Приказ моз украины желтухи

Как правильно лечить желтуху. Факты И Мифы

Сначала сухие факты

Согласно протоколам ВОЗ относительно лечения желтухи новорожденных, на сегодняшний день существует всего 2 метода снижения билирубина у новорожденных с неонатальной желтухой, доказавших свою эффективность — это фототерапия либо заменное переливание крови, в зависимости от тяжести протекания заболевания.

Своевременная и правильно проведенная фототерапия значительно снижает потребность в заместительном переливании крови и уменьшает вероятность развития осложнений неонатальной желтухи.

В современных неонатальных отделениях интенсивной терапии обменные переливания редки и используются только в качестве спасательной терапии, чтобы избежать кровоизлияния у новорожденных с тяжелой желтухой, когда одной лишь фототерапии недостаточно.

Принцип действия фототерапии

Несколько десятков лет назад ученые выяснили, что когда яркий видимый свет падает на кожу ребенка, то билирубин под действиям облучения светом превращается в особые изомеры, становится нетоксичным, и выводится из организма с калом и мочой, тем самым снижая уровень его содержания в крови.

Фотораспад билирубина наиболее интенсивно происходит при синем свете с длиной волны 460-490 нанометров. С тех пор, как в лечении желтухи стали использовать фототерапию (облучение лампами синего света), в десятки раз уменьшилось количество переливаний крови, которые раньше делали при желтухах.

Как проводится лечение лампой от желтухи?

• Малыша помещают под специальную лампу, которую устанавливают на максимально близком расстоянии — около 45-50см
• Фототерапия проводится под постоянным контролем со стороны взрослых
• Тело ребенка полностью голенькое, за исключением подгузника
• Глаза младенца защищены, для этого надеваются специальные очки или светонепроницаемая повязка
• Необходимо периодически переворачивать ребенка для равномерного облучения
• Также во время фототерапии следует увеличить частоту кормлений для обеспечения ребенка достаточным количеством жидкости.
• Для получения лучшего эффекта фототерапию следует проводить непрерывно, кроме периодов кормления и переодевания. Но, как показывает наша практика, по факту получается держать ребенка под лампой около 7-9 часов в сутки
• Фототерапия не вредна для ребенка в тех случаях, когда она проводится по показаниям
• Длительность пребывания ребенка под фотолампой определяет только ваш лечащий доктор.

Кроме того, рекомендуется:

• Во время фототерапии поддерживать температуру тела ребенка в пределах 36,5-37,5 град. C и осуществлять ее контроль каждые 3 часа
• Осуществлять контроль веса ребенка не реже 1 раза в сутки при помощи специальных весов для новорожденных
• Продолжить грудное вскармливание по требованию без ночного перерыва не реже 8 раз в сутки.

Совет от Baby Service: если вас не хотят выписывать из роддома из-за необходимости фототерапии, или желтуху выявил участковый педиатр уже после выписки, и настаивает на госпитализации, сообщите доктору, что у вас есть возможность использовать лампу от желтухи в домашних условиях — и спокойно езжайте домой, ведь дома и стены помогают!

Лампу от желтухи можно взять напрокат в офисе Baby Service (ул.Черновола, 1-б) или заказать курьерскую доставку по телефонам (050)1061532, (097)7386534, или по Viber, и мы вам ее привезем в удобное для вас время. Стоимость проката 120-150грн. в день

У нас в прокате только лучшие лампы для лечения желтухи Philips TL20W/52, на которых стоят опломбированные счетчики общего ресурса работы лампы и времени пребывания под ней малыша.

Решение о целесообразности фототерапии либо необходимости переливания крови принимает лечащий врач, в зависимости от тяжести протекания заболевания, уровня билирубина, возраста малыша и его веса. Наглядно это представлено на графиках, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Украины от 27.04.2006 N255.

Мифы о лечении желтухи новорожденных

Клинический протокол предоставления неонатальной помощи детям при лечении желтухи новорожденных, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Украины от 27.04.2006 №255 гласит:

«На сегодняшний день нет научно-доказательной базы для применения медикаментозных препаратов в лечении неонатальной желтухи».

Несмотря на это, сплошь и рядом встречаются случаи назначения медпрепаратов для лечения неонатальной желтухи. Вот самые популярные из из этих лекарств-пустышек:

• галстена, хепель — нет доказательной базы лечебного эффекта данных препаратов
• укрлив, урсофальк — желтухи новорожденных нет среди показаний к применению этих препаратов. Применяется для лечения желчекаменной болезни, муковисцидозе, циррозе печени.
• допаивание ребенка раствором глюкозы. Фактически это может усугубить желтуху, мешая потреблению грудного молока и выработкегрудного молока. Это также может задержать снижение уровня билирубина.
• прекращение грудного вскармливания — это может в конечном итоге сделать желтуху хуже и может саботировать усилия матери, чтобы обеспечить ребенку наилучшее возможное питание. Частые и эффективные кормления грудным молоком — лучший способ уменьшить желтуху.
• смекта, энтеросгель
• пероральное введение фенобарбитала. Раньше считали, что фенобарбитал стимулирует работу ферментов печени, активирует переход непрямого билирубина в прямой и способствует лечению желтухи. Однако в настоящее время метод признан малоэффективным и токсичным
• и последнее. Очень часто звучат советы «вынести малыша на солнышко». Так вот, клинические рекомендации по лечению желтухи новорожденных не рекомендуют подвергать новорожденных детей воздействию прямых солнечных лучей для лечения гипербилирубинемии из-за вероятности чрезмерного инфракрасного и ультрафиолетового облучения, перегрева и солнечных ожогов. Кроме того, при высоких цифрах билирубина, чем длительнее сеанс фототерапии в течение дня принимает малыш, тем быстрее будет падать уровень билирубина и тем меньше токсического влияния билирубин окажет на организм ребёнка. А возможно это только под специальными лампами.

Лечитесь с умом и растите здоровыми!

Источник

Желтуха у новорожденных детей

У многих новорожденных детей после рождения появляется желтушность кожных покровов. Чем обусловлено желтушное прокрашивание кожи новорожденного ребенка?

У плода внутриутробно легкие не функционируют, снабжение кислородом происходит через пуповину. Переносчиком кислорода является гемоглобин плода, который имеет некоторые особенности, позволяющие обеспечивать организм достаточным количеством кислорода.

Также потребность в кислороде обеспечивается увеличенным количеством эритроцитов, содержащих так называемый «фетальный» гемоглобин. После рождения легкие начинают функционировать и обеспечивать организм ребенка достаточным количеством кислорода, а эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин, разрушаются. Продуктом распада фетального гемоглобина является билирубин, который прокрашивает кожу и слизистые оболочки в желтый цвет.

Чем опасна желтуха

Билирубин не безобидное вещество для организма. Накапливаясь в коже, слизистых, внутренних органах и что самое опасное, в ткани мозга приводит к развитию у ребенка билирубиновой энцефалопатии.

Проявлением билируубиновой энцефалопатии может быть задержка нервно-психического развития.

В обезвреживании билирубина принимает активное участие печень. От того, как активно она справляется с этим заданием, зависит степень выраженности желтухи новорожденного ребенка. Желтуха новорожденных встречается довольно часто, но не всегда требует лечения. А не требует лечения только физиологическая желтуха.

Физиологическая желтуха

Какая желтуха считается физиологической?

• физиологическая желтуха проявляется не раньше 36 часов жизни;
• состояние ребенка при этом не страдает;
• продолжительность физиологической желтухи максимум 14 дней у доношенных новорожденных и 21 день у недоношенных;
• при этом моча не окрашиваются, стул не обесцвечивается.

Одним из видов физиологической желтухи является желтуха от грудного молока. Причина такой желтухи — наличие в молоке прегнандиола, который влияет на выведение из организма ребенка билирубина. И как результат, в крови новорожденного повышается уровень билирубина, желтуха носит пролонгированный характер (до 3-х месяцев). Эта желтуха не требует лечения, не вызывает токсических осложнений. Но мы должны быть уверены, что это желтуха от грудного молока, исключив патологические желтухи. Ребенка необходимо продолжать кормить грудным молоком.

Если есть сомнения, проводят тест: исключается грудное молоко на 24 часа. При снижении билирубина на 80-170 мкмоль/л (около 20%) диагноз подтверждается.

Признаки патологической желтухи

Желтуха новорожденного ребенка может также приобретать патологический характер:

• желтуха при рождении ребенка, или проявляется в первые сутки жизни;
• быстрые темпы прироста билирубина;
• желтушность кожных покровов появляется на второй неделе жизни;
• затяжное течение желтухи: больше 2-х недель у доношенных новорожденных и больше 3-х недель у недоношенных;
• желтуха имеет волнообразное течение;
• моча приобретает темный цвет, а кал обесцвечивается;
• повышение прямой фракции билирубина >20%.

Какие причины развития патологических желтух?

• несовместимость резус-фактора мамы и ребенка (резус-отрицательная мама и резус-положительный ребенок);
• несовместимость по группе крови мамы и ребенка (у матери — первая, а у новорожденного — вторая или третья);
• врожденные, наследственные заболевания;
• врожденные пороки развития;
• инфекции;
• преждевременно рожденные дети и дети от многоплодной беременности.

Если вы обнаружили у своего ребенка хотя бы один из признаков патологической желтухи, необходимо незамедлительно обратиться у врачу, так как это может быть признаком серьезного заболевания.

Диагностика желтухи

Иногда бывает очень сложно определиться с безопасностью желтухи. Опасность пропустить желтуху обусловлена прежде всего ранней выпиской из родильного дома — на 3-и сутки жизни, когда желтуха только начинает проявляться. Поэтому выписанного из родильного дома ребенка обязательно должен осмотреть врач на 4-5 сутки жизни.

По цвету кожных покровов сложно определить степень выраженности желтухи, поскольку она зависит от цвета кожи ребенка, уровня его гемоглобина, освещенности в комнате, а также от квалификации врача, осматриваемого ребенка.

Очень важно убедиться, что желтуха «физиологическая». Необходимо определить уровень билирубина крови, от этого будет зависеть дальнейшая тактика. Нужно помнить, что последствия нелеченой вовремя гипербилирубинемии, как правило, проявляются к 4-5годам.

Лечение желтухи

Фототерапия является основным методом лечения гипербилирубинемии новорожденных. Под воздействием ламп синего или зеленого цвета с длиной волны 400-500 нм непрямой билирубин, нерастворимый в воде, превращается в легко растворимый изомер, который выводится с желчью и выделениями.

Фототерапия позволяет значительно уменьшить токсическое воздействие непрямого билирубина на организм ребенка и избежать возможных осложнений.

Уровень билирубина выше 200 является показанием для проведения фототерапии.

Но показания для назначения фототерапии зависят не только от уровня билирубина, а и от состояния ребенка, исходного неврологического статуса, гестационного возраста и других факторов.

При проведении фототерапии необходимо строго соблюдать правила ее проведения и следить за состоянием ребенка. Поэтому показания для проведения фототерапии должны выставляться врачом и проводиться она должна под его наблюдением.

Новорожденный с желтухой должен получать достаточное количество жидкости, чаще прикладываться к груди, у него должен быть регулярный стул, он должен достаточно мочиться. Иногда тяжелые формы гипербилирубинемий требуют проведения инфузионной терапии.

Поэтому если у вашего ребенка определена патологическая желтуха, его необходимо лечить.

Профилактика желтухи

Для того, чтобы избежать гипербилирубинемий детям должно быть обеспечено раннее прикладывание к груди.

Молозиво, которое они получают, способствует выведению билирубина, обладая слабительным и желчегонным действием.

Благодаря этому ускоряется выведение мекония, а с ним и большое количество билирубина.

Курочкина Татьяна Ивановна,

врач неонатолог,

ассистент кафедры детских болезней ФПО ЗГМУ

Источник

Про желтухи у новорожденных.

авторы статьи Барская Лина и Кирсанова Таня

Доброго времени суток нашим читателям. Сегодня будет статья о желтухах у

новорожденных. Периодически на консультациях деток первого месяца жизни мы

сталкиваемся с наличием у них затянувшейся желтухи, которым практически сразу после

выписки из роддома на патронаже участковой службы была дана рекомендация допаивать

водой (глюкозой и пр.). Давайте разберемся коротко и по существу нужна ли при желтухе

вода и какова роль ГВ при желтухах.

Для начала мы немного разберемся в том, откуда же берется желтуха. Это состояние когда

кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет. Что их окрашивает?

Билирубин. Точнее, избыточное количество билирубина. Теперь попробуем разобраться

откуда же он берется? В норме незначительное количество билирубина всегда

присутствует в организме любого здорового человека. Все мы знаем, что в нашей крови

есть очень важные клетки — эритроциты, внутри которых содержится гемоглобин, столь

нужный для обмена кислородом между кровью и тканями человека. Как и все клетки

организма эритроциты имеют свою продолжительность жизни — в среднем 120 дней. Когда

жизненный путь эритроцита подходит к концу он разрушается и его гемоглобин нужно

куда-то утилизировать. Гемоглобин будет расщеплен на гем и глобин. Гем содержит железо, оно перерабатывается и идет на образование нового гемоглобина для нового эритроцита, а остальная часть постепенно превращается в так называемый непрямой (свободный) билирубин.

Эта форма билирубина является весьма токсичным веществом,

особенно если речь идет об его очень высоком содержании, прежде всего пагубному

влиянию подвергается головной мозг (так называемая ядерная желтуха). Раз свободный

билирубин вреден для клеток, то его нужно обезвредить. Для этого он связывается со

специальными транспортными белками и доставляется к клетке печени, где должна

произойти его дальнейшая трансформация в непрямой (связанный) билирубин. Связанный

билирубин уже не представляет серьезной опасности для тканей и путем дальнейших

превращений становится уробилином (выводится с мочой) и стеркобилином (выводится с

калом, окрашивая его в привычный нам коричневый цвет).

В норме этот процесс происходит постоянно, эритроциты разрушаются в небольшом

количестве от старости, небольшое количество образовавшегося гемоглобина, а затем уже

и билирубина легко и без напряга для организма, утилизируется и выводится с калом и

мочой.

Если мы говорим о новорожденных детках, то в первые дни жизни очень часто

встречается какое состояние как физиологическая желтуха. Плод живет несколько в иных

условиях, чем новорожденный, как следствие у него в крови содержание эритроцитов

больше, чем у ребенка, да и строение гемоглобина несколько отличается (так называемый

фетальный гемоглобин). После рождения такое количество эритроцитов уже не нужно,

зато требуется замена фетального гемоглобина на «обычный». Поэтому происходит распад

«лишних» эритроцитов, организм временно не справляется с таким авральным режимом

переработки гемоглобина и билирубина, как следствие в крови временно повышается

уровень свободного билирубина, что видно невооруженным взглядом на коже и

слизистых ребенка.

Если такая ситуация имеет место быть, то чем больше в крови белка, тем быстрее этот

процесс завершится, ибо без достаточного количества транспортных белков не получится

быстро им связаться со свободным билирубином и перевести его в клетку печени для

дальнейшей переработки и процесс может затянуться. Продолжение следует.

Желтуха новорожденных. Встречается у 70% новорожденных, то есть это очень частое состояние. Интересно, что у деток на грудном вскармливании встречается чаще чем у искусственников,чуть ниже станет понятно, почему. Чаще встречается у азиатских народов и коренного населения Америки. Это не про нас ???? хотя у себя в клинике такие детки встречаются нередко.

Про физиологическую желтуху писали чуть ранее, а сейчас давайте поговорим про желтуху грудного вскармливания (breastfeeding jaundice) и желтуха грудного молока (breast milk jaundice) — постарайтесь почувствовать разницу с первых строк. Мало того, что об этом не учат врачей в институте, так оказывается, это еще и два разных состояния. Механизм этих двух желтух и клиническое течение отличаются некоторыми особенностями. Физиологическая желтуха и желтуха грудного вскармливания обычно к 3м неделям-одному месяцу проходят. Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ в принципе на глазах исчезает при устранении причины. Желтуха грудного МОЛОКА часто тянется до 12 недель.(!)

Причина желтухи грудного МОЛОКА до сих пор остается до конца не известной, но предполагается, что есть некие факторы, содержащиеся в грудном молоке, которые вступают в конкуренцию с билирубином(напомним, это то самое вещество, которое окрашивает кожу и слизистые в желтый цвет)в очень важном процессе коньюгирования (соединения) его с глюкуроновыми кислотами в печени. Причиной этого могут быть содержащиеся в грудном молоке половые гормоны матери, некоторые жирные кислоты, некоторые цитокины и т.д. То есть свободный (непрямой) билирубин циркулирует в высокой концентрации и не может в печени, соединившись с глюкуроновыми кислотами, покинуть организм естественным путем: какашки, моча, желчь. По мере созревания лактации концентрация этих веществ в молоке постепенно снижается, тем самым уменьшая погрешности выведения билирубина. Желтуха проходит.

Причина же желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ иная. Для утилизации билирубина и связывания его в печени нужен белок, и этот белок в крови младенца естественно берется из еды(грудного молока или смеси). Соединившийся с белком билирубин поступает в печень и выводится. А если не выводится? Значит, мало белка поступает малышу! То есть желтуха грудного вскармливания встречается у тех детей, которые реально мало едят.( Ну а мало или много ест карапуз , мы уже знаем как выяснять). Попросту — это желтуха от голода.

То есть нет белка, непрямой билирубин не попадает в печень и не выводится потому что просто мало транспорта, который бы мог его доставить к печени. Вода же нужна только лишь для того, чтоб это все разбавить, вынести, смыть, как хотите понимайте, но не выводит вода билирубин сама по себе и без белка не получится помочь ребенку!

Мало сказать, должна заметить, что ИМЕННО голодные, мало набирающие вес новорожденные зачастую спят подолгу. Часа по 4. И ни одна еще мама из тех, чьи дети на 7е сутки мочились по 4 раза и при этом страдали от желтухи, не обратила на это внимание сама, без осмотра врача или медсестры. Ведь классно же. Дрыхнет. Да он от голода дрыхнет+ желтуха затормаживающе влияет на центральную нервную систему.

Проявляется желтуха желтизной кожи и слизистых, а также склер. Что важно знать маме: чем выше уровень билирубина, тем ниже распространяется желтуха. То есть не яркость желтизны личика нас пугает, а в первую очередь , желтые ли бедра и плечи, и не дай бог стопы и ладони. Есть шкала Крамера, она на картинке, по ней ориентируемся мы для предварительного решения вопроса об уровне билирубина. Есть значения, когда ребенка нужно обязательно госпитализировать, а есть те, когда можно оставить дома выполнять назначения врача. Я специально не пишу этих цифр, потому что вопрос о необходимости госпитализации решает только врач! Само собой, анализ на уровень билирубина является обязательным. По последним данным, его вполне могла бы заменить перкутанная (чрезкожная) билирубинометрия, это исследование с помощью специального прибора, которое определяет уровень билирубина бескровно. Прибор, к сожалению, достаточно дорогой, и мы мечтаем купить его себе в центр.

Для исключения желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ нужно выяснить, достаточно ли кушает малыш. В помощь нам замер мочи и определение % потери веса. Обычно дети с желтухой грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ имеют потерю 10% и более к 7му дню. В нормальных условиях с 7го дня обычно вес начинает прибавляться, к 10-14му дню дети возвращают свой вес при рождении. При желтухе грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ с этим бывают сложности. Желтуха же грудного МОЛОКА обычно происходит у отлично набирающих вес детей и предположить ее можно тогда, когда у малыша старше месяца сохраняется желтушность кожи и слизистых.

Самое страшное при желтухе — это то, что билирубин является токсичным для головного мозга веществом, если его больше чем некие предельные количества, порядка 400 мкмоль/л, и мы больше всего боимся ядерной желтухи. Это тяжелое состояние, практически несовместимое с жизнью. Поэтому игры с желтухой в одиночку недопустимы. И консультация врача обязательна.

В Украине есть приказ #255 , регламентирующий тактику при желтухе. «Про затвердження

клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям «Жовтяниця новонароджених»». Отличный приказ, толковый и грамотный. Там четко описана тактика, и мы ее придерживаемся в своей работе.

Самое главное: не существует лекарств, которые могли бы убрать/вывести билирубин, об этом написано в том же Приказе #255. Как Вы уже поняли, вода билирубин не выводит. Желтуха лечится едой, ультрафиолетовыми лучами (можно написать отдельную статью, почему ) и очень редко — заменным переливанием крови.

Грудное вскармливание при желтухах ни за что не прерывается!!! Никакой анализ грудного молока на антитела нигде в мире не является показательным и не проводится!!! Желтуха грудного МОЛОКА не требует прекращения ГВ (Если только билирубин не более 340 мкмоль/л, тогда рекомендуют прекратить на 2-3 дня, но возвращают, комбинируя с фототерапией). Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ зачастую требует верной организации ГВ, учащения прикладываний или ИНОГДА даже докорма грудным молоком или смесью. И это оправдано. Авторитетное сообщество Medscape пишет: обратитесь к консультанту по ГВ. Это о чем говорит? Что цивилизованная медицина в первую очередь говорит о ГВ. Еда на первом месте и этой едой должно быть в первую очередь молоко мамы, во вторую смесь. Но не вода и не глюкоза боже упаси, а тем более не укрливы и гепадифы.

Еще про желтухи писали в статье про физиологические состояния новорожденных

Подпишитесь на нашу рассылку

Источник