Разрезы при гнойном паротите

Околоушнаяжелеза (glandulaparotis)лежитна жевательной мышце изначительнаячасть ее расположенапозади нижней челюсти.Окруженнаяфасцией и мышцами,она вместе с проходящимивее толще сосудами инервами выполняетмышечно-фасциальное пространство,котороеназывают также ложем железы.Этопространство отграничиваютлисткиfasciaраrotideomassetericaи мышцы:m.masseterи т . pterygoideuslis,m. sternocleidomastoideus.В глубине лицаэтопространство отграничиваютмышцы,начинающиесяот шиловидного отросткависочнойкости, а снизу — заднеебрюшкоm. digastricus.Вверху spatium parotideumпримыкает кнаружному слуховомупроходу, хрящкоторогоимеет вырезки, пропускающиелимфатическиесосуды. Здесь “слабое место” вфасциальном покрове железы,подвергающеесяразрыву при гнойныхпаротитах, чаще вскрывающихся в наружныйслуховойпроход. Внизу spatium parotideumотграничено от ложа gl. Submandibularisплотнымфасциальным листком, связывающим уголнижней челюсти свлагалищемгрудино-ключично-сосковой мышцы.Spatiumparotideum не замкнуто с медиальной стороны,это обусловливает возможность переходагнойного процессас одного пространствана другое.В толще железы проходятнаружная сонная артерия, позадичелюстнаявена,лицевой и ушно-височный нервы. A. carotisexterna делится втолще железы на конечныеветви: 1) a. temporalis superficialis, отдающую отсебяa. transversa faciei и идущую в сопровожденииn. auriculotemporalis в височнуюобласть; 2 ) a.maxillaris, переходящую в глубокую областьлица. _N._facialisобразует сплетение — ріехц^parotideus, расположенное ближе к наружнойповерхности железы и в толще железы инепосредственно подее капсулой лежатлимфатические узлы (nodi parotidei).Гнойныйпроцесс, развивающийся в околоушнойжелезе (spatium parotideum), может вызвать параличлицевого нерва или тяжелое кровотечениеиз разрушенных гноем сосудов,проходящихв толще железы (наружная сонная артерия,позадичелюстная вена).Выводной протококолоушной железы, ductus parotideus,располагаетсяна передней поверхностижевательной мышцы, на расстоянии 2—2,5смкнизу от скуловой дуги. На своем путик предверию полости рта ductusparotideusпрободает щечную мышцу.

РАЗРЕЗЫПРИ ГНОЙНЫХ ПАРОТИТАХ

Исходяиз топографо-анатомического распределенияосновных ветвей лицевого нерва, разрезы,идущие от наружного слухового проходавеерообразно по направлению к височнойобласти, по ходу скуловой дуги, к крылуноса, к углу рта, к углу нижней челюстии но краю ее.

В.Ф Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмонв ретромандибулярной области(паротиты,парафарингеальные флегмоны) рекомендуетпроизводить разрез кожи и фасции вблизиугла нижней челюсти, а вглубь проникатьтупым способом (лучше пальцем). Притаком разрезе пересекается р colli, чтоне вызывает существенных расстройств;иногда может быть повреждена г. marginalismandibulae (иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоныщеки в области ш. masseter. являющиеся чащевсего распространением паротита,вскрывают поперечным разрезом идущимот нижнего края мочки уха_(на_.2 смвнереди) по направлению к углу рта.Разрез проходит между ветвями лицевогонерва; они повреждаются при такихразрезах лишь в редких случаях.Околочелюстные флегмоны с вовлечениемщечного жирового комка (corpus adiposum buccae)рекомендуется вскрывать разрезом,начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыланоса и продолжающимся по направлениюмочки уха на 4, 5 см. Разрез не следуетделать глубоким, так как здесь можноповредить ѵ. facialis и стенонов проток.Ветви лицевого нерва при таком разрезеповреждаются редко. При околочелюстныхфлегмонах лучше производить разрезчерез слизистую оболочку преддвериярта на щечно-челюстной складке. Ввисочной области основным типичнымразрезом должен быть разрез позадилобного отростка скуловой кости междувеерообразно расходящимися височнымиветвями лицевого нерва.

3)ПЕРЕДН.БРЮШН.СТЕНКА.КЛАССИФИКАЦИЯДОСТУПОВ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ИИХ СРАВНИТ.ХАРАКТЕРИСТИКА

Подпередне-боковой брюшной стенкой понимаюткомплекс мягких тканей, прикрывающихбрюшную полость в пределах границживота.В качестве ориентиров на переднейбрюшной стенке используют ребра, пупок,подвздошные гребни, передние верхниеподвздошные ости, лонные бугорки,симфиз, паховые складки, наружные краяпрямых мышц. Кожа сравнительно тонкаи обладает значительной подвижностью.Эластические свойства кожи животавыражены настолько хорошо, что онаможет сильно растягиваться при увеличениидавления со стороны брюшной полости(метеоризм, беременность, водянка,опухали и пр.). Под-кожная клетчаткаможет содержать значительное количествожира, за исключением области пупка, гдежира совсем нет, и белой линии, где жираобычно мало. Поверхностная фасцияпередней брюшной стенки состоит издвух листков; они отчетливо заметны внижней половине живота. Поверхностныйлисток содержит много жира и переходитна бедро, не прикрепляясь к паховойсвязке. Глубокий листок более тонок,богаче фиброзными волокнами, болеепрочен и прикрепляется к паховой связке.Между листками поверхностной фасции,а нередко в толще подкожножировогослоя проходят поверхностные артерии,пены и нервы.Сосуды в нижнем отделепередней брюшной стенки, от границымежду средней и медиальной третьюпаховой связки по направлению к пупку,идет a. epigastrica superficialis, сопровождаемаяодноименной веной. Кнаружи от неепроходят веточки a. circumflexa ilium superficialis,идущей по направлению к подвздошномугребню, а в районе наружного паховогокольца встречаются ветви a. pudenda exter. Вверхней половине живота поверхностныеартерии весьма незначительны по калибруи являются ветвями межреберных ипоясничных артерий. Подкожные веныживота развиты значительно лучшеповерхностных артерий и образуют сети.Особенно области пупка, в окружностикоторого начинается v. Thoracoepigastrica.Онаидет кверху и впадает в v. axillaris или в v.thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозируетс v. epigastrica superficialis, впадающей в бедреннуювену. Осуществляется связь междусистемами верхней и нижней полых вен.Подкожные вены живота анастомозируютв области пупка с глубокими венами ,атакже с так называемыми w. paraumbilicales,которые в виде 4-5 незначительныхстволиков сопровождают круглую связкупечени и впадают в воротную вену. Этимпутем осуществляется связь междусистемами воротной нижней полой вен втолще передней брюшной стенки. Иннервациякожи осуществляется боковыми и переднимикожными ветвями межреберных нервов(от VII до XII), а в нижней трети ветвямиподвздошно-подчревного и подвздошно-паховогонервов; VII, VIII и IX межреберные нервы даютветви к коже надчревной области, X и XI- к коже, vsogastrium, XII, а также nn. iliohypogastricusи ilioinguinau;- к коже liypogastrium. Поверхностныелимфатические сосуды верхней половиныпередней брюшной стенки, отводящиелимфу из покровов живота, впадают вподмышечн.узлы, сосуды нижней половины- в паховые. Собственная фасция животаобразована тонкой фиброзной пластинкой,которая нередко рассматривается какperimysium externum наружной косой мышцы. Тообстоятельство, что собственная фасцияживота, как и глубокая пластинкаповерхностной фасции, прикрепляетсяк паховой связке, имеет практическоезначение: эти фасциальные листкипрепятствуют опусканию паховых грыжниже паховой связки, на переднююповерхность бедра.

Мышцы,глубокие сосуды и нервы

Наружнаякосая мышца живота(obliquus externus abdominis) состоит из мышечной исухожильной части; ход волокон — сверхувниз и снаружи внутрь. Линия переходамышечных пучков в сухожильные тянетсяпараллельно наружному краю прямоймышцы живота. За счет апоневроза наружнойкосой мышцы и других фасциально-апоневротическихэлементов образуется внизу животапаховая связка, натянутая между переднейверхней подвздошной остью и лоннымбугорком. Под сухожилием наружной косоймышцы живота, на передней поверхностивнутренней косой мышцы, проходят nn.ilioHypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервовпочти совпадает, но второй проходитниже первого, ближе к паховой связке.Внутренняякосая мышца живота(obliquus internus abdom:aau); имеет ход волокон,сверху вниз и снаружи внутрь. Междувнутренней косой и поперечной мышцейпроходят сосуды и нервы По переднейповерхности поперечной мышцы животатянуться в поперечном направлениистволы нижних шести межреберныхнервов.От межреберных нервов в этомслое отходят ветви для кожи. Рядом снервами проходят шесть нижних межреберныхартерий с венами и четыре поясничныеартерии. В наружном отделе переднейбрюшной стенки проходит восходящаяветвь a. circumflexa ilium Поперечнаямышца живота(m. transversus abdominis) имеет поперечноенаправление волокон. Еe мышечные пучкипереходят в плоское сухожилие, образуяполулунную линию, выпуклостью обращеннуюкнаружи, — linea semilunaris. Прямаямышца живота(rectus abdominis) тянется от лонной кости дохрящей V-VII ребер. Ширина мышцы меняетсяна ее протяжении: выше нупка она шире,но тоньше, ниже нунка — уже, но толще.Напротяжении мышцы имеются 3 поперечноидущие сухожильные перемычки, тесносвязанные с передней стенкой влагалищамышцы. В них проходят сосудистые инервные ветви. Перемычки располагаются,что две из них находятся выше пупка, атретья — на уровне пупка. Позади прямоймышцы проходят в продольном направлениидве артерии с венами, обеспечивающиепитание мышцы — a. Epigastrica superior и epigastricainferior, а в косо-поперечном направлениипо задней стенке влагалища прямой мышцыпроходит большинство нервов, иннервирующихэту мышцу. Кпереди от каждой из прямыхмышц, между мышцей и передней стенкойее влагалища, в нижней части живога,имеется напрягающая белую линиюпирамидальная мышца. Влагалище прямоймышцы образуется за счет широких мышцживота. апоневроз наружной косой мышцыцеликом направляется кпереди от прямоймышцы.

ДОСТУПЫ

1.Разрезы для доступа следующим требованиям:I) место вскрытия брюшной полости должносоответствовать проекции органа накожу брюшной стенки и представлятьнаиболее краткий путь к нему; 2) величинаразреза должна давать возможностьсвободного оперирования: чем глубжерасположен орган или вообще объектоперативного приема, тем больше долженбыть разрез и угол оперативного действия;3) разрез должен обеспечивать получениепрочного операционного рубца, неповреждать ветви межреберных нервовк мышцам живота. Разрезы переднейбрюшной стенки могут быть продольные,косые, угловые, поперечные и комбинированные.К продольным разрезам относятсясрединные, пирамедианный, трансректальныйи параректальный.

ПоСозон-Ярошевичу, наиболее благоприятныеусловия для оперирования в глубинераны создает вертикальная осьоперационного действия, когда орган,на котором производится операция,расположен на отвесной линии от серединыразреза и доступен осмотру и выполнениюоперативного приема. Неблагоприятныеусловия для операции создаются, когдаось эта наклонена и образует острыйугол с плоскостью расположения разреза,а также, если объект операции недоступенполностью осмотру из разреза, еслиразрез подлине меньше органа ипредставляет “окно”.

Срединныйразрез проводят по срединной линииживота выше или ниже пупк. Срединныйразрез дает доступ почти ко всем органамбрюшной полости и поэтому выгоден принеотложных операциях но поводу острыххирургических заболеваний живота ипроникающих ранений. Верхний срединныйразрез служит для доступа к органамверхнего этажа брюшной полости. Иногдаделают разрезы на середине протяжения— выше и ниже пупка.

Парамедианныйразрез, применяемый вместо верхнегосрединного, проводят по внутреннемукраю левой прямой мышцы рассекаютпереднюю стенку влагалища, край мышцыоттягивают кнаружи, рассекают заднююстенку влагалища и брюшину. Так какразрезы передней и задней стеноквлагалища сшиваются отдельно и разделеныпрямой мышцей, рубец получается болеепрочный, чем при срединном разрезе

Трансректальныйразрез проводят над серединой прямоймышцы; он про ходит через передний изаднии листки ее влагалшца, причемпрямую мышцу расслаивают продольно.Разрез применяют для доступа к листкупри лапаростомии.

Параректальныйразрез по Леннандеру проводят параллельнолатеральному краю нижнего сегментаправой прямой мышцы живота. Переднююстенку влагалища прямой мышцы животарассекают, край мышцы оттягивают кнутрии рассекают заднюю стенку влагалища ипариетальную брюшину. Параректальныйразрез применяют при аппендэкгомии;.

Косыеразрезы брюшной стенки применяют длявскрытия брюшной полости в областиподреберий или подвздошной области;их используют для доступов к желчномупузырю, селезенке, червеобразномуотростку, сигмовидной кишке. К косымразрезам принадлежат переменные разрезыв подвздошной области слои широкихмышц не рассекают, а раздвигают но ходуих волокон.

Поперечныеразрезы выше уровня пупка дают доступк органам верхнего отдела живота; мышпыоттягивают в стороны и рассекают заднююстенку влагалища и брюшину Прямые мышцыможно не оттягивать, а также пересечьв поперечном направлении; на последующейих функции эго не отражается. Поперечныйразрез ниже уровня пупка для доступак органам малого таза при гинекологическихоперациях ведут по кожной складкеживота соответственно верхней границероста волос от одного наружного краяпрямой мышцы до другого. Поперечноразрезают только кожу, по средней линиирассекают продольно апоневроз белойлинии; обнажившиеся внутренние краяпрямой мышцы оттягивают в стороны, азатем делают продольный разрез брюшины

Угловойразрез дает широкий доступ к органамправого и левого подреберий. Комбинированныйразрез представляет сочетание лапаротомиии торакотомии, дает доступ к брюшной инижнему отделу грудной полости,применяется для операций на кардиальномотделе желудка и .нижнем отделе пищевода.

Билет29 30

Билет31