Приказ 375 профилактика менингита

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 25 декабря 2008 года N 375

О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией

Учитывая эпидемическую ситуацию по менингококковой инфекции, высокий уровень смертности среди детей (57,1%), в целях совершенствования оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном и госпитальном этапах, а также в целях профилактики заболевания

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением, главным врачам лечебно-профилактических учреждений:

1) обеспечить своевременную диагностику менингококковой инфекции у детей с учетом основных клинических и лабораторных критериев в соответствии с приложением N 1;

2) установить тактику и объем оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в случаях выявления менингококковой инфекции с признаками инфекционно-токсического шока в соответствии с приложением N 2;

3) обеспечить организацию обязательного сообщения в поликлинику по месту жительства ребенка о случае менингококковой инфекции;

4) организовать осуществление лечебных и диагностических мероприятий своевременно и в полном объеме в соответствии с приложением N 3;

5) обязать врачей-педиатров и узких специалистов осуществлять забор материала (мазки из носа и глотки) и направление его на микробиологическое исследование при диагностировании назофарингита у детей.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лечебно-профилактической и лекарственной помощи Министерства здравоохранения Калининградской области Н.В. Костык.

Министр

Е.А. Клюйкова

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

от 25 декабря 2008 года N 375

Клиника и диагностика менингококковой инфекции у детей

1. Эпидемиология менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Nisseria meningitides, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от бессимптомного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно протекающей менингококкемии и гнойного менингоэнцефалита. МИ отличается от других инфекций тем, что предъявляет особые требования к организации медицинской помощи уже с первых часов от начала заболевания. Это определяет исход инфекционного заболевания.

МИ — антропонозная инфекция. Единственный резервуар менингококка в природе — зараженный человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем при тесном непосредственном контакте с носителем на расстоянии не менее 0,5 м и длительности не менее 2 часов. Характерны подъем заболеваемости в холодное время года (с октября по апрель) и периодичность заболевания (каждые 8-10 лет), что связано с изменением иммуноструктуры населения и сменой возбудителя. Из всех случаев заболевания 80% приходится на детей.

По данным НИИДИ, возрастная структура МИ имеет следующие особенности: до 30% всех случаев встречается у детей до 1 года, до 29% — у детей 1-3 лет, до 20% — у детей от 3 до 7 лет, до 21% — у детей старше 7 лет. Летальность среди детей составляет в России около 12,2%. Проблема заболеваемости менингококковой инфекцией (МИ) остается актуальной, поскольку в 1/3 случаев развиваются гипертоксические формы МИ (ГТФМИ), часто приводящие к летальным исходам (до 10,3-14,2%). В Калининградской области МИ у детей имеет свои особенности. Так, удельный вес генерализованных форм менингококковой инфекции в 2007 году составил 92%. В структуре возбудителей МИ преобладают серогруппы менингококка B и C, которые способствуют формированию «злостного» носительства. Летальность от МИ среди детей в 2007 году составила 57,1%.

Анализ развития и течения менингококковой инфекции указывает на зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания.

Менингококковая инфекция характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).

2. Классификация МИ

В настоящее время в практической работе применяется классификация менингококковой инфекции, предложенная В.И. Покровским (1965), согласно которой различают:

1. Локализованные формы МИ:

— менингококконосительство;

2. Генерализованные формы МИ:

— неврит зрительного нерва;

Локализованные формы обусловлены пребыванием возбудителя на слизистой оболочке носоглотки, а генерализованные — бактериемией с развитием менингококковой септицемии (менингококкемии) или с поражением мягких мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (менингоэнцефалит). В случае сочетанного воспалительного процесса говорят о смешанной форме МИ.

По данным НИИДИ, соотношение клинических форм постоянно меняется. С 2004 года отмечается увеличение частоты менингококкового менингита до 36% случаев МИ, смешанной формы — до 38%.

Заболевание может иметь гладкое течение или осложняться инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (25,8%), отеком головного мозга (8,4%), внутричерепной гипертензией (32,9%), что необходимо указывать при формулировке диагноза. Осложнение заболевания инфекционно-токсическим шоком указывает на развитие гипертоксической формы МИ (ГТФМИ).

Согласно МКБ-10 в структуре менингококковой инфекции (А39) различают:

А39.0 + менингококковый менингит;

А39.1 + синдром Уотерхауса-Фридериксена;

АЗ9.2 острая менинкоккемия;

А39.3 хроническая менингоккемия;

АЗ9.4 менингококкемия неуточненная;

А39.5 + менингококковая болезнь сердца;

А39.8 другие менингококковые инфекции;

А39.9 менингококковая инфекция неуточненная.

3. Диагностические критерии МИ

Инкубационный период при МИ колеблется от 1 до 10 суток (чаще 4-6 суток). Клинические проявления локализованных форм МИ неспецифичны, а генерализованные формы имеют характерные особенности.

3.1. Клинические критерии МИ

При локализованных формах МИ (назофарингите), диагностика которых возможна только в очаге инфекции, имеют место:

— гиперемия задней стенки глотки;

— отечность и гиперплазия лимфоидных фолликулов;

— субфебрильная температура.

При генерализованной форме МИ, протекающей в виде менингококемии, отмечаются:

— повышение температуры тела до 39-40 C;

— выраженные симптомы интоксикации (вялость, отсутствие аппетита);

При развитии менингита дополнительно наблюдаются:

— менингеальные симптомы;

— нейтрофильный плеоцитоз до 10000 клеток в 1 мкл.

На развитие гипертоксической формы менингококковой инфекции (ГТФМИ) указывают следующие клинические симптомы:

— внезапное начало с фебрильной лихорадкой (40-41°C);

— появление сыпи с некротическими сливными элементами в первые 12 ч после начала заболевания;

— кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения;

— резкая бледность с цианотичным оттенком;

3.2. Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови должен проводиться в обязательном порядке.

Типичными для ИМ являются:

9

— лейкоцитоз > 10-12 x 10 /л;

— нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов;

Помимо этого при подозрении на ГТФМИ для своевременной диагностики ДВС-синдрома определяют количество тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания крови.

Бактериоскопия «толстой капли» крови должна осуществляться до проведения антибактериальной терапии. Мазок «толстой капли» делается из крови, взятой из вены или пальца, с последующей его бактериоскопией. Обнаружение при микроскопическом исследовании менингококков в виде диплококков, напоминающих кофейное зерно, в ряде случаев может быть единственным лабораторным подтверждением МИ.

Клинический анализ ликвора является обязательным при подозрении на менингит. Изменения в виде мутного ликвора беловатого цвета с наличием нейтрофильного плеоцитоза, протеинррахии, бактериоррахии указывают на гнойный менингит.

Микробиологическое исследование венозной крови, ликвора и мазка из носоглотки проводится во всех случаях при смешанных формах МИ и при гнойном менингите, а при менингококцемии исследуются только кровь и мазок из носоглотки. Важным условием этого исследования является его проведение до начала терапии антибиотиками. Причем мазок из носоглотки следует брать утром натощак или не ранее чем через 2 ч после еды металлическим шпателем с загнутым концом с задней стенки носоглотки с доставкой в лабораторию при строгом соблюдении температурного режима (не ниже 36°C). Частота этиологического подтверждения заболевания культуральным методом составляет 23-32%.

Серологические методы исследования для диагностики МИ у детей не имеют решающего значения, поскольку, как правило, проводятся ретроспективно. Используются парные сыворотки крови (первая и четвертая недели болезни). Определяются специфические антитела в сыворотке крови в РПГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами. Диагностический титр составляет 1:40, а у детей до 1 года — 1:20.

Источник