Прививка от кори нейтропения

Содержание статьи

Нейтропения у детей

Что такое нейтропения?

Нейтропения — это состояние, при котором в периферической крови человека снижается количество нейтрофилов (подкласса лейкоцитов, белых кровяных клеток) ниже определенной нормы. Обратите внимание, что речь идет об абсолютном числе нейтрофилов, а не об относительных единицах (не о процентах).

Нередко бывает так, что по процентам нейтрофилов маловато, родителей это пугает, однако при пересчете в абсолютные числа оказывается, что нейтрофилов — совершенно нормальное количество. Как посчитать абсолютное количество нейтрофилов — мы доступно расскажем чуть ниже.

Чем опасна нейтропения?

Нейтрофилы — это клетки крови, отвечающие за борьбу с бактериальной инфекцией, а значит, чем ниже уровень нейтрофилов, тем выше риск возникновения, и/или тяжелого течения бактериальных инфекций у человека. Однако этот риск начинает повышаться только при значительном снижении количества нейтрофилов, поэтому нельзя говорить что нейтропения однозначно приводит к частым бактериальным инфекциям.

Как выявляется нейтропения?

При рецидивирующих инфекциях, скажем, фурункулезе, упорном импетиго, или повторных средних отитах — врач может заподозрить снижение защитных функций организма, и назначить общий анализ крови (ОАК) с целью посмотреть уровень нейтрофилов. Но чаще всего нейтропения обнаруживается совершенно случайно, при сдаче ОАК по иному поводу, например, при плановом диспансерном обследовании ребенка 1го года жизни.

Где именно в ОАК указано количество нейтрофилов?

Это зависит от того, какой у Вас бланк.

Если бланк старого образца (такие обычно пишут, когда лейкоцитарную формулу в ОАК считают «вручную», под микроскопом), то на обороте бланка Вы увидите такую картину:

Здесь лейкоциты — абсолютное число, а эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты и моноциты — относительные, то есть проценты от общего количества лейкоцитов. Именно поэтому их сумма всегда равняется 100.

То есть в этом анализе 23% нейтрофилов.

Чтобы оценить абсолютное количество — составим простую пропорцию.

Всего лейкоцитов 8,3 Г/л

это 100%

Из них нейтрофилов — 23%

8,3 = 100%

х = 23%

Произведение крайних членов пропорции всегда равно произведению средних. А значит:

х = (23*8,3)/100

х = 1,9 Гл

Удобнее смотреть на нейтрофилы, переведя их в «клетки на микролитр крови», то есть умножив на 1000.

1,9 Гл = 1900 кл/мкл

Если же у Вас перед глазами бланк из автоанализатора, но в нем нейтрофилы уже посчитаны автоматически, как в относительных величинах (в процентах), так и в абсолютных:

Лейкоцитов (белых кровяных клеток, white blood cells, WBC) здесь 4,2 Гл, из них 42,8% — нейтрофилов. Это 1,8 Гл, или 1800 кл/мкл нейтрофилов.

Здесь лейкоцитов 12,3 Гл

Нейтрофилов 48,7%, то есть 6000 кл/мкл

Обратите внимание, что в данных примерах (1 и 2) указанные нормы относятся ко взрослому человеку, и не подходят к детям. Так бывает нередко. Поэтому не пытайтесь ориентироваться на нормы на бланке, не посоветовавшись с врачом, даже если автоанализатор пометил их стрелочкой вниз (↓) или звездочкой (*).

Каковы нормы нейтрофилов в периферической крови ребенка?

Перевод:

Нормы нейтрофилов у детей отличаются от взрослых норм. У младенцев в возрасте от 2 недель до 1 года нижний предел нормального количества нейтрофилов составляет 1000 кл/мкл. У детей старше первого года жизни, как и у взрослых, нижний предел составляет 1500 кл/мкл.

Степень тяжести нейтропений у детей старше года, и у взрослых, рассчитывают так:

* выше 1500 кл/мкл — норма

* от 1500 до 1000 кл/мкл — легкая степень нейтропении

* от 1000 до 500 кл/мкл — средняя степень нейтропении

* от 500 до 100 кл/мкл — тяжелая степень нейтропении

* при тяжелой степени нейтропении рассчитывается общее количество гранулоцитов в абсолютных числах (нейтрофилы + базофилы + эозинофилы), и если оно ниже 100 кл/мкл — состояние называется агранулоцитоз.

У детей младше года — эти цифры на треть ниже.

Каковы причины нейтропении у детей?

Наиболее частая причина — это доброкачественная нейтропения детского возраста. В этом случае она совершенно не опасна, и проходит за несколько месяцев или несколько лет. Обычно никак себя не проявляет, а значит — не требует никакого лечения, никаких ограничений в быте, диете или вакцинации. Но об этом — чуть ниже.

Реже — нейтропения может вызываться приемом некоторых лекарств. Антибиотики (особенно левомицетин), жаропонижающие препараты (особенно анальгин) и многие другие препараты способны вызывать временное (на несколько месяцев) снижение уровня нейтрофилов. Ну и, разумеется, к нейтропении часто приводят препараты, применяемые для лечения злокачественных опухолей и/или препараты, назначаемые после трансплантации органов.

Гораздо реже — нейтропения может быть симптомом заболеваний крови, и требовать активного лечения. В случаях, когда нейтропения сопровождается рецидивирующими упорными инфекциями, и/или количество нейтрофилов падает ниже 500-100 кл/мкл — требуется консультация гематолога, для исключения

этих редких, но серьезных заболеваний

.

Если у моего ребенка нейтропения — значит он беззащитен перед болезнетворными бактериями?

Не совсем так. Обычно у нас нейтрофилов «с запасом». Если их количество упадет ниже нормы, но не до критических цифр (не ниже 100 кл/мкл) то у ребенка увеличивается риск бактериальных инфекций. Но это вовсе не значит, что этот риск обязательно реализуется.

Однако, безусловно, педиатр будет иметь это в виду в случае инфекционного заболевания ребенка, и раньше и активнее, чем другим детям, назначать ему антибиотики.

А если цифры нейтрофилов ниже 100 кл/мкл?

Это довольно опасно. Такие дети требуют особого контроля и изоляции от всякой инфекции. Но даже при таких низких цифрах если ребенок внешне здоров — ему не требуется профилактической антибиотикотерапии, или иных агрессивных мер. В подавляющем большинстве случаев критично тяжелая нейтропения длится всего несколько дней или недель, затем цифры вновь возрастают, без всякого лечения.

Читайте также:  Можно ли гулять с ребенком после прививки корь

Как я могу помочь своему ребенку, как ускорить увеличение уровня нейтрофилов?

Никак. То есть, разумеется, есть препараты, увеличивающие количество нейтрофилов, но назначаются они только гематологом, и только при тех заболеваниях, которые мы с Вами выше назвали термином «гораздо реже».

Обычная аутоиммунная доброкачественная нейтропения, или, скажем, циклическая нейтропения — не требуют лечения совсем. Лекарственная нейтропения требует только отмены лекарства, которое ее вызвало.

Но почему бы все же не назначить препарат для увеличения нейтрофилов, раз у ребенка с нейтропенией есть высокий риск бактериальных инфекций?

Лекарства — это не конфеты. Врач исходит из того, что всякое лечение — приносит вред. Если вред от лечения больше, чем вред от выжидательной тактики — лечение не назначается. Доброкачественная нейтропения — классический тому пример. Поэтому обычно мы ждем и наблюдаем, и этого достаточно, и все проходит само.

Вот если гематолог подтвердит у ребенка серьезное заболевание, проявляющееся нейтропенией, например, синдром Костманна, то специфическое лечение будет оправданным, оно будет неизбежным и пожизненным.

А помогают ли при нейтропении народные методы? Гомеопатия? Иглоукалывание?

Нет.

А что такое агранулоцитоз, и как он связан с нейтропенией?

Агранулоцитоз — это, если немного упростить, крайняя степень нейтропении. Дословно агранулоцитоз означает отсутствие, или чрезвычайно низкое содержание в периферической крови гранулоцитов.

Гранулоциты — это лейкоциты, которые при окрашивании под микроскопом имеют «гранулы» или «зернистость» при их рассмотрении. Все лейкоциты делятся на гранулоциты и агранулоциты (имеющие и не имеющие «гранулы»). К гранулоцитам относятся не только нейтрофилы, но и базофилы, и эозинофилы (см «старый» бланк анализа ОАК выше).

Агранулоцитоз ставится в том случае, если общее количество гранулоцитов в крови не превышает 100 кл/мкл (по другим источникам — 500 кл/мкл). Агранулоцитоз — опасное состояние, и обязательно требует консультации гематолога.

Мы сдали ОАК ребенку перед плановой вакцинацией, педиатр выявил нейтропению и на этом основании отложил ребенку вакцинацию. Правильно ли это?

На этот вопрос не получится ответить коротко.

Сперва отметим, что сдавать анализы перед прививками — совершенно бессмысленно и даже вредно. Как, например, вредно сдавать мочу на посев у ребенка, не имеющего симптомов. Потому что есть такая штука, как бессимптомная бактериурия, и если даже посев мочи покажет, что моча не стерильна — это не потребует лечения.

Однако выделение бактерий с мочой встревожит родителей, и у них, а иногда даже у врача, начнут «чесаться руки» дать ребенку антибиотик — что с точки зрения современной медицины совершенно бессмысленно. Поэтому в современных международных рекомендациях врачам запрещается сдавать посев мочи ребенку, не имеющему симптомов ИМВП.

Точно также и с анализами перед прививкой. Если ребенок внешне здоров, то ему незачем сдавать анализы — там не выявится ничего, что могло бы отложить иммунизацию, зато может выявиться что-то что вызовет волнение, или даже необоснованное дообследование или лечение. Поэтому сдавать анализы перед прививкой — не нужно, достаточно осмотра педиатром.

Еще один довод против сдачи анализов без показаний: анализы иногда делают неверно. И тогда они уж точно вызывают беспричинное беспокойство и необоснованное лечение.

Ну, и последнее об этом: Вам следует знать, что не существует никаких приказов, которые требовали бы сдавать какие-либо анализы, и проходить какие-либо консультации врачей (кроме педиатра) перед прививкой. Повсеместно распространенная практика «сдайте ОАК, ОАМ и консультацию невролога перед прививкой» — это или ненужная перестраховка, или местечковая необоснованная традиция, или откровенное выколачивание денег из пациента.

Теперь по сути.

С точки зрения доказательной медицины, общепризнанных современных подходов, нейтропения легкой и средней тяжести — не является поводом для откладывания иммунизации. При определенных условиях врач может отложить только введение живых вакцин, например MMR (корь + эпидпаротит + краснуха).

С точки зрения российской медицины все иначе. Бытует мнение, что нейтропения ниже 800 кл/мкл — это временное противопоказание к вакцинации. Это мнение кочует из учебника в учебник, из статьи в статью, например:

Профилактические прививки проводятся по возрасту при абсолютном числе нейтрофилов более 800 в 1 мкл (

источник

).

Вакцинация детей до года с ХДНДВ возможна при уровне нейтрофилов выше 800 клеток в 1 мкл, детей старше года — не менее 1000 клеток в 1 мкл (

источник

).

5.9. Неправомерен отказ от вакцинации ребенка без соответствующей клинической картины, у которого выявлены отклонения показателей иммунного статуса, не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Нерезкое снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, снижение численности Т-клеток и т.д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не достигая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявлениями. Эти состояния не должны отождествляться с иммунодефицитами, их патологическое значение не доказано, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции.

Что тут можно сказать?

Ни для кого не секрет, что российская медицина все больше отстает от медицины развитых стран. Ни для кого не секрет, что юридически врач в России почти никак не защищен от негодующего пациента. Итогом всего этого является «хронический перестраховочный подход» наших врачей.

Если врач не привьет Вашего ребенка из-за нейтропении — это ничем ему не грозит, как минимум. А как максимум — Вы даже сочтете его отличным врачом, мол — вот другие привили бы, а этот с «индивидуальным подходом», сразу видно что заботится о детях, не для галочки прививает. Если даже такой ребенок, скажем, заболеет коклюшем из-за того, что АКДС-вакцинация была отложена ради нейтропении — врачу ничего не будет. Он сошлется на «научные» статьи, где сказано про «ниже 800 — не прививать» и к нему ни один юрист не придерется.

А вот если врач привьет вашего ребенка, то при неудачном стечении обстоятельств, несмотря на вышеупомянутый приказ, он рискует остаться крайним. Поди докажи потом, что это не из-за прививки у ребенка развился агранулоцитоз, хотя на момент прививки нейтропения была вполне безобидной. Понимаете, перед каким выбором оказывается врач? Ну и что, по-Вашему, должно заставить его идти на риск?

Поэтому или ищите другого врача, который более смел, доверяет Вам и не станет откладывать вакцинацию «на всякий случай». Или смиритесь, и ждите пока нейтрофилы поднимутся выше 800 клеток.

Где я могу получить более подробную информацию об этой проблеме?

Выше были приведены пара ссылок на сайт emedicine.com, они дают вполне исчерпывающую информацию, достаточную даже врачу. Помимо этого Вы можете прочесть, например, эту

статью

:

Статья на английском, поэтому хочется перевести несколько наиболее интересных абзацев для людей, не владеющих английским языком перевод:

У детей с нейтропенией (прим.перев) важно соблюдать ежедневную гигиену полости рта и регулярно обращаться к стоматологу для профилактического осмотра, особенно при хронических и длительных формах нейтопении. Это позволит избежать хронических заболеваний десен или зубной инфекции.

Читайте также:  Кори тейлор о джои джордисоне

Важен также хороший уход за кожей и быстрая антисептическая обработка поверхностных порезов, ссадин и любых повреждений кожных покровов. Вакцинация детей с нейтропениями не только возможна, но и более актуальна, нежели у обычных детей. График вакцинации никак не изменяется, если нейтропения не связана с иммунодефицитным синдромом.

Детям, которые имеют нарушенную функцию Т- или B-лимфоцитов, не следует вводить живые или ослабленные вакцины.

Посещение детского сада или школы не противопоказано большинству детей с легкой или среднетяжелой нейтропенией, хотя контакта с явно больными детьми все же следует избегать. Дети с тяжелой степенью нейтропении или тяжелыми бактериальными инфекциями в анамнезе на фоне нейтропении — нуждаются в изоляции, дабы избежать встречи с инфекционными агентами.

…Вместо постскриптума. Завершая нашу статью, еще раз подчеркнем: если у Вашего ребенка нейтропения — не впадайте в панику. У врачей есть поговорка «редкие болезни — бывают редко». Держите руку на пульсе, контролируйте ОАК через интервалы, которые посоветует врач, обсудите с врачом лекарства, которые принимает ребенок, и откажитесь от тех лекарств, которые врач сочтет подозрительными в плане причины нейтропении. Этого, скорее всего, будет вполне достаточно.

В практике педиатра дети раннего возраста с нейтропениями встречаются ежемесячно. При этом злокачественные причины нейтропений педиатры видят всего несколько штук за жизнь. Например, я видел пациента с синдромом Костманна один раз в жизни, а деток без всяких симптомов болезней, но с нейтропенией в ОАК — сотни.

Были детки и с 400кл/мкл, и даже с 120 кл/мкл нейтрофилов. Наблюдали, иногда — откладывали вакцинацию, восстанавливались за 2-5 месяцев и продолжали прививаться и жить как жили. Даже к гематологу не всегда направлял. Потому что чаще всего — это совершенно безобидное состояние, которое проходит само.

Автор: Бутрий Сергей Александрович

Источник

???? Клинические рекомендации Приобретенные нейтропении Сокращённый вариант

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

  • Национальное общество детских гематологов и онкологов
  • Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов
  • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Оглавление

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

6. Дополнительная информация

7. Организация медицинской помощи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Нейтропения — состояние, сопровождающееся снижением абсолютного количества нейтрофилов (АКН) (палочкоядерных и сегментоядерных) в периферической крови:

  • менее 1,0х109/л у детей до 1 года,
  • менее 1,5х109/л у остальных детей и взрослых.

Нейтропении:

  • врожденная (генетически детерминированная),
  • приобретенная,
  • хроническая доброкачественная нейтропения детского возраста.

1.2 Этиология и патогенез

Механизмы развития:

  • нарушение продукции гранулоцитов (чаще всего индуцированная ХТ, апластические состояния);
  • разрушение гранулоцитов (индуцированная лекарственными препаратами);
  • разрушение/потребление нейтрофилов (острые инфекции) — купируется самостоятельно и без осложнений;
  • избыточная выработка нейтрофилов с последующим истощением костного мозга на фоне сепсиса у новорожденных.

Патогенез транзиторной нейтропении неонатального возраста неизвестен, возможна связь с недостаточностью плацентарного кровотока при преэклампсии и эклампсии беременных.

У недоношенных детей с низкой массой тела возможна нейтропения.

Препараты, способные вызвать нейтропению в среднем на 15 сутки после начала приема:

  • Противосудорожные (карбамазепин, диазепам, фенитоин, вальпроат натрия)
  • Антипсихотические и антидепрессанты (галоперидол, клозапин)
  • Сердечно-сосудистые (прокаинамид, каптоприл, пропранолол, гидралазин, метилдопа, нифедипин, пропанорм)
  • Антибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные антигельминтные, противовирусные (ко-тримоксазол, пенициллины, цефалоспорин, ванкомицин, хлорамфеникол, гентамицин, клиндамицин, доксициклин, гризеофульвин, линкомицин, нитрофураны, изониазид, ПАСК, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, мебендазол, левомизол, ципрофлоксацин, зидовудин, ацикловир)
  • Анальгетики (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, амидопирин, фенилбутазон)
  • Антитиреоидные (тиамазол)
  • Антигистаминные (пипольфен, ранитидин)
  • Другие (аллопуринол, колхицин, аминоглютетимид, фамотидин, безафибрат, флутамид, тамоксифен, пеницилламин, фениндион, ДДТ, спиронолактон, леводопа+бенсеразид)

Первичная иммунная нейтропения (ИН)

Виды иммуноопосредованных первичных нейтропений:

  • аллоиммунная,
  • изоиммунная,
  • аутоиммунная

Неонатальная аллоиммунная нейтропения:

  • реже транзиторной нейтропении неонатального возраста;
  • трансплацентарное попадание материнских антител (лейкоагглютинины) к отцовским антигенам на поверхности нейтрофилов плода;
  • быстрая элиминация покрытых антителами зрелых нейтрофилов;
  • наиболее значимые для выработки антител аллели нейтрофильных антигенов человека (HNA) — полиморфные формы FCGR3B: HNA 1a, -1b, -1c;
  • возможна несовместимость с HNA2, -3а, -4а, -4b и -5а;
  • протекает бессимптомно или в легкой форме;
  • различной степени тяжести;
  • возможны тяжелые инфекционные осложнения (омфалит, целлюлит, сепсис, менингит);
  • самостоятельно разрешается к 6 неделям жизни, но может длиться и до 6 месяцев.

Изоиммунная нейтропения

  • у детей, рожденных страдающими аутоиммунной нейтропенией матерями;
  • обусловлена трансплацентарным переносом антител класса IgG от матери;
  • антитела могут вызывать агранулоцитоз с риском тяжелых инфекций, аналогичных аллоиммунной нейтропении;
  • для д иагноза необходимо исследование абсолютного количества нейтрофилов у матери ребенка.

Аутоиммунная нейтропения

  • синтез и циркуляция у пациента антинейтрофильных антител;
  • повышенная деструкция нейтрофилов под воздействием ауто- или алло-антигранулоцитарных антител;
  • антигранулоцитарные антитела (обычно IgG-антитела) направлены против специфических нейтрофильных антигенов HNA1а и HNA2b;
  • определяются аутоантитела к различным поверхностным антигенам нейтрофилов: FcγRIIIb (CD16b), LCAMb (CD11b/CD18), C3b комплементарному рецептору (CD35), FcγRII (CD32).
  • возможна наследственная предрасположенность, ассоциации с определенным HLA-фенотипом, инфекцией парвовирусом В19;
  • диагностируется в первые 2 года жизни, возможна у подростков и взрослых;
  • вне зависимости от степени, инфекционные проявления обычно не сильно выражены;
  • 10-12 % риск тяжелых осложнений (сепсис, пневмония, менингит);
  • самостоятельно разрешается к 2-3 годам в 95%, но может и до 5-6 лет;
  • диагностика по выявлению антигранулоцитарных антител, но у значимой части пациентов аутоантитела не находят («идиопатическая»).

Костный мозг при иммунной нейтропении:

  • гранулоцитарный росток, как правило, имеет нормальный или повышенный клеточный состав;
  • возможен «обрыв созревания», всегда достаточно поздний̆ — на стадии зрелых форм;
  • возможны макрофаги, фагоцитирующие примированные антителами гранулоциты.

При приобретенной нейтропении у подростков и взрослых дифференциальный диагноз со вторичной иммунной нейтропенией на фоне:

  • системной̆ красной̆ волчанки,
  • ревматоидного артрита,
  • гранулематоза Вегенера и др.

«Доброкачественная нейтропения детского возраста»:

  • маргинация нейтрофилов приводит к артефактной нейтропении при исследовании крови, без снижения выработки или разрушения нейтрофилов;
  • часто встречающееся состояние на 1-2 году жизни;
  • выявляют случайно при плановом исследовании общего анализа крови;
  • даже при АКН менее 0,5х109/л не отмечается значимых инфекционных эпизодов;
  • интеркуррентные заболевания быстро повышают гранулоциты до нормальных значений;
  • не требуется дополнительной диагностики;
  • нет необходимости в терапевтических мероприятиях.

Диагноз «идиопатическая нейтропения» устанавливается при исключении вышеперечисленных причин нейтропенических состояний.

1.3 Эпидемиология

Частота изоиммунной нейтропении 2 на 1 000 живых новорожденных.

Частота первичной аутоиммунной нейтропении 1 на 100 000 населения.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Р 61.5 — преходящая неонатальная нейтропения

D70 — агранулоцитоз (так же по данному коду кодируется врожденная нейтропения)

D72.8 — другие уточненные нарушения белых кровяных клеток

D72.9 — нарушение белых кровяных клеток неуточненное

1.5 Классификация

По длительности:

  • до 3 мес — острая (транзиторная).
  • более 3 мес — хроническая.

По степени выраженности:

  • легкая АКН 1,0 — 1,5х109/л
  • средняя 0,5 — 1,0х109/л
  • тяжелая (агранулоцитоз) менее 0,5х109/л

А) Приобретенные нейтропении:

1. Иммунная нейтропения:

  • Изоиммунная нейтропения новорожденных
  • Хроническая аутоиммунная нейтропения
  • Синдром Фелти
  • Нейтропения, обусловленная активацией комплемента
  • Секвестрация в селезенке

1. Нейтропения на фоне миелодиспластического синдрома

2. Инфекционно-ассоциированная нейтропения (включая СПИД)

3. Нейтропения, связанная с питанием (дефицит фолатов, дефицит витамина В12, дефицит меди и др.)

Читайте также:  Корь у детей в полости рта фото

4. Нейтропения, вызванная радиацией

5. Лекарственно индуцированная нейтропения

6. Нейтропения, связанная со злокачественным заболеванием

Б) Врожденные нейтропении (ВН)

1.6 Клиническая картина

Вне зависимости от степени тяжести тяжелые инфекционные заболевания в 10-12%.

В большинстве случаев протекает бессимптомно.

В неблагоприятных случаях проявляется:

  • рецидивирующим стоматитом,
  • гингивитом,
  • кожными инфекционными процессами,
  • крайне редко пневмония, сепсис, менингит.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для верификации диагноза и оценки степени тяжести нейтропении:

  • жалобы и анамнез жизни — как правило нет активных жалоб, но возможны рецидивирующие поражения слизистой или инфекции;
  • семейный анамнез при подозрении на врожденный генез;
  • анализ частоты инфекционных заболеваний и степень их тяжести (омфалита, парапроктита, кожных абсцессов, острых лимфаденитов, стоматитов, гингивитов, отитов, бронхопневмоний и инфекций других локализаций);
  • эпизоды немотивированной лихорадки;
  • сроки и частота госпитализаций,
  • заживление ран после порезов, ссадин, травм,
  • прием лекарственных препаратов.

При оценке предыдущих анализов крови:

  • уточнить возраст впервые обнаруженного снижения АКН в периферической крови,
  • продолжительность и степень нейтропении,
  • повышение АКН на фоне инфекционных заболеваний.

Все клинические анализы крови пациента желательно представить в виде таблицы.

2.2 Физикальное обследование

Полный физикальный осмотр для оценки тяжести состояния.

Для большинства с приобретенной нейтропенией характерно нормальное физическое развитие, удовлетворительный соматический статус.

При врожденной нейтропенией возможно отставание в физическом развитии, фурункулы, абсцессы.

При синдромах Чедиаки-Хигачи, Грисцелли, 2 типа Германского-Пудлака характерны пепельные или седые волосы, альбинизм.

Для пациентов с синдромом МакКьюсика характерна гипоплазия волос.

Обязательная оценка состояния слизистой полости рта, зубов.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, СОЭ с определением тяжести нейтропении и оценки других ростков кроветворения для дифференциального диагноза с апластическими состояниями и МДС.

АКН = (% палочкоядерных + % сегментоядерных) х общее число лейкоцитов/100.

При нейтропении на фоне инфекционного заболевания повторение ОАК через 1 и 2 недели после выздоровления от инфекции.

При наличии очагов инфекции — СРБ для определения тяжести инфекционного процесса.

Из-за малой информативности не рекомендуется в рутинной практике исследовать аутоантитела к поверхностным антигенам нейтрофилов/антинейтрофильные аутоантитела (тест на агглютинацию гранулоцитов и/или тест на иммунофлюоресценцию гранулоцитов).

При нейтропении на фоне анемии исследование фолиевой кислоты, витамина В12, меди для исключения дефицита питания.

При тяжелых, затяжных инфекциях с длительной антибактериальной терапией и сопутствующей синдромальной патологии для дифференцировки диагноза с ВН, первичным иммунодефицитным состоянием исследование:

  • сывороточных иммуноглобулинов крови (IgG, IgA, IgM),
  • иммунофенотипирование лимфоцитов.

При невозможности достоверно исключить врожденный генез и при длительных тяжелых инфекционных заболеваниях до начала лечения рчГ-КСФ — костномозговая пункция (КМП):

  • аспирация костного мозга из 2-3 анатомических точек;
  • пункция переднего и заднего гребня крыльев подвздошных костей;
  • стернальная пункция у детей запрещена;
  • до года возможна пункция бугристости большеберцовой кости;
  • при циклической нейтропении выполняется только в нейтропеническую фазу.

При подозрении на врожденную нейтропению и перед началом длительной терапии рчГ-КСФ — цитогенетическое исследование (ЦГ) костного мозга для исключения хромосомных перестроек.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, сердца.

Рентгенография придаточных пазух носа

Рентгенографии грудной клетки.

Дополнительное обследование на наличие очагов инфекции при соответствующей симптоматике:

  • жалобы на ЖКТ, ССС, со мочеполовую системы,
  • немотивированная лихорадка,
  • гнойные риниты, длительный кашель,
  • повышенная потливость,
  • головные боли.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При отсутствии тяжелых инфекционных заболеваний динамическое наблюдение без специализированной терапии:

  • доброкачественной нейтропении,
  • лекарственной нейтропении,
  • транзиторной нейтропении,
  • иммунной/идиопатической нейтропении.

При развитии тяжелого бактериального заболевания на фоне агранулоцитоза при приобретенной нейтропении — антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, не индуцирующими нейтропении.

При агранулоцитозе на период инфекции рчГ-КСФ (ленограстим, филграстим) в стартовой дозе 3-5 мкг/кг/сут с индивидуальной кратностью и под контролем АКН:

  • новорожденным при сепсисе в результате внутриутробного инфицирования,
  • пациентам с иммунной/идиопатической нейтропенией при жизнеугрожающих бактериальных заболеваниях.

При агранулоцитозе и рецидивирующих тяжелых бактериальных заболеваниях (стоматит, гингивит, кожные инфекционные процессы и т.д.) рчГ-КСФ (ленограстим/филграстим) в стартовой дозе 3-5 мкг/кг/сут длительно под контролем АКН:

  • при отсутствии ответа примерно каждые 7 дней ежедневная доза увеличивается на 5-10 мкг/кг/сут до достижения 1,0-1,5 х 109/л нейтрофилов с дальнейшим изменением интервалов введения (ежедневно, через день, 2 раза в неделю и т.д.).

При иммунной нейтропении с аутонейтрофильными антителами при рецидивирующих стоматитах, тяжелом гингивите или инфекционных эпизодах иммуносупрессивная терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ):

  • доза 1-2 г/кг/сут;
  • кратность индивидуальная (в среднем 1 раз в 3 месяца);
  • эффект в 30% и кратковременный — 1-2 недели.

Пульс-терапия стероидами с иммуносупрессивной целью не рекомендуется в связи с большим количеством побочных явлений.

При хронической нейтропенией с рецидивирующими инфекционными заболеваниями и отсутствии ответа на ргГ-КСФ на весь период агранулоцитоза — профилактическая антибактериальная терапия:

1. Амоксициллин+клавулановая кислота 40 мг/кг/сутки в 2 приема ежедневно;

2. Азитромицин 10 мг/кг/сут 3 раза в неделю;

3. Ко-тримоксазол по триметоприму 5 мг/кг/сут в 2-3 приема 3 раза в неделю.

противогрибковая терапия:

1. Флуконазол 6 мг/кг/сут х 1 раз в день

4. Реабилитация

Социальная и психологическая реабилитация для улучшения качества жизни и адаптации в обществе.

Нет противопоказаний для занятий спортом и реабилитационных мероприятий (физиотерапия и т.д.) при стабильном состоянии пациента.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение:

  • педиатра/терапевта по месту жительства на период нейтропении;
  • гематолога/иммунолога длительно получающих рчГ-КСФ.

ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы:

  • Детям до 12 мес 1 раз в 3 месяца
  • Детям старше 12 мес и взрослым 1 раз в 6 мес.
  • Всем пациентам на фоне интеркуррентых заболеваний.
  • Всем получающим рчГ-КСФ, после подбора индивидуальной дозы и кратности 1 раз в месяц, перед плановым введением рчГ-КСФ
  • При необходимости на фоне инфекции, немотивированной лихорадке, ухудшении самочувствия.

Плановая КМП, ЦГ-исследование всем пациентам на длительной терапии (более года) рчГ-КСФ 1 раз в год, при необходимости чаще.

Инструментальные исследования по показаниям.

  • ЭКГ — 1 раз в год
  • УЗИ брюшной полости, почек, ЭХО-сердца — 1 раз в год
  • Денситометрия — 1 раз в год
  • Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ — по показаниям.

Периодические контрольные осмотры смежными специалистами для оценки общего состояния здоровья:

  • хирург
  • стоматолог
  • отоларинголог
  • кардиолог
  • гастроэнтеролог
  • офтальмолог
  • невролог

Вакцинации всем пациентам с нейтропенией, за исключением пациентов с ВН в составе комбинированных иммунодефицитов с нарушением гуморального звена иммунитета.

Вакцинация на фоне стабильного состояния, при отсутствии катаральных явлений и обострения хронических заболеваний:

  • в соответствии с национальным календарем;
  • замена ОПВ на ИПВ;
  • нет противопоказаний для пробы Манту/Диаскин теста.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Необходимо соблюдение личной гигиены во избежание вторичного инфицирования.

7. Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. Плановая КМП + ЦГ исследование;

2. Динамический контроль состояния при хронических очагах инфекции, проведения инструментального обследования, по показаниям (бронхоальвеолярный лаваж, КТ и т.д.);

3. Подбор дозы и частоты введения рчГ-КСФ.

Показания для экстренной госпитализации:

1. Фебрильная лихорадка на фоне агранулоцитоза;

2. Отсутствие ответа на рчГ-КСФ при инфекционном эпизоде;

3. Подозрение на развитие онкогематологической патологии.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Стабилизация состояния;

2. Окончание планового обследования;

3. Подбор дозы и кратности введения рч-ГКСФ.

Источник