Причиной механической желтухи является холедохолитиаз

µ¥úl•»¹×ã³Ph’:I!²’ûÛŠi%›Ú˾dÙ¤xŠ•%GÙÅäeäåäíbä9G.-wÉ•¹Èë-l€w1′ pxü&²®-ŽVvÁ˜è¸Z ïZ¨ Þ-ZÁ[º{FUÕhxu,¿üJð×Ó þð×’¿NKY~1ø¥ MZ £0Z £EÃhŒÀhŒ £Ek}1xŠÑM€ÑMF`4F`4i´¿M€Ñ¤aÔF`ÔF†Qu€QuF`ÔF†¡ † `(† `(€¡h `(€¡hy€’y€’§aäF`äFž†’y€’§aÈ€!†²†!†2`Ȇ2`Ȇ`H€!i`H€!†¤aHÚü,O1NÆ)À8§4ŒS€q 0NÆ) ã`œŒSdi+s¢òy@9(‘ 廆rPN Ê @9¡¡œ «€r»1ôE1°Írð+À¯OqîQÀ= ¸G5Ü£{-Oq£€Œ(`D5Œ(`D# Q # QÀˆj;c’`ìŒÆNÀØ ;c§†±ScÜÅà)Æÿ>SþoO ¹×ë`¯%+q¶W ¯4¸Ôàu¨Uƒ×¢]¼Ý Á«Q±-¢ ¡> .B>nó[*] F€Ÿ~øà©’ô4xA½þcð1R¨ôb-Âa‡°WxZàö §báGð;ø½üÓ¹2™˜49 ¢Ýª½WÀûkð°‰À»BU´9[O»Dk§üuoüzoüto¼·7¾µ7®Ô»A˜Õ$ŒŠAÙóázÅ,÷_Ì,Ét˾¯Ü¾¶`’¯Žƒl%ð+ð­àw¿|1ø0øðà}ZZo(_¯ôJTy|&x?x™6.0LlVr€˜ð®öçMHOÛÉ̼Cm™y :Ú2G Øß-9ÕW©ÇûP&ÕŠð»0s ÜÛæ; ÙÅÁ£m¾C v·ù» Û2û˜Ø-ùš¯Ò»Ç»KQÇ$àh7…£Ú|ã ØÈ6_6€P[f-î e@n6®G§f$°Òã-Ú|ýôjó•ÒÒ:»I’ó(GëžB¦:ôõÏbÅàëôÝîû Ðÿ «öxWî`¼žÑÇ)¢ïpνP¸Ò×V)Òò°?´&`»Â’}»2Öùî’ºpÆ>ß¾¾¾[r:t|3ô{ÖD›ï06Q쾕¾HoóMò¦ÝD ¸žQd´ùeth]¬ñ]åS|™¾Rù0¥/*‰×[œs˜R …ã­÷úöÎè ¶¸[•ÞÂa»0Q ôB/!MH:›NÒ™uF¨Óéx«#:¤stÄN)!zéàµ8•gé›Õ¡ozlI-¬#h(ŠÚ™ZR;z ®†j§ÊÑs£X[ŽÀQ[-ª3 Zªíb£¢Å¡Ú¨P7±¾ã[ 5JÖ’©4¦¾ÇhÒêdzhÒŠÑê›» Œ½«onh@×’ O…­ÜZZSý+¯¦Ä;ô»óLn­]Ý»Ú Ó@,µ¡6z==R9@,Ä4°ú 1SÐP€m!-£h:ÛRÝ ÅNkÅ€›ÍPeR ÅtL‹@‹ÁÅËÊù)€r¢ µrAѤ•c1-×zRXÝ*ËZ™»NjeNf ‹Ê Ç nuk0¨• ȸž-ÂõYëX¶V’ÏEr|ZzV’kEs*»(Rx¡H¡Öƒ*ã‹-qdu-qdA™Ðÿ¡kÂíù‹-?GO©š›Á7E7,™å‰®œ*Ë­Ë’Ž¯’MS§Í¢pJstq ¹:º

D)š¥°A0´Pìt·WgÇNÓ˨ÿ€Üè;ìÅùh°è· ¿íE]èw`ãA[± 7‹†`Ê»ÐF|WlIìKt º ÝÛoˆíü[Ñè;èÁG°]£áP~,jF_2Ÿ¢†ØH‡Ö v£°MAoÃó ôáv´=…¯}­:Ð P_ªD•±gbçQo´’ÝÄÔ?‰6£C˜M‹Í5©ZOB±·c£ j@ G¡O!|»Œüèr´mÇ^æý=ˆTl$L÷4´4CsÑR´íA/c®ãNrgb×Ä>V´£,èÓlô%.ÄÃÈC¬1V{MDÐK0^úe’²sÕŠØ=±gÁßE|?Ã…¹[º®Ý{¡?ù@’áÐÎTt#zýýýƒ¬ˆ­@ƒÑhhùyœŠeŠ¿M¼d9YμúÂh¡·‹Ñ…9ˆ¡#@›÷Ñ)ô)vàdOÅ›ñ?ˆ’L’¯3w1O0o²˜ý=Ð;€2€F‹ÐChz½†^ÇÔŸ‡ëðoÃ÷àS$J¾»ß²:öFöG¶‹ª§ÔcÃcßh—¢«Ñ í¨=Ž£·Ð?ТsXÂ%x¾Gñ)üÑ»^di![Á»~ŒÎlfžaÙìåìkì{ÜMÜaŠ žß¥Þ®>¦þ1¶?öGà3ÔD5@Ñë+BO£7 öwчèÏ» þþx¾ZYˆ×â-ø1üŒiO/ÒŸTC«óÈ Ó äv²Zw÷ȇä¯ä†cz1EÌ|æ>&Êt0’˜ÏX‰ ²}Ù|v;ÁÌ»¹AÜhn7÷÷,w†/ã§ó-ü Â*Ý«]½»>R’:KªíÀ»:फ÷¢û9x(zz| …YHÂ~œ ý.Å5¸Ããñ$ÜŒoÀkðmx;¾ß‡Àˆ }’J2šL!ÍdYCn&OÀsü¼MN’Nè¹› 0!&ŸÂL`&2sa‹˜åÌ* ìffó:óó9óÓ ³æfÓØÅìÕììÃìì¹K¹+ṟ{š;Êý’;Ïç ŸÄ§ð¹ü~7ÿgŠ»:að¦ðŸºœ'{CÏå‹/‰Ö`ÙCì LÿCT0=,0òÌÃhXÿ‰*æÅLó¡oNâeí»WØ(=¸À‡P!~­à Cÿw’S¨ @N±Ï’KÐ[¸ {Ù‡™¹ÜËÄi´‰&‡ð ô)#ãÈÝŸÂÖø)ðû2´_Ž¢Gp’ÃÅxz»¸˜Ñx*‹ÝOX¬ÇCð=@׳ÓÑeÿúâ-¢Ð-꽬‰½äSÚ 3ú(úÿý€¹ØW ÝFS@Êl~_¨Ôk»u¶Ö£$Èüëè zu/óåìÕèú}ÉŽ ‘ôsu6{/ûI¬8-+VÚ ën+æSà’#§±I°ÒE%aXÕuhšŽ®©·9Ý»1vUlzpÀ}ðx’¬ˆÀ(C/Ás+zo€u8è¿vq¬NGGÑ_°gà0¬‡Nn ·‰ÛÃ=Á=ŽÆçµW¡»€£ÿÜ,¦¡?¢¿ o±æÆ‹ú ô·ú^® ÌT…»P¬Ù,ã#YµÜ Ô»ÖóXg@NLBO¡»˜`7Œh´¯ƒzjλ¡ô.˜Áq;¤L©ÝýÆmÆ%`•÷A Ô´¤ÖQèÓè3 vLëWÕxÔõ-¦CE¨·ÂìC¥ Y«™WÞéXBp/ü à5Á 5£TTÊ}’ ꣕ÙÌØcb¾v¯dt ž½°À8º@…ê(èØa£øOZ/î ͱ5ÌRõ ô ú=̉Â.ªÙìjöGíúqô»K hÀ«¼ÐA*;âX•A¢Àªyuæ0″=Nò»¤se]eÃ¥³eúÊP»¥óðÊÏó[ýÖx¹…ÎËÌÑó ‡~D2{«~*Ò¼üìÙÒ£k’d a%$rŠ×±p>Žpt%

v9œ’T»-©t»öR®SUÙæŠ r_;ÁF=õøŒ¹FbT ݸËÎéOº°L0JòYNJK‰7ígµ¡ ;sn~°J’ªè Í? ljœ_ƒ­¡FªC£ÔØÑ6k)íC›EŠY*euR)§³´-ÆU؆VžÞc*}²7™$Û1Ýg «økl€Yn¬Y%ÇN¡ð©±S%%% x~cc#¶ú‹lÅEÅE…’` /d¥»]N/ð,/°Æó™Òίž õkn¨Ÿ¥S¿ðbÝï~7hXznsê[°þýÖŠñc/kžsMÊ/ÿåñiíS+ÏÖé, ‹}Î&Ã,e£w•ðçœäš» )dó{îaÇ>æ ·ÏñžçC¯ÎåÀ7»nv?Øþ,vÛ]~ŸI27§+Æ&¬˜n5″ »:0Q,>{®Ø)yí»’9$Rbe-°»8aHfweš¢Æ£0F-tr…ïVßß^ßÓ>ÎwJ89″§’…’ÝKñIäíÝ=ñÉ ØØi-ÍmLL}ÑèüNºd¬¥ ‘RªQ|¨Ñžár»ãÔŠ]ÈXN Âô«»Á/è•>K¦#Ç/]0ª¨Ö·`YýÁ3jWò•Ï]õúu3ßX¾MýìO/ª?àÕþYsWµÌ¹Öù)3{üÐúéM}VꊵÏ,L>¼úõ½qšt-äv÷KJ¶Î,‹mmC¼w˜î5o³½gÖÛ¬v›ß°­¶q@O»h4šlVkÙ©¸Ì&‡Ùl²‰*!ÌÔáM°ŽFÄý «MÆ2A1ù@´»[Üå $68Ù’çPŒ£?¢8¬VŸ»+’©B!1-*Ѷ싙µH@ôn¬¸±;ÉgîÀ~ÅfZŠŸ@X-}/ioÀƒP|½Ó)8 S¡¨¤-´5 ¡3Ò8&` ×7d¾N:†/ÌŠ6#?›ŽL;ìBQAÁ±Ç¸dXýÕWM¹ªéô&òy×ßú6õfgߪ¾CøªÔÉónÝ´fÍå~ò£úý÷¹ê™wŸ¼åÙ÷€âãAÞx€âtÓÄÆN)ùkD4$ú±%â`nœaá)Ãk†w ¢öF@>C®ä*#Œ’ÄpŠNüè~B0+茺ߞ+`Øýš3Á`&É[Ÿ1Á’eT6;« m*¶52àç5†@ž:yBÜ~›­xì}˜{u±:Tµ?‹óȲï¡ïSbŸs-qo€ò¶2ü&ý:Ç:×´Qÿ&ó¦áFŸ¡Ï2f™²Ù®ÅÜbýMœN°n·ÝíÎ&½™NÈâîà¶éÿÀ

à-Q§@] šü³z»M ñÅíÉaufÅl‹˜k'[ð¶(NOdc-ÒË-#2-¯ÍãÐ×H«*)/§83w Ø»ø»rllO^>ú7-Ï5Òõ Kò,ÐàtˆB B FLEdzY%ä-Ý.7¤+Ð*Q>`+°o€úÚWêêZ|5Ž`Óîéaõý¤‡-Ï| ûÿnÇeÑš«þ¢þ þå«­TغÊØ’%ؘV(Y-8ÈÝÌ6¹ÞîR÷`Wƒk-‹+u%¯I¾ƒÛjà|ÖŒˆÝ-a’tÞ̽tr0zC»ŽJ±¯ôcÙŸç’~«MF²»‘X’ÚåüÄh©n3Ljœ.ãÖ»œ MÇAóq£ÝâÄe£ŒLŸ€öˆpq9Nf[Hêþ¦ë;šrŠg»qêƒ]oଯ-S’ϪŸòÆÓj{ûØgÏšmãžß³gß›™JêÍ`»xa¤FâQ&¨`KÇLGl¥¢Oéå~ý#úŽØ©öTLé©ðâõ:ñýW»ËêEÑNRXIï¤+ësÅ™dÛ¬Ÿ#.%ËØõ{Ä’õÅsúD×v»~‡ø’þâ;ä$û¶þ]ñsòû©þ/¢i©~™x#ÙÈÞ¨ß(n»B½¡™Ìagêg‰KÈU¬PMjÙj}­8^7^_/ 1×!ý؈¾¿Xabdy½^t’$Ö­»¢°Œ¨çŒ’æÍÆ°¦´]Î1Ð-6J³ÁÑ)æ̈¾ énE¢ƒL3Aö¢¦Äjs’vÝFœÛ)½ÙI’;bý•hEfuz}˜aÃ(†AÕ0F-£(êõ’ÎgÆ Míô;Óƒ ýpÀ’#°îÑc»XP»:¬;²fáˆA6I)Ql ?+P)P…}Fl¤Õ˜òƒ’wv~g($•ýM*KòJ]ó»æ-%y@|† A:=ŸÊRx*Ê ·Tx®¹îØš¾ BTC¨ÚGƒ¾¡‹j5ÈT9hÔÜüñóºù aLÕm0ß­›ñ!°1|XíT?T?Q?âž÷0_üPÃÞðãrêaõ4€Üù䎬†û•±Û¸mºíÆífV‡³Î»x2=ËôKmÂRë2çMì:Ý:ãMæÕ¶uŽµÎµîµž›’Œ’Mç’œ¶$G’Ç™$ØsLzoŽÀ¸2÷Š‰'(S…Ö•œ-ª¤6¥¶¤®LÝ™ÊË©gRIª»¹aªOR}»Š»»åÏ])ÚkÔÖXgE’§óa#T$;lÝ ßP~læºv0§V«ËÕ#êu9Îÿ¬µõ»÷ï?EÞq2ë{5‹ÿîG*E@»p‡am9′}§ÜPjb/Ì1Ì1îÑ?lÞØg>©y/ºu.±Èc®±:Iou˜‡Td.²²,6_%½!-é-y-¤®Õ¯õÞ»Êë]½Ñbm^l^eÞb~ÀÌ™e»Ña2-F§ÉíÊ°KÜäØé ‘ý»ÙìD:`¼ÃJ&2I T½™œ¹»òGù í­i `9 ¿SÆTÇ ªWþ´Ÿ»F;ª&ÑÅ iÊF5$€šY±¦o¨ñ¢}Y»Ñ (÷»]šZér¹í~¦/ ¬ ÁŠ(…A~¶’y}kå³Ï4]7§]½÷íc.›Qöþ[sÊFNâsîàˆ-ox軑›QÿŒ+iðwÝÍO¯0t¢’KüB€ 46àþÊ}V6YÉNÙG¸]Â#ú ïã7~µa;ÞÂÜÉmîÔo1ìÆ2ú$ì²pPhÀã»ÕÌzn½^Áýâe6W¬f/’Š«Øâfv‡¸»}»ýH4Ã~;{-ø»ûñ+ˆDÏFÇXFÇ!Lô`kÂR-‰ÞA Â2âÐ;žãB@6°ŸWìÎ_K/‡ÛuI&æ >LÏꟻTRk SdˆÏ€×xßKéï}0Ô ÁsñÊO¼~¾¢-àâ²ïIQ¶eFX*¹ãðåýzЊय़7$¶-ùóç£ù°À»ÿð7j?؃`JŽWK v-zH=HºÈ5¿ÓUÒeÆ?ª»öô?)äêö:ô,Ç2ì ÊM’yÁÁóhB¯XÌFÏ»NÔÁLt™Š§ô’!xˆ¸¡nž¸Ÿ_Ľ_`ÏízJP˼ÒiwqpUÄåtî4å˸öî.µ&¤ŸX GÀz+[£»ŽQQ€Bš»£BŽ¸º>Çq…Çv}Jf3#»»êóuÝ-‰}ÁöeËQ …ñ|e-¤KáR]IC»§Éx_úت/òÖxÇgxgo Þæ½=i©/&½»läy»ÓÅ{]™|¶³Á»»ÜDvñOò/ðƧ#ïJ$5=œoícJWB}#éJ¯,xyS#óÒϧ»ôÍÌ3[«-¤bj©FS¿OeSSûà¤@*•xõ+)Ö ¿’,ÁË»ñwEO²’Ñ$ö¡úäi²5%ú@ EqÒòƒºl}-©ÁgÜa$°»Ä`ƒQÌ`É&ˆàH¬´[ò€7 ²ý»Ýøc7ážìžçfÜÞ’Ù• ùº Xs~g#ÕÛBñØizd[S4YØŽBgC§5™Šóh[n*žßÐ@é`’$§FƤOO’¡†FÀ€ dÌRYY™¦ãS†Í,µ ãp¹ý @2yÐ*‹ãBƒñN¨šy‹›c¡?½~¸£-IÎPÿbfðƒw×mÏ_Z7¯v¾¬è/éÅõÕ-,äÏ}ïÜÒ°n¿Ú±qõ¥)Å^]MMÛÚ 7צdÈ)#öWÿd{2Ëú‹Ó›*c*€¼è?»‘õ-¨†-ٶٮë

áYÜ,ó×OsJsÚïY¡ž«7OpMðŒM›ÆÓC*ìô4ï «Á.ÒÓ=ÅÅ eüŒnµ¶T¿¾ÒmA{7c±ãvl¯¥s°MP.×Ô‰2`.mRįøè92]Šô’_$Äî>Ë»c3öžraýG§pÚå´Æ~O©Ÿ3ÿX|ùÂÅW±VÅèW¿W?R¿Þyævì¼GÁLÛúàŸnè¡-7€itgà­¤f×s1Ì`Uü’VçJg’&è-Š[Õtü»•â8ìgÿkö³Þäúü»ƒÑoh©qÍO8ºß€£CßÔuãÂÒoÀ’Ðׇ¤Ž»f ìDv8¬Oh•>»‰rQ1ª@ƒÐ4MF3ÑÖÀKÊ´YWÔ3©~Ùµ%e-‹²ú4MO¿t°QW­°HOŠœ^Ö’=½OSŸÉsH»eøÐ%LQ3`ùÕEá¹sl®Qã߯|&̹š™ÑK4÷îÛ7ØkÊýèµÒÜ×N¼F¥¯I¯YK!(½Fƒ{­ÎCéx¼ü/ ÿSy €#ЋþÓR™ hO@wv翈ÿþ2ÿ-ñŒ_ÔßÝóf^$’·…¾¾-È/ÈO§!µ8î±’üü2Š¾»’h¹ñBÙ®Çó»á°V¿DóÔIôý—¼…†˜­ðʃ˜úNAAþÇÁÛ 0ŽVv ¼ð’pna×`ý.//BäD!U€ÀíÝH^¤/~ú÷Û4-qõšƒó˜ËP š¤D’ÉEÉÄêr¿e·ÙtoéMN’zˤÓÛ¬zxO[°å´[ñÖy£^Æë5¸NÛ §Y»Ûùö^Ag£6E AàÜÎp®ô¼ :à )4bí£¯Ì`f1¬îÂHüƒ0§öA˜Û…óë¯[6¢Þò»iú¼Å5EwNįªÏ[óú.>_uÍ¥ƒËæK3W.+²ã-÷Ž·T†~ŸDËp&Ó{AŠbÔ#þ-dàþ4¼r?è,Ź¯ïÔTzïäØŠ‹ý…~œyÕ˜qÜqY½ƒŒ Ÿ5ïyüN7Î?¼èš;ëg+P:ªUüÙÉØãÁ™)-˜~Á®-žî;å¾’œFÿ.¶ƒy³›€ 0hüÚvÎ¥mƒœ³kŠQq:̼ 4RÎ’æù½®~þÊ]-%9C›fά¯4′)ç3ûM¾zùÕ»ûÕm˜a%/®oî;nÙª™uýó’™ÙIê3ï]ÖP])IW G5Ñ°ÁÙ , Wìïê ¤oEÉZ- ã¹³Y›¹žØ’ê 4×ÜÁûR]IsñO¹e@’wñÈ©§ñq±ÏÙt-îÒâuïÍí’¸ç¯Õ¾¦ñ¤³ô4½.ö!7{å¡*4B YÉ «ªÒæe»TšiIóMQ^0″‰»Ês^½UÊáM[+ «,è ã¸ýF7à¥z`/g4¢ZiÄ ;i&=ÊêK #å»~7Òbf»Ð;G3ã»2árR¸ÂYû›·_|ó0b’}ê‹fI-^¿àwSš÷;°tÕÉWE+°£ÿª›kmdä°£3GN-².vË•¬ïòæ-.êX¥.¸ª}ãüâ¾-3kŠä~WÞ=eê=KF{í²u䢡wѤê¸ûÚÌy僃}ç’õ¶¼1ñÎõ@° /S.2ÜD'{d»xÜ’ ‘™ Ì»G¦œ¶‰2[-353O‡-:ý]sJZ†ÓÉöÊ12I9¬¾›ã:5ê »iLW }ÜM¿Á£ß¤É™A«»A™u:ý.Õt‹1½ž¥ÄáÆåïºûÏjÇþßãÒÛŽ·¸íòšÀy«¾ Ô´ãËKÁ*iKšÔ¸bÐâ -àÍš7ûããx$>~lRé¬Í­¯9hü-þßv¬±±Oãf*S¶»¤»ÆAU`ÍêqrDÆ™r6( FÙ,cŒss’eÙ*ä¸É¦?g¯8v»˜RÁTX| æg˜K-éKh/š>Ÿl·XšÔËõUOö2¥¸áꡲzÛÒêf]?,oîåS3 6ŽíÕ¼¦AÙêÉÐ饣-šÎ,o^=.»üöú󇹃*‰ßY8iPQ}¹ß’?êšGZÎOˆ)œ¼zd÷]¨¦Oe¢¡JòÀd`(6˜Æ0rZ^šB-ól‡?d»(-‹ö¢>@¯{ì¹aàâ mxšL(È•`†¨$»aXÚUfœg™nMŒ8è¦ú〽’ÞUÍÀeHWÆä­ÈH¯UÒÙò-×þøÞÝ.½õĪµÇ7Ôt}5}í˜ôìÑ׌j¼qT0kÄR:/ëAo z WR å2 ÓõúôtgQùóó=AzÖMœ@K†›G’T: ½YDÐ÷ãáŠc‰X ­@Œ£Ç†ÐáÂøÂËR›ÊO-.Òbf_¤ÿ^?~BECiRêðIÍ’Â)£+ìAìµXFW¤(Ê28±7wþS·¬xražYYZ>­æöÞÕy^Oß¡ñ[Èjá©»~ÎŒpj¿Oñçm;¾¢$ãÿ){‘] w¢[E1c6A(‘ÅÁ;è%_ϯåI?~(O²Á2ˆE²b+Æ`¹8 cÈi527[4Å-aX¤èôw»åÕc0öc]Ǥcô¹`W® ÑVÌǸcǬ`¬66Z’R5×ïÏô~ìgÌŒ ø3û2™ì õ¥!jVú:þk9ƒÙn©Å¾»ÙÀïßÏ.P§»r ƒ|’£0Ô;‰žn‡ñm’ñ™Q*@c9ÓÒ˯ÓõöË®»ò HA&=øj·XÌÚ½ch¦GhÉTªÇ÷èÖØØuÌÚ-1´=ÒI-Ä×_Á ã¤_i@Dö‡Ar¸`û»B€TõãŽk+ÆØúôÏͱO>ûÐ2°dDŸíj%áZî*,èîÝ?}ö¼Þ-ΩL]?O­`6¾L_»™YÀ¢Žø¯+ë3*ÅL¶yéK†dÖVF$ßæiåóÆ‹o’Í=»ùÑ¥ä·Z’?êÇ•þ’þÍþûülüÃ]Àë-uyT:ú%ÍjMs†Áš`ûK#‹ZCBL^PIâ±Q7ÕØîXfã_*ƒPÑÖbQ1{}©;võË·ù»+a’¯~»4oDÉäÁ`ucÑðÅ2^üâÑ’ÛÞ^µñ£;G¶îï;éÒ@ݪ¦æu£Ó§_I÷?:o·Ã¼Ñ_+n½_NÉKQR6¥°))A{P¶åÙˆMûfÂ&Úé$¡Ä$u÷S³Æúi=Uƒ…¦}e¬-¯]rÁÀv|lð¢ÌQ+ÆåL¼4yðä¥CÕ,ß6¤±T6ºÜ9•½Ý²Dƒ{ê­®ÜöÁà¤Þ>+³®«É(J¯ZQ¿xhPÏq@mÚÓ~ÐS•’ 2L÷»2qº Jü»ˆ§œ¥Ó!-RCoõ@e$^ØŒ~b¬ x®ö;!g÷³Ùص…Tv=Mn`|yôËo¿L´|µÖ²¢¸ù «×Ãì‰AíÈJuUŒ4Ѥ×A䈦«8f‹·Ö˜hïXâ7IÝÏv,ãû±¬žR/ƒ5?úã-øC5€â-rt5yÑ Ê-³ÈIJYœÄb#‹¼No1Á«xQL^bÇÍv`¯²»^`âŸVœ5ÏJ¬^’k0so‡Þ=a2ꥻÄ8fÓDEg8¬}¼K…§è,€€ÀåL±vàÀðЮÛÓ7ãaÑlèÀ·©?°1ô‰cÕðmE³¨ãðä䜼âRñã-LáùW¨gtI/ÎÍñR®£+ço°rèž5ZÉ)ÉœAŠýƒü¤Ä6ØF†0¸ƒEÿÈ4|ñ-¸¬¤¼h2(/r ­öšéÔÐgµÕ¢é³šxÏøÅÖ5i䶻knz÷ŽÑ£ïxgÕšwï…3s†Ï)/Ÿ=¬OïÚË•ŠË‡õ!7¸½nÔï­]÷#·½ssêñ¡ÐøÕn›5nU÷êé»y’Áf½RÉu;A‡Íá°I6ŸÃ!'»oÍ$™™(?×猬€å¶9|’ÅB¿±Ûïóõu8e±ïÁ³ÂpŽiŒ¢€žeRþé-ƒáz¸I…·ÆHTÛH;§ö…,,6Þ€Õ~±œ8·vʺ)R'»-Ì›PÙ!iLåìK¯â¬¬Ë ršÆq³ÎéÃÔO¿Þ éôQKÉÃ+»gõ)á ù3pi6ƒh{ZP±¼J:œG0h»éx:ž®c8÷xc×kÚ//éñ^®>ÂüA}»Y÷å-ç-BM6 ãÍÚ ›£»‹¼èÞ cXÄÑOé9¢çü…ïxFOôAãÐ1½GA&úͧDž#L|ñQÆ>vŒZ:éÖhWþt뻺¿u^t£oÃÛÕ›ñ ·OàêF·~ý5©#½Ô6

Источник

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).

Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
• чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
• холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
• назобилиарное дренирование;
• различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
• различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

• удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
• введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
• улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
• применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
• борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:

• информативность диагностической методики;
• возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
• безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
• ехническая сложность метода.

Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.

С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.

Литература

1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116.

2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131.

3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с.

4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23.

5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7.

6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42.

7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122.

8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6.

9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.

10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.

Обратите внимание!

• Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
• Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
• Лечение механической желтухи может быть более эффективным за счет применения малоинвазивных методов, основная цель которых — не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.
• На первом этапе лечения необходимо осуществить временную декомпрессию желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура полностью заменит собой хирургическое лечение.

Источник