨8G{äåzo¯4p~mvÿ·í[õö[5USÞë0_°~¿Ö]w/ÝT~ÉqXì|¬µg¡=ÝbWï·/-,±¨åêþýÜçWxPí`Wr¯Y©O_§Ò¯8I´RL »dbr/+ò±ÏPA:¡í$,Ð±³ókntæßáØ×©ï
*ZNÁ#Ý:DÏS)íW
¤h25±¼AÄµIº¬ÆbÕì+o|çêÇo±É}ÖÇµ¼IûH¤øÊi}_Åª§zXPsm Èö&ÄÐÃ4¦þ¢o°qÞ-aã7{%èwJÍ¿Ej¦ÝvjÉìÞÐ¿ Zà¶
endstream
endobj
29 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 30 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
30 0 obj
>
stream
xµ[Koc»
Þ0ÿ!Ë¨uõÖQÀvâ]g7èª@»êÿßVEÔyXI§¸ÈõØx(>?òíóç?îEY!íËç¿~þP/2ý§^’Tú(-~ùüÏÏòåßùûùã×ëËþñòù÷?>ÒþÛçv5″Ø²ëå»^§wÿüõjÄÁÆèÓ¾Qãþx¨nÂÑÝ¿Þ¤¶~½Øôêµ¼ÜW¥ò«ÚÝÓßUê á}Rª÷u|Ô`Òjá{ÖvwgvË¥V¼]zë>7.½5«Rõ¢åÙpk]nó{oËVÿ¾*^ÃþLþ
v»B*éß¼6¬LÂ=ÖßªúöZ7éU7ø´0~»òæ~¤¿÷|´¬ßÛvBû&®öhG¦J·Y2IzÁ³äãºS¶¥|¬öaÃ@;lRYé¤i«D0#1lRÒS!×»ÿDüZXÖúù¦ï+õ§,Ü(#?÷¤Edl½$ï÷Ù’ò1&yÅ°÷Å¦[ªêj¢aÜRT4sN+Ð%¯>OV.Bqö´X4¨9áX7g’|¦ukØØc ¶(×£o»övsqFo ú¬ôÂ»èà’w+a®Dï¨»ÓÂLvo¶ôÑÞk¸ª.cC¦ª×¨>ªÏfË*Yáqµ²qñ¾l±5wT¯÷¡ã½=ï-QåRCôµ:C|Ý]1î¥-£þFW¾tôh5âÞ0¥cçÆS¿$K^ºìª2
ÃnEJiDa§FY'»§ýzê»,|íu)/Ç§@-²sÒSÙMÖ0+Ô¿VgshåÉ¹ãûÅ©æh=bn$+ Á©)¨É85döÂõÇJ5
¾ì2¤é&jnþ(ëýX óÁ(9s½O*b&R3ù@fjnó)¶)±øÎ`Xx³S,¿±|ÜüÔ8 QñOI¥Í¥X9pä¶ú®cAa¶©LTÝTá~4_q»Øb¼sm8%T× 0å&Þáùºb s6©½-tíæñSFø¨Fh2ÂÓ=²(¶ªÇv
ÕØP¹ÑR´7B Âý¥º¯ÆÜç»6 ÔkPUÙ3S®HÀ93P)Ê_»Ê5 :&,PDw+vÖ ª#O$»b&7E3·Ú|§ãIIÖ©û²Áá° )¶®×K ¯æ%n©Á* æ®É6T¯®àÑÌîíÝdË¬$É^ Ï·®¢nöZÐ ¢T×R6ËÖÖíÐ7VV7¡±ÞÛ³Îú&J6
ó5:²9ìi8/¤t`r.[§3Ú£òLË6è*É³ Üáéä&P.èæ¤ÔÐC¯+f¸Ïá¤sÂm Å«G41WYi+Eìy³½¸áô«aq®ü+EÜ74:
¥NôTÝ^iÌ·² ã¤uÃÂÖVØ`¼l¤¹àµÆê·ESïUyu`r)÷’4éxàÜÀ¹[vB´ ØÔs`,vÅ©¡hg,ñ’ì=å «WKùµêÎÙE¸HÛlöWs*[%ÅBÌB$×©ÐòÀá øå%¶½zÞHnzñXh°b¤FELÔ0zÛºätÔ`Ð¤©y!Ùúà±ççÄ{ïÝñÃqMU|NÞk`9

-BowE5Ñ®òÊnéVAmºXC[t?àÒZx?ë?æÅ&SÕÜÉä®Â7ít®÷ÉÆrË?%xUÏ÷²2ôÑJ¤_¹Zæí°áWk®÷o(IO.Ýd3M0Rx Í`z~¥6U| éýéTRHpOóSúàrZj2)O!²ô >àK¿=ÖW6À&ý-z4X|à§ÛÒc·$.;ÅæyÓoú¶¹»í3³¹CÛ²lûÍ»°ý6d½SíÕ´¡ÚÍ2e%h{)7;}f|tí¼iÍvf3Zävr)Û}»Ñ½Âfµ^¤z½±3N!{íi×Læ;;Ç»µ1¨ã#}$^¨±÷>w7ÿÆ¾§ýöå7÷=yÈý?74¿~o§¾ùB§jàß)oÊÏefüô»±ùÎÿÕïù¦ß]0Y#ýø8Ð®e6¦ZÂ0áI3ßæûåË³çéå½÷qÎíÀº ÙO«¹è±õg—øÕð1{ªùÞ%ÿÉl»ävRë4muþ)'[;÷KUò¹?{»8aÎ¹ ê`l
Î(¶l xë(ôþ®ª¡R;°ýî/^õîÝSWKXÞ9ìÉT¨Î¹>Y9çøüõ}ÅíÙoS8Àá
Pì´çxu¼HÇ§~t2ô
6nãÎ~Çï«´¥ÈÎ³«ääu OíÞ~;ïÆñ_À9m
endstream
endobj
31 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 32 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
32 0 obj
>
stream
x¥XÉn#7½Ð?ôÑ «·â
H$· r0r9Mäÿ)wv·Õvf`·Õ»Uõ^m¼ÜO7fO÷?1qü/&Là+k%Srº;øô5üúéxx}:}÷ûtÿåxxÁý{³Ë3ëº]¯OÓ°öÓM¯’8g¢Ûø#ÆÏ:Ó~qæðÇØ^_Òë$ÆÅ¸:|p!¹´èOHóéí
÷»j9Òá-·¼¾ Ú.¹B§ûçÑkèi³uPfõ[B@¢ái¢ÈbiYQý
p}ôÉaÍ@1[OKrÈQÁ*úð}®ßÂyVp{FÐNÂÎ!)P^¥f¸ÉñèÎ+lÙt:#ÄêÿÃ8[:uB1©Z/BrDCf6c¨·k÷:¸ng ÐBåaä7!2N&¬´CØyÃâb¬dBhWÍ2u¾Ä¹náºßß`$Sæxfæn-2;¡TÿÏµÆxö£Ï®»tQ>>WóKXÙ6ïµ ¤eÎ´zL’©Jéþùõé}ÖdrÃLÂÃþ&×Kèä,/1YÅV%ÏßjNÒ^M,ÜNZRqæD{ük¢%é$²£M¹3%Mäö!Ja»^âÛÄKa²xÂIlíòN1Ñ%ZâpV/FÍ>*zÍìÔÛIEøªÛ( ËÊÇõÂ8ÇëÏÙ!¹l:$
ïK³·âüfÂ0P*¯kË×Ý’Ñ Jõv0ÆS°-dB-ÍÑ
øÖ®ÞÝ)rAé~çj(f÷Z^_¥pÜ%jâLÍO¬¬cN7M·;Ç¬~.uù²Çô{.¹µjã§´’çh5¥ ¬jnÄ¾÷3âp>¼Tú?_b~)DOI :7+½kf·T!÷8o3G&ôÐ5J7jFryé ÷ö-õ{l^±ÁTÇÔNÄâlTç¦KPÒF$ºnµCÅG
MrÈ@ä,ÿ¾áØäÁ
Ì]µ£õ#ävý6B6-©N?’þ%Õ^R3-[IAÛ5É’ÃC¨ÇÑ©ÈPiÓË@×¨B@¿-9ÄG8qÝø-ã~0}©eÐ-CE-èwDkæÛ=J)îBCÓ*µU$Nú#ú+lù¼ôï~÷ ¬1úp·J3÷2üjH7ìÃwòr.H¬c×k$·f±2%9Å¢syøl}ÒCæYt9ÇéW¶ëz%aR+vðå-Ä5WÍ´Þ6hAçÖi»Ó¤ÖÖ´9«Ñ$!ÑP3:A/%·¦ub» ó¦Yð±¿-Q©tª>Ëºm¤úÛSMäyl¯m~¾Ù)ãZ£1~@éþ]½ñ«3´^¾U(áìËÒ
hòkýñ¨[°LkUXgÞí+p¤yggw
ÛB
ÑAÔê9ÍAÁáÀÉ,Ìmgl2«Á¾tÅpëá|DYS(«ª`8ú©êQíµ´¥½²d¼Wm±6í×5ÞQ ÐC¢ÖßPõÁ¨ÃRÇé¼=K`°6WþsúÊ¢ Ø%:L¯î+Ñ-G¿¿}?ýuÆ*jA>´ÌÊé3Êÿôó·?¾~Áaìú÷ôëñðrjÕ
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ÿá ZExif II* J Q Q Q ± ÿÛ C

‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÛ C&&O5-5OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOÿÀ

Источник