Признаки паротита на узи
Содержание статьи
Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных сиалогии (от греч. Sialon — слюна и logos — учение) — науке о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. По данным разных авторов, на долю заболеваний слюнных желез приходится до 24% всей стоматологической патологии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречаются дистрофические, воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоаденозы, сиалоадениты), а также опухоли и врожденные пороки развития слюнных желез. Кроме того, патологические изменения слюнных желез часто сопутствуют другим заболеваниям (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, цирроз печени, гипертриглицеридемия, лимфогранулематоз и др.).
Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:
- рентгенография (при подозрении на образование камней в протоках слюнных желез, однако в 20% камни поднижнечелюстных слюнных желез и 80% околоушных слюнных желез нерентгеноконтрастны);
- сиалография (исследование протоков слюнных желез с рентгеноконтрастным веществом, редко оказывается полезно при дифференцировании опухолей от воспалительных процессов, однако она может помочь дифференцировать объемное образование слюнных желез от образований в соседних тканях. У больных с подозрением на аутоиммунное заболевание слюнных желез может обнаружиться характерная картина мешотчатого расширения протоковой системы. При острой инфекции слюнных желез сиалографию предпринимать не следует [2]);
- компьютерная томография вместе с сиалографией;
- ультразвуковой метод (является наиболее доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния слюнных желез).
Анатомия слюнных желез [3]
Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.
Рис. 1. Лимфатические узлы в толще околоушной слюнной железы.
Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.
Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.
Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные, резцовые — располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.
Патология слюнных желез
Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).
Рис. 2. Гиперплазия левой подъязычной слюнной железы.
Сиаладениты — большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты — сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты — сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе). Эхографическая картина при разной этиологии малоспецифична. Этиология имеет клиническое значение в процессе определения тактики лечения.
Рис. 3. Сиаладенит правой поднижнечелюстной слюнной железы.
По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:
- сиаладениты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травматический сиаладенит, лучевой сиаладенит (рис. 4) возникает при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи);
- сиаладениты, развивающиеся под действием химических факторов (токсические сиаладениты);
- инфекционные сиаладениты (пути проникновения ифекции в СЖ: стоматогенный (через протоки), контактный, гематогенный и лимфогенный);
- аллергические и аутоиммунные сиаладениты (рецидивирующий аллергический, болезнь и синдром Шегрена и др.);
- миоэпителиальный сиаладенит, вызванный патологическим процессом, ранее обозначавшийся как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. Термин доброкачественное лимфоэпителиальное поражение впервые применил J.T. Godwin в 1952 г., заменив понятие болезнь Микулича;
- обструктивные сиаладениты, развивающиеся при затруднении оттока слюны при обструкции выводного протока камнем (рис. 5-7) или сгустившимся секретом, а также вследствие рубцового стеноза протока. По распространенности процесса различают очаговый, диффузный сиаладениты и сиалодохит — воспаление выводного протока. Течение процесса может быть острым и хроническим;
- пневмосиаладенит, развивающийся при наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бактериальной газообразующей инфекции. Воздух проникает в железу из полости рта при повышении там давления через проток. Пневмосиаладенит характерен для ряда профессий, прежде всего для стеклодувов и музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Рис. 4. Постлучевой сиаладенит.
Рис. 5. Камень протока поднижнечелюстной слюнной железы.
Рис. 6. Камень в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы.
Рис. 7. Камень в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.
Опухоли слюнных желез
Опухоли слюнных желез подразделяются на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли преобладают у взрослых (95%). У детей в СЖ эпителиальные и неэпителиальные опухоли встречаются одинаково часто. Помимо истинных опухолей в СЖ развиваются процессы, напоминающие опухоли (опухолеподобные поражения).
Среди эпителиальных опухолей СЖ различают доброкачественные новообразования, а также злокачественные — карциномы.
К доброкачественным эпителиальным новообразованиям СЖ относят папилломы протоков, аденомы и доброкачественную сиалобластому. Аденомы СЖ делят на две группы: полиморфные (самая частая аденома СЖ) и мономорфные (все остальные) аденомы. В группу мономорфных аденом были искусственно включены опухоли разного строения, происхождения и прогноза.
Плеоморфная (полиморфная) аденома (смешанная опухоль СЖ) — аденома СЖ, построенная из двух типов клеток: эпителия протоков и миоэпителиоцитов. Макроморфологическая картина. Опухоль обычно представляет собой эластичный или плотный узел дольчатой серовато-белой ткани, как правило, инкапсулированный частично. Типичной для плеоморфной аденомы является так называемая хондроидная строма, напоминающая гиалиновый хрящ. Варианты эхографического изображения плеоморфных аденом представлены на рисунке 8.
Рис. 8. Плеоморфная аденома СЖ.
Опухоль Уортина — аденолимфома, в которой образуются множественные кистозные полости, покрытые двухслойным эпителием. В просвет кист вдаются сосочки. В строме опухоли происходит выраженная пролиферация лимфоидной ткани. Эта опухоль почти исключительно развивается в околоушной железе.
Другие варианты доброкачественных опухолей встречаются реже. Это доброкачественная онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клеточная аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброкачественная сиалобластома.
Среди доброкачественных первичных неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома.
Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще обнаруживаются злокачественные лимфомы (они возникают, как правило, на фоне миоэпителиального сиалоаденита, болезни и синдрома Шегрена).
Опухолеподобные поражения слюнных желез
Рис. 9. Кисты слюнных желез.
- Кисты слюнных желез (мукоцеле). Различают два типа мукоцеле СЖ: ретенционный тип (ретенционная киста малой СЖ, формирующаяся при задержке слюны в выводном протоке) и тип внутритканевой секреции, когда при травме стенки протока слюна поступает непосредственно в волокнистую ткань, окружающую железу. Мукоцеле дна полости рта называются также ранулами.
- Кисты выводных протоков больших СЖ — выраженная дилатация выводного протока вследствие задержки в нем секрета. Блокада оттока слюны может быть вызвана различными причинами: опухолью, камнем, уплотнившейся слизью, поствоспалительным стенозом вплоть до рубцовой облитерации просвета.
- Сиалоаденоз (сиалоз) — неопухолевое и невоспалительное симметричное увеличение СЖ вследствие гиперплазии и гипертрофии секреторных клеток. Исходом сиалоза нередко является липоматоз СЖ. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение. Сиалоз встречается при ряде заболеваний и состояний: сахарный диабет, гипотиреоз, недостаточность питания, алкоголизм, цирроз печени, гормональные нарушения (гипоэстрогенемия), реакции на лекарственные препараты (чаще всего на антигипертензивные), неврологические нарушения.
Аденоматоидная гиперплазия малых СЖ приводит к их увеличению до 0,5-3,0 см в диаметре. Причинами аденоматоидной гиперплазии являются травма и длительное воздействие ионизирующей радиации.
Онкоцитоз — возрастные изменения секреторных клеток и эпителия протоков СЖ. СЖ при этом могут слегка увеличиваться, но обычно величина их не меняется.
Подводя итог, хочется отметить, что ультразвуковое исследование с применением допплерографии во многих наших наблюдениях помогало точно определить характер патологического процесса в СЖ. Однако этот метод диагностики не позволяет однозначно подтвердить или опровергнуть злокачественный характер образования слюнных желез.
Литература
- Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. А.Г. Шаргородский, Н.Ф. Руцкий. М.: ГОУ ВУНМЦ, 1999.
- Топографическая анатомия и оперативная хирургия. И.И. Каган, С.В. Чемезов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
- Слюнные железы. Болезни и травмы. В.В. Афанасьев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
- Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. А.Г. Шаргородский. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Источник
Результаты ультразвукового исследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом и их родителей
Хронический паротит чаще возникает как первично-хроническое заболевание, этиология и патогенез которого изучены недостаточно. Многие авторы предполагают, что данная патология является следствием врожденных изменений системы протоков железы и дисплазии ее ткани с образованием кистозных полостей [1-4]. При хроническом сиалоадените преимущественно могут поражаться паренхима, интерстиций или система выводных протоков (сиалодохит) [5]. В детском возрасте среди форм хронического паротита чаще всего встречается хронический паренхиматозный паротит (ХПП) — в 60-90% случаев, причем заболевание впервые проявляется у детей 2-6 лет [6-8].
По клинико-рентгенологической классификации (Москаленко Г. Н., 1984) различают три стадии течения заболевания: начальная, клинически выраженная и поздняя. В основу выделения стадий заболеваний положены особенности клинической картины и характер рентгенологических изменений в структуре железы [9].
В каждой из стадий выделяется активное и неактивное течение заболевания. В начальной стадии с клинически активно протекающим процессом больные предъявляют жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области с одной или двух сторон от 4 до 8 раз в год. При активном течении процесса все клинические симптомы, такие как припухлость, болезненность околоушной слюнной железы (ОУСЖ), гиперемия кожных покровов, гиперемия устьев околоушных протоков, выделение гноя или фибринозных включений из протока, повышение температуры тела, а также сопутствующие изменения в крови значительно выражены. В возрасте от 2 до 5 лет воспалительный процесс протекает только клинически активно. К 10 годам установлено резкое снижение активности течения процесса, с 10 до 14 лет активность течения заболевания снижается постепенно. В период ремиссии в начальной стадии больные жалоб не предъявляют. Отмечена тенденция к уменьшению выделения гноя или фибринозных включений из протока в возрасте от 12 до 15 лет.
При активной клинически выраженной стадии в период обострения дети предъявляют жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области от 4 до 8 раз в год. В период ремиссии в клинически выраженной клинико-рентгенологической стадии больные предъявляют жалобы на выделение кисловатой слюны. Увеличение околоушной слюнной железы установлено независимо от активности протекающего процесса, так же как и в начальной клинико-рентгенологической стадии. Отмечена тенденция к увеличению выделения хлопьев из протока с увеличением возраста, независимо от активности протекаемого процесса.
В поздней стадии в период обострения с клинически активно протекающим процессом дети предъявляют жалобы на появление болезненной припухлости в околоушной области от 4 до 8 раз в год. Поздняя стадия выявляется в возрасте 9-10 лет. К 14 годам активность течения процесса снижается незначительно по сравнению с возрастом 7-12 лет. В период ремиссии в поздней стадии дети предъявляют жалобы на увеличение околоушной железы, на выделение из протока кисловато-солоноватой слюны.
В настоящее время диагноз ХПП ставится на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования. Большое значение придается изучению жалоб, анамнеза, клинического осмотра, в т. ч. пальпации слюнной железы (СЖ), визуальной оценки секрета СЖ, исследованию гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиотикам (в период обострения), цитологическому исследованию мазков слюны в период ремиссии, а также клиническому анализу крови и мочи [10, 11].
В настоящее время для постановки диагноза всем пациентам проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) ОУСЖ. Ультразвуковой метод является неинвазивным, доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния СЖ [12].
Для выявления степени поражения ОУСЖ и окончательного подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование. В период ремиссии заболевания протоки железы контрастируют, вводя в выводной проток йодолипол (в железу ребенка 3 — 5 лет вводят не более 1 мл, 5 — 7 лет — 1,0 -1,5 мл, 7 — 12 лет — до 2 мл) или водорастворимый препарат Омнипак. Патогномоничными рентгенологическими симптомами хронического неспецифического паротита являются: расширение основного выводного протока железы, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление в проекции железы округлых полостей размером от нескольких миллиметров до 1 см.
За период с 2014 по 2016 г. на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета (с/ф) МГМСУ им. А.И. Евдокимова на обследовании и лечении находились 77 детей (28 мальчиков и 49 девочек); из них: 55 первичных пациентов и 21 повторных. После клинико-лабораторного обследования первичных больных, направленных в клинику МГМСУ с диагнозом ХПП, 7 детям были поставлены другие диагнозы:
1) две пациентки 9 и 15 лет со злокачественными новообразованиями (эмбриональная рабдомиосаркома, аденокарцинома ОУСЖ) получают лучевую терапию и химиотерапию в специализированных учреждениях;
2) одна пациентка 9 лет с поликистозом околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных слюнных желез проходит дообследование и лечение на базе кафедр ДЧЛХ с/ф и лучевой диагностики с/ф (рис. 1, а, б);
Рис. 1. Эхограммы пациентки П., 9 лет, с поликистозом СЖ. а — множественные крупные кисты в проекции паренхимы (справа); б — множественные крупные кисты с утолщенными стенками и взвесью внутри (слева).
3) одна пациентка 3 лет с инородным телом, предположительно гельминтом, в протоке ОУСЖ готовится к госпитализации и хирургическому лечению на кафедре ДЧЛХ с/ф (рис. 2);
Рис. 2. Эхограммы пациентки П., 3 года, с инородным телом протока левой ОУСЖ, В-режим. а — паренхима железы пониженной эхогенности, неоднородная; б — вне железы главный выводной проток расширен, стенки утолщены, в проекции определяется эхогенная структура вытянутой формы, инородное тело (выделено красной линией).
4) одна пациентка 10 лет с первично-хроническим остеомиелитом угла, тела и ветви нижней челюсти проходит реабилитацию после проведенного хирургического лечения (ревизии патологических очагов разряжения и декортикации);
5) две пациентки 4 и 6 лет с лимфаденитами находятся на лечении и под динамическим наблюдением на кафедре ДЧЛХ с/ф.
Всем больным, обратившимся на кафедру ДЧЛХ с/ф с диагнозом ХПП, проводилось дополнительное обследование — УЗИ СЖ на кафедре лучевой диагностики с/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
С целью выявления наследственного характера патологических изменений паренхимы ОУСЖ родителям данных пациентов было предложено пройти УЗИ ОУСЖ.
Ультразвуковое исследование было проведено 70 (100%) детям в возрасте от 6 мес до 14 лет и 36 (100%) родителям. Все родители указанных пациентов являлись мамами, жалоб, указывающих на патологию СЖ, не предъявляли.
УЗИ выполнялось на ультразвуковом сканере IU22 («Philips») с применением линейных датчиков с диапазоном частот 5-17 МГц по общепринятой методике. В процессе работы использовались В-режим и режимы цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования по стандартным методикам. Во всех случаях у пациентов и их родителей были обнаружены изменения в околоушных слюнных железах.
По результатам УЗИ были выделены 3 группы пациентов и их родителей с характерными изменениями в ОУСЖ:
1-я группа — дети и родители с ХПП;
2-я группа — дети с ХПП и родители с наличием кистозных полостей в ОУСЖ;
3-я группа — дети с ХПП и родители с диффузными изменениями ОУСЖ по типу сиалоаденозов.
В 1-й группе у 30 (42,9%) детей в проекции паренхимы СЖ визуализировались множественные кистозные включения размерами от 0,2 до 0,3 см; протоковые системы определялись умеренно расширенными, васкуляризация паренхимы выявлялась усиленной (рис. 3). У 14 родителей (38,9%) была выявлена идентичная УЗ-картина, при этом васкуляризация паренхимы наблюдалась обычной (рис. 4).
Рис. 3. Эхограммы пациента В., 10 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. Множественные кисты размерами до 0,3 см в проекции паренхимы желез; а — справа; б — слева. Рис. 4. Эхограммы матери пациента В., 10 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. а — режим двух изображений на экране, правая железа; единичные кисты размерами до 0,3-0,4 см и кальцификат в проекции паренхимы; б — единичные кисты размерами до 0,2 см в паренхиме слева.
Во 2-й группе у 29 (41,4%) детей в проекции паренхимы желез определялись множественные кистозные включения, размерами до 0,4 см (рис. 5, а, б). Протоки желез визуализировались умеренно расширенными, в проекции выявлялось неоднородное содержимое в половине наблюдений. У 12 (33,3%) родителей данных пациентов протоковые системы желез также были несколько расширены, прослеживались до капсулы железы. Также с одной стороны определялись единичные кистозные полости малых размеров (рис. 6).
Рис. 5. Эхограммы пациентки Л., 6 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. Множественные кисты размерами до 0,3-0,4 см в паренхиме желез, протоки расширены, в проекции определяется неоднородное содержимое; а — справа; б — слева. Рис. 6. Эхограммы матери пациентки Л., 6 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. а, б — единичные крупные кисты размерами до 1,6 см в паренхиме правой железы; в — единичная киста размером до 0,3 см, незначительное расширение протоковой системы левой железы.
В 3-й группе у 11 (15,7%) детей в паренхиме желез определялись множественные кистозные включения более крупного размера — до 0,6 см, с неоднородным содержимым внутри, протоковая система визуализировалась несколько расширенной (рис. 7). У 10 (27,8%) родителей при исследовании определялись ОУСЖ неоднородной структуры с наличием гипоэхогенных участков, отходящих от капсулы железы вглубь паренхимы; протоки не лоцировались, васкуляризация желез выглядела обедненной (рис. 8). Полученные эхографические данные были расценены как диффузные изменения СЖ по типу сиалоаденоза.
Рис. 7. Эхограммы пациентки М., 5 лет, с двусторонним ХПП, В-режим. Множественные кисты размерами до 0,5-0,6 см в паренхиме желез, единичные из них с неоднородным содержимым; а — справа; б — слева. Рис. 8. Эхограммы матери пациента П., 7 лет, с двусторонним ХПП, режимы двух изображений на экране, В-режим и режим ЦДК. а — паренхима правой железы неоднородная, васкуляризация обеднена; б — паренхима левой железы неоднородная с гипоэхогенными участками вытянутой формы, васкуляризация обеднена.
В результате проведенного обследования у всех пациентов в возрасте от 6 мес до 14 лет был установлен клинический диагноз — ХПП, одно- или двусторонний. Дополнительно в результате УЗ-обследования у всех родителей указанных пациентов были установлены изменения различного характера в ОУСЖ. Таким образом, анализируя полученные данные, можно предположить, что ХПП является генетически гетерогенным заболеванием, что подразумевает существование наследственно обусловленных форм.
Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник