Презентация на тему механическая желтуха
Содержание статьи
Механическая желтуха
1. Механическая желтуха
Кафедра факультетской хирургии
Медицинский институт ЯГУ
2.
Желтуха — синдром, характеризующийся
желтушным окрашиванием кожных покровов,
слизистых оболочек и склер, обусловленный
повышенным накоплением билирубина в
сыворотке крови, а также в других жидкостях и
тканях организма.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
3. Гемолитическая желтуха — ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, к
Гемолитическая желтуха ускоренный распад эритроцитов с избыточным
образованием и накоплением непрямого
билирубина в сыворотке крови, когда
ферментные системы печени не способны
обеспечить дальнейшее превращение и
выделение избыточного количества пигмента.
Интоксикации;
Отравления;
Крупные гематомы и т.д.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
4. ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА — поражение печеночных клеток, ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина и проникновению его из
ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА — поражение
печеночных клеток, ведущее к нарушению
биохимических превращений билирубина и
проникновению его из крови в желчные
капилляры.
Вирусный гепатит А.
Вирусный гепатит В.
Гепатиты ни А, ни В. Выделены в самостоятельные группы
(гепатиты С и Е).
Гепатит D (дельта-инфекция), гепатит-спутник, сателлит).
Является микст-инфекцией.
Острый алкогольный гепатит.
Цирроз печени.
Гепатоз.
Лептоспироз.
Инфекционный мононуклеоз.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
5. Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
6. Причины обтурационной желтухи
107
(81,1%)
7(5,3%)
5(3,8%)
7(5,3%)
6(4,5%)
литиаз желчных протоков
стриктура Фатерова соска
хронический панкреатит
опухоль pancreas
другая патология
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
7.
Холедохолитиаз
Камнеобразование, происходящее непосредственно в
желчных протоках (встречается относительно редко, в
2-5%), или миграция конкрементов желчного пузыря по
ходу оттока желчи приводят к развитию
холедохолитиаза, отмечающегося при желчнокаменной
болезни в 20-30% случаев.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
8.
Чаще всего камни в желчных протоках находятся в
местах физиологических или патологических
сужений гепатикохоледоха и по локализации могут
быть разделены на три основные группы:
1) внутрипеченочные камни;
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
9.
2) камни магистральных протоков
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
10.
3) камни Фатерова соска
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
11.
Наличие конкрементов в желчных протоках может
приводить к развитию холангита с последующим
локальном стенозом просвета протока и нарушениям
оттока желчи с развитием билиарного цирроза.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
12.
УЗИ. Инфильтрат головки ПЖ
Острый и хронический панкреатит
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
13.
Рубцовая
стриктура
желчевыводящих
протоков
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
14.
КТ. Киста головки ПЖ
Псевдокиста поджелудочной железы
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
15.
При кистозных
расширениях или
кистоподобных
расширениях внутри и
вне печеночных желчных
протоков происходит
недоразвитие
слизистого и мышечного
слоев с их замещением
фиброзной тканью и
развитием хронического
воспаления.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
16.
Рак желчных протоков
развивается сравнительно
медленно и поздно
метастазирует, так как в
большинстве случаев
является
высокодифференцированным.
Низкодифференцированные
варианты аденокарциномы
желчных протоков
встречаются реже
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
17.
опухоль головки поджелудочной железы
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
18. Основополагающие моменты диагностики
Подтверждение обтурационного
характера желтухи;
Определение конкретной причины
нарушения проходимости
желчевыводящих путей;
Оценка степени тяжести печеночной
недостаточности.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
19. Дифференциальная диагностика
Показатели
Механическая
Паренхиматозная Гемолитическая
Анамнез
ЖКБ, операции на
желчных путях,
похудание
Контакт с больными
желтухой, инфекц.
заб-я, токсические
воздействия
Желтуха в детском
возрасте,
подобные заб-я у
родственников
Окраска
Желтая с
зеленоватым
оттенком
Желтая с оранжевокрасным оттенком
Лимонно-желтая
Интенсивность
желтухи
От умеренной до
резко выраженной
Умеренно выражена
Умеренно
выражена
Кожный зуд
Выражен
Отсутствует
Отсутствуют
Боли в правом
подреберье
Частые, носят
интенсивный
характер
Редкие, выражены
слабо
Отсутствуют
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
20. Дифференциальная диагностика
Показатели
Механическая
Паренхиматозная Гемолитическая
Тяжесть в
области печени
Не характерна
Часто в начальный
период болезни
Отсутствует
Размеры
печени
Не изменены
Увеличены
Не изменены
Размеры
селезенки
Не изменены
Увеличены
Не изменены
Цвет мочи
Темный
Темный
Не изменен
Цвет кала
Обесцвечен
Обесцвечен
Не изменен или
темный
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
21. Дифференциальная диагностика
Показатели
Механическая
Паренхиматозная Гемолитическая
Уробилин в
моче
Отсутствует (при
полной обтурации)
Отсутствует в
начальный период
болезни, затем
содержание может
быть повышено
Содержание резко
повышено
Билирубин
Концентрация
повышена за счет
прямой фракции
Концентрация
повышена за счет
обеих фракций
Концентрация
повышена за счет
непрямой фракции
Щелочная
фосфатаза
Активность
повышена
Активность не
изменена
Активность не
изменена
АЛАТ, АСАТ
Активность
незначительно
повышена при
длительных сроках
желтухи
Активность высокая
Активность не
изменена
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
22. Ультразвуковое исследование
Выявляет
дилатацию желчных
протоков, позволяет
выявить
непосредственную
причину
механической
желтухи (75%)
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
23. Ультразвуковое исследование (достоинства метода)
Скрининговый характер, неинвазивность,
отсутствие осложнений;
Использование при любой степени тяжести
больного и во время беременности;
Одновременная оценка состояния желчных
протоков и других анатомических структур;
Возможность ультразвукового наведения при
пункционных методах декомпрессии и
биопсии.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
24. Компьютерная томография
В отличие от УЗИ
диагностические
возможности метода
не снижаются при
метеоризме, асците,
ожирении.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
25. Диагностика
3. Основным
диагностическим
методом для
выявления
холедохолитиаза
считается
рентгеноконтрастная
холангиография
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
26. ЭРПХГ
Среди методов
контрастирования
билиарного тракта
доминирующим
является:
эндоскопическая
ретроградная
панкреатохолангиография
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
27. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
28. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
Обладает высокой
точностью в
диагностике,
особенно в оценке
характера и
протяженности
стриктур желчных
путей, а также
внутрипротоковых
образований.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
29. Лапароскопия
Применяется для подтверждения опухолевого
процесса в гепатодуоденальной области.
Цель исследования — определение операбельности
злокачественного новообразования и прицельная
биопсия.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
30. Оценочные критерии степени тяжести печеночной недостаточности
Критерии
Степень печеночной недостаточности
I — легкая
До 7 дней
Длительность
желтухи
Энцефалопатия Нет
II — средняя
7 — 14 дней
Снижение
аппетита,
адинамия,
бессонница.
Гемодинамика
Стабильная
Диурез
Достаточный
III — тяжелая
Более 14 дней
Отсутствие
аппетита,
адинамия,
инверсия сна,
эйфория
Стабильная Артериальная
гипотония
Достаточный Снижен
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
31.
Критерии
Степень печеночной недостаточности
I — легкая
II — средняя
III — тяжелая
Билирубин
До 100 мкм/л 100-200 мкм/л Более 200
Мочевина
Не изменена
Более 1,2
Не изменена
1,2 — 0,9
Повышена
Менее 0,9
Нарушение
поглотительновыделительной
функции
гепатоцитов
До 50
Норма до 25
50 — 60
Более 60
Снижение
печеночного
кровотока
На 25-30%
На 30-50%
Более 50%
Альбуминоглобулиновый
коэффициент
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
32. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
33.
Учитывая высокую летальность при
операциях на высоте желтухи, общепринят
этапный лечебный подход
(Савельев В.С. и соавт., 2010).
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
34. Задачи первого этапа
Комплексная консервативная терапия;
Малоинвазивные методы,
направленные на ликвидацию
холестаза в желчных протоках.
(Оперативное вмешательство только при
неразрешающейся и нарастающей желтухе).
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
35. Задача второго этапа
Выполнение отсроченной хирургической
операции по мере или после
разрешения желтухи
(Савельев В.С. и соавт.,2010)
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
36. Преимущества двухэтапной лечебной тактики
— Во первых, устраняется неоперативным
путем застой желчи в билиарном тракте
и снимается угроза срочного
оперативного вмешательства;
— Во-вторых, отсроченная хирургическая
операция производится с меньшим
риском для больного и в большинстве
случаев в меньшем объеме (Савельев
В.С. и соавт.,2003).
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
37. Консервативная терапия
Массивная инфузионная терапия;
Форсированный диурез;
Комплексная витаминотерапия;
Препараты, улучшающие функцию
печени (кокарбоксилаза, сирепар,
эсенциале);
Аминокислоты (глютаминовая кислота,
метионин);
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
38. Консервативная терапия
Стимуляторы метаболизма
(метилурацил, пентоксил);
Стероидные гормоны (преднизолон);
Антацидные и обволакивающие
слизистую желудка препараты
(алмагель);
Экстракорпоральные методы
детоксикации (плазмаферез);
Антибактериальная терапия.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
39.
Способы декомпрессии
желчевыводящих протоков
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
40. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
41.
ЭПСТ
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
42.
ЭПСТ с литоэкстракцией
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
43. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
44. Холецистостомия
ЛХС
Как малотравматичная операция, холецистостомия
применяется у наиболее тяжелых и ослабленных
больных, когда степень операционного риска
особенно высока.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
45. Прямые хирургические вмешательства на желчных путях
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
46. Доступы
Косые разрезы в правом подреберье
(Федорова, Кохера);
Верхнесрединный доступ;
Двухподреберный доступ.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
47. Холедохотомия
Вскрытие общего желчного протока
производят в супрадуоденальном
отделе, ближе к ДПК.
Ревизия желчных протоков.
Для исключения стеноза большого
дуоденального сосочка проверяют его
проходимость зондом диаметром 3-4
мм.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
48. Холедохолитотомия
Удаление конкрементов из желчных
протоков.
Для обнаружения камней в большом
дуоденальном сосочке (ущемленных,
флотирующих) следует мобилизовать
двенадцатиперстную кишку по Кохеру
и пальпировать сосочек на зонде.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
49. Выбор способа завершения холедохотомии
Важным этапом операции является
правильный выбор способа завершения
холедохотомии. Существуют различные пути
окончания холедохотомии:
1) ушивание раны желчного протока наглухо;
2) наружное дренирование желчных
протоков;
3) внутреннее дренирование желчных
протоков.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
50. Наружное дренирование холедоха
По
Керу — Т-образным дренажом
По
Холстеду — Пиковскому —
вводимым через
холедохотомическую рану;
через культю пузырного протока.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
51. Внутреннее дренирование
Холедоходуоденостомия
—
применяется при необратимых
препятствиях в дистальном отделе
холедоха.
Билиодигестивные соустья на
различных уровнях желчных
протоков с петлей тонкой кишки —
при высоких рубцовых стриктурах
желчных протоков.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
52. Операция при желтухе опухолевой природы (радикальная)
Панкреатодуоденальная резекция —
предусматривает частичную резекцию
желудка, холецистэктомию, удаление
ОЖП, головки поджелудочной железы,
всей ДПК с начальным отделом тощей
кишки, регионарных лимфатических
узлов.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
53. Операции при желтухе опухолевой природы (паллиативные)
Холецистоэнтеростомия по Микуличу;
Билиодигестивные соустья;
Эндопротезирование желчных протоков
(антеградно, ретроградно).
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
54. Прогноз
При соблюдении этапного подхода
летальность при доброкачественной
природе обтурации не превышает 5%.
Вынужденные операции на фоне
нарастающей желтухи, холангита,
печеночной недостаточности
сопровождаются высокой
летальностью.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
55.
кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
Источник
Механическая желтуха Лектор: Хакимов М.Ш.. Конкремент Заболевания протоков Внешняя компрессия Паразитарная инвазия Синдром Мириззи Врожденные (кисты, — презентация
1 Механическая желтуха Лектор: Хакимов М.Ш.
2 Конкремент Заболевания протоков Внешняя компрессия Паразитарная инвазия Синдром Мириззи Врожденные (кисты, атрезии) Неопухолевые (склерозирующий, гнойный холангит, стриктуры, холангопатии) Опухоли (панкреас, печени, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, аневризмы) Круглые черви, сосальщики, ленточные черви Холедохолитиаз ЭТИОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
3 Холедохолитиаз Синдром Мириззи 1 тип 2 тип
4 Атрезия внепеченочных протоков Кисты желчных путей
5 Посттравматические сужения желчевыводящих путей По уровню поражения Высокие Низкие По степени сужения Полные Неполные По протяженности поражения Ограниченные (до 1 см) Распространенные (1-3 см) Субтотальные (более 3 см) Тотальные По клиническому течению С желтухой С холангитом С наружным желчным свищем С билиарным циррозом печени Внешнее сдавление желчных протоков Опухолевое поражение гепатобилиарной зоны Воспалительные заболевания Заболевания сосудов
6 Паразитарная инвазия желчевыводящих путей Круглые черви (аскариды, власоглав) Сосальщики (двуустка кошачья, печеночная) Ленточные черви (цепень бычий, цепень свиной, эхинококк) Опухолевые поражения желчевыводящих путей 1. Опухоли головки панкреас 2. Опухоли большого дуоденального сосочка 3. Опухоли ворот печени 4. Опухоли желчного пузыря 5. Вторичное (метастатическое) поражение перихоледохиальных лимфоузлов
7 Клинические формы механической желтухи Желтушно-болевая форма Желтушно-панкреатическая форма Желтушно-холециститная форма Желтушно-септическая форма Желтушно-безболевая форма Основные клинические симптомы при механической желтухе Пожелтение кожных покров, склер Кожный зуд Обесцвечивание кала Потемнение мочи
8 Физикальные данные при механической желтухе -Пожелтение кожных покров, склер, слизистых оболочек; -Высокая температура тела; -Светлый (ахоличный) кал; -Моча «цвета пива» или «крепкого чая»; -Увеличение размеров печени и желчного пузыря; -Болезненность в правом подреберье; -Пальпируется образование в брюшной полости; -Синдром Курвуазье. Лабораторные данные при механической желтухе Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой фракции; Увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы крови; Высокий уровень желчных кислот крови; Гиперхолестеринемия; Отсутствие стеркобилина в кале, уробилиногена в моче; Увеличение содержания желчных пигментов в моче
9 Повышение давления в желчных протоках Желчная гипертензия Нарушение крово- и лимфообращения в печени Изменение органной микроциркуляции Нарушение секреции гепатоцитов Дистрофические изменения в гепатоцитах билиарный цирроз печени Патогенез печеночной недостаточности
10 Этапы диагностического поиска Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований. Формулировка предварительного диагноза (подозрение на обструктивный генез желтухи). Выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов исследования для топической диагностики. Методы инструментальной диагностики 1. Неинвазивные методы: УЗИ Компьютерная томография 2. Инвазивные методы: ЭРХПГ ЧЧХГ
11 Ультразвуковое исследование Чувствительность %, специфичность %. Компьютерная томография Чувствительность %, специфичность %.
12 Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Чрескожная чреспеченочная холангиография Чувствительность %, специфичность %. Чувствительность до 100%, специфичность — 90%.
13 Диагностический алгоритм при механической желтухе ЖЕЛТУХАЖЕЛТУХА Анамнез, физикальные обследования, рутинные лабораторные исследования УЗИ Повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз Вероятность билиарной обструкции РПХГ, ЧЧХГ, КТ Лечебные мероприятия (традиционная или малоинвазивная хирургия)
14 Дифференциальная диагностика желтух по клиническим признакам Клинический признак Вид желтухи механическая паренхиматозная гемолитическая Цвет кожи Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком Красно-желтый с оранжевым оттенком Лимонно-желтый Кожный зуд Резко выражен ВыраженОтсутствует Цвет кала Обесцвеченный, серо- белый, глинистый На высоте заболевания обесцвеченный Интенсивно окрашен Цвет мочи Темный Обычный Аппетит Нарушен при длительной желтухе Понижен или отсутствует Не нарушен Диспепсические явления Да, при длительной желтухе Да Отсутствует Боли в животе Могут быть Нет или несильные Нет Слабость, вялость,адинамия При длительной желтухе ДаНет Желчный пузырь Увеличен при низкой закупорке Не увеличен Частота пульса Брадикардия Нормальная или тахикардия Печень Увеличена при длительной желтухе Увеличена Умеренно увеличена Селезенка Не увеличена Иногда увеличена Часто увеличена Повышенная кровоточивость Да
15 Алгоритм ведения больных с механической желтухой I этап Дренирование Дозированная декомпрессия Ликвидация полиорганной недостаточности Отсутствие эффекта Открытые операции II этап Восстановление нормального пассажа желчи в кишечник Эндоскопические ретроградные вмешательства Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства
16 Показания к эндоскопическим ретроградным эндобилиарным вмешательствам Расширение холедоха по данным УЗИ более 8 мм Выявление причин МЖ и локализации патологического процесса в желчных путях Гипербилирубинемия с плохой визуализацией внепеченочных желчных проходов по данным УЗИ Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии Холедохолитиаз Стенозирующий папиллит Стенозы терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка протяженностью до 1,5 см Механическая желтуха с печеночной недостаточностью в I и II степени Противопоказания ИБС — ОИМ; ОНМК; ОССН; ОДН
17 В стадии компенсации Улучшение биоэнергетических процессов в печени (р-р глюкозы с инсулином, витамин С и кокарбоксилаза) Коррекция КЩС ( при ацидозе р-р гидрокарбоната натрия, при алкалозе р-р соляной к-ты) Коррекция электролитных нарушений предпочтительнее проводить при помощи диеты и фруктовых соков. При наличии цитолиза в печени, назначают препараты, оказывающие мембран о стабилизирующее действие (легалон, эссенциале, гептрал). В стадии субкомпенсации Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан) Коррекция электролитных расстройств Коррекция белковой недостаточности (альбумин, плазма и др.) Коррекция нарушения свертывания крови (викасол, аминокапроновая к-та, дицинон, тромбоцитарная масса) Медикаментозное лечение В стадии декомпенсации Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Включение в комплекс вышеперечисленных мероприятий лимфо- или гемосорбции, систематическое очищение ЖКТ (промывание желудка, сифонные клизмы) Назначение больших доз кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) Подавления активности протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс)
18 Операции по налаживанию постоянного пассажа желчи 1. ЭПСТ 2. Извлечение желчных камней с помощью зонда Дормиа 3. Извлечение желчных камней с помощью гибких щипцов 4. Извлечение желчных камней с помощью зонда Фогарти 5. Методика дилатации при вторичных стриктурах терминального отдела холедоха 6. Удаление камней двойном латексным баллоном 7. Механическая литотрипсия и аспирационный метод 8.Петля-ловушка для извлечения камней
19 Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия
20 РХПГ до ЭПСТРХПГ после ЭПСТ
21 Извлечение желчных камней с помощью зонда Дормиа
22 Извлечение желчных камней с помощью гибких щипцов Извлечение желчных камней с помощью зонда Фогарти
23 Дилатация терминального отдела общего желчного протока при стриктуре Удаление камней двойном латексным баллоном
24 Механическая литотрипсия и аспирационный метод Петля-ловушка для извлечения камней
25 Показания к ЧЧХС Невозможность выполнить эндоскопических ретроградных вмешательств, их неэффективность, наличия противопоказаний к ним. Опухоли гепатикопанкреатодуоденальной зоны, создающие блок желчевыводящих путей. Противопоказания к ЧЧХС Наличие объемных образований в проекции предполагаемой пункции Снижение ПТИ до 50% и ниже Снижение количества тромбоцитов до 100 тыс. и ниже Интерпозиция кишки между брюшной стенкой и печенью Нагноительные заболевания мягких тканей в зоне предполагаемой пункции Аллергические реакции на препараты йода в анамнезе
26 Чрескожная чреспеченочная холангиография
27 Открытые оперативные вмешательства в лечении механической желтухи Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктропластика
28 Холедоходуоденостомия ХДА по ЮрашуХДА по ФлеркенуХДА по Финстереру
29 Операции, выполняемые при стриктурах холедоха Пластика холедоха по Гейнеке- Микeличу Резекция холедоха с анастомозом «конец в конец» Терминолатеральный гепатикоэнтероанастомоз с У-образным межкишечным соустьем по Ру Терминолатеральный гепатикоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом «бок в бок»
30 Новое в диагностике и лечении механической желтухи Аденометионин в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой Аденометионин в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система в лечении механической желтухи (MARS)Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система в лечении механической желтухи (MARS) Применение эритроцитарных фармакоцитов в лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе Применение эритроцитарных фармакоцитов в лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе Контролируемая лазеротерапия в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом и механической желтухой Контролируемая лазеротерапия в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом и механической желтухой Применение споробактерина для профилактики и лечения холангита у больных механической желтухой Применение споробактерина для профилактики и лечения холангита у больных механической желтухой Перитонеальная детоксикация в лечении механической желтухи Перитонеальная детоксикация в лечении механической желтухи Применения препарата Гепа-Мерц в лечение печеночной недостаточности на фоне механической желтухи Применения препарата Гепа-Мерц в лечение печеночной недостаточности на фоне механической желтухи
Источник