Прегнановая желтуха что это

В педиатрической практике широко распространено такое явление, как физиологическая неонатальная желтуха, которая развивается на вторые-третьи сутки жизни и связана с адаптацией организма ребенка к новым условиям. Такое состояние не считается патологическим, наблюдается примерно у 70% процентов новорожденных и обусловлено особенностями метаболизма билирубина.

Один из вариантов физиологической желтухи – синдром Ариаса, или прегнановая желтуха. О ней идет речь, если при естественном вскармливании желтушность сохраняется на второй неделе жизни младенца.

Такое состояние у младенцев, которых кормят материнским молоком, впервые было описано в 60-х годах 20 века. Его причины до сих пор точно не установлены.

Как проявляется

Желтуха грудного вскармливания считается доброкачественным состоянием и характеризуется желтушным окрашиванием кожи и склер ребенка. Пик желтушности обычно наблюдается в период между 10 и 21 сутками, при этом уровень непрямого билирубина может составлять 200–400 мкмоль на литр, прямого – 50–60 мкмоль на литр. Постепенно уровень пигмента снижается и достигает нормальных значений на 4–12 неделе.

При желтухе Ариаса, даже при высоком билирубине, отсутствуют поражения головного мозга, нет нарушений в работе внутренних органов, печень не увеличена.

Такие дети, как правило, активно сосут грудь, получают необходимое количество молока при налаженном грудном вскармливании, прибавляют в весе, у них в норме частота стула и мочеиспускания, цвет мочи и кала не изменен, они находятся в хорошем настроении.

Измененный цвет склер и кожи никак на физическом и психологическом здоровье ребенка не отражается

Причины

Причины такого состояния до сих пор обсуждаются в медицинской среде. Считается, что желтуха грудного молока развивается в результате нарушения процесса переработки пигмента билирубина и его вывода из организма. По мнению медиков, это может происходить по разным причинам, среди которых:

• В грудном молоке большое количество свободных жирных кислот, что препятствует связыванию билирубина.
• Высокая активность фермента p-глюкуранидазы, находящегося в молоке, приводит к повышению содержания в кишечнике несвязанного билирубина и дальнейшему его всасыванию в кровь.
• Содержание в молоке производных прегнандиола – продукта обмена женских гормонов, которые препятствуют процессу захвата печенью несвязанного билирубина и связывание его с глюкуроновой кислотой.
• Недоедание ребенка из-за неустановившейся лактации, в результате чего происходит обратное всасывание в кишечнике билирубина и поступление его в кровь.

Также считается, что у младенцев печень еще плохо справляется с выведением билирубина из организма, и этот процесс не до конца сформировался.

К причинам желтухи грудного вскармливания относят и наследственность.

Одним из факторов риска называют позднее (через 12 и более часов) отхождение мекония, что может случиться при искусственно вызванных родах и пережатии пуповины.

Среди причин называют голодание малыша и потерю массы тела в первые сутки жизни. Существует мнение, что раннее прикладывание к груди и кормление материнским молоком не менее 8 раз в день заметно снижает уровень билирубина в крови.

Распространение

Согласно последним исследованиям, на третьей неделе жизни у трети новорожденных, находящихся на ГВ, присутствует желтушность, а у остальных 2/3 в крови повышен билирубин. У доношенных младенцев-искусственников такого явления на третьей неделе не наблюдается.

Еще не так давно прегнановую желтуху считали патологическим состоянием, но сегодня ее расценивают как вариант нормы

Диагностика

Чтобы определить, что желтуха связана с ГВ, можно провести простой тест: не кормить ребенка материнским молоком сутки. Если уровень билирубина за это время снизится не менее чем на 20%, можно говорить о желтухе грудного молока.

Безопасным для здорового доношенного младенца считается уровень билирубина до 340 мкмоль на литр. Если содержание пигмента превышает 220 мкмоль/л, требуется обследовать малыша, чтобы исключить патологии. Как правило, уровень билирубина выше 340 мкмоль/л у детей с желтухой грудного вскармливания наблюдается редко, не более чем у 1 %. Только у трети младенцев он будет выше 100 мкмоль/л, у подавляющего большинства он не превышает 150 мкмоль/л.

В наши дни совсем не обязательно брать кровь у младенца для определения уровня билирубина. Существуют специальные приборы – билирубинометры, с помощью которых можно провести измерения прямо через кожу за несколько секунд и с довольно высокой точностью.

Отличить здорового ребенка с желтушностью от больного достаточно просто. При патологическом процессе ребенок плохо сосет грудь, теряет в весе, находится в плохом настроении.

Таким образом, такой диагноз ставится грудничкам, находящимся на ГВ, которые нормально развиваются, хорошо набирают вес, у которых исключены патологические причины желтухи, отсутствуют другие проявления, кроме желтизны склер и кожи и повышенного билирубина.

Нужно ли лечить

Считается, что при желтухе при ГВ, если ребенок родился доношенным и здоровым, специального лечения, а также прерывания грудного вскармливания, не требуется. Если уровень билирубина превышает 300–340 мкмоль/л, назначают курс фототерапии и оптимизируют процесс грудного вскармливания, чтобы малыш наедался, набирал вес и не страдал обезвоживанием. Другой вариант лечения – прекращение грудного вскармливания на 1–2 суток и перевод ребенка на искусственные смеси.

Многие медики при желтушке грудного молока находят неоправданным давать ребенку препараты, ускоряющие обмен и вывод билирубина из организма, и вводить дополнительное допаивание грудничка водой с глюкозой. Такое лечение увеличивает нагрузку на печень и снижает потребление ребенком материнского молока.

Фототерапия при желтухе новорожденных

Лечение заключается в облучении специальными лампами с целью разрушения пигмента билирубина и выведения его из организма. Процедура проводится только в условиях стационара, дома этим заниматься врачи категорически не советуют. При воздействии ультрафиолетовых лучей билирубин превращается в безвредный изомер и выводится из организма физиологическим путем.

Порядок проведения процедуры следующий:

1. Полностью раздетого младенца укладывают в кувез.
2. На глаза накладывают повязку, мальчикам закрывают половые органы.
3. Устанавливают лампу на расстоянии 0,5 м от новорожденного.
4. Минимальное время облучения – 2 часа. При высоком билирубине беспрерывное облучение может продолжаться до 4 суток с перерывами на кормление.
5. Новорожденного переворачивают каждый час: на спинку, животик, один бочок, другой бочок.

В течение всего времени, что занимает процедура, за ребенком должен наблюдать медработник

Младенцу каждые два часа измеряют температуру. Если ребенок перегрелся, на теле появились красные пятна или уровень общего билирубина снизился, а уровень несвязанного не повышается, облучение прекращается.

Заключение

Желтуха при ГВ – физиологическое явление, вызванное влиянием компонентов грудного молока. Не стоит поднимать панику и прекращать грудное вскармливание. Если не выявлено никаких патологий и у ребенка хорошее самочувствие, то нужно лишь набраться терпения и дождаться, когда желтизна постепенно исчезнет сама.

Прегнановая желтуха развивается у небольшого количества новорожденных – примерно у 2-х младенцев из 100, которых кормят грудным молоком.

Развитие болезни происходит из-за повышенного содержания в молоке матери эстрогенов, препятствующих выведению  из организма новорожденного билирубина (избыточный билирубин выводится вместе с желчью).

Врачи в таком случае ставят малышу диагноз – гипербилирубинемия, но специального лечения заболевание не требует и бесследно проходит в большинстве случаев уже через 1-2 месяца.

Синдром Ариеса

В начале 60-х годов (1963 г.) И.М. Ариасом было описано заболевание «желтуха грудного молока», которое впоследствии назвали синдромом Ариеса. Причины этого заболевания, которое развивается у детей, вскармливаемых грудным молоком – донорское молоко также входит в список, в настоящее время точно не установлены.

• По утверждению многих специалистов основной причиной служит повышенное содержание в крови многих рожениц в послеродовом периоде особого вещества, которое называется прегнандиол.
• Помимо прочего, у новорожденных процесс выведения пигментов желчи из организма до конца не сформирован.
• Фактором риска прегнановой желтухи служит позднее отхождение мекония (спустя 12 часов и более). Это может произойти на фоне задержки по времени пережатия пуповины или если роды были стимулированы (вызваны искусственно с помощью медикаментов).

Продолжительность заболевания длится в каждом конкретном случае разный промежуток времени, но в среднем длительность желтухи составляет от 20 до 50 дней.

Нередко медики применяют своеобразный тест, чтобы удостоверится в происхождении патологии. Для этого они предлагают матери отказаться на 2-3 суток после рождения малыша от вскармливания грудным молоком.

После этого желтуха грудного молока начинает заметно разрушаться, а когда ребенок вновь переходит на естественное кормление, то уровень билирубина вновь начинает резко расти и желтушка может возобновиться.

Синдром Ариеса или желтуха прегнановая  развивается у 1-2 младенцев из 100. Чаще всего заболевание начинается в первые дни жизни новорожденного или спустя неделю, реже чуть больше.

Причины заболевания

В медицинских кругах до сих пор обсуждаются возможные причины, которые приводят к возникновению желтушки новорожденных, но некоторые из них все же в той или иной мере установлены:

• Возможный причинный фактор – это так называемое голодание новорожденного и первоначальная потеря веса, которое происходит в первые дни после рождения. Достоверно установлено, что раннее прикладывание младенца к груди и частота вскармливания (не менее 8 раз в сутки) в значительной мере снижает уровень билирубина.

• Причиной также могут служить некоторые компоненты грудного молока. А именно жирные кислоты, прегнал-диол и прочие.
• Гипербилирубинемию может вызвать задержка мекония в организме новорожденного (его позднее отхождение). Об этом упоминалось ранее. Причина в длительном пережатии пуповины после родов и назначение некоторых лекарственных препаратов, чтобы вызвать родовую деятельность у роженицы.

Причины повышения билирубина могут быть весьма различными, но специалисты выделяют основные:

1. Появление ребенка раньше срока (недоношенная беременность).
2. Наследственный фактор (синдром Криглера). Фактор обусловлен генетическими изменениями в организме.
3. Нарушение обменных процессов в организме матери или ребенка (эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипотиреоз).
4. Длительный промежуток асфиксии плода в период родов.
5. Родовые травмы различной степени тяжести.
6. Воздействие на организм лекарственных препаратов, вызывающих устойчивую интоксикацию.

У новорожденных, появившихся раньше положенного срока, желтушка всегда более выражена, чем у детей, родившихся вовремя.

Развитие заболевания у недоношенных детей очень редко, но могут стать причиной проявлений со стороны неврологии.

Это повышенной сонливости, недостаточного аппетита, вялости, возникновению так называемой центральной рвоты.

Симптомы заболевания

Ранее уже указывалось, что незначительное повышение уровня желчных пигментов  у новорожденных считается вполне нормальным. Это происходит из-за разрушения эритроцитов (такие эритроциты закладываются во внутриутробном периоде), которые в первые дни жизни новорожденного существуют в организме в избыточном количестве или на фоне недостаточного вывода этого вещества. Также это связано с незрелостью ферментов печени, отвечающих за разрушение билирубина.

В основном желтуха у новорожденных, которая развивается на фоне естественного вскармливания,  появляется почти сразу же после родов, затем она уменьшается. Происходит это постепенно и проходит бесследно. Причем кроме желтоватой окраски кожных покровов другие признаки в основном у новорожденного отсутствуют.

Когда гипербилирубинемия возникает на фоне эндокринного нарушения и в случае вскармливания младенца материнским молоком, она может сохраняться до 6 месяцев.

В этом случае симптоматика заболевания уже ярко выражена и нередко сопровождается признаками гипотиреоза:

• у младенца появляются стойкие отеки;
• ребенок вялый;
• давление понижено;
• снижается частота сердечных сокращений;
• появляются запоры.

Самое серьезное и самое опасное, что может вызвать повышенный уровень билирубина это энцефалопатия — заболевание, затрагивающее центральную нервную систему, которое  в большинстве случаев провоцирует сильнейшая интоксикация. Тогда признаки заболевания принимают форму внутричерепной гипертензии (судороги, подавление естественных рефлексов, в частности, сосательного).

Для всех форм желтухи характерны одинаковые симптомы:

• кожные покровы окрашиваются в лимонный оттенок;
• печень и селезенка слегка увеличиваются;
• в сыворотке крови диагностируют повышенное количество непрямого билирубина;
• на фоне интоксикации появляется анемия.

Состояние младенца всегда зависит от степени тяжести интоксикации организма и от показателей гемоглобина в крови. Анемия всегда сопровождается вялостью, повышенной сонливостью и другими признаками.

Следует отметить, что не нужно отказываться от вскармливания грудным молоком и продолжать кормить малыша несмотря на наличие признаков желтухи. Тогда симптомы постепенно пройдут и состояние ребенка стабилизируется.

Лечение

Чтобы предотвратить прегнановую желтуху необходимо начинать лечение с первых часов жизни младенца (желательно сразу же после родов приложить младенца к груди, чтобы дать возможность получить молозиво, которое вырабатывается у женщины в первые часы).

Нужно очень часто кормить малыша грудным молоком. Частоту вскармливания новорожденных нужно доводить до 12 раз в сутки, включая ночное время.

Также следует увеличить прием жидкости на 20%. Суточный объем жидкости нужен больше, чем этого требует нормативный показатель физиологической потребности организма новорожденного. Если ребенок не может самостоятельно сосать, то тогда ему вводят физраствор, глюкозу, аскорбиновую кислоту и витамины группы В с помощью капельницы.

Такое лечение необходимо, чтобы ускорить процесс выведение непрямого билирубина из организма ребенка. Чтобы добиться повышения конъюгации билирубина в организме ребенку с диагнозом желтуха нередко назначают Фенобарбитал.

Желтуха грудного молока хорошо поддается лечению с помощью фототерапии. Такое лечение новорожденных заключается в непрерывном или прерывном воздействии на новорожденного светового облучения. Длительность проведения фототерапии зависит от тяжести заболевания. Это способно перевести непрямой билирубин в водорастворимую форму и вывести его из организма.

Для предотвращения развития гипербилирубинемии должны проводиться профилактические мероприятия еще в период посещения беременной женской консультации. Для этого всех женщин с резус-отрицательной и с 0(I) группой крови ставят на особый контроль. На протяжении всей беременности постоянно следят за уровнем резус-антител и в случае необходимости срочно проводят оперативное родоразрешение. Женщины, у которых резус-отрицательная группа крови должны получить в роддоме анти-D-глобулин, причем это необходимо сделать еще в первый день после родов.

Прогноз

Чаще всего прегнановая и физиологическая желтуха у новорожденных имеет благоприятный прогноз.

Только в случае сильнейшей интоксикации организма может развиться энцефалопатия, которая нередко становится причиной глухоты и слабоумия.

Критические формы заболевания приводят к возникновению так называемой ядерной желтухи и к различным осложнениям.

Все детки, которым был поставлен диагноз неонатальной желтухи, должны быть поставлены на диспансерный учет. Следует постоянно наблюдаться у детского невролога и педиатра.