При менингите повышено давление

Первые признаки и симптомы менингита

Симптомы менингита у взрослых

Признаки менингита можно подразделить на неспецифические и специфические. Появление специфической симптоматики характерно для менингитов определенной этиологической природы.

Неспецифические симптомы

  • Снижение работоспособности, слабость, повышенная утомляемость;
  • Высокая температура;
  • Адинамия (состояние бессилия);
  • Побледнение кожных покровов;
  • Повышение внутричерепного давления вследствие повышения объема цереброспинальной жидкости (далее — ЦСЖ).

Специфическая симптоматика при менингококковом менингите

  • Цефалгия;
  • Покраснение задней стенки ротоглотки;
  • Геморрагическая сыпь, формирующаяся вследствие повреждения сосудов;
  • Светобоязнь;
  • Психомоторное возбуждение;
  • Гиперакузия (повышенная восприимчивость к звукам);
  • Продолжительная рвота;
  • Бредовое состояние, галлюцинаторные явления;
  • Судорожный синдром;
  • Ригидность затылочных мышц;
  • Синдром Уотерхауза-Фридериксена, представляющий из себя кровоизлияние в надпочечники в клинике;
  • Отек головного мозга вследствие сдавлевания тканей мозга расширенными ликворными пространствами;
  • Тахикардия, гипотония, одышка — эти симптомы встречаются при менингококковом сепсисе.

Менингеальная симптоматика

  • Верхний, скуловой, лобковый, нижний симптомы Брудзинского
  • Симптом Кернига проявляется в том, что больной не может полностью разогнуть ногу в коленном суставе, которая находилась в согнутом состоянии в тазобедренном.

Диагностика заболевания

Диагностика менингита базируется на данных анамнеза жизни и заболевания, лабораторно-диагностических исследованиях, клинической картине и выявления менингококка в отделяемом из носоглотки.

Полезная информация Наиболее достоверным методом является проведение люмбальной пункции. Любмальная пункция представляет из себя диагностическую процедуру по забору спинномозговой жидкости и дальнейшего микробиологического исследования на выявление возбудителя. Отсутствие признаков воспаления в ликворе позволяет исключить диагноз менингита. Определение природы заболевания позволяет начать этиопатогенетическую терапию.

Показатели, свидетельствующие о воспалительных изменениях в ЦСЖ:

  1. Гипертензионный синдром;
  2. Плейоцитоз с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов;
  3. Изменение цвета и прозрачности ЦСЖ;
  4. Колебание уровня белка;
  5. Изменение уровня сахара;

Показатели ликвора в норме и при менингитах различной природы:

Показатели ЦСЖЛиквор в нормеВирусный менингитБактериальный менингит (серозный)Бактериальный менингит (гнойный)
Цветбесцветныйбесцветныйбесцветныйбелесоватый, зеленоватый
Прозрачностьпрозрачныйпрозрачный, опалесцирующийопалесцирующиймутный
Давление ЦСЖ (мм рт.ст.)от 130 до 180от 200 до 300от 250 до 500давление повышено
Цитоз (клеток в 1 микролитре)от 2 до 8от 20 до 800от 200 до 700более 1000
Белок мг/лот 160 до 330от 160 и болееот 1000 до 3300от 660 до 16000
Диссоциациянетклеточно-белковаябелково-клеточнаяклеточно-белковая

Ликворную жидкость можно исследовать следующим образом:

  • Бактериоскопический;
  • Проведение ПЦР ЦСЖ с определением ДНК менингококка;
  • Бактериологический;
  • Серологический — РПГА с эритроцитарными диагностикумами для выявления антименингококковых антител;

Дополнительные методы исследования:

  • Нейросонография — данное исследование проводится пациентам с признаками внутричерепной гипертензии, наличием неврологической симптоматики, судорожного синдрома;
  • Компьютерная томография головного мозга проводится для исключения органических поражений мозговой ткани;
  • Магнитно-резонансная томография;
  • Электроэнцефалограмма — при тяжелом течении обнаруживается выраженное нарушение электрической активности;
  • Электрокардиограмма — при тяжелом течении могут выявляться признаки миокардита;
  • Рентгенография грудной клетки при клинической картине пневмонии (осложнение менингита);
  • Коагулограмма проводится при наличии геморрагической сыпи;
  • Общий анализ мочи -протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты;
  • Клинический анализ крови — выявляется повышение СОЭ от 30 до 50 мм/час, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, моноцитоз, анемия.

Дифференциальная диагностика менингита:

Этиологические формыЖалобы пациентовМенингеальная симптоматикаОбщеинфекционные симптомы
Гнойные менингитыЦефалгия, гипертермия, рвотаОстрое начало, менингеальные симптомы нарастают в первые суткиЛихорадка (гипертермия до фебрильных цифр)
Серозные менингитыЦефалгия, тошнота, ознобУмеренно выраженнаяЛихорадка умеренной степени
Туберкулезный менингитСлабость, тошнота, астенический синдромНе выражена, постепенное начало заболеванияСубфебрильная температура

Диагностика

Если вы имеете подозрение на менингит, необходимо срочно обратиться в больницу. Процесс диагностирования болезни довольно длительный. Чтобы выявить болезнь менингита взрослым назначают:

  1. Развернутый анализ крови.
  2. Люмбальной пункция — которая проводится путем введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункция спинномозговой жидкости делается исключительно стационаре. Больного кладут на кушетку и поворачивают боком, ноги плотно приживаются к животу, голова сгибается. Прокол осуществляется между остистыми отростками третьего и четвертого позвонков поясницы. После пункции из иглы достают ее внутреннюю часть. Ликвор — спинномозговую жидкость — собирают в специальную емкость и отправляют на детальный анализ в лабораторию. При изучении ликвора в лаборатории становится известно о природе и характере болезни.
  3. МРТ.
  4. ПЦР.
  5. Серодиагностика.

Симптомы

Крайне важно уметь различать первые признаки менингита у взрослых. Зачастую они достаточно выражены, но есть одно НО. Некоторые признаки болезни быстро проходят при принятии распространенных лекарственных препаратов, и люди просто не обращают на них внимания. Есть 3 вида признаков, по которым можно определить менингит: общеинфекционные, общемозговые, менингеальные.

Общеинфекционные — такие признаки указывают не на болезнь, а на ее возможное зарождение — инфекционное начало. Этой группе характерны такие симптомы при менингите у взрослых:

  • Общую слабость, боли в мышечных тканях.
  • Морозит или наоборот приступы жара.
  • Болезненное воспаленное горло, насморк, чихание.
  • Гипертермия.
  • Сыпь, покраснения на лице.
  • Увеличение лимфоузлов.
  • Повышение количества сердечных сокращений.
  • Снижение аппетита.

Общемозговые — сигнализируют о вероятном проявлении менингита:

  • Сильные болевые ощущения в области головы являются первопризнаком заболевания. Но боли имеют ряд характерных свойств: головная боль на постоянной основе; Ощущения тесноты в голове, чувство «распирания»; Боль в области головы возрастает при резких движениях, наклонах головы в стороны; Голова болит сильнее, когда человек слышит громкие звуки или видит яркий свет.
  • Нет тошноты, но есть рвота, вызванная сильными болевыми ощущениями в области головы. Рвота не приносит облегчения.
  • Возможное нарушение сознания в запущенных случаях. На первых ступенях менингита у взрослых расстройств сознания не возникает.
  • Припадки, сопровождающиеся судорогами. Это связано с повышением внутричерепного давления. Судорожные припадки могут наступать внезапно, когда другие симптомы не выражены.

Менингеальные — такие симптомы выявляют комплексно. Если присутствуют 3-4 симптома, то самое время бить тревогу. Необходимо срочно обратиться за помощью в клинику. Нарушение обменных процессов также является симптомом.

  • Кожные ткани становятся гиперчувствительными, светобоязнь, звукобоязнь.
  • Больной буквально все время пытается остаться укрытым с головой. Даже при расстройствах сознания всегда удерживает одеяло.
  • Если попытаться наклонить голову больного вниз, то чувствуется сопротивление в шейных мышцах. Расстояние от подбородка до груди составляет 2-3 сантиметра в позиции наклона головы. Этот симптом считается аннулированным, если у предположительного больного имеются проблемы с позвоночником.
  • Менингитная поза — позвоночник находится в дугообразном положении, голова опрокинута назад, ноги плотно прислонены к животу, живот втянут в себя. Такая позиция формируется у больного в результате того, что у него произвольно не выходит расслабить мышцы.
  • Если попробовать согнуть ногу больного в области бедра и колена, когда он находится в положении лежа на спине, а затем попытаться выпрямить ногу в области коленного сустава, то она не разгибается.
  • При нажатии на скулу наблюдаются болезненные ощущения в области головы и сокращение мышц лица на вокруг скулы.
  • У больного открывается рот, когда он наклоняет голову вперед.
  • Более острые черты лица.
  • Когда больной опускает голову вниз у него можно заметить увеличение зрачков.
  • При давлении на яблоки глаз можно обнаружить сильное напряжение мышц лица.
Читайте также:  Менингит лечение в москве

Если вы обнаружили у себя комплексное наличие признаков из списка выше, нужно срочно сходить на обследование в больницу, так как это одно из опаснейших заболеваний и чем дольше вы тяните, тем тяжелее будет проходить лечение.

Лечение менингита

  1. Устранение симптоматики, формирующей клиническую картину заболевания;
  2. Профилактика развития осложнений;
  3. Предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания.

В лечении менингита можно выделить 2 этапа:

  1. До установления этиологии менингита (антибиотики широкого спектра действия);
  2. После установления этиологического фактора.

Основные принципы лечения складываются из этиотропной и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия. Основным принципом этой терапии является воздействие на причину заболевания, то есть на возбудителя. Она представлена антимикробной терапией — используют антибиотики широкого спектра действия. Антибиотикотерапию проводят на протяжении как минимум 10 суток. При наличии септических очагов антибиотикотерапию проводят более продолжительно. Если же больному было проведено оперативное вмешательство — антибактериальную терапию нужно продолжать не менее трех суток после операции. При назначении антибиотиков врач должен ориентироваться на проведенный анализ ликвора.

Симптоматическая терапия основана на устранении симптомов, угрожающих здоровью и жизни человека. В качестве такой терапии используются следующие средства:

  • Диуретики. Они имеют эффект повышения мочеотделения с целью дегидратации при отеке головного мозга;
  • Проведение инфузионной терапии с целью снижения явлений интоксикации и восстановление водно-солевого равновесия (используется глюкоза, переливание плазмы, коллоиды, альбумин);
  • При наличии судорог — показано применение противосудорожных средств;
  • Гормонотерапия;
  • Метаболическая терапия;
  • Иммунотерапия.

К немедикаментозному лечению относят соблюдение диеты, аэрацию жилых помещений, проведение гигиенических мероприятий, санацию верхних дыхательных путей.

При правильно проведенном лечении регресс симптомов происходит к 10 дню начатого лечения.

Автор

Ортопед, травматолог, высшая категория, стаж работы 18 лет.

Оценка статьи:

(пока оценок нет)

Загрузка…

Источник

Глава 9. СИМПТОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК — Клиника лечения боли — Pain Clinic

9.4. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

При воспалении мозговых оболочек (менингиты) или их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние), реже при экзогенных интоксикациях, канцероматозе оболочек головного мозга и др. возникает менингеальный синдром, который включает в себя общемозговые симптомы и менингеальные симптомы.

Менингеальные симптомы бывают большие и малые. Возникновение больших менингеальных симптомов связано с рефлекторным тоническим напряжением скелетных мышц, разгибающих шейный отдел позвоночника, мышц сгибателей тазобедренных и коленных суставов.

NB! Симптомы раздражения мозговых оболочек могут отсутствовать у новорожденных, у пожилых пациентов, пациентов находящихся в коме.

Большие симптомы менингеального синдрома

1. Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом Кернига считают положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

2. Ригидность мышц затылка. Ее определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болевая реакция.

3. Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

4. Симптом Брудзинского средний. Проверяется надавливанием на лобковую область — наблюдается сгибание ног в шлейных и тазобедренных суставах.

5. Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.

6. Симптом Лесажа («подвешивания»). Берут ребенка под мышки и поднимают, при этом его ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного их сгибания в коленных и тазобедренных суставах.

Малые симптомы менингеального синдрома

1. Скуловой симптом Бехтерева — при перкуссии молоточком по скуловой дуге возникает сокращение лицевой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса на стороне постукивания.

2. Симптом Менделя — при надавливании на козелок уха возникает сокращение лицевой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса на стороне надавливания.

Менингеальный синдром при заболеваниях внутренних органов

Наличие менингеальных симптомов не всегда может свидетельствовать о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии.

Иногда менингеальный синдром наблюдаются при остром панкреатите, уремии, сахарном диабете, печеночной энцефалопатии, гипертоническом церебральном кризе, при экзогенных интоксикациях, при гриппе, ангине, брюшном тифе, отравлении угарным газом, инсоляции, общем перегревании организма, патологическом течении беременности — преэклампсии и эклампсии и др. Общемозговые и менингеальные симптомы, как правило, появляются в остром периоде заболевания, держатся от 1 до 3-х дней, регрессируют при лечении основного заболевания. При лабораторном исследовании ликвора патологических изменений не определяется. Такой симптомокомплекс носит название менингизма.

Однако ряд соматических заболевании может осложняться развитием вторичного менингита или менингоэнцефалита (герпетическая инфекция, бакториальный эндокардит, пневмония, мастоидит). Сахарный диабет, лейкозы, васкулиты, артериальная гипертензия могут осложняться развитием субарахноидального и субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния.

При возникновении вторичных осложнений со стороны нервной системы состояние пациента значительно ухудшается, усиливаются общемозговые симптомы, появляются менингеальные симптомы, возможно появление дислокационного синдрома. При лабораторном исследовании ликвора выявляются патологические изменения в виде изменения цвета ликвора, плеоцитоза, повышения белка, электролитных нарушений. Лечение вторичных осложнений необходимо проводить в полном объеме наряду с лечением основного заболевания.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите симптомы общемозгового синдрома.

2. Опишите патогенез симптома Брунса.

3. Опишите клинические симптомы синдрома затылочного вклинения.

4. Как клинически проявляется синдром Гертвига- Мажанди.

5. Перечислите большие симптомы менингеального синдрома.

6. Как вызывается скуловой симптом Бехтерева.

7. Каков патогенез менингеального синдрома при заболеваниях внутренних органов.

8. Дайте определение менингизма.

Источник

Менингит

Если у пациента есть нарушение сознания и повышенная температура тела, в первую очередь следует исключить менингит. Максимально быстрое установление диагноза, и рано начатое лечение — вот главные факторы, позволяющие улучшить исход болезни.

Особое внимание надо обратить на две группы больных:

  • С делирием любой этиологии;
  • У которых выявлена долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, и выявлены симптомы нарушения сознания.

Часто «интоксикационная энцефалопатия» при ближайшем рассмотрении оказывается бактериальным менингитом.

Симптомы

Практически у всех пациентов имеется минимум 2 из типичных четырѐх симптомов:

  • Лихорадка;
  • Головная боль;
  • Ригидность затылочных мышц;
  • Нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго.

Геморрагическая сыпь типична для менингококковой инфекции (редко — для пневмококковой, стафилококковой), локализуется на туловище, руках, ногах, попе. Сыпь на лице, а особенно мочке уха и конъюнктиве — неблагоприятный прогностический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования:

  • Общий анализ мочи;
  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • Биохимические исследования: глюкоза плазмы, мочевина и креатинин крови, электролиты крови;
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Тест на ВИЧ;
  • ПЦР — диагностика;
  • КТ или МРТ головного мозга.
Читайте также:  Серозный менингит как уберечь ребенка

По существующим правилам выполнение компьютерной томографии (или МРТ) головного мозга должно быть проведено перед люмбальной пункцией. Эти методы дают возможность исключить САК, гематомы, абсцессы и другие объемные образования, а также уточнить состояние базальных цистерн мозга. Т.е. выявить противопоказания к люмбальной пункции и уточнить диагноз. Но если КТ или магнитно-резонансную томографию нет возможности сделать в течение 1-2-х часов с момента поступления больного, то проведение люмбальной пункции не стоит откладывать на позже.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет подтвердить диагноз менингита.

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

Определяемые показатели

Нормальные значения

Бактериальный менингит

Вирусный менингит

Туберкулезный менингит

Ликворное давление

90-200 мм вод. ст.

Часто повышено

Нормальное или иногда повышено

Часто повышено

Число клеток

Лимфоциты, не более 5 в 1 мкл

Типично: 1000-10000 клеток в 1 мкл, преобладают нейтрофильные лейкоциты

20-200 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток

20-400 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток

Возбудитель

Не выявляется

Выявляется в 40-60% случаев

Не выявляется

Выявляется редко

Концентрация белка

150-350 мг/л

выше 1000 мг/л;

В пределах 1000 мг/л

выше 1000 мг/л но могут быть и нормальные показатели

Уровень глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови

2,6-4,2 ммоль/л.

55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови.

< 2 ммоль/л; Точнее: менее 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови

> 2 ммоль/л; Точнее: более 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови

В начале заболевания не изменен. Через 1-2 недели < 2 ммоль/л; Точнее: менее 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови

Лактат

1,2-2,1 ммоль/л

выше 4,2 ммоль/л

не превышает 4,2 ммоль/л.

варьирует

Методика выполнения люмбальной пункции

Люмбальная пункция должна быть выполнена (предпочтительно) до назначения человеку антибиотиков. Пункция может быть сделана в межпозвоночных промежутках L3-L4 (чаще всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1. Врачам нужно использовать иглы 20 и 22 G. Безопаснее выполнять пункцию, когда пациент лежит на боку. Если ликвор получить не удается, пункцию выполняют в положении сидя — выше ликворное давление, облегчается поиск анатомических ориентиров для места пункции.

Измерение ликворного давления нужно провести сразу после успешной пункции, и уже после этого забрать ликвор на лабораторные исследования. Ликворное давление измеряют, когда больной лежит на боку. В идеальном случае ликвор нужно забирать в 4 стерильные пробирки:

— для определения клеточного состава ликвора;

— для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

— для определения содержания белка и глюкозы и других компонентов;

— для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой пробиркой).

Чтобы избежать диагностических ошибок, лабораторные исследования должны проводиться без промедления.

Противопоказания к люмбальной пункции

  • Люмбальную пункцию нельзя проводить при подозрении на внутричерепные объемные образования (абсцесс, опухоль, гематома).
  • При появлении признаков вклинения — синдроме Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), патологических зрачковых реакций.
  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50×109/л).
  • Коагулопатия, в том числе и возникшая по причине приема медикаментов.
  • Воспалительный процесс в области пункции.

Если получить ликвор не удалось (неудача в проведении, отказ пациента от пункции, или противопоказания к пункции), медикам следует назначить прием больным антибиотиков. При бактериальном менингите давление СМЖ в большинстве случаев выше нормы и существует вероятность развития дислокации мозга. Поэтому после люмбальной пункции за человеком нужно внимательно наблюдать (осмотр проводят минимум каждые 15-30 мин на протяжении первых 4 часов).

Если неврологический статус после пункции прогрессивно ухудшается, следует сразу начинать введение осмотических средств (маннитол, натрия хлорид 7,5%). Когда проводить повторные люмбальные пункции — врач решает индивидуально. Некоторые специалисты считают, что при крайне тяжелом течении менингита их надо выполнять каждый день. При благоприятном течении болезни, повторные люмбальные пункции можно не проводить.

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать температуру тела, уменьшить головные боли, снизить напряженность больного. Для этих целей используют ненаркотические анальгетики, седативную терапию, средства, уменьшающие тошноту. Показания и проведение искусственной вентиляции легких — по тем же принципам, что для больных с ЧМТ.

В тяжелых случаях, из-за нарушенного сознания, рвоты, энтеральный прием пищи часто затруднен. В первые сутки, реже, в первые 2-е суток, для восполнения потерь жидкостей и электролитов применяют инфузию солевых растворов. Стараются обойтись минимально возможными объемами — 1,5-2,5 л в сутки. В то же время гипотония должна быть устранена без промедления. Не рекомендуется использовать растворы глюкозы (если нет гипогликемии), производные гидрооксиэтилкрахмала. При нестабильной гемодинамике медики применяют инфузию вазопрессоров. Лучше отдавать предпочтение норэпинефрину (Норадреналину) или фенилэфрину (Мезатону).

Гипонатриемия случается примерно у 30% больных с менингитом и может привести к усилению отека мозга. Она должна быть незмедленно устранена. Как только состояние пациента становится стабильным, переходят на энтеральное кормление питательными смесями. Любая возникающая гипергликемия должна быть быстро устранена. Судороги могут резко повысить внутричерепное давление. У большей части больных с тяжелым менингитом уровень внутричерепного давления повышен.

При менингитах повышение ВЧД часто вызвано не столько отеком мозга, сколько избыточной выработкой ликвора. Поэтому люмбальные пункции и введения фуросемида часто оказываются эффективными, когда речь идет о снижении ВЧД. Если указанными действиями не удается снизить ВЧД, может возникнуть церебральное вклинение, нужно использовать осмотерапию маннитолом или 3-7,5% раствором натрия хлорида. В основном ВЧД быстро нормализуется, когда проводится антибактериальное лечение. Если температура падает, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы не наблюдаются, то в проведении противоотечной терапии нет нужды.

Защита персонала и изоляция больного

Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии, изолируют в течение первых 24 часов антибиотикотерапии. Заражение персонала может случиться во время интубации трахеи, проведения СЛР, проведении искусственной вентиляции легких. Нужно проявлять стандартные меры предосторожности.

Следует рассмотреть необходимость профилактического применения антибиотиков для персонала ОРИТ, если у пациента нашли менингококковый менингит. Вероятность заражения сохраняется в течение 24 ч после назначения антибиотиков. Шанс заразиться выше у сотрудников молодого возраста и лиц, которым более 60 лет.

Использовать любую из ниже приведенных схем:

1. Ципрофлоксацин в таблетках, 500 мг 2 р. в день в течение 2 суток;

2. Рифампицин в таблетках, 600 мг через 12 часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный менингит

Сегодня используются современные методы диагностики и лечения, но летальность при бактериальных менингитах достигает примерно 20%. Следует промнить, что только спустя 24 часа изменения ликвора становятся характерными для гнойных менингитов. Поэтому при подозрении на менингит врачи сразу назначают человеку антибиотики.

Идентификация возбудителя

Идентификация вида возбудителя и установление его чувствительности к антибактериальным средствам, в большинстве случаев, происходит с большим опозданием — через 3-4 дня. В тех случаях, когда проводимая антибактериальная терапия дает ожидаемый эффект, и состояние больного становится лучше, после получения результатов чувствительности к антибиотикам, как правило, антибиотики не меняют. Если значительного улучшения состояния больного к моменту получения результатов бактериологического исследования не случилось, назначают максимально эффективный в отношении выделенного возбудителя антибактериальный препарат.

Читайте также:  Бак анализ на менингит

Дозы антибиотиков

Лечение бактериального менингита

Для облегчения правильного выбора эмпирической антибактериальной терапии, условно делят менингиты на больничные и внебольничные.

Внебольничные менингиты

При этой форме менингита заражение происходит вне стен больницы. У взрослых пациентов самыми частыми возбудителями острого бактериального внебольничного менингита являются: S.pneumoniae, N.meningitidis, Haemophilus influenzae.

У пациентов в возрасте от 20 лет менингококк редко вызывает менингит, потому что к этому возрасту большая часть людей имеет иммунитет к этому возбудителю. Заметим, что почти у 50 % пациентов с пневмококковым менингитом при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, обнаруживают пневмонию. В последние несколько лет отмечается рост метициллин-резистентных штаммов пневмококка, что потому в стартовую терапию добавили такое лекарство как ванкомицин.

Антибактериальную терапию врачи начинают в максимально ранние сроки с момента поступления человека в больницу, не дожидаясь результатов исследования ликвора. В качестве начального лечения рекомендуется:

  • Возраст больного менее 50 лет — ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон.
  • Возраст больного более 50 лет — ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон + ампициллин.

Быстрый лизис бактерий на введение антибиотика может усилить воспаление и отек мозга, вызвать дальнейший рост внутричерепного давления. Для уменьшения этой реакции, за 15-30 минут до введения антибиотика, вводят внутривенно 8-10 мг дексаметазона. В дальнейшем дексаметазон вводят перед введением антибиотика по 8-10 мг через 6 часов в течение 4 суток. Применение дексаметазона в ранние сроки позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с бактериальным менингитом.

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение любого гнойного тяжелого заболевания (бактериальный эндокардит, сепсис, гнойный плеврит и т.д). Но чаще начинается у больных с ЧМТ, после нейрохирургических операций. Существуют критические дни его возникновения — это 2 и 6 сутки с момента травмы, вмешательства врачей. И именно в эти сроки нужно проводить диагностические люмбальные пункции, если есть подозрение на послеоперационный менингит.

Как правило, менингит появляется на фоне уже проводимой антибактериальной терапии. Часто выявляют таких возбудителей: S.epidermidis, S.aureus, P.aeruginosa Enterobacteriaceae. Если возбудитель не определен, человеку назначают ванкомицин + цефтазидим или цефепим. Если двое суток нет желаемого эффекта лечения, вместо цефтазидима или цефепима пациенту дают меропенем.

При наличии в полости черепа имплантируемых устройств, отсутствии эф-фекта от проводимой терапии: субарахноидально вводят ванкомицин 0,1 мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг (20-30 мг) один раз в сутки, хотя эффективность этой рекомендации неизвестна. При отсутствии ванкомицина, или его непереносимости больным, допустимо использовать рифампицин, сочетая его с триметоприм/сульфаметоксазолом.

Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя

Если удалось определить возбудителя, выбор оптимальной антибактериальной терапии становится проще — нужно ориентироваться по таблице, приведенной внизу.

Возбудитель

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Streptococcus pneumoniae

ванкомицин + цефтриаксон или цефотаксим

меропенем, фторхинолоны

Neisseria meningitidis

цефтриаксон или цефотаксим

ампициллин, фторхинолоны

Haemophilus influenzae

цефтриаксон или цефотаксим

хлорамфеникол, цефепим, меропенем, фторхинолоны

Streptococcus agalactiae

ампициллин + аминогли-козиды

цефтриаксон или цефотаксим

Listeria monocytogenes

ампициллин + аминогликозиды

меропенем

Enterococcus

Ампициллин-чувствительный

ампициллин + гентамицин

нет

Ампициллин-резистентный

ванкомицин + рифампицин

нет

Ванкомицин-резистентный

линезолид

нет

Staphylococcus aureus

Метициллин-чувствительный

оксациллин

ванкомицин, линезолид, меропенем,

Метициллин-резистентный

ванкомицин + рифампицин

линезолид, даптомицин, триметоприм/

сульфаметоксазол

Ванкомицин-резистентный

линезолид

нет

Escherichia coli

цефтриаксон или цефотаксим

цефепим, меропенем, фторхинолоны, триметоприм/

сульфаметоксазол

Enterobacteriaceae

цефтриаксон или цефотаксим

цефепим, меропенем, фторхинолоны, триметоприм/

сульфаметоксазол

Pseudomonas aeruginosa

цефтазидим или цефепим + аминогликозиды

Фторхинолоны, меропенем + аминогликозиды

Длительность антибактериальной терапии

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии не установлена. Но чаще всего рекомендуют такое: при менингите, вызванном наиболее распространенными возбудителями (H. influenzae, S. pneumoniae и N.meningitidis), высокие дозы антибиотиков нужно вводить минимум 10 суток, и не меньше 7 суток после нормализации температуры.

Не стоит применять хлорамфеникол (Левомицетин) в качестве препарата стартовой терапии менингита (уступает по спектру антибактериального действия, более токсичен, чем приведенные выше схемы антибактериальной терапии). Использовать, если имеется непереносимость рекомендуемых выше лекарств. Не следует вводить субарахноидально никакие другие препараты, кроме амикацина, гентамицина, ванкомицина. Нужно использовать субарахноидальное введение антибиотиков лишь при тяжелых формах менингита, если внутривенно назначаемые препараты не оказывают эффекта.

Абсцесс мозга

Абсцесс мозга может осложнить течение менингита, но может быть и его источником. В тех случаях, когда причина менингита заключается в абсцессе мозга, или возникает подозрение на анаэробную инфекцию, дополнительно нужно назначить метронидазол.

При абсцессе мозга наиболее часто назначаются следующие сочетания антибиотиков:

  • Метронидазол + цефтриаксон;
  • Метронидазол + меропенем.

Ванкомицин или линезолид могут быть добавлены в схему, если имело место нейрохирургическое вмешальство (метициллин-резистентный стафилококк). Длительность внутривенной антибактериальной терапии при диагнозе «абсцесс мозга» должна быть минимально 4-6 недель. Некоторые врачи рекомендуют применять дексаметазон в лечении больных этой группы, но нет ясных доказательств его эффективности нет.

Острый вирусный менингит

Все пациенты с острым вирусным менингитом должны быть обследованы на ВИЧ. Вирус иммунодефицита человека и сам привести как к острому, так и хроническому асептическому менингиту. Как и при бактериальном менингите, выявляются признаки раздражения мозговых оболочек, что проявляется головной болью, менингеальными симптомами, лихорадкой, тошнотой и рвотой.

Но грубые нарушения сознания по типу комы, судорожный синдром, проявления очагового поражения, для вирусного менингита не типичны. Появление этих симптомов заставляет думать, что у больного начался энцефалит. Анализ дает возможность подтвердить диагноз вирусного менингита. В неясных случаях делают повторные пункции. Вирусный менингит вызывают самые различные вирусы. Но методы точной диагностики вида возбудителя пока не везде доступны (нарастание титра специфических антител, выделение вируса из ЦСЖ, ПСР-диагностика).

Лечение носит симптоматический характер из-за невозможности точно определить вирус, только предположить. В целом болезнь проходит относительно благоприятно, и у 90% больных, в среднем, через 2 недели, заканчивается выздоровлением. Но у 10% больных заболевание может затянуться, могут появиться осложнения — гидроцефалия, остаточные неврологические дефекты.

Лечение

Проводится симптоматическое лечение, как было сказано выше. Рекомендуемая рядом авторов «активная дезинтоксикационная терапия» с применением растворов глюкозы, реамберина, реополиглюкина, свежезамороженной плазмы, глюкозоновокаиновых смесей, ликворосорбции, плазмафереза, УФО крови, гемосорбции и т.д. может вызвать серьезные осложнения. Но не существует доказательств, что указанные методы и лекарственные средства могут улучшить результаты лечения.

Систематическое применение кортикостероидов не проводят, но дексаметазон внутривенно по 4-8 мг можно использовать как противорвотное средство. Если вирус удается идентифицировать, дают пациенту соответствующие противовирусные препараты. Например: при менингите, который вызван вирусом простого герпеса 2 типа, внутривенное вводят ацикловир 10-15 мг на 1 кг в сутки курсом 10 дней. Введение антибиотиков не назначают, но при сомнениях в диагнозе, используют монотерапию антибиотиком (обычно, цефалоспориновой группы).Систематическое применение кортикостероидов не проводят, но дексаметазон внутривенно по 4-8 мг можно использовать как противорвотное средство. Если вирус удается идентифицировать, дают пациенту соответствующие противовирусные препараты. Например: при менингите, который вызван вирусом простого герпеса 2 типа, внутривенное вводят ацикловир 10-15 мг на 1 кг в сутки курсом 10 дней. Введение антибиотиков не назначают, но при сомнениях в диагнозе, используют монотерапию антибиотиком (обычно, цефалоспориновой группы).