Работа с ребенком с менингитом

ЗНАЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ В КОРРЕКЦИОННОЙ ПЕДАГОГИКЕ

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Высокий уровень заболеваемости менингококковой инфекцией, а также большое количество неблагоприятных исходов вызвали необходимость разработки новых методов терапии не только в острый период заболевания, но и в период реабилитации. Многочисленные наблюдения за переболевшими различными формами менингококковой инфекцией показали, что остаточные явления отмечаются почти исключительно у тех переболевших, у которых наблюдались церебральные формы заболевания, включая менингококкемию.

Наиболее тяжелые последствия наблюдаются при менингитах и менингоэнцефалитах у детей, особенно раннего возраста, что объясняется, с одной стороны, тяжестью и диффузностью церебрального процесса, с другой – поражением незрелого мозга. В этом отношении наиболее уязвимым является еще недостаточно сформированная кора головного мозга, поражение которой в острый период в дальнейшем проявляется в первую очередь отставанием в интеллектуальном развитии. Одним из грозных последствий при менингококковом менингоэнцефалите является также формирование эпилептиформного синдрома с характерными для этого заболевания генерализованными или локальными (джексоновскими) судорогами и соответствующими психическими расстройствами. В ряде случаев могут возникать нейроэндокринопатии, водянка мозга и др. К нестойким функциональным церебральным расстройствам в период реабилитации следует отнести синдромы астении, внутричерепной гипертензии, ночного недержания мочи, вегетативно-сосудистые дистонии и диэнцефальные нарушения.

Последствия менингококкового менингита и менингоэнцефалита, прежде всего, зависят от тяжести острого периода, особенно длительности потери сознания, судорожного синдрома и выраженности очаговой церебральной симптоматики и локализации процесса. Первостепенное значение в исходах принадлежит своевременной, целенаправленной и полной этиотропной и патогенетической интенсивной терапии. Однако, и когда применяются массивные дозы антибактериальных препаратов, наблюдаются тяжелые остаточные явления. Причем частота остаточных явлений при своевременных методах лечения колеблется от 7,6 – 10,2 (М.В.Билецкая, 1950; П.А.Новиков с соавт., 1973) до 88% (Н.Я.Покровская, Л.М.Шошина, 1973). Столь значительная разница в частоте остаточных явлений, по данным различных исследователей, связана не только с тяжестью заболевания, методами терапии, возрастом больных, но и различным подходом в оценке выявленной неврологической симптоматики. Одни авторы учитывают лишь органические поражения центральной нервной системы, другие – и функциональные ее расстройства.

В связи с этим заслуживают внимания работы Н.ЯПокровской, Л.М.Шошиной (1973, 1975), посвященные катамнестическому обследованию 140 детей, у 65 из которых в отдаленный период наблюдения отмечена очаговая церебральная симптоматика (пирамидная недостаточность, атаксия, эпилептиформный синдром, поражение черепно-мозговых нервов, эндокринопатии). Развитие астенического синдрома и поражения черепно-мозговых нервов у детей после менингококкового менингита описали также П.Л.Новиков с соавторами (1972).

Согласно наблюдениям Л.И.Радионенко (1974) над 377 детьми, перенесшими менингококковый менингит и менингоэнцефалит, наиболее часто (86,4%) церебральные расстройства отмечались через 3 месяца после выписки из стационара, в том числе – у 60% они проявлялись астеническим синдромом, у 18,8% — внутричерепной гипертензией, у 47% — очаговыми поражениями головного мозга. Последние наиболее четко проявлялись пирамидной недостаточностью в виде пареза нижней мимической мускулатуры, асимметрией сухожильных, периостальных и кожных рефлексов. Церебральные парезы конечностей наблюдались у 13 больных. У 11 детей отмечены глазодвигательные расстройства, из них у 7 – с преимущественным поражением VI пары, у 4 – III пары. Глухота или выраженная тугоухость были выявлены у 9 детей, атаксия – у 23 еще во время лечения их в стационаре.

В дальнейшем, с помощью специальных аудиологических исследований, нарушение слуха диагностировано еще у 15 детей, расстройства функции вестибулярного анализатора отмечались у 24. При обследовании больных через 6 – 12 месяцев, наблюдалось снижение процента астенических явлений до 27. В отдаленные сроки (от 1 до 12 лет), после перенесенного заболевания, стойкие церебральные расстройства выявились у 31,2%, в том числе у 30 детей – снижение памяти, у 18 – нарушение речи; эпилептиформный синдром у 6 детей, адипозогенитальный – у 13, гидроцефалия – у 3.

В.Я.Давыдов (1974) наблюдал 526 больных всех возрастов, перенесших менингококковую инфекцию. У большинства реконвалесцентов при диспансерном осмотре обнаружились явления астении и вегетативно-сосудистой дистонии, значительно реже – очаговые органические поражения мозга (гидроцефалия, гемипарезы, изменения личности, невриты глазодвигательных, слуховых и лицевых нервов).

Особый интерес представляет комплексное обследование, проведенное А.П.Куцемиловой и Г.В.Макаровой (1976) в клинике В.И.Покровского. Установлено, что на протяжении длительного времени, в отдельных случаях до года и более, после перенесенных генерализованных форм менингококковой инфекции выявляются функциональные расстройства нервной системы, которые связаны с тяжестью и длительностью церебральных симптомов в острый период. Наиболее частыми из них являлись головная боль (у 68,6%), реже повышенная утомляемость (у 22%), нарушение памяти (у 20,3%), повышенная раздражительность (у 9,3%).

Из очаговых церебральных симптомов наиболее часто (18,6%) наблюдалась пирамидная недостаточность, у 14,4% — черепно-мозговая симптоматика. В единичных случаях отмечались афазия, дизартрия, эйфория, снижение критики, приступы кратковременной потери сознания без судорог. При психоневрологическом обследовании обнаружены нарушения психической деятельности различной степени, которые были наиболее выражены в случаях тяжелого течения менингоэнцефалитов с расстройствами психики в острый период. При этом у больных выявлены нарушение памяти с низким исходным уровнем запоминания, неравномерным характером и отсутствием воспроизведения через час. У них же наблюдались резкие нарушения внимания и мышления. Кроме указанных корковых расстройств зарегистрированы соответствующие изменения на электроэнцефалограмме.

Было обследовано 665 больных (детей 464, взрослых – 201) с тяжелыми генерализованными формами менингококковой инфекции, чаще проявлявшимся гнойным менингитом и менингоэнцефалитом, в том числе у 68,5% детей и у 25% взрослых – в сочетании с менингококкемией.

В катамнезе (от ! месяца до 3 лет) проведено неврологическое исследование у 442 больных (323 детей и 119 взрослых), включая и изучение биоэлектрической активности мозга с помощью метода электроэнцефалографии. Уже через 1 месяц после выписки из стационара почти во всех случаях обнаруживались те или иные функционарные церебральные расстройства. Наиболее часто (92,5%) они проявлялись в виде вегетативно-сосудистой дистонии. В 17,6% случаев на фоне вегетативных расстройств определялись признаки пирамидной недостаточности, в том числе у 16,5% в виде асимметрии сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологических феноменов Бабинского, Оппенгейма, Чедока и др. Клинически выявленные микросимптомы поражения центральной нервной системы у всех обследованных находили свое отражение в соответствующих изменениях биоэлектрической активности мозга, проявлявшихся уплощением ЭЭГ-кривой, дезорганизацией альфа-потенциалов, наличием медленных дельта- и тета-волн, концентрация которых значительно превышала возрастную норму, а также нарушением корковых процессов перестройки в виде удлинения латентного периода и реакции последействия при функциональных пробах.

В последующие 2 – 3 месяца отмечалось постепенное смягчение вегетативно-сосудистых расстройств, но зато в значительном проценте случаев (у 86,5%) развивались астенический и гипертензионный синдромы, а также явления психастении (особенно у детей) и другие функциональные расстройства высшей нервной деятельности. Указанные изменения нервной системы более ярко проявлялись на фоне увеличения физической и особенно умственной нагрузки (возобновление занятий, учебы в школе и др.). Более стойким оказался синдром внутричерепной гипертензии, что вызывало необходимость проведения интенсивной дегидратационной терапии не только в амбулаторных, но и в стационарных условиях.

На 5 – 6-ой месяц после выписки из стационара процент астенических гипертензионных синдромов снижался до 33,5%, пирамидной недостаточности – до 9,0%, в том числе у 4 больных исчезли признаки гемипареза. Значительно уменьшились глазодвигательные нарушения у 8 больных, улучшились острота зрения – у 6 из 12 и слух – у 6 из 17.

Почти у всех больных постепенно уменьшились сосудистые и застойные явления на глазном дне. К этому периоду значительно смягчались нарушения памяти, мышления, внимания, хотя явления психастении сохранялись более продолжительное время – иногда до 2 – 3 лет и дольше.

Трудно поддавались лечению больные с церебральными расстройствами, проявляющимися позже — через 2 – 3 года после перенесенного менингококкового менингоэнцефалита.

Таким образом, анализ полученных данных указывает на более неблагоприятный исход при менингококковых менингитах и менингоэнцефалитах у детей по сравнению со взрослыми. Наиболее часто у детей после перенесенного заболевания наблюдались синдромы астении и психастении, явления внутричерепной гипертензии, отставания в интеллектуальном развитии. Причем нередко, при выписке из стационара, эти явления не определялись и обнаруживались в более отдаленном катамнезе, чаще при увеличении умственной нагрузки. Одним из объективных критериев выздоровления являлись исследования биоэлектрической активности мозга методом электроэнцефалографии, позволившие выявить изменения корковых и подкорковых биопотенциалов даже в случаях, когда при клиниконеврологическом обследовании какой-либо патологии, со стороны нервной системы, не определялось.

ЗНАЧЕНИЕ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ МОЗГА В АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОРЕЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. РОЛЬ ПЕДАГОГА – ДЕФЕКТОЛОГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ.

При проведении абилитационных и реабилитационных мероприятий следует учитывать резервные возможности мозга. Необходимо как можно полнее использовать остаточные возможности нарушенных функций и пораженных анализаторов. Следует помнить, что мозг ребенка обладает особенно высокими потенциальными возможностями. Компенсаторные возможности коры выше компенсаторных возможностей ядер подкорковых образований, что обусловлено меньшей специализацией клеток коры. В связи с этим функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны. Отсутствие узкой специализации корковых нейронов является условием для возникновения самых разнообразных межнейронных цепей, охватывающие различные функции и различные анализаторы. В этом состоит важнейшая основа способности к обучению. В этом же заключается секрет успеха использования сохранных анализаторов для развития высшей нервной деятельности при поражении какого-либо анализатора.

Работа педагога-дефектолога и логопеда занимает исключительно важное место в лечебно-коррекционной работе по абилитации и реабилитации детей с поражениями нервной системы. Тот и другой специалисты развивают интеллект, речь и другие психические процессы ребенка. Это работа сочетается с другими звеньями комплексного восстановительного лечения. Врач рекомендует оптимальную индивидуальную позу, осуществляет медикаментозное лечение, проводит специальные упражнения с целью тренировки артикуляционного аппарата с применением массажа, обучает детей фиксации взора, тренирует подвижность глазных яблок.

Основная цель воспитательной работы – формирование личности ребенка в коллективе. Воспитательная работа должна способствовать лечению и закреплять его положительные результаты. В процессе специальных занятий педагог-дефектолог развивает у детей восприятие и представления, тренирует память и внимание, развивает праксис и совершенствуются речевые функции.

В результате общих усилий всего персонала лечебного учреждения (больница, санаторий, ясли, детский сад, школа-интернат) преодолевается образовавшаяся у ребенка социально-педагогическая запущенность. Комплексное лечение дает наибольший эффект в случае осуществления лечебных и педагогических мероприятий. Для этого составляется единый план проведения лечебных процедур, занятий и других мероприятий. Все эти мероприятия проводят в заранее определенной связи и последовательности. Контроль за выполнением всех звеньев лечебно-коррекционных мероприятий должен осуществлять врач. Педагог-дефектолог и логопед должны бать хорошо знакомы со всеми разделами лечения.