При желтухе новорожденных повышен распад эритроцитов

В практике врача-неонатолога зачастую возникает множество проблем и опасных состояний маленьких пациентов, совсем недавно появившихся на свет. В число наиболее опасных патологий, которые относятся к смертельно опасным состояниям, входит и гемолитическая болезнь новорожденных (сокращенно ее именуют ГБН). Патологическое состояние развивается еще внутриутробно, в последние месяцы беременности, либо же формируется с первых часов самостоятельной жизни новорожденного малыша. Объяснить причину заболевания можно иммунологической несовместимостью, то есть, конфликтом организма мамы и ребенка. Материнский организм воспринимает малыша как чужеродный и опасный объект, синтезируя антитела, что приводит к повышению билирубина плазмы, желтухе и многим другим осложнениям.

Что такое гемолитическая болезнь: часто ли ею страдают малыши?

Формироваться такие ситуации могут по разным причинам. Например, если малыш унаследовал антигены отца, а в крови матери их просто нет. То есть организм матери воспринимает тело ребенка как опасный для себя и чужеродный объект. Чаще всего, патология формируется при резус-конфликте (если у матери отрицательный резус-фактор, а ребенок унаследовал от папы положительный). Но несовместимость с развитием гемолитической болезни может формироваться и при несовместимости по другим типам антигенов (группа крови, более редкие факторы и антигены на эритроцитах).

Как раз именно из-за развития ГБН в большинстве случаев у малыша при рождении развивается патологическая желтуха и анемия. Статистические данные не утешительны: такого рода патология приходится на каждые 250 — 300 родов.

Как развивается заболевание, откуда желтуха?

Чаще всего, причина ГБН кроется именно в несовместимости по резус-фактору, так называемый резус-конфликт. Реже причинами ГБН становится конфликт по группам крови (АВ0), совсем редко причиной несовместимости могут быть другие эритроцитарные антигены. Именно с целью профилактики резус-конфликта при беременности у матери выясняют группу крови и резус-фактор, а при наличии отрицательного резус-фактора, проводят определение его у отца ребенка. Если у отца выявляется положительный резус-фактор, беременная будет находиться под особым контролем врачей.

Резус-конфликт может развиваться у женщин с резус-отрицательной кровью, когда ребенок, наоборот, резус-положителен (унаследовал резус-фактор от отца). Конфликт по группам крови наиболее часто развивается у матерей с первой группой крови, в то время как у малыша регистрируется вторая или третья группы крови. При таком развитии сценария, гемолитическая болезнь протекает намного легче, и нередко вообще не диагностируется.

При уже сформировавшемся конфликте, с током крови в организм матери будут попадать антигены ребенка. В ответ на это женский организм начинает вырабатывать антитела. Кровь приносит выработанные антитела в организм плода и провоцируют у него в кровотоке гемолиз — процесс разрушения эритроцитов. Итогом является нарушение обмена билирубина, развитие анемии и желтухи. Существенно усугубляет ситуацию незрелая ферментативная система плода, которая пока просто не в состоянии перевести токсичный непрямой билирубин в нетоксичный прямой и благополучно вывести его через почки.

Влияние билирубина на развитие патологии

Повышение уровня билирубина является провоцирующим фактором для развития анемии. Кроме того, повышение уровня билирубина крайне не благоприятно как для здоровья, так и для жизни ребенка. Если билирубин достигает 340 мкмоль/л и более у малышей, рожденных в срок (и более 200 мкмоль/л у преждевременно рожденных детей) это крайне опасно. Такой токсичный билирубин способен проникнуть через защитный барьер головного мозга и оказывать повреждающее действие на центральную нервную систему ребенка со всеми вытекающими последствиями.

Билирубин, в избыточном количестве находящийся в плазме крови, разносится по всему телу, в том числе накапливаясь в кожных покровах. Так формируется желтуха, отложения билирубина имеют желтый цвет с различными оттенками от апельсинового до оливкового. Если для кожи желтуха не критична, то для работы внутренних органов и центральной нервной системы она крайне опасна. Так, если кровь малыша содержит крайне высокие уровни билирубина, это грозит развитием смертельно опасного осложнения — ядерной желтухи с токсическим поражением особых мозговых ядер.

Процессы, происходящие в крови

При ГБН прежде всего страдает кровь, основными объектами атаки антител матери являются эритроциты, переносящие кислород. В результате ребенок страдает от разрушения эритроцитов и гипоксии, нарушения процессов метаболизма. Разрушение эритроцитов — это основная причина снижения уровня гемоглобина. В ответ включаются компенсаторные механизмы организма, начинают формироваться экстрамедуллярные (вне костного мозга) очаги кроветворения. Это нужно, чтобы активнее синтезировались эритроциты, и малыш меньше страдал от гипоксии. Итогом является увеличение печени и селезенки.

Тяжесть гемолитической болезни будет напрямую зависеть от того, какое количество материнских антител поступило в кровь ребенка, какое количество билирубина образовалось из разрушенных эритроцитов. В оценке степени тяжести патологии и прогнозах нельзя оставлять без внимания и компенсаторные возможности организма, которыми обладает малыш. Крайне редко заболевание развивается на протяжении первой беременности, так как организм женщины только начинает накапливать антитела против эритроцитов ребенка. Однако, каждый последующий ребенок рискует все больше и больше, вероятность ГБН увеличивается с каждой последующей беременностью за счет накопления высокого титра антител в крови женщины.

Чтобы предотвратить подобное состояние, с самого начала беременности кровь женины исследуется на уровень антител, за ними наблюдают в динамике и повышение титров будет поводом для начала лечебных мероприятий.

Проявления гемолитической желтухи новорожденных

Гемолитическая болезнь, одной из форм которых является гемолитическая желтуха новорожденных, считается тяжелым заболеванием раннего периода. Она возникает еще в период внутриутробного развития и способна вызывать спонтанные аборты или мертворождения.

Согласно исследованиям, выявляется патология у каждого двухсотого новорожденного в мире. В последние десятилетия благодаря ранней профилактике резус-конфликта количество диагнозов резко снизилось.

Какие формы есть у гемолитической болезни?

• Самая редкая — отечная, водянка плода. Она же наиболее тяжелая, часто беременность при ней заканчивается выкидышем на ранних сроках.
• Анемическая ГБН считается самой благоприятной по проявлениям и прогнозу, выражается в прогрессирующей анемии, бледности, увеличении печени и селезенки.
• Гемолитическая желтуха у новорожденных — самая частая форма ГБН.

Основные симптомы данного вида желтухи включают:

• непосредственно желтуху как синдром с окрашиванием тканей в желтый цвет из-за избытка билирубина;
• анемию;
• увеличение печени и селезенки.

Степени гемолитической желтухи

Выделяют три степени гемолитической желтухи у новорожденных.

• При легкой патологии выявляется только при анализах на билирубин или сочетании показателей билирубина и умеренных симптомов.
• Для среднетяжелой при превышении нормы билирубина и клинической симптоматики нет признаков интоксикации и осложнений. Характерно развитие желтухи в первые 12 часов после рождения.
• При тяжелой форме есть признаки «ядерной желтухи» с поражением ядер головного мозга, расстройствами дыхательной, сердечной функции или отечная форма ГБН.

Профилактика и лечение ГБН

Профилактика состоит в обязательных анализах на резус-фактор у каждой девочки, чтобы по возможности избегать опасных осложнений гемотрансфузии (переливания крови), если резус отрицательный.

• При проведении аборта или в период выкидыша при резус-отрицательной крови необходимо учитывать необходимость введения антиглобулина. Профилактика абортов также важная часть исключения риска гемолитической желтухи у новорожденных и иных форм ГБН.
• В период вынашивания необходим контроль за титром антирезус-антител, при высоких показателях — госпитализация с неспецифической терапией. Возможно переливание крови плоду до рождения и в период родов.
• При нарастающем титре показано досрочное родоразрешение в 37-39 недель через оперативные роды.

Лечение новорожденных с гемолитической желтухой проводят при помощи фототерапии. В некоторых случаях показано переливание крови, введение препаратов. Прогноз при своевременном выявлении и лечении благоприятный.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

В течение первых нескольких дней жизни вашего малыша у него может появиться желтоватое окрашивание кожи. Заметив такой оттенок, сразу волноваться не стоит, но нужно обратить на это внимание вашего врача. Более чем у половины вполне здоровых новорожденных детей в первые дни жизни отмечается некоторая желтушность кожных покровов и глазных яблок разной степени выраженности, называемая «Физиологическая желтуха». Это закономерный процесс, своеобразное пограничное состояние, связанное с новыми условиями жизни малыша и в большинстве случаев не требующее лечения.

Появляется физиологическая желтуха у 60% здоровых доношенных новорожденных на второй или третий день после рождения и проходит в течение недели. Несколько чаще это явление отмечается у недоношенных детей — у 80% малышей желтушность появляется на пятый или седьмой день и, как правило, проходит в течение двух недель.

Желтый оттенок коже придает избыточное содержание в крови билирубина — вещества, образующегося при распаде эритроцитов (красных кровяных клеток). Срок жизни эритроцита составляет примерно 120 дней, и ежедневно около 1% всех эритроцитов разрушается. Билирубин — вещество довольно опасное и токсичное для внутренних органов, особенно для головного мозга. Поэтому поступая с током крови в печень, свободный билирубин сразу же обезвреживается, связываясь со специальными печеночными ферментами (происходит так называемая конъюгация билирубина), превращается в связанный (конъюгированный) и выводится через желчные протоки в кишечник, окрашивая стул в темный цвет. Небольшая часть связанного билирубина поступает в кровоток и выводится из организма через почки, придавая моче желтое окрашивание.

Ребенок рождается с очень высоким уровнем гемоглобина, причем по структуре он отличается от взрослого — это так называемый фетальный (плодовый) гемоглобин, имеющий особую конструкцию, позволяющую захватывать наибольший объем кислорода из плацентарной крови. Он выбрасывается в большом количестве во время родов, а затем происходит замена его на гемоглобин А (взрослый), в связи с чем эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин, разрушаются. Таким образом, в кровь малыша поступает огромное количество билирубина, с переработкой и выведением которого не в состоянии справиться незрелые ферментные системы печени. Пигмент накапливается в крови и, по мере роста его концентрации, кожа приобретает желтоватый оттенок, распространяющийся сверху вниз по телу: вначале желтеют кожа головы и склеры, затем шея, грудь, живот и конечности, в тяжелых случаях желтоватый оттенок приобретают стопы и пальцы на ногах. При физиологической желтухе уровень билирубина обычно не превышает определенных цифр (250 мкмоль/л) и не представляет никакой угрозы для здоровья малыша.

Еще один вид безопасной желтухи — желтуха естественного вскармливания. В грудном молоке матери содержатся вещества, способные блокировать действие печеночных ферментов малыша. При этой форме желтушность появляется или усиливается на 3-7-е сутки жизни, когда ребенок начинает получать достаточное количество грудного молока, билирубин не повышается до критических цифр (случаев билирубиновой энцефалопатии не описано) и прекращать грудное вскармливание ни в коем случае не следует. Уровень билирубина постепенно уменьшается после 4-6-й недели и полностью нормализуется к 12-16-й неделе жизни.

Если ребенок пожелтел, но при этом не проявляет никаких признаков беспокойства — не плачет, ест с аппетитом, прибавляет в весе, регулярно опорожняет кишечник и спокойно спит, то никаких оснований для переживаний быть не должно. Однако необходимо регулярно наблюдаться у опытного педиатра и следить за уровнем билирубина в крови.

Необходимо знать, что при высоком уровне свободного (несвязанного) билирубина в крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (встречается исключительно  в период новорожденности), приводящей к развитию глубокой умственной отсталости, задержке моторного развития, глухоте, снижению зрения, тяжелой инвалидности. Степень токсического влияния билирубина зависит от его концентрации в ткани мозга и продолжительности повышения уровня билирубина в крови.

Клиническими признаками билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) являются следующие:

• вялость, сонливость, заторможенность и угнетение сосательного рефлекса;
• повышенная раздражительность, монотонный крик;
• при необратимых стадиях — судороги, брадикардия, остановка дыхания, пронзительный крик, кома.

Следует помнить, что причиной повышения уровня билирубина в крови могут быть тяжелые заболевания, связанные с повышенным разрушением эритроцитов, нарушением связывания билирубина в печени или выведения его через желчевыводящие пути.

Одним из таких заболеваний является гемолитическая болезнь новорожденных, возникающая при несовместимости матери и плода по группе крови (если у матери 1 группа, а у ребенка 2-я или 3-я) или резус-фактору (у матери резус-отрицательная кровь, а у ребенка — резус-положительная). В основе этой патологии лежит проникновение к плоду материнских антител, выработанных во время предыдущей беременности и приводящих к разрушению эритроцитов малыша. Желтуха при этом появляетсяв первые 24 часа жизни ребенка, сопровождается снижением уровня гемоглобина и увеличением печени.

Реже в неонатальном периоде выявляются семейные гемолитические анемии, при которых происходит разрушение “неправильных” эритроцитов — микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, эритроцитарные энзимопатии и гемоглобинопатии.

Нарушение связывания билирубина наблюдается при наследственных заболеваниях. Наиболее часто встречается синдром Жильбера. Желтуха при этом выражена умеренно (обычно уровень билирубина не превышает 120 мкмоль/л), ее интенсивность периодически меняется, общее состояние нарушается мало, проявляется со 2-3-х суток жизни или в любом возрасте до 10лет.

Появление желтухи у малыша может быть также связано с увеличением в крови связанного билирубина. В основе механизма развития такой желтухи лежит холестаз — застой желчи в желчевыводящих путях. Холестаз может появиться как исход желтухи новорожденных, при интенсивном выведении билирубина печенью, накоплении желчи в желчном пузыре или протоках, в результате чего уменьшается поступление ее в кишечник и происходит всасывание связанного билирубина в кровь. При неонатальном холестазе нарастает интенсивность желтухи, кожа приобретает зеленоватый оттенок, увеличивается печень, отмечается обесцвечивание стула и тёмное окрашивание мочи.

Причиной желтухи могут также быть инфекционные процессы, приводящие к развитию неонатального гепатита, вызываемого вирусными агентами (цитомегаловирус, вирус краснухи, герпеса, гепатита), бактериальными (возбудители листериоза, туберкулеза, сифилиса) или паразитами (токсоплазмы, микоплазмы). При этом у малыша снижен аппетит, он плохо прибавляет в массе, отмечается вздутие живота, вялость, повышение температуры тела, а кожа приобретает зеленовато-серый оттенок.

В периоде новорожденности причиной механической желтухи могут быть также пороки развития желчевыводящих путей, перекруты и загибы желчного пузыря, сдавливание желчных проток опухолью и другие патологические состояния.

Если причина желтухи у малыша лежит в одном из подобных серьезных заболеваний, то необходимо провести специальные анализы и исследования, назначить соответствующее лечение.

Необходимо четко знать признаки, свидетельствующие о патологическом характере желтухи и немедленно обратиться к врачу, если:

• ваш малыш уже родился с желтым, охристым цветом кожи, или пожелтел в первые сутки после рождения;
• кожа ребенка приобрела желтый оттенок на 2-й неделе после рождения или снова стала желтой уже после периода схода желтизны;
• желтуха длится более 1 недели у доношенных или более 14 дней у недоношенных детей;
• протекает волнообразно (после уменьшения интенсивности желтизны кожи или ее исчезновения появляется или нарастает вновь);
• окрашивание кожи в желтый цвет распространяется ниже уровня пупка, что свидетельствует об опасном повышении уровня билирубина.

Лечение физиологической желтухи новорожденного сводится к организации оптимального ухода и естественного вскармливания малыша. Обычно достаточно регулярно кормить ребенка грудью (рекомендуется раннее и частое прикладывание к груди), полноценно питаться и пить достаточное количество жидкости.

Основным методом для лечения желтухи новорожденных во всем мире является фототерапия (светолечение). Под действием ультрафиолета билирубин превращается в неопасную для мозга форму и выводится из организма. При этом кожу малыша освещают с помощью специальной лампы, помещаемой над его кроватью. Необходимо максимально обнажить ребёнка, но от ультрафиолета должны быть защищены глаза и половые органы малыша. Длительность фототерапии может составлять от 1 до 3 суток в зависимости от скорости уменьшения концентрации билирубина.

После выписки из роддома за ребенком с желтухой необходимо внимательно наблюдать в течение еще 10 дней, так как после этого срока практически не встречается билирубиновая энцефалопатия, а также в этот период появляются признаки гепатита, холестаза и других более редких заболеваний. Особенно следует обращать внимание на следующие признаки:

• изменение интенсивности окрашивания кожи и склер (должно происходить угасание желтухи снизу вверх);
• оттенок желтухи;
• общее самочувствие ребенка (активность, аппетит, сон и т.д.);
• цвет мочи и кала.