Реакция панди при гнойном менингите

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, про­являющееся назофарингитом, менингококкемией, гнойным менингитом или менингоэнцефалитом. Острота и тяжесть течения генерализованных форм менингококковой инфекции, возможность неблагоприятного исхода при позднем начале лечения, склонность к эпидемическим вспышкам требуют от практического врача экстренного распознавания и неотложных терапев­тических мероприятий.

Этиология. Возбудитель — грамотрицательные, располагающиеся по­парно сферические образования, быстро погибающие во внешней среде, что следует учитывать при заборе материала для исследования и доставке его в лабораторию (особенно в холодное время).

Менингококки чувствительны к пенициллину, левомицетину, канамици-ну, рифампицину, частично к сульфаниламидным препаратам. По антигенной структуре менингококки делятся на ряд серологических вариантов, среди которых серовар А чаще обусловливает возникновение эпидемических вспышек

Эпидемиология. Источник инфекции — больные главным образом в первые дни заболевания и здоровые носители. Распространение возбудителя происходит воздушно-капельным путем. При кашле, чихании и разговоре из носа и зева в окружающее больного воздушное пространство попадают мельчайшие частицы слизи, содержащие менингококки. Число заболеваний увеличивается в холодное и сырое время года, достигая максимума на протяжении марта-апреля. Болезнь поражает людей любого возраста, чаще детей до 10 лет. Могут наблюдаться как споради­ческие случаи, так и эпидемические вспышки. Последние чаще возни­кают в детских коллективах, общежитиях, в местах тесного контакта здо­ровых людей с больными с атипичными формами болезни, бактерионо-сителями.

Менингококковая инфекция широко распространена во всем мире Осо­бенно высока заболеваемость на Африканском континенте.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В эпидемических очагах носительство менингококков здоровыми людьми может достигать 50 %, у части инфицированных развивается картина острого назофарингита. В отдельных случаях воз­будитель преодолевает местные барьеры, проникает в кровь и приводит к поражению различных органов и систем, обусловливает развитие генера­лизованных клинических форм менингококковой инфекции (менингококке-мия, менингит, менингоэнцефалит и др ). В патогенезе менингококковой инфекции основная роль принадлежит бактериемии, токсемии и аллер­гическому фактору, который играет основную роль в развитии молние­носных форм.

В результате токсикоза может развиться инфекционно-токсический шок, сопровождающийся расстройствами свертывающей и антисвертываю-щей систем крови (по типу диссеминированной внутрисосудистой коагуля­ции), гемодинамическими расстройствами, нарушениями микроциркуляции в тканях и функции почек, выраженными сдвигами в электролитном балансе. В результате токсемии возможны кровоизлияния в надпочечники, сопровождающиеся острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза — Фридерихсена) с явлениями инфекционного коллапса, отек и набухание мозга с синдромом церебральной гипертензии, при которых может произойти вклинение ствола мозга в большое затылочное отвер­стие с остановкой дыхания.

Клиника. Инкубационный период-от 2 до 10 дней, чаще 4-6 дней. Начало болезни обычно внезапное, острое. У части больных наблю­дается продромальный период в форме назофарингита продолжительностью от 1 до 5 дней.

Различают две основные формы инфекции — локализованную (менин-гококконосительство и острый назофарингит) и генерализованную (ме-нингококкемия, менингит, менингоэнцефалит).

В клинической картине острого назофарингита на первый план вы­ступают воспалительные изменения слизистой оболочки носовой части глотки. Задняя стенка глотки резко гиперемирована, отечна, выделяются множественные гиперплазированные лимфоидные фолликулы. Наблюдаются набухание слизистой оболочки носа, затруднение носового дыхания, иногда явления бронхита.

Отмечаются бледность лица, вялость, адинамия Больные жалуются на головную боль. В более тяжелых случаях появляется головокружение, гиперестезия кожи, миалгии, рвота. Температура субфебрильная, реже фебрильная и держится от 1 до 3 дней, иногда до 5-7 дней.

Изредка обнаруживаются розеолезно-папулезные или геморрагические элементы сыпи, что свидетельствует о начинающейся генерализации инфекции, герпетические высыпания, инъекции сосудов склер, конъюнктивы, геморрагии на переходной складке нижнего века. В картине крови — нейтрофильыый лейкоцитоз.

Менингококкемия характеризуется острым началом, адинамией, быст­рым подъемом температуры.

Наиболее характерный клинический признак — геморрагическая сыпь от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Обильные звездча­тые высыпания обычно наблюдаются на ягодицах, бедрах, руках, реже — на туловище, еще реже — на веках, склерах и коже лица. Геморра­гический синдром часто проявляется кровоизлиянием в склеры, конъюнкти­вы, слизистую оболочку зева, а также носовыми, желудочными, почеч­ными, маточными кровотечениями.

Уже в 1-е сутки определяются нарушения функции высшей нервной деятельности: трудность запоминания, торпидность мышления, замедление корковых процессов.

Иногда наблюдается очаговая церебральная микросимптоматика:

анизокория, асимметрия глазных щелей и носогубных складок, глазодви-гательные расстройства, девиация языка, асимметрия сухожильных, пери-остальных и кожных рефлексов, непостоянные патологические феномены Бабинского, Оппенгейма. По мере улучшения состояния сглаживаются общемозговые и вегетативно-сосудистые расстройства, хотя еще продолжи­тельное время отмечаются лабильность пульса и артериальною давления, повышенная утомляемость, положительные гемодинамические пробы, стой­кий красный дермографизм, гипергидроз. Сыпь постепенно ликвидируется, последними исчезают геморрагии. Обширные кожные кровоизлияния могут приводить к некрозу. В тяжелых случаях иногда возникает серозный моно- и полиартрит с поражением мелких и средних суставов, значи­тельно реже — пневмония, миокардит, перикардит, эндокардит как резуль­тат развития менингококкового сепсиса.

Менингококковый сепсис может приобретать молниеносное течение:

появляются резкий озноб, мучительная головная боль, многократная рво­та Температура повышается до 40-41 °С, возникает психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, адинамией, безразличием к окру­жающему, сонливостью. Менингеальный синдром, как правило, резко вы­ражен, хотя не всегда обнаруживаются воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. В период между судорогами определяется анизокорня — «плавающие» глазные яблоки, торпидность сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, ригидность мышц затылка и спи­ны, симптомы Кернига и Брудзинского При эндолюмбальной пункции спинномозговая жидкость в первые часы заболевания может быть про зрачной, позже — мутной, давление остается высоким В цитограмме преобладают сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, содержание сахара понижено. При бактериологическом исследовании обнаруживается менингококк

Менингококковый менингит характеризуется острым началом и бурным течением Возникает озноб, резко повышается температура Появляются общая слабость, головокружение, головная боль, рвота Уже в первые часы заболевания выражены адинамия, периодически возникает психомотор­ное возбуждение, быстро нарастают функциональные расстройства коры большого мозга: заторможенность, вялость, апатия, эмоциональная ла­бильность, раздражительность, нарушение сна Более чем у половины больных отмечаются герпетические высыпания Выражена ригидность мышц затылка и спины, симптомы Кернига и Брудзинского На 3-4-й день болезни появляется характерная поза: больной лежит на боку с запроки­нутой назад головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Пульс в начале болезни учащен, а затем замедлен, наблю­дается брадикардия Артериальное давление понижено Увеличиваются размеры печени, у детей иногда наблюдается желтуха В картине кро­ви — лейкоцитоз, повышение СОЭ. При эндолюмбальной пункции спинно­мозговая жидкость, как правило, мутная, вытекает под высоким давлением, в тяжелых случаях превращается в густой гной, трудно проходящий через иглу. Плеоцитоз обычно резко повышен, с явным преобладанием сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов В первые часы болезни цитоз может быть низким Содержание белка в спинномозговой жидкости достигает 1-3 %. Реакции Панди и Нонне-Апельта положительные. У большинства больных отмечается снижение в спинномозговой жидкости сахарного коэффициента в среднем до 30-40 %. Снижение уровня хлоридов выражено менее отчетливо. Особенно тяжело протекает менингит у малень­ких детей и лиц пожилого возраста.

Менингоэнцефалит развивается остро Появляется мучительная го­ловная боль, головокружение, тошнота, рвота, боль в глазах, ригид­ность мышц затылка. Повышается температура, возникает озноб Уча­щается пульс, приглушаются тоны сердца, повышается артериальное давление. Обнаруживаются патологические изменения ЭКГ, в отдель­ных случаях в острый период болезни диагностируется токсический мио­кардит Сознание нарушено. Возможна аспирационная пневмония Отме­чается умеренное увеличение размеров печени и селезенки. Может быть нарушение функции почек, вплоть до развития острой почечной недоста­точности

Нарушение психики характеризуется появлением зрительных и слухо­вых галлюцинаций, эйфорией, амнезией Диагноз ставится на основании клинической картины с учетом эпидемиологического анамнеза Этиология заболевания подтверждается бактериоскопическими, бактериологическими и другими лабораторными исследованиями.

Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции предусматри­вает распознавание менингита и менингоэнцефалита различной этиологии. Пневмококковый мешнгоэнцефалит развивается бурно Уже в первые дни появляются очаговые поражения центральной нервной системы. Более чем в половине случаев наблюдаются потеря сознания, генерализованные клонико-тонические судороги, поражение черепных нервов, нередко геми- и парапарезы При эндолюмбальной пункции спинномозговая жидкость мутная, иногда с зеленоватым оттенком, при менингококковом менингите спинномозговая жидкость напоминает воду, забеленную молоком, отмечает­ся значительный нейтрофильный плеоцитоз (табл. 11).

Гнойным менингитом, вызванным гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), преимущественно болеют дети. Заболевание характеризуется постепенным началом, волнообразным течением, продолжительность до 4-5 нед. Нередко отмечается и острое начало болезни без клинически выраженных предшествующих симптомов. Во всех случаях отмечается токсикоз, нередко наблюдается диспепсия. Спинномозговая жидкость зеле­ного цвета, мутная. Выявляется плеоцитоз, достигающий иногда

10-15.10%

Гнойный менингит может быть вызван и другими возбудителями:

стафилококком, стрептококком, псевдомонадами, в частности Р. aeruginosa, различными видами сальмонелл, эшерихий. Этиологию заболевания уста­навливают с помощью бактериологического исследования.

Вторичный гнойный менингит обычно развивается при наличии гнойного очага, чаще располагающегося вблизи оболочки мозга (гнойный отит, синусит), или путем метастазирования из гнойных очагов, нахо­дящихся в отдалении (абсцессы, флегмоны, нагноительный процесс в легких, эндокардит, периодонтит и др.). Течение менингита острое: озноб, лихорадка, менингеальные симптомы. В ряде случаев преобладают явления общего сепсиса. Возможно как молниеносное, так и хроническое тече­ние заболевания. Спинномозговая жидкость мутная, вытекает под повы­шенным давлением. Нейтрофильный цитоз. Содержание белка повы. шено. Вторичный гнойный менингит может развиться также у больных с абсцессом мозга при прорыве его в желудочки или в подпаутинное про­странство. Решающую роль в своевременной диагностике абсцесса мозга на фоне разлитого гнойного менингита играют данные ЭхоЭГ и ЭЭГ, подтвержденные затем ангиографией, аксиальной компьютерной томо­графией

Менингококковую инфекцию важно своевременно отличить от тубер­кулезного менингита, исход которого зависит от раннего начала спе­цифической антибактериальной терапии. Он развивается чаще у лиц моло­дого возраста при наличии первичного туберкулезного очага в легких или бронхах. Чаще всего туберкулезный менингит — проявление гемато-генно-диссеминированного туберкулеза. Большое значение имеет анамнез.

Таблица II Дифференциальная ликворная диагностика менингитов

Здесь важны указания на общение с больным туберкулезом, резуль­таты туберкулиновых проб, рентгенологических исследовании.

Типичными жалобами являются повышенная утомляемость, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита, тошнота, несильная головная боль Начало постепенное с общих симптомов астении, реже — острое. Менингеальные симптомы вначале выражены незначительно, с посте­пенным нарастанием Температура тела субфебрильная. Сознание сохра­нено, нарушение его отмечается только при неблагоприятном течении На 2-3-й неделе болезни наблюдают нарушения функции черепных нервов, чаще III и VIII пар. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Лептоспирозньш менингит развивается на фоне характерных для данно­го заболевания клинических симптомов (боль в икроножных мыш­цах, высокая лихорадка в течение 5-7 дней, острая почечная недоста­точность, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, желтуха), чаще на 3-,6-й день болезни. Усиливается головная боль, появляются рвота, гипересте­зия. Он может протекать как с гнойным, так и с серозным воспалением оболочек мозга. Спинномозговая жидкость чаще опалесцирующая, но может быть и мутной. Плеоцитоз нейтрофильный или смешанный, обычно умеренный. Своевременному распознаванию лептоспирозного менин­гита способствует анамнез. Этиология заболевания подтверждается обна­ружением в первые дни болезни лептоспир в крови, моче, спинномоз­говой жидкости — реакцией микроагглютинации — лизиса лептоспир в на­растающем титре антител.

Серозный менингит чаще всего вызывается энтеровирусами Коксаки и ECHO, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита. Для энтеро-вирусного менингита (ECHO и Коксаки) характерны герпангина, миалгии, плевродинии, боль в надчревной области. Реже наблюдаются лимфаденит, гепатолиенальный синдром.

Лихорадка при нем чаще двухволновая. В случаях ЕСНО-инфекции нередко наблюдаются кореподобные или характерные для краснухи высы­пания на коже, иногда конъюнктивит.

Менингит и менингоэнцефалит аденовирусной этиологии характери­зуются медленным нарастанием и снижением температуры, наличием полиаденита, фарингита, пленчатого или катарального конъюнктивита, что усложняет распознавание. Общим для всех форм серозного менин­гита и менингоэнцефалита является острое начало, выраженность менингеального синдрома, наличие лимфоцитарного плеоцитоза.

Описание поражений нервной системы при гриппе представлено в соответствующем разделе.

Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется интенсивной голов­ной болью, тошнотой, рвотой, иногда диплопией, острым началом. Ме­нингеальные симптомы резко выражены с самого начала болезни. Очаго­вые симптомы и нарушение функции черепных нервов наблюдаются редко, они нестойкие. Отмечаются: оглушенность, сопор. Температура тела повышается через 12-24 ч от начала кровоизлияния. В перифери­ческой крови возможен лейкоцитоз. При кровоизлиянии в мозг, как правило, развивается коматозное состояние, реже сопор, оглушение, гемиплегия, судороги.

Источник