Рекомендации менингит у детей

ªê5ê&µxÀ‡?âzlÀ¸È™2œßî¦îßjFªè ¬&æ´q1ÖQ)ºÉ¡²±u.·NãgÅùHÝ:)»´æ¬¢Ç»ž…dºŠ¡+’âv’Œb¦ç1Ñ3~&gF6}Ù¯ßîÿùŸ>ñІê=ç’vr¿‹z3â ezLFÂMªÓ >µu*£rÖu nř䛨qÆ+ɘ éætâ¸ÁX³egò,§Ò¨-oT®Ó-ýõުш²¸¹ã(R¿.ä6þþrðµz¿†ÁŸîË8LÑàd&Í8?ÄX*’~h_†2îÃÀI3 Ä.EC-qSw¦íTÁ»ˆ*û20ªœ~fÍÄzå^SFh¸³fœÉfJh²M’AQu žöJ™Ô¯`aJy)D÷T[ÛQü±RÉœ}ϲ1-v1,5>.T9,•4.Ä?.›@ÿê2Q©Œ-E]f.Ë7Âs¸¬ø é.t-*¢«SpÀ`YXg¼úØ»?D¯B ‡¬±&ŽœUmc×3¼…P2È¡ä9>p†!V+š‹ãÈS¬»x )$rÚF3³ªhís’¢¢b,0dnÐÌÚéÄ3§8EGí=:ê!§ÃègÝN’Ä8Å)úí(‹ä·‡¬êÆçOëvþaö*ºi¥ðÌ5ý¬OÇÙ§Wev›‰>‹$Ÿ^•I?n&út,’}z](:’I;q¦à‹$Ÿ^•IîbÜL ¦±Wѧ×e¢S™4|zrôéu™èzR3Á§7¥LêWöéµJy)ÄÂ[ïï8ñ;ŠGŠqœ8¿†ó8qÌBQ`D’](2 $ÇtŠ#:Á*C’y¤9!» E-à‹LCÑ1¢ÀˆNtÜ,VÐɆtÐð£%Ì’Ù’NseÄ2ཚ¼™’|+ʈeP¼(ÕžØ[¥KÇÂøCE³ê¼&¤˜É§žÆJ¦Ùh*jŠy »epÃÚ3²†ÞLÑØM©ÍYØÈ7™$!¨’Øo&ŠríêVU)Î-¤-lÎ-úC²T8O(¥xi-Ç»ö%ýî€ ¹R~÷wð´!!’d³`.AÞs0r#A1gÑJ6’2ž³òH߃?¾æ?^W̉ÓÌ¥øŠÑMÊCæUQìäË M`çd»/+´s2t¸k+Ìw¬ @-À¶ªö‹]Åô|@ žsŸ™ôvÜÆ=ˆÏÇ]€J »·þÈá°@$0,°‡:ç½$ PÇÉÑz›iTŠªyöu[°,.¶y]_î ðõùçŸîèjáÚ4i°Ç‰+ëCŒ=ù#à‡4øM…cšqSÔm»†¿=·>óõª|zD &õ)|ô`®SLõNö{

ê0’Ÿs¢Þs8R¹KI¬2Q©EzŽ*¦ç»ÝUl¬È¦Bnb¦iÌzMäçÁm‰¶/ˆ¶13ö93#ýñPL³‰»û­ýñ±¡»x-®FxJù‰’ämbé£hoßÚ08…¯Ò0àoJ‡®l´«v+¨N’täV’pJ2ŸãåEÚœªU¦+•¥ë’ÌUc6É1_£€__ª|,ÈfFEöÉÕYÙžf,9¯™t†x¸ltqÄáÙÁE¨g¸ÜO²zêÌF Dg…-̜ջàÐMØtôef{†»a3âF@¢ :#®7;Â[Ëöþ ¨êüÁ¾î»kM¸¸†ìϼݎ·åç¹Í¾Æ©¾åpí½à½¦Òl¢¾²n«‰5Huä9ŒàCª(!:{h»zönǵ¡X»Ô/²ÉþLzx€»µ-¤y³ätM¯!yñž%YgˆL Z_vç-£óBð$¤üλv*a¸weÏŹƒ(-à=þ™/YáÑ'»ÈîÐ>yæ8½:àê¬|c+âÖÂb@wTòðâgŽXŽ0:Zð>ÊuNF!pвáóî_á¬Õo&*­ ?µ#*»§QÏÉòÂàB½š2:B-›nÔYðô8Î)¼‹6ñð­dȪ»¶NÓ»¹»·gÎéÎsyp ˜2z(ŽÔäqÀc» žƒ×m#n=’|¤ DƃÀÆŸÂxqÎÓJbM xÜÜ.Ä;v¸J|q-ñVzÂ_ÕÔ5Di°8ÅxŒ³¾e¼çe!*Jè[#ñç÷ö‡ÁÊÙXZÄúµ/À‰Dtcþ·Í†IÔÞdø¡Ž7‹l7+.a[±Óqò´:†EI³»uÜVÝ Às«;ÂËd9JÞ,JaÂÂÊYOëå¬Õ,ð÷]ÓE»Íâ»-S’°$Ï4KÿRQŒ›yLŽ?öÜMÅV¢ºÁç¹»Åüc ÚÍm(Qõä†QXNnܼ w&‡»›Qqrƒ-Ì&7‡pÝqõÁ¶ÀÁ¸@ 0.°ŸÜÀ¥c¬ØTàƒpœ’fµË×åå»s¤šÐpeÀkÚ[憺‰ÆPu’P=ºëi Š¥ØaË¥õ’Èa±:}ð°Rþ=¿ùØ`ú}æâ’âåtâÊd¹F}Ü3žúMËY8ðåcÿ!àªÖðŠ k’‹Nª©-ÏŽ‹äÑ1f2á™EW¨EÛ`d­Þ|é ƒüúÃXS®×d¸6°•1′-ñÔÎ`kØ@€­Ð¶f, ‡Ê’³ôÎEÆ%»‰q‰=rÁæôz7″ÒvUFø½ñƒÛ¡H8*»w E™Òvuå(U€nÓ£»F-/’õ¶(¥mÔ’Üݸ/Úðúà7Œí-­|Š#´žÙ8 6õ)ÌÑÆæzÝåÇah´>Ñ ÌMsg¸þýzl-«Ò6>Z)%ßÉací°ÉÔtëðˆ+Vsˆ3n€9Å™Qg°…ÎLX …»zûŒá¹ €ícÎCññ¬ƒCú©À€B» >ŸI`ÜÅX`Ô‰ÅóŽÝ­o˜é*œ˜Ÿ=PIéúŠæØ2ˆ»y˜ßÃI’W•PŠø3ê%’þÚ/’A1щ ÐDœ»IS³rg¦aZÅ2:N°pE-‰o!ÏCD=¿¸wrjž?:Û³ûN†U`·àÂZ†ã,]Ò…Ñ*uÎ¥†n†Û†ï9WUC ­ãjÞ+J×5!*)?GFÂMßùÍrÑB¥Äƒ,M^ìŠ2¹ÊðUÚ6 ÍÇ…´ì%Š&ïÄÊÊÇßW-3ºÔW@ÂaÖÕ%ãå÷v’ôzKÑóËãÚ¾sšª¸’ü±¦¬!¸Õé ouJk>¸¬öR[Œäˆzk}äöRÕl4a]ëùIY6îÞãÕñxCùQH*Ð7e¡4¤H¹ð[´(ŽÝ®Ó]›ÉcCó›#Š˜…îê=¡¥Æ |­H’çà-gàÞü¨©•o$®­ŒY ’øØd2¤ 9›’%òùëÍNNÍbµx)Sy¡ î/8oÍ’²S»*‡/æ»Ü³´°é¯çyмU+êyüpi C•LÊ&˘u¡öºí*oVÜ&l{-×ëXÅ+A- &lŸ»ô»BYª!.-üìŸ=`sãËv6§}fprDóˆ½Y8¨Æì:I)Eñ»- TzyE/µzfaÊ ãk»ò©d Ç w œÒœš¿Í»²³·>0xŽ®8Y½âA5ªä¦¶Ò»¢?´»ýUP£›Ø?Pz·þ¾ÿuyy;eãXt°·êŠÝu¢h}š#šÁ襉犅´]ň^s* ¾!C0W˸éסF×qNl$»›-ÊŒrì¤ÇíUÕ?‹;ú;î+I•ržÉY °‹«ŠÔŠ]âÃ*^šöàìe7ŒIˆûÏi`QinîIbÞ4;§´²ê’ŸªÍ»VxHéä1Ãs[Žf˜æ¬Ï»N©eÐvØ3Ë>y®ÀÙ+Pú 40ÜÎìðŒÝ¹8þˆòs ,«.ø9‹­Q‰ÿ .whZÒ©Q-þ]`iµ?ôt»ÅÏÑb]ŒªòÆ8F$÷ù¥¾Ñ’4’ÞT4gÃYj}Fúâ0°Sc!ÀFÅ)k¨ª.øû»©5″$Jö‹#iW: T{­¦pqÇœ&»g°W̼GwèRî÷ŒpÖásT-Öp}j’Nš8{‹HßÖä`ªCŽ-À™hºÃÙË?b»8H’ùŒõUÇóñâÒPàôJeç#bî²-î¢c@ß«L¹±§²yûc4iLB†_I­Ô˜LRÆmOö3ŠûŽëyV™RgŠ•Žâ6qð¢õò‰«nбæ×ÈBFÛ´ß3¯ÑWiU-å¹h×’1zî.TRØ©ÐÈa#Þ©WÕ3$g¯Ãêêvk)oš6ec¶3″`’±#’Êâ²xX&‰Kå=å£1ºØ‡cÙý†+å;™ÖmVÒŽT•­¶@ yܹ³nOiw îÑܸ…»ÅÑÜÄ)s+ë.:í’¹$θâj½7/ü§u¼Rg/ r*}܀쒨’c-ƒ‡zâò^Hs ë×sµŸuœèÉSR^;ˆ¨v¸Á i]žÒzQuÁÎi»ž)»˜*Ñ´‡ i³’$ÓâGµxç`u²!líÐè¢â yùÎEl9xDk…µPS™KHsM¸’Ö_‹eÙ|Ê+¦S¦stÑ´r#Îâý¸@-c‡žò¬3Fù ù¸Y÷…»o6Y©:e¥EÕÅ‹Boõ»™ÂCÜyÇÃ8æi,º|ÙÉȨG@µ3½©¦7úR5›7u’Šù¬2_ïE tãÉô)(ª.Ø™-uÍL S ‘ég~5c±$Э8œ3 ¤=†ˆ)ŽbJ8m1Wîâ™^ão…?.ͱ£Û)×µ,HÚ5g´[Õ]04[›¨·$ñà_»»2,Šó½Å ˜ÁùïPpÌ’ðºæñœ¦9ñEÕ˜Žæ5•ÁÌwÇ4eÿxFÌë$› w-ýQïöŒÞ«º†N§ç ÞKy§%¼v!½Cuj×*½16˜¿yzæµúÃØ’rÍÅ÷?‰uI endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj [ 11 0 R] endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj [ 16 0 R] endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 24 0 obj > stream xœí]ËŽ·Ý0ÿÐK)Àpø&h40Ý£ Ä€Ú)^Žìxa)0´Hþ>|ó²šu«ØÓ’$c£GñQ¼‡ç>xŠÞÝÿ¸Ûïï8ýíqG‡Ýññ´c»_ooîèŽÆwjRDì¬dÄîþøp{óË_novo~8íîþøüÛ/ïþìÛ?|þüþçø×îÝýñÓçÏŸ~ÿéþíÿþóáþÇ÷¿þöñýçß>}L}ßÞÞÜ?±ëùí/·7lç†qòI­vŠCåîíï·7ÔO’îþz{óîýÓîíßoo޸ƾƒÜJP:kõîÕnáY¥‰-;aÉÔ}4¼Ò,»ÿÇû¿î^ý÷îã§^ϧψ[šP½3Æ-OHÂèl:÷Oº×X+ÂgÑÙqdv¢7Àd Ÿšö»K{Pî‡:R®íáŽ÷íÿ`ü_¸8˜öÿˆz¢» ÿGÿóÀ¸oöæpš»fúáÀ˜ÿ½v¿Êøß«ð|ø7¾/Ýûáµ’Á毩޻©‡9ùWQ‡;¹¯¯©Ù!¾%6¸Äƒ°’6`Rµúvbš]Ɔڢ³Ñ¬öïñ¥, ìéÀ©ûiXÆO’lÝÍàºsaˆdÛ_Ôn^v9’ÉÖuŸ»¾î°1:ŸéÂ…ø•wÛ,­í]Øo÷Ç´GyÞ‡° N‡»´¹¡Å,fÂÌÂè¨]´ zX¶ÌÀsË8″s°#Äe`c|B-‘.Á­«x»,à‰väê¬Ãh´ÙäÍ’ÿÞ1³¬kUÅGqcyk{Ð,±7»Ø-]IÝfl™ø»•žF-o™Açöt]k`O9dOØŸÐ2ãâö#´NÔˆºÁй¦Cô‹6ä›hܧøÇú×®µ ­ƒKeÑ/Þñ}î%ÂÆ}]ÜmØÊ‡²Å]¶t´{r¯lZ·?Fø]û+üÛöå^fò¹ýÝh»¬öWCö‡ñ -S?n0Bµ¿NE±Dup.¾]~Ùº˜É·eMjö´Ž5ãÆc õ«òž?†UŽ´´(`Tuœç ÍzÜæYð¥˜pÊäâŸ4gÆ»’ sb=0I%ˆ¶ã˜ûéÙnâYr§§É»lG™u¿Xé8SÅ00ÓoþmPý¦ ¡Ë ðSt¡

ÊFÏûJ‹úœp€y’¾ÖhÌG3.¡¬yõ•ÅvtLi§­&æ|m™Lë«#ÀgLV4 ²]Š^ÚSâÆSòˆq™)=&Ë¥|’‡ÎýŠÃý9ò û%Îͤˆ=fÖó®ÌÉE¿y¼ðbh|Ňý±Ë §Ö+VÞà£]$´¤0å?´ïa×*QÍHÙXa›»í(L#»€ŽpM³É0ïÈV¯&F-~Ôú fD»Nwèò`IMoy¸˜góõ cÏ߀€>G’ÍêàÈ[ψ|ÝŘ³ét¼Šó»žÐáF}…p«mg«’Q,ûйwÐŒÈs¤¯€]`»Ü;7ÞÍÁѾŒÔÕp§Œn&{žS’7ø+^ãƒT- PÈqc⺉d@h™ŸN´-žöû&³eI%T ¬È}6Æ9‰S¬S’Ä’BõÚëÍn-]nG+A˜‡êÔjfFºÂ¿mù’ æW-M%_EéÖfM•:kŠÏ«Duá¦9±í>l=EE{oŠK` r¼¼æ(*OÇš•È)ñ dµŽããχÀÞ2&·»äA%’,Çj¹1ŽâÒ’à÷SuŒm‹+‰ˆ3)1CÓ»9²>л5˜ó6f hBÔ@Ùí¼äa-€›â3üԻ Œ°quÎ~¢Æ 8ÅÂká±l°>9*`³èšE¿-ì@˜QÐñ’vJhÔ¡aŒE#UoæzŠ­YPa¦çHre†eþÎç²ùø2SôŒ™÷¶P‡DÙ¼NIîk^Í»YNðÍjl™žÏæ ÁSèh­¼¾îø’å’}ç¹8YT °Ó²7&憙MÏoÐ.îá¼™Žl9Z¼Ìñó»µx¹5>-Æ`´¥øÀÔŒÝ:-ãÉæ©‡íô36.ÖøèÔÒ»Èà10íS8› O%Ì=’Yöúµ*ÉCÔ,ß‹±èv=Ç ‡ó3ë25ƒ ›õü,ÁRMÔ`7Ãr8G‹°»£-ÁÒX-²JæÿXLéÕTcǺJ4QÌÚb±;Æ»YÊ||í3üÛc..Ðy»‰ÿ`šyØ»NÖ²D`ý4)›È92•ôC×zŸ úœîS)3Ëhö)9õ¡mÔðë…Ø,+@q÷ì¿×Œ½ZEÙp’Uq?&z-Qg*ŠV¡g­½U‡dÅÀh±¦@±Ò»‰«ÖÙm»Ò^uôRª‹=žE«W$¤áš+ãĨ™ÑêÍy´2Ę[ I]è’áhK»4}a?ig L…ãÌYGQI¥Àq¼2?Ç_Är³£øÃÌ6œ‹Ëˆ´ A±.üÈÀSÖë?F7œQ’àÑ-€÷°Ý¢‹¼Ab™fsj|+ÿ.}«žÚÒ-®¥¯Öµn@ê°ke»/5¶¨B’´ÝµºM`ºHÝìZÕ¥®É¢0X=ƒô¿Ž±Î-9Ìžs ‘h®Ì¤…]«£Îÿt’€)-Çüj§ «Pý|«®Q;+«ifdTnµÝ·ŠáRœ¾Ô·’Ñ-(îøÅ|ëCÁ¦ |) ¶´Z0®û7£ìx€ôÂÀóL‡ùyÝ:ªaƒ¹p+¯ªrŽø6ùĦž]•Çã{äõIÅñÃŒ;ì•òIh%>Û=°ËFÄ8õÀ`´%xž¾]N’ïb(wÌ»‘È¥Á@ÍEÛ»™ƒ»]¤1ÈXù,…×¾lpÖØ:¯‡BsÏYíÊÖÊ­9ÏÎZ­èCô¸#¶©-¸P@mwÄÔm†»A6š ûW»yÏN]éu8]ù¹¦óÑà{Þø˜¯è×c˜ýgU-9cÚüêNidÊè-m>*ŒÂ³Çô+1eàåæÀ¯²zë»»™ÀÉf>5LŒ‰ºäõù»ÿÔS)T…¤®Cúò¼œUDv~¦U)|ÁÔ_Þ(Ð Vh6= û¤ÈÎ@‰!ÅŒªìå¤|ÕhöfX7mñ¨;È’ê’wJˆ3rJئJü-;ðœ¤ÊÏ»9Í»†®`%Qƒ²¬6U¨èû¿n—4 tV»Z-‘•¶Yê­ìVÌL£ÅiéU¼b ›‹ÓÒr»»@Ûœè˜áJuLtàÐý%Ï¥ °ÌS´^»g‹¾t÷ùæÖê²À¶¦@W|³û»zòUÄQN]€ÑÉSqéERgƲ/«‹$}ÈIE²¯‰™°qü1ÕMª^{­e·]•šX6{‘¬…4jVC g·é÷O’áFÏQh©ó°U`ÙÑsQ!/´ @¿¶a[•ºRÂ:¦Véø>ì›sM)’£¸-¢èȵÐY#’CsÄÞ•-úa’ÃHΡ˜æ^s¹vX’]Îäs’øÙ{L»‘_>¼J²9*3•p˜Ú:7O»KÞ†÷Å7Ö.™j§®áë˜ÞÒòuÿ䘋ë¸ÂÒŠUœI«¼D§ÅÙ¥šÊô}MÙ¡ƒøUª»‘HQç° ƒÆšVõXZ{6@-mŒ!ˆÖo-žj}»iæs͸ÄcE|òP£*6…h­l7/xŒôºP׺åPÍj¬ÀȬKs­!Bœ™ðriîÒ1Њõí A|û¾F_êü»ÎºÁ¿hýVÃ;{á@+˜¨çž©¥³>œ?­ãÀ±6òØyà˜üMþÀÙY’›ÊÚ¹ÆT¾BðnJvšérøræžšt¦¢ƒÂ4šJ-m Õ¬÷ŠEW ޼kN»òZáÛıì¬)>3,óAıp»ý7,ŽEí¾ž» ÊÈdæo›E¬o|5±ít¡Øv cbÛ*ýö¨ÀÝ$¶egMñ™](¶…#ì_ĶߨvÚ ¶õCÊp?Aªx]±í4.¶UQͤV¾²¥+IewÏ cktá÷÷ðîžkš®LmøT4n:8ÄU½E©ÿ,6Æ# %åm»ê2ÏA™ÎkùœšÓ…lÎèè±dÕˆ‡Ý}’-V¾ ³Z^A¿JsêR»£‰îržäBþl]M0µÉÚ²FSSÏ;w2ö_E·Êèè 9^]£¦ÆkæÞ ‘JV’Ðóch¼÷á;o»ôEI8Ö¬Ü T5˜)pÅW»©vâ¼4å6ÖC×q½x,LÈ8æ+÷,¶ÁJÊ}ø9ë±Rp€ßÍ»À()’•Bf›1qjïhª¸»ÎÍ!¨¼«pX_Ý5ªPíÀŽ.©SWR‹+(SÙð%E¾¨a{­ÝQt‰®ÊCÂý0щÙè÷ì€æŸ’¯Þ¢¦VA9ÿ#McŠ5k¯Ë ²}™»¬sê‰w?¬’RÆÃŒ•-{%=g cÍ+¶¸¶-sƒó¹^’¡×>õÃRC´˜™7äp$’PC9Q+Œ)-GÅ¢Ú’%áKGnI/’ZšO ¥e¹k|vˆ’?@Æå-åU.½ùW[2仫e¹¥jŒ»†Ÿmê2‡n’¢’òd¼ÓáèE»d±ŸrL[9Èe}eŽ«³À2¶kõÁãêÊF¾¸$®,š¡»kƒôèr=$C¯³ZD*Öšåò ×)&L¹àœÃzçšZ’¡F-Ê¥n†Ú_A®X**SMUx’+æZc+W¬OÅ»ßO’J2q0µ¯AÒº^’•át€B×$-A£b1=yj+‹×-‘+ÍÒݼ8 ±ÂÊ’pQµÐYÁÌ%’oN-‰ÂNŸ)#d9§FQ&;®ð¹:ÂJ¥’L2ÔYQ¦~ç²IKX£ª‹Äf½Ë«/&Ô¾Œ µ†…åxin}ÅÈ$Æê:÷m¥º«¿Ê[åƒÅRªF:T)~8Å@ln §aBBĶëv-˜nülM€¯ü…»tÝvò?,ñ«Ù¸¾Ö$È«þ¯é° ¹ ù °}Á¹Î¯œC-¥ûàKÞreôTº>ºb~ôÖ²%­ÍÔWÌÞÒ…Hÿ8×DwÌŸ’²?ÿE’5>VUÈS« yHW‹^_p…ÃFtP-å2…ÆnKcçSHß÷.¬®zbèeh=+Ç0ª™éŠŠ!W€•N#¬ítegŒ,™vœI»koc¼(¢ÐõNÙý5=¬Yð5″®¸Óù1w°’¥^;˜3-±MÅç-W&6ì»ã!7bÿ K¢è·t_ ¾Z,i˜ŠÞ’Ö1y¤1«‰@Û$aⳆ+Ó¼=¢`#ì_L‹&uëÒÅmLÍV»É0¾® Šm¹ïÌ×Ê3þZê/#ˆbèµh׆OoÁ¬ÖvÊeÞŸ-Üœ½ÿØ]€ÃÇÈÏS&Ñoë¹mIÛ|0¿ù,ZYZb+¿H»Æ¥Iãw£qÈØbíÿ%³žû’û í/+ª`ߌ¦AkXÜžã²Å .Hç‹ÈÌ/2″LF»Úc=ôðj163Á…ª$ä.·%UR¸ÚŒ½†¯FIG¦-ñõ¢Ijž š$ä>¸eÇC´Äš©·H¼q’K˜=¿»ï|¸tü*›õšÌ…ˆþ¡Æ¢ß¹ ¹ûmI¤½@¾µ(jÈ®󘱊¨jÈsFxÑ#5)ÏWÒ#]pý›ñ°Bë®áç²€Åp2aøy’]G>»^Ÿ‡ÜísŽ€ÿ¸öò endstream endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj [ 31 0 R] endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj [ 38 0 R] endobj 38 0 obj > endobj 39 0 obj > endobj 40 0 obj > endobj 41 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 42 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 42 0 obj > stream xœå=ËŽ9rwú‡:¶®l¾F£àªêî… /°¶eø0³AÖÈ’=’=ÐÁþ{ó|&»L-jàƒw1S5]IFñF0>t:.Ï×>|~ûæˆhÁäÀ5_èA1¼¨ÃoŸÞ¾ùåoß^þt=¿Ûñçïß?|ü·Oÿzøéñòíû÷o¿þåñýÿüç§Ç?øüåë‡ï_¾}…¹/ïß¾y|Å3óû_Þ¾ÁÆ $š-‘8Y$b‡÷¿¾}ƒ,èðÇ·o~z ïþrxÿwoß¼˜Áv’0Š»Túéá°ñ,‹`ªÝ|Ô-ém~üû_?þûøõÛ×Oïjôñb§ÉV€‰™ú ¥Ù-ó›¯F‡.ÒÓ»#È’Hè v=j>Åù»±ù䯒m?.’Ì쟕ù~=adÿy:º!©BÔ|gv˜ÿú|»öqñ ŸêDˆþrOîçø$¶»Âwí¾‰ìÄ ðÕãvØõÄýdÌÁ§# Óû è®âb§tK1C(QaEÏ~5(M̶Üà Ò»%‡Èj»_~*‰NG@öDq½L÷XÜ7qêлvè)ädÒS»|ÓeÖ@·ùÒpÜ’°2ÿ`ó€OæöÖ|úaÚS)0″]ýÕ»ÃÞFzKÿ°·’Ö4’ÝrÐî)?êz:ª°­¯ŽM=+›r š 4 PãFHGb÷«§»Oî’1TžO« ë Ã(ƒB@ÇH/gŒRÔ!ŸTÌè%Šs*õ™@lÎ_’éE«0cú_on9Ë`/D ÚÛ:Éì¨Á SöO’º_ýŸ‰kXàÙ‹³Ç*‡«£?zÌJm%ÝðôUM•¶hÑ ·óú6ѦÒîÿJ¶YöÉýžÐë)X+´»ÖªV÷Ý(A$° G€ _N{«àU1¨d£+µ×±ºÐåIÖÂ$¯I¡ ù•ç÷qÍõ@ú¿[[«Ò£}Ba4K)¦YîäÀ9èyMR™© âA*éøüh8åiõÚõ2qºØñLœ©;C3;| 6Þnm°«7Ç^›AV5œ «³ª¨á½§aQp»‡™%̈ |æ…µBÍ:,rŸW ^Ñ#üÜ%m×_jjV¼?*ßùi{¼EZÆÈ’UEÛ๸·&¶‰zæ=zJðh@Ã~[«»i Á®ž½1õ»:û¯;ŽÙú­KÄm&Ê»5›j¶[³´©»±ñ&ÿ-E’9·´ŸwdïùÆ]DèÚÅ{Ö¬$…‹U˜oÛ°7’&¯T»Vv«BÈÁE@¯b5Ràzd¯i§Àx2J¬cžA¹Ÿ=û»W… )+,híƒeOª`ö½… ¨V-^xˆTÞã4)H€gfqSÙN¨Ù.[Í:«…ÈòõNˆ|ÆRHè•Jõ«Ìï´2¯jˆÎ%*EhãGÿÌÔ½Š¡‹h$ÿèâyFÍ•Œ†ãíÀóçK’Ùì5¼$ñéz†Xn°»Dír»Úà¨l`«žñÖ†J ,?½:⤭v4ö´¿:í»T¸«ÚÚyr0ã0rÎ»Ñæ>…áH{Îøé L'»¿¸ÞôY’cÈXŸe¡¿d’·çZȤ#þ4Ççšþà }çèZ|X±œ-KÍ{†¥Éˆ¥ÎWfí6.6à7?è5º=rïv$-W•#bú’‹>†Ä²BVôÑèú¨ÉvÚz9VÆ8kX:ÆfláYüß…±mäˈ³žt˜R =×Î)ÐE²P.yaÊB’Ç·6êÝ‹ºþ€)pÒùêÃ. ®Z Tf9œ/Sè}|£Þ÷ÁtæÖΩþ­o¨~±YµGLºm´kæ3±-ldŸúÌB§ck`-Ú·¨Œ[^c¼™‹¨ô²§’§+ñÊ¥ Z-¡üöwT»½I½Ûôeéò®† ©|³ ™}PÁ1U»›Ú2¼ÏŒ&ÑPêÜ3e,Ó’7ãVWq7øÊ3ÆC]G§ÓèR-¬ý»í¢ «FÑ5Hh- _§$ñ)9šÎàꤟ3¹³úÇ»Ng¾‰!©¬Hڥ܎Ü7°‰‰¾™˜V?óùo¯~2h[êGÿÎÆJUüæMI-‘Ç¢T!’ÀÕéÊ*E’±Z[­(×¥ÖlΜ aS½%µþ¯¤…Í&ª™à‹œØ¶mK+aášÚIaa=£Ð-Ú-°œÿÙê€EÊ•¦:1ä@úX/n[lcãHÅ ]ò€½ÎŽVjƒÝÑ3(í’Íäðž~L?:ï)J¾;jÎN3©zûšsH4Å¿‡eŽUÊf6″¤J-TW¤ëÒjG ì ÔÂÙ´¶¹1ŒÌ¡mi›Ëïfš³»o»e¼|3TUÀ Ï’)€Å¬²r³¿F­S»*Øg$_¡Rçœ=Ï=×C¶Å´­ UTãÀùTÈôÄsY›÷G0gÐvùã~¢Å®¤Ëž³q+S.²(Y©Ç>|wàÊ9·’÷»ìÉosh[ìyÝbÍnʶuŽ(h²0¡à) ‘¬Ãéy»»åϱ®i@`7Ã_$¨>Vƒç;™2ˆ¶°Ìü·ÇàÄÈ6ã’ÎyÕA²IüTpRìO×ÝÜyëê*½JÞêòÓ~ëÊè’õ4¿n›ÖšCóùùÂl»=¬lä]{ÓÌY*ã›ËÚÓJ#w -,0″6Rœ…;±æ‹uÞq(J»R°vW6&ÐGõŒ¤ç³ºF¯ÜY¦µïXÔèçÑgô^@Ü,iÔÂ)æ’)»œ2&¶§háól?]fBAÛRÓ?ZGIB°Ñ­£¤+‡¡é¤L•Q’ÖõL¼3aØ/¡$ÑE½©ÚNÌÇÆÔé×’)ºE»ûƒc󡛌¶;á(¦#eŸpÌA··|oY%ä½uŽÖBÐùbÊœ¼½u³º»¯V:Ç-½|n»äÙº°’²]î°-À-ˆÛòŒIµ$zæ²§-2h›jé†P¨’ñ³Ì£’PaµUZåGÜi.|õn6ƒb9¡g®šœ é»hEµ.¥fÃPm?fì»±m’RÚSÇQåù$bbÁ.ÿÚ%ŠƒòÂypê,|ˆõ ¥á?B$è(TzãŸÑ†{Î×¢*…ˆ·IÞÖyÞÒ´d}ýR™d6ùµªô*ón+8>°©½©ãé²ÕtxÊð’š÷¹JÎÖB®’zÑÙ!ù9qUª.Ív

âçŽ}téìúòÌ!‰älÑ»m:SºØÁfx ‘ÍhtI4â2¨@s’:èÁÐÚ»H‡C4¬×:Ê´ÕQ¥Fi ï·K’76GÐмew’¨³a6%Úö|ËD‡ÙRº®AÆ™µ™aïÎ;›¹Öص1æP,³3®Ja¹·¾Ìn,›º¯‡âtU’K®-ûÐ݃qF8ì­ÍŽä{ÛvÖ+µhV0 C@D/(U~^’…pûì»HY# ûšjÞz¨nÛ´©Üvt-È (§f£#,’ŽÊmîí±Âý*á Ú¬ó¾ËV=åɶ¦ÇláQsZïÕE3Z…˜7úGðÀs d î!ÕS/|Ujv©ÁšaI{ÍíŒIÔ@Å4§§JéµÌõ»ÞÈÌÐÞ Ñ @&(àSL°ûë?²1ϵ;(¶ÐÿÁöJ9êéÅõö¬è4å í-RƒÆwŠm~bQº¿BY=¡‹ñN¥ŒðŒHÉñƒRbGz&Òwh½‹²uxcc/)¶G»ËZ$üO»08DÝT¤F­ô£+º%m ü˜#æj»Ãê»=?zàT-›Ï¨´eôû©©e5=C6ä¯iÍéÌ;ˆG-þÆ*¾¦»;Ønt°XmШäñ¯»‹{ZFÃ,|fÿÆYލ­ Ÿ˜saT©¤VelÌù_oßp±Haø»¡ŒÑ¶MÞœ/Äݤñ/8|5æ%À CýHíF»VÝஃš½ï»Óò/‰è¢D8ä=f !dÒzþ¡µMê~È»ªò$gh€¨»Ö’EÞ݉£¾Ž&®@ez2gá¸ÛËÇÖçRu†ðYãäß[ÌíÀJEìÑ~9’¥Ò- O/ uQgÜ3¼‰ ð̧™Üö!ä Û»&Õ,³¢»™QkÞò¨¶ýQµp H;Õ,ÒÞð2½»suèõ ™AaRIÁ¤Ä-+ˆ‹X-ˆµ‰Fïº5•(÷qµuÓ4ý ¾r.š1¹beó©°eIúz’ÀˆÝu*EñKn|ULå˜ÔT¦>¬ç¤WÁM¶ÁçJßÃvƒ¶ÞöU¡{GøüŽDÔ»³ZÛÐ’dbTáQ’Í»}I µ|°öƒÅNbE»kI¦g`³PæÄ»O9±Ôž;!kqÏ+ùØÔ³)÷CZÈ».¸’ÏjmIãüŽ GÝuA•¸é¨hVé-Eµyì’…ªçšN¥»³pû¤ˆ‡T±d¥M(õ¤g®†L»€·oЀjnåµ¶‡gPZ×’#ìs®ù†îÆwAš1acŒçÀÄþ¼Ó ¸xõ,Ýgêy»cr× ®¤öbš;w^V Ð4æîó|ÀyõØhèüD#çf«Þbþf0äîò@C`ṉÓþ.C3]ºÄ~-N.ÝÏî_ÙÏ.Âs?áÅF¾Š0ÎÜó-·þ}€ý]G`W‹’¬ÎÀ4‡`èR $ ö’Õ,Vó CZ­Ä’‡ë핻߷Vb·Y°GÞr3kd›´€ß;İ´Bzá°:.½ÞëÍÂ>¥ì>•Ï»enN°Ü| û‰Í û®ÙÒÅ¼ŽšÜ@¢¦bd!&6Ò#Ú¹[ñÊ̶¤» ÅTdÁ» WyÀ­°Öè pñ°­µq^fi=_•y*u0ÖÞ«ÜÆ­s¶ðaë¢=Ì®BgˆÍ*‹±»^Š-˜5SŒ¬RS,bó»C€E(²jp[X^E&€Ykh?R[‰Ž žíY ÷™: ÷ùê)¥÷4$ìâ˜.üj™M$;&+Yç$æ-bGÞ^Š/!Ì·pøCä!RëlÀíû[k ‹Ô«óÀÓrþ€¡Î @}ÊÙuà~²-VYWÈŽÈ ÏûÎ=¼îñyÈ:là»n sÇ@7èV»îÁEˆ5ÁNõg±-½©»ïÈN åXÈ-ºóFžÄ»}ro²ud•=ÁháZʶзòm°¬Á>,#þ¡è.‹ÖMð^˜GÜE¥ka`§!vhe:­•»é…Ò †2L§•n-óžNëÎæ»‘‡$yŸåÛ6ò»¯’7Ÿ8Ù¥Ó|~¨e³ëTË´1‹ ™¼×»C&B-Ä>‹J× ËÛÓ²¨/±ò/Ë`¸e´=]›¼¿óî:ƒxû-¶tV•ÑçØß3ÂlòÛ»HÙ|Ô Úƒ¡;îF+^!£U3|4vžlƒ*[ecGÈ’›IBÕS7(WFo‡IÛ0+Å$f7¶’ÛÞÅY纹¼Ï¶Vg|•Œg=´,ñqYÐuªCýü0Üq+T†¸-,ZCešÿünWÞ-H{ï ‰¦n†IQ&|UßÕ_8²†zÁäëó‹½0¹»r «°!ÐõùÃ^ ‘µŽº>GØ SÙLoCh†åëÜý^ Fç-sïrö£ÚaåHèŸ4FïèÃÏïLŽW}³~ |¼Â`LÞÛµðñ ¦C ·«&àãz»j>^ÁäCkÈo×LÀÇóù˜Ø·üéëñŸÿéÝ2õÊüòõ-OïøÃ¿ÿö¢óî(>¿Ãèá×_þcùøí×!zø.èqän®Ýç­ÖÇt»è´p¬ã®}çNëú¹ìBïn{ŠpÌæçè³¥9à˜-Ÿ&œ¢Á4S´mTÂ9Y@eûœ¬»#fËåÖ[wHœŸÕ…ß]gÛÖAZïgÁÂÏýކ؀ ä€ß;äÈ@Xr»Pâ3ÊÖ±g ´M°íµÄ6ÖôŒkÙ¤g‡á-‘~oø aŽmô(ÒSu 8½Ö-V;íò²in’5B²¬·M¹Æ+•žoñµÁ4¬º.F÷†hp†º8q.»}à !áЯ,þAQ-À5×k¬Yµ¬­¸æ‹mÞTãlžkPÙù’©Îà ,Iþ²•©Æ þnîw©›¬½>&Çf´ÚÁ.õüFÕ‹¿miÂÝ>îFO»«ˆ˜Xl·Ë¹’§öp«^íª©©¨z»}rvº ó®&Nk°âÕå#].Õl£ùvì%mÍÍtcn&6 -š~Ò« zjÐãD²ZŸ5ˆsݘ»êt:Š †aEÚ¦&ΫE†»ó’¸i¥²óq§¨Ñ.ãVfßWP+ t>»º°|wBæ¹»¨ðк!+Ïp†}ƒËNq§-9:­Î»±ï+Ä™,¼€¤·DyêWÒu#J³™.¦Ñ¯±£WŠ%Üô‰Ú|Zfçã+ô’줒

ï?sº ìßÂïêh>ÊÂÍ×$JYM'{i«ÔsŽZ8iœÓ5ˆ=¸ä¥*ø4ö™Ð’ð#%Û³X+ûì³}¹°Êü1uøísþ_ÿøÇ°{Öl˱»…+¡³’?Á)Np±Âåòçxo¸P‡¢ÌÏŠ­Ó×äEÁE@¼jSð® -ûc¨p†Öo‹ÇÝöµ‡EŒÍóUŽvQMõm£·ÐãN7{êÄ6 ˜™tðîÁ&Ò-T%}FÓÕ}ŽU­Ý œeÕÏs 5Žï)©ŒfÖ’ØFÔlƒÒÕey’K]²-á©&ßöþ{ŒB-‘#;™­Â+꬇¥’£çC›>4iÞI9×åϰ;UÊÉ6b‹˜t/fwuÓ¦_Ø)f}YZ¿›½.6m¡Dn§6ŒŠäNu¸/F}øHóýÇü%?=ô¯æ0í€kÑ¢JÈæÏ¾ÈŠiP!`zÃÛÕàú,Þá¨~Ì¡mÙnYc»šc5$J?èh ÖiÊ!xÎ/»Ùu‰àE9ClÍgwE;|{U’¹w»î_V·ß}^Ø·)ÔkròÞYFœ ò~Éÿ×¹ôr¸ß¿¢µ½ÏÒK7´QÇ%:,˜Á¤×êó’%.z…+¿@ÁMD±ãº€UÄŸáSõ‰@úântÉgU}÷ëž»¬)w}Jíè½§»T˜ €,GyéTC¡ÛÑ÷.¶Ä?o¬ãÕ£è¿z-4Õâè #Tb¬²sö’ÛÃUtËÉôʾîÒZJ»Qao®¬ø»Åj¶ÿU¯n endstream endobj 43 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 45 0 R 46 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 44 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>> endobj 44 0 obj > stream xœí]Í·’¿ÐÿðŽr€iñ›Mdð€÷f4Æ.’EŒƒ’ƒàµ½>DÎ:ìþ÷Ë»YÅf»ÝÊ8§k¦›]M‹U¿ú ûòþO-ÇÇ÷|ú·ç»^/÷ç§¿üüöÍ»°…‹‹vz’-Uñe½üýÇ·o~úÝÛ7-|º¼¿ýýË/?}úáKxþöå˧þûÇÿº|ÿþþë-/¿þõ/ï?þßß~|ÿ§O?ÿòùÓ-_~ý´ïß¾yÿÂ/žòÇŸÞ¾áÿÿBáÔbôE‹Å2uùø×·oXè»|ûöÍ÷ïÔ7¹|ü÷·o>ø‡ü»d¬yêûw-¶Ú,F]亸nÓ8¤bÇÌÐzkù¢Ö‹ZÕâ.¶üÀ‹÷øôùçË»ÿ}øüëç¿!c-íØSϬUzú»¤ŽÃ¿þþBøE€;úåú Ãs}0л¶ýί×?#-§’IÜ»ºJCžºÿcy}KmC?D¼Éó{ÓC槆ŒI¸¯÷Ò°b_rëòôhû’‡ái©Ô¿xùÉ_xÈÊ_õB}§©#´ùµùÉ|ÁU`†UV$ò²Çž§ô» ×äu _r¼ ¤çX*&òªÎˆœô‹º¡Þã@à|à»Åµ¬?:‹õ$f…àÙBßbµÿÿ…ÛôØ`z»(µ]̱Eiv9Ô¬DÃI²{ô½Š^^I²ð™ºáÕé[óxÕӚ̉vôv»£»åUFñÕ§«%²8b¥íŒ_x}Êf€7»ÝFtÖ‰bgzY5!ùî÷#9vÝ~¹EJJd¬¼Y ‹¶g¨tl€ò»f¸ µ/pì˘2’±do?þà{•ÿû†3ÿǰò̺wÌ¿µy;·&ÙšðË·¡¡^~»ƒ•¥›’¤Y’SÕ»SàɪæªÃ’®ýœ¯¸«¡Oë}HH˜±Mn™ŸDü’wbÈjÓë¦5-‘ñ|Ù3óÅW¿ EË»¬Š7fsôÞuªý㋵›-•™O-6ÛÝl⻑,ªK™,]U¯Ü¯ª¯6Aýeìñ»ªÌM,)󒟘»ÁN™RÎ+7ã׌ˆ7(šèfÁ§»%=’]·¯]tJ‹ó¥Àýx¹öçȺaޏ…Ù3¥Æ-ù z·k†bœˆQþ·ÈŸ¬’Ø€Üz³Jô‡Â¦-ÐnøÚÃF£Q«1µ‹Sgب’®†03©IBú4ÓÔÂl-¢dä!¯h¤û¶ƒO†RÊ@ž˜ªj(…ô¿-n½üÇ7¼»H«‡ÜY{ ŠÀôžd ‘Œv§Ô¸Ô¡»d,=O&$,YåŸZ¯* LéEP ÐíÖÐîZT©ü‹HvZD+¡žýM­B#y»¦ÆêÉfº×OÅŸðUîk¾žîefŽÄqEºøƒ:-ÏÖ÷ujß/=ÑrÑÛž€ÉÌ(è¹EZ;YLu˜ütµ6шâ’ò]¯ZW•µñô»¾…]£»L4″[MÀýlÓrß[m-?wæÆ;åÅ×€EãÁspáÕÀ…§®mãâÊV´ç»/=s¡Ä»4fEP€JE-õûñrêAVÁÖˆX0½¹Æ»v;á¾cêà»S7Qï({ï,ªƒ^Ѱ¯n¬7V»XE_W¢ÕýÁv?þ*ÁÊüyìùDo^æTar­ªÁ³ÔjÍÆ-1î*Ž)˜øÞLà°ø­•ÿyª?á ¯@çé¾äWp˜÷%×#AT3mÎõ»9fÛ÷ï†1)>ÃÎ^-!Œ÷OŽèÎà§TËJéN’g[mfÖu1Ç»[© êŠÂm‹´…Ð Ó×hÃW˜ë{ (åɶIŸ»ÀBìi2j¢Z¸Ð‹]q×f3j&HG8¿´Á°*l²Ê ¯©$â5Z [§•’c:Y/‰î½è]™-•É/ô=Ñ,‹4ÂmÇj4AÞl’Ê®ËÓÒEœÞšû ë8šù².Îðˆv»ÈV†Bæg,ÈëV­¢!« Oô&²µ%zTùùb[S™£†L[æçKWÌ­kEbª$=šrÔ£eåàÓÖáaøQÎ|AzU¦{±?6ûí’¬yD$_pŸèøKUóÐë’Ùé’N?ñÞ-·øúgÀ&9=ÑFS⨷¯±Ík†=1ÊE¯‰ÂD0õ6-j?ê9êýHª1jß©jÀðƒ²ó ë’}GJÿoLºß’Hw9øŸûô¹š¸÷ÞÅ,©YÔÇѼ ‡[4£=ÍH¤&Ûø66ŽQø%‰w«þJ½yõÝh¢lQ3ܰä7! XÏ·$ùYqÄË›Urϸ ž»×k^•§á€[i·Š ÃäÆ-mõGëð×Ì!Pœú´b«ó2¹öù>bùrtâ·èÞ(;vç(^lV¨fŇCþ[±Ø»Y¬ÈŽâ#ÃñL’›€ì¤å€/’J¾}¿&Wúùê l}L¿cšN¤ähþµçóe ´ô1«¡gE@ȉÀ Ð߆Ý+³ˆ ÜFoŠ

I³b’­¼¤ÕÂü¦RXG§f¶c†- ÔÒ…}eMü+>6q¦Çêd˜·ã gf†ôB¸,€Ls¢»‡¡tqq]¨v ¤Ê]rÊ;Œ»þcëUksÖýqî±5¸‹3­øªç,¾’˜»Mk0Õƒ9Ö…½Íì#¿«Š:ÁÄÌ9¾¼Þ¯ŠöÀ %3-ÄSéƒP…Î9ã±Úãçö:iöÝtæ8»À’ʨõ1pk•ˆ¡¤õÈØ-)mv6mnqeMBSÒ^Åä'»ÄÎÆ¹>¤sù|Wè.Qùêf¶æ¤×Ó-ÏÝo#¾}ûS­VÙÅwŠ,XÖÅhsÔÎúVºˆ¼;Á»ÿ²Ä*Ôª;ÌνéUV-4=Ážb ëºB^OTb«¤ÜÛ»Ù «3ÄVÿ»X÷»ôµÒˬæyñ$ÓÊ­ÁÇDûpU.2´P»õB«›¼ÎµE’ã{ƒŽÚXÿ ÅU»~NvÊqåeŸtr¶µûk’M!}i^ݸIyL†ScB(^OS¾j)k:†&»»¡ vŒ­TÔØÖ0K¢±1´ñr‰¾Hi±•úÝœŸJî)/ Ba˜YÙSé=åÑ%_{Â-­¬T±jFG;|ñ|×·-bQd4!œ.»ºÁt_r4B«,ËØ¶»Ò»²¿F!Ž…wuÈ¢ˆ[݈ªù¯B’c;o»·úœ.Ž-Ѧš-yʼ»lR‹‰0Ê)ùöXr²R£Ì‡1X>Ü»¿]0,úÉhúgÚy°~ :•4Š þ¦HÛ)R~PéäF6†B£ +)Õ¥µ·pt[« q´áxµ…Ç4ƒÌN;ÞqRtP°DðíQå:ø±EµY«ìuÑõ7Ô Ë€Váë¾sU ÕUû1æ~s¥4»8:d»Ë&‰h®Ù4¼Vù3œÂÃHJIŒÏûÊlÓ™y¡)|õããùŒ-ì÷¤(p_nN)hT!y Mðt8Z™Ûë|ì0;»‰»¢/»X{h‡

n_û¢W-ldOoµÛ5-&ä¼ägÖG]ͼ5H=n;€D;6¦XFGæ] õ)¯!DÇ1Ýç1/÷¬öŸÚ08²7ØÐu#TÆl3[rîО ñ9ëÌ-ŒÀÝ®- ¯ã¶»‹†1I½è+.¾RûljVÃ{TøX§µ«»M’2Ò¨3rÆsÑ-‰6^{w/ÛHúÔžþçòœ )-­8pŽÕà€»f©2Ž£òò¥*hòöX9’O!Ìf޳0Tçw³ˆÝ‡¸%`gVRè,õqA$ÇN»â¶íΈš®ÏË{yh’¬»2ÀDYf5Ž’?Œ’.ŽìmÈhq÷nÈîmNŒ ÜÛXÔn©yŒÚ¶*¹;Ñ5à’e¦@2{vzqr] ­ €å¸[ª-»§^ˆáó®lÅÅÛ 8°’-¥µ®âZ‡»l`KnGUþÓïf(ü4º1vÒ»8xñBl|Þš;Èt5TåÁ,ÄŒ¼6›Ëìð¼À}× ×.h¾™h´»ïµ‡0¨&‡»Mºƒ 8ýUNµ¡yáCã8-V-‘ã2 ¡^Ù’C5øLë’pWÜ;Šðµ˜-½Þ… Y ¹%¼;ææÔêp8hËÎÆdíchíq†%êŽÚE|°’Þ×ÚìèN4;ÞA·¶[Þ ½O˜£AÃÊu.’;$»bá˜Ì‹ œxÔÝ©c-Ulxý[#zÐCG’ar^îËϰ Ø›ÄAœ»{u©bf`ì’Ès;0 OŽÙì!}¾-çeùχðàúÌlø-/nÍfãÜ^cÂѾÍl=q±ñR4æÔÖKá­-‹®ÉžOT+’?¦¦Æ;žŠÜóTê©Ò‡cUẻwþrqáS ¼žÓ;ǰèáŠç Ë’ÈyxO«ŠyÀ»»×Ó±Úðv4$ãÎÍ×!o;ðÂVMÙúÕUTÓ:$Æ&7Œ¶·ÝX>ªËáAž+¸2®ÎÕôCîÌŽÌrQ-ðæÝ2¡ªw`Š&œƒHÈŒº:e³Úå.ìíÚU»iW[RrìJÎ裈m&SçbS^ø5éÛlì§BSáDlݼEôþ-é#èðfËvãV-Î@ÎýZjn«%L.ÚBæìJ>ÞðÕ ›ô‹DY_¹>#ák*4†ó~î ÜTà ·ÎŽGo-#öFý°CŸ*ró†d1¢áGèRˆ 06H-6в`[~&‡/p=Jn-‹Ò§˜»&Jé©(Ƹž’Á»æ`#nêžÜFêÑՕά¸u³»ŒoÛ圦æP’ Ñ€]%¡)Ñ­¡níô6,™WÎÔ!2qAªÎDòôÑ»‘p»f»ÕÕ³ ¯âpÖ2b`$ú3îë­¨R†Zþ¶³-øjf¬Î»&ÕÝŸª-%¹LƒÃ-Tzç-C‡Û=×{ùÒ6œá9=99R¬¡Š‡)ztd’ß5+cÑV^3.Ü>w¢{ßnÉ»löÌÒYõ4ßɹ|üÜáO.œ6AÞ-VWo•ã&æ»Þ Û»… ¯›Ô’8æ‰ ÀQ>Ü|ÇœoÄ¥ÚPpþ4çÒ¶ôÁõ³àúa…{«Ú¯s2×Sõ~ÚŠ«g§ …`l>Fª=yÀ™²>ÔìnÜÂÍn-TîCï5Ù çÞ¦4Ъ¼#…Eç…Q;ç@_MKÑÍÌŽÝQ†-Ϋ¥å¦ Áýä-gQöëQ>‡ü½1¹‰OÔÑ]ÉèÆÕŽW×bCÒž7 uPä¼Éþ~Š÷Ú Þf[«¹™’¯³vºÞ÷ÏpÎ[¤»é»ÕðË·èì'(nüÁÇÉ'»È‡*ãùRܱ é|)OÓŠXZÞpnãc¤Îq’KçÂIg²=Š^¼;`Ã,Ûª³yJ*ò [N)eù0Õ§kLèÔC»»ŸO†˜Z­Ê‡_’ÉR|6~)é©¡¬¤Šêå˜@R ‹?Œ˜_ë zsÕf7žjˆcæMèÔ+sâÖiçÆ,¶V…³~7`RìíjAÏ™ÓÛöžûñŸ/{Jgñ˜;ªÅ·k%EŽW’K3ZË¡¯O5«:!ª&Æ6p2÷s»Ãöºá]’i4.‹!‹ýM’‡’³ÖVoY®õ o/ƒ)W¬ùfX»R0·2Ï-eùìEl v†DßËn×Ò1Ò©TLUÎ]2ëhù’÷ÓÃ÷ˆ*FK-1~l†ÃÜ#¡ARŸŸÑåJìíÊd’+°¦k€çYF»a/5″»éÜÒ|…ïmÂi©ñCáÛüí-fHIˆ±.~é(2±hš²A=½Ì2†êsêìBW,¿-LDßÓÒËkGÆ’Ç){†e´R:5j_-Oº¦o¹B­°*-ž»=ž¦š¸L$±aW!¤¾2- ûE’)¾ÎX« ²ÐÉŒÅMQü¸×ñº_UkWÕ 8hÛ³´¨½»ˆ©Ë1½3ˆÛ ë}õD!G±ô¢ºÈ5Rv+óe¥¦i½WãWhÞR»h€]n ñçñtLvÿnìHØ k™­©úŸæ­wҼʻ«‹ê œ|ëÂÇ€lúóï.Ÿ}cÜ•5c®ützXí=¼oë´o][åG¹kÉp-ÕŽ-ŒºjNåªø[ ,:Ïd0kP¹$-N›(²|ÑÄ|×››•ŸgH=ÕÉ…ï-a&iú®™© iÚ¯5Ãù3§kµ»g¥aóxTZü_ÆÇóÛÃíp,œÇX¤Aø¬.s˜€-ëÓM ܆ïîvrp;t2Ýu²Øíä IíVñu1= ¼»4ùŽL®à,ž€™-¡.øBãÙ•UêðÓjïéýuNÉj»ð1~ÿ¯ñrÆP¥]­PzàX[ÈØ³P,±q±gÀ»PUÉšÝàÍý¬ «ñ’¡Íø£…Þ~9 vPaê«°ˆÚÌÙÛå?=Õ®MøÛpñk²êÜ$$ßk%-Çîþ*ßÏ/®±£iÔ6Mƒ¾Õ¯.Ñœ’•@²GeÞœ©{ózÝT®×ÍþzØùRl˜jN¨ =À»öÈ‹ %¡©Œ™Œ,¸ÖP†aà3UÜ]™»{U½úÜDDÕ íé è†¨Å»Íøâ&|ÍÅf÷³¡4°±@ú9ËpmBï÷ec}mváœ4…2s=««.1îMAŸÅVi7g&Kõ$îûId?/ ùy’£Ì7¨œÂ ö’v6@°É1ï4оÒÛï°8 R©ÅkÈã·h>®îu…ÎíóÐA¨¡Ð¡&»Î±×ºUůG’ëfÞŠ£[f‹ì?L-f›ðä†fý[£õi-5šeÍ×ìMê¬ú Îû27èÂÚYäXHò^…ÊÇRÇAõ†h $tÒYÚy¹1,uɽ’49¾#M«X8#Ò´µÃ¨MÓ /OâµåÉŠô•Ú²Q¸úTríiž¶ ŒœšÛïí×ààZ’âBÂ÷oÏýúŠ9ÛÃx@c»ñfMË-Þj*Ô»Þÿnoº2ÈcJÔ’`M±¬õ‹ ùöºèÞ(Rü)Þ þ°Ñ­Ç»º¢pY/zÓ$¿¡ãÆm©Ì:í…t¡Hlùþî tø8″oOaìÜ/lî?¾{;~&*Þð½?p€v¡¶ÁÒÐã4°i0ÐÒ`g(«ûQÔþà’šÄ endstream endobj 45 0 obj >/F 4/A>/StructParent 74>> endobj 46 0 obj >/F 4/A>/StructParent 75>> endobj 47 0 obj > endobj 48 0 obj > endobj 49 0 obj > endobj 50 0 obj > endobj 51 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 52 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>> endobj 52 0 obj > stream xœµ]Id¹q¾7Ðÿ!²€Ê~Üß TeW6 @ ƒ Ã@ž’ç ‘-ôÅÿÞ»ÈàÎt˜©êâò’dùÅÂàéËO_¿~ùÃõ?¾¶Ëåôöízb§¿}þô²¶3ã’u¨³8í’÷Ó?þüé-ßþtzÿÃõôåõŸßýå§¿~wí_¿ÿé¯ÿýóþüåíß¿ÿãïùòãÿýÏÏ_þøÓß~ýí§ï¿þã7èûíÇÏŸ¾|°»íùÇ_>b’ûûA~ȳV’ÅÏf»§ÿþùÓæˆØNÿþùÓŸ§þí/§ÿóó§wÛØu€­Ä¶­þü»S§®Òg-Ob?ͪ~Hÿûù»­f4;i£ÎÛqbJœ9±Íœ¥ðÃÿÓïO¿ÙÚdÖŒû¶,kÊIÓ0âÄØÙBæ@gy2Úþüºq©/ì°?õ~ÂþTïö¿Ë‹û]«ÛìO£·mö߇-{µÿÞìïü¢õû«±ÿ]//Æýûõ’†üŒš†ß3Ö³³ñl8Ù|ÿPLùäC»F4ng£»ã%Ï»¹Ûùó©ù¶±[k ZœõÞ’pPì(Å#S]U@ÛϺÕAjŸÕø![Sζ³]#Á3gc1’‰óHc-µ]»#ÎÄ™•$½]¤yQÌHÆ[‘ýza¾ìüäîo¡®º^Øþ5˜og.»Èå‹B+iVm?©÷Ë!Óîßo¶§Í¹o^¶ ßUoá~yy'(Åòâ;ºú>B#a Ú¶7Ø ˜Ÿû€Â?íÎýFá7 O¾†êÐ’ÓòããTï¿ ½’^ݶóqaâ«o×í¥•¤ JÙæÛ~6b(K5v5″àg}»¼ÏÎj´G‹’ ­©p1u6u©NQ¡µë§‹»Ûjy ËS/È°ÖØÞ08?l x|p˜çÑj·8!´¢ø™#0*³Ð»rªem¤-£¨ÁQè8ØÏ©W/’Ûm’Û‰™úvQŠŒcv «Òx¶-»…ÙÃlóæïøšè-í’wŠ0¶¸í~)l/nï œ=6ÂÍœlõÈÌ©J^Þâãé¼,¥m~+‡êX®»Öøß‰ë Ž!›ù’€®x´»54Š|Ãxæú ¦zÆ{ ëlpv{ ç‡$Ëï aßey-ŸâÇŽt»ø¡Â¿‰¯²c3žwR=ÃØÖc1ËFRg,ÆeÅd©RY£ÅfŒ=Ï»¥#ñY&&ɲ&»©÷ȇg…Œ¥Ó¯ÌŸçÅ&eK -¯i:Ò#ËàÆ¢w ›rÿ©ýÉL^Ìh’†â‡4²pÔ«pÔû?m .¦è´F¾S®ßC§žÃY`*ϯOÞ¾ï1·?$e®Æiœêš¬%žÎZ@›=ñ@ÑaL¢ßÄŽÉùËîÃÏ-ÕÛÕªÀ»º¦ê-}^=or¤=ÿM593xÄ02]âÎtð9»D&¿Â6J1¯o¶Ë$ 8dëµÇµ?¸?¼þ úìÓÁ:*úÀúkŸ»ãK™¤#0ñû7ÂG°$‹Ô[Ó»=Ó=eúÌä`¤*s€Ážˆ@Aጻ2q ÙÚéþjßpî5-i‡±?Ffò½?M¾·š‡Ê†÷»-™|?¿ù¢šÝ7ä &ïžcƒœ_‰úÝ?ΘÚwèÈÖž˜¹¶§ GrYÎfʸk9ªE8þx¡ì‰CT(F#ŸÁMäpÊ…S,üfâ·:¯Í?OJ9ëIé&«ñ1šê,£œ?[Nõ!DÄ©»æîç?ü®Ã.308¹&èW

Читайте также:  Прививки от гепатита а и менингита

Источник

???? Клинические рекомендации Менингококковая инфекция у детей (сокращённый вариант)

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

  • Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО);
  • Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням».

Оглавление

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Менингококковая инфекция (МИ) — антропонозное заболевание в форме бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других органов и систем.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители менингококковой инфекции — грамотрицательные бактерии Neisseriameningitidis:

  • серогруппы A, B, C способные вызывать эпидемии;
  • другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще — носительство.

Входные ворота — слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

Менингококк быстро погибает в слизистой носоглотки, без развития каких-либо клинических проявлений; иногда может вегетировать, не причиняя вреда, но формируя носительство.

Менингококковый назофаринг — в 10-15% случаев при снижении резистентности, дефиците секреторного Ig А.

Менингококк может преодолевать ГЭБ и вызывать гнойный менингит или менингоэнцефалит.

Проникновение возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально возможно при дефекте костей черепа или ЧМТ.

1.3 Эпидемиология

Источник заболевания:

  • менингококконосители,
  • больные назофарингитом,
  • больные генерализованными формами инфекции.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей.

Инкубационный период 2-10 дней, но чаще 2-3 дня.

Заболеваемость на 100 тыс. населения РФ:

  • 0,99 (2012 г.);
  • 0,79 (2013 г);
  • до 14 лет — 4,66-4,43;
  • менингококконосительство — 40-43%, во время эпидемий — 70-100%;
  • менингококковый назофарингит — 3-5%;
  • менингококкемия — 36-43%;
  • менингит — 10-25%;
  • смешанная форма — 47-55%.

1.4 Кодирование менингококковой инфекции по МКБ-10

А39.0 — Менингококковый менингит (G01);

А39.1 — Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 — Острая менингококкемия;

А39.3 — Хроническая менингококкемия;

А39.4 — Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 — Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит — У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 — Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 — Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);

Z22.3 — Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

1.5 Классификация

Клиническая классификация (В. И. Покровского):

  • Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит.
  • Генерализованные формы (ГМИ):
  • менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
  • менингит (ММ);
  • менингоэнцефалит;
  • смешанная (менингит и менингококкемия).
  • Редкие формы:
  • менингококковый эндокардит;
  • менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
  • менингококковая пневмония;
  • менингококковый иридоциклит

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике

Препятствуют немедленному началу лечения или требуют коррекции:

  • непереносимость используемых лекарственных препаратов и материалов;
  • неадекватное психоэмоциональное состояние перед лечением;
  • угрожающие жизни заболевание или обострение хронического заболевания;
  • отказ от лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

Контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

Посещение стран «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовской Аравии.

Жалобы, свидетельствующие о высоком риске развития ГМИ:

  • стойкая фебрильная лихорадка 38,5-40°С с 2-горбой температурной кривой
  • головная боль
  • светобоязнь
  • гиперестезия, симптом «материнских рук» у младенца
  • рвота (обильное срыгивание до 1 года)
  • головокружение
  • учащенное дыхание
  • учащенное сердцебиение
  • сонливость
  • немотивированное возбуждение
  • отказ от еды
  • снижение потребления жидкости (более 50% от обычного за 24 часа у детей до 1 года)
  • монотонный/пронзительный крик (для детей до года)
  • изменение окраски и температуры кожных покровов
  • боль в ногах
  • сыпь геморрагическая, возможно начало с розеолезной или розеолезно-папулезной
  • снижение диуреза

2.2 Физикальное обследование

ГМИ предполагается при:

  • геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, с элементами неправильной формы
  • гипер-/гипотермии
  • увеличении времени капиллярного наполнения >2 секунд
  • изменении цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз)
  • гипотермии дистальных отделов конечностей
  • изменении уровня сознания
  • менингеальных симптомах — в первые часы от начала могут быть отрицательными, максимальная выраженность на 2-3 сутки; для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативно стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц
  • гиперестезии
  • тахипноэ/диспноэ
  • тахикардии
  • снижении АД
  • снижении диуреза
  • повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/САД= 0,54)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
  • Общий анализ мочи
  • БАК: мочевина, креатинин, АЛаТ, АСаТ, электролиты (калий, натрий), билирубин, общий белок, показатели КЩС, лактат
  • Определение СРБ (>2) и прокальцитонина (>2 нг/мл).
  • Исследование показателей гемостаза с длительностью кровотечения, временем свертываемости, коагулограммой.
Читайте также:  Как восстанавливаться после менингита

Этиологическая диагностика

Бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк.

  • При генерализованных формах ГМИ отсутствие N.meningitidis в крови/ ликворе/ синовиальной жидкости не позволяет установить этиологический диагноз, но позволяет определиться с АБТ.

Бактериологическое исследование (посев) крови — «золотой стандарт» верификации заболевания, проводится до начала АБТ.

  • Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания.

Клиническое исследование цереброспинальной жидкости при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ.

  • Для ММ характерен нейтрофильный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы.

Бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ.

Микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму при подозрении на ГМИ.

  • Обнаружение грамотрицательных диплококков — основание для начала специфической терапии, но не основание для диагноза МИ.

Экспресс диагностика ГМИ — реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций.

  • При расхождении данных РАЛ с результатами ПЦР или посевов, для верификации диагноза предпочтение отдается последним.

Молекулярные методы исследования для идентификации возбудителя ГМИ.

  • Выявление при ПЦР менингококка в биожидкостях достаточно для установления этиологии заболевания.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Достоверный диагноз МИ — типичная клиника МИ + выделение менингококка из жидкостей при бактпосеве или положительная ПЦР, или РАЛ, или ЦСЖ.

Высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается в диагностике локализованных форм МИ, но при отрицательных посевах/РАЛ/ ПЦР/ ЦСЖ не основание для этиологического подтверждения диагноза ГМИ.

Вероятное ГМИ — случаи с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательном бактериологическом обследовании.

Клинический диагноз менингококкемии или смешанной формы ГМИ возможен при характерных клинико-лабораторных проявлениях:

  • острое начало,
  • проявления ССВР,
  • геморрагическая сыпь,
  • воспалительные изменения в гемограммах,
  • повышение СРБ и ПКТ> 2 нг/мл.

Достоверный диагноз менингококкового менингита — только по результатам СМП:

  • плеоцитоз нейтрофильный/ смешанный,
  • выделение в ЦСЖ или крови культуры и/или ДНК или антигена менингококка.

У недоношенных детей и при иммунодефицитах возможен невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев, ПЦР).

Неблагоприятные прогностические признаки:

  • лейкопения в дебюте заболевания,
  • бактериоррахии при низком плеоцитозе,
  • повышение лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее 0,4.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам с генерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ):

  • ЭКГ и эхоКГ для выявления поражения сердца;
  • рентгенограмма органов грудной клетки нуждающимся в центральном сосудистом доступе или ИВЛ;
  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • допплерографическое исследование сосудов головного мозга и конечностей;
  • ЭЭГ при судорожном синдроме;
  • электронейромиограмма при длительной ИВЛ для выявления полинейропатии критических состояний.

При подозрении на бактериальный гнойный менингит (БГМ):

  • УЗИ головного мозга;
  • офтальмоскопия

Пациентам с менингококковым менингитом (ММ):

  • исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП);
  • КТ или МРТ головного мозга.

2.5 Иная диагностика

При экзантемах дифференциальная диагностика с заболеваниями, при которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи:

  • грипп с геморрагическим синдромом,
  • корь,
  • краснуха,
  • скарлатина,
  • болезнь Верльгофа,
  • болезнь Шонлейн-Геноха.

При плеоцитозе в ЦСЖ дифференциальный диагноз с менингитами иной этиологии и неинфекционными заболеваниями, протекающими изменением ЦСЖ:

  • менингит пневмококковый,
  • менингит стафилококковый,
  • менингит колибактериальный,
  • менингит энтеровирусный,
  • менингит паротитный,
  • менингит туберкулезный,
  • Нib-менингит.

3. Лечение

Общие подходы к лечению менингококковой инфекции

Показания к госпитализации:

  • экстренная в ОРИТ при подозрении на генерализованную форму МИ;
  • необходимость изоляции пациента с локализованной формой по эпидемиологическим показаниям.

Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство) в амбулаторных условиях с использованием:

  • антибактериальной терапии;
  • симптоматических средств;
  • физиотерапии.

Принципы лечения генерализованных форм:

  • антибактериальная терапия;
  • инфузионная терапия для поддержание адекватного ОЦК и КЩС;
  • предупреждение осложнений со стороны других органов и систем;
  • предупреждение распространения инфекции.

Направления медикаментозной терапии при развитии на ранних этапах септического шока:

  • стабилизация гемодинамики;
  • борьба с гипоксией;
  • антибактериальная терапия;
  • нормализация КЩС.

При менингите:

  • антибактериальная терапия;
  • инфузионная терапия для поддержание адекватного ОЦК, КЩС;
  • купирование внутричерепной гипертензии;
  • глюкокортикоиды;
  • лечение интра- и экстракраниальных осложнений;
  • купирование судорог;
  • ликвидация гипертермии.

Перевод в профильное (инфекционное) отделение:

  • при отсутствии прогрессирования симптоматики,
  • без нарастания геморрагической сыпи,
  • отсутствие ВЧГ,
  • стабильная гемодинамика,
  • без нарушения гемостаза.

Экстренная интубация с ИВЛ:

  • рефрактерный СШ;
  • церебральная недостаточности — менее 9 баллов по шкале Глазго;
  • не купируемый судорожный статус.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1.Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство)

Ампициллин перорально каждые 8 часов при носительстве 3 суток, при назофарингите 5 суток:

  • до 12 лет — в возрастной дозировке;
  • старше 12 лет и взрослые по 250 мг.

Цефтриаксон в/м 1 раз/сутки при носительстве однократно, при назофарингите 3 суток:

  • дети 125 мг;
  • взрослые 250 мг,
  • предпочтительнее у беременных и кормящих.
Читайте также:  Вирусный менингит при вич

Рифампицин каждые 12 часов при носительстве 2 суток, при назофарингите 4 суток:

  • до года 5 мг/кг веса;
  • с 1 года 10 мг/кг веса;
  • взрослым 600 мг;
  • противопоказан беременным, при желтухе, почечной недостаточности;
  • возможно оранжевое окрашивание биологических жидкостей.

Азитромицин внутрь 1 раз/день 3 суток:

  • дети 5 мг/кг;
  • взрослые 0.25-1г.

Этиотропная терапия генерализованных форм МИ

Только парентеральное введение препаратов, при ГМИ без септического шока (СШ) допустимо в/м введение.

Максимальные возрастные дозы антибиотиков с учетом проницаемости ГЭБ для обеспечения интратекальных терапевтических концентраций.

Введение антибиотика на догоспитальном этапе — только при веских подозрениях на МИ.

АБП вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии.

При отсутствии геморрагической сыпи введение АБП — только при невозможности госпитализации за 90 минут.

Рабочая группа рекомендует использование антибиотиков группы β-лактамов:

  • бензилпенициллин,
  • ампициллин.

Препараты 1 линии и стартовой эмпирической терапии — цефалоспорины III поколения:

  • цефотаксим,
  • цефтриаксон.

Меропенем назначается при развитии вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ. Снижает концентрацию вальпроатов, что может приводить к рецидиву судорог.

Хлорамфеникол назначается при документированной тяжелой аллергии на β-лактамы. Детям раннего возраста противопоказан, вызывает кардиоваскулярный «серый» синдром у недоношенных и детей первого месяца жизни.

Средства патогенетической терапии

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), обогащенные IgM:

  • для иммунокоррекции и профилактики вторичного иммунодефицита;
  • особенно при лейкопении в дебюте заболевания;
  • у детей с сепсисом и СШ уменьшает число осложнений.

Средства симптоматической терапии

При лихорадке выше 38.5оС, болевом синдроме — НПВС парацетамол, ибупрофен в возрастных дозировках.

При судорожном синдроме применяются антиэпилептические препараты:

  • стартовая терапия с догоспитального этапа диазепам;
  • на госпитальном этапе вальпроаты/ γ-аминомасляная кислота/ барбитураты.

Инфузии изонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов для поддержания/восполнения адекватного ОЦК, КЩР, коррекции метаболических нарушений:

  • 9% раствор хлорида натрия;
  • раствор декстрозы;
  • комбинированные официнальные растворы: Калия хлорид + Натрия ацетат/Кальция хлорид + Натрия хлорид;
  • альбумин, геллофузин в качестве онкогидратантов.

При рефрактерном к жидкостной и вазоактивной терапии СШ — кортикостероиды в индивидуальной дозе.

При развитии ОГМ — осмотические диуретики:

  • маннитол при отсутствии гипернатриемии, ОПН;
  • глицерол под контролем ЦВД.

При СШ, рефрактерном к жидкостной нагрузке, рекомендованы вазоактивные препараты:

  • вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин);
  • инотропные (добутамин).

Профилактика вторичных бактериальных осложнений — обработки слизистой полости рта пациента на ИВЛ раствором хлоргексидина.

3.2 Хирургическое лечение

При ГМИ с СШ, развитием синдрома Уотерхаузе-Фридериксена — методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Метод выбора при СШ у детей — продленная венозная гемодиафильтрация.

Включение полимиксиновой адсорбции в схему экстракорпоральной терапии позволяет адсорбировать липополисахарид-триггер ГМИ.

Хирургическая обработка массивных поражений кожи и мягких тканей.

3.3 Иное лечение

Методы физиотерапевтического лечения

Для ускорения элиминации возбудителя — КУФ зева и носа у детей с локализованными формами МИ.

С противовоспалительной и анальгезирующей целью — УВЧ и ЭВТ при осложненной артритом ГМИ и стабильной гемодинамике.

При обширных некрозах для профилактики бактериальных осложнений и стимуляции репарации — УФО кожи.

При постинтубационном ларингите для уменьшения отёка и стимуляции репарации — лекарственные ингаляции через небулайзер.

4. Реабилитация

Основные принципы:

  • начинается в периоде разгара или ранней реконвалесценции;
  • последовательность и преемственность мероприятий;
  • комплексный характер мероприятий с участием различных специалистов и применением разнообразных методов;
  • адекватность мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента;
  • постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение методов воздействия;
  • постоянный контроль эффективности мероприятий с учётом скорости и степени восстановления.

Медицинская реабилитация проводится в государственных ЛПУ, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Общие подходы к профилактике

Активное выявление и изоляция больных до полного исчезновения симптомов.

В очаге карантин на 10 дней.

Осмотр отоларингологом контактных лиц в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

Бактериологическое обследование больных острым назофарингитом.

Химиопрофилактика находившихся в тесном контакте с больным ГМИ:

  • рифампицин каждые 12 часов 2 дня 600 мг взрослым, 10 мг/кг веса детям от 12 мес., 5 мг/кг детям до года;
  • ампициллин 4 раза/день 4 дня взрослым по 0.5г, детям в возрастной дозировке.

При необходимости изоляции — госпитализация больных назофарингитом и носителей менингококка.

Профилактическая вакцинация полисахаридной вакциной по эпидемическим показаниям при угрозе эпидемического подъёма:

  • дети от 1 года до 8 лет;
  • студенты первых курсов средних и ВУЗ.

При продолжающемся росте заболеваемости МИ расширение вакцинации:

  • учащиеся с 3 по 11 классы;
  • взрослых при обращении в ЛПУ для иммунизации против МИ.

Диспансерное наблюдение

  • Не подлежат ДН перенесшие локализованные формы МИ.
  • Срок ДН перенесшего тяжелую форму менингококкемии зависит от ведущих синдромов в остром периоде заболевания.
  • ДН невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет перенесших МИ с менингитом и/или менингоэнцефалитом.

Визиты при диспансе?