Полиомиелит и оспы являются
Содержание статьи
Полиомиелит. Ветряная оспа. Современные особенности течения, лечение и профилактика
Полиомиелит. Ветряная оспа. Современные особенности течения, лечение и профилактика
Ветряная оспа: риски осложнений и возможности профилактики
Мазанкова Л.Н.
Актуальность
* Ветряная оспа находится на 2-м месте по распространенности и экономическим затратам после ОРВИ.
* Сохраняется тенденция роста среднегодовых показателей заболеваемости.
* В 2018 году зарегистрировано 837 829 случаев ветряной оспы (570,76 на 100 тыс.). Зарегистрировано 2 случая летального исхода, один из них у ребенка!
* 94,4% заболевших — дети, из них 68,8% — в возрасте от 1 года до 6 лет (из них 56,2% в возрасте 3-6 лет).
* В 2018 г вакцинировано около 57 тыс. человек (порядка 40% привитых детей вакцинировано в г. Москве).
* Вакцинация детей школьного возраста позволила добиться стабилизации заболеваемости ветряной оспой в г. Москве, в то время как в целом по стране продолжает наблюдаться тенденция роста показателей заболеваемости этой инфекцией.
Динамика заболеваемости ВО среди населения г. Москвы за 2017-2018 гг.
* Заболеваемость ВО за 2018 г по сравнению с 2017 г повысилась на 7,8%, у детей на 4,5%. Переболела 41 128.
* Показатель заболеваемости ВО в 2018 г составил 362,48 на 100 тыс. населения (336,30 в 2017 г), среди детей 2057,54 на 100 тыс. (1969,85 в 2017 г).
* Ежегодно вакцинируется 24-25 тысяч детей.
Ветряная оспа (В 00-09 по МКБ-10)
Это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae-Varicella Zoster, сопровождающееся лихорадкой, интоксикацией и появлением на коже и слизистых оболочках полиморфной пятнисто-везикулезной сыпи.
Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев ВО протекает в легкой или среднетяжелой форме, существуют вероятность развития и тяжелых осложнений, обозначенных в МКБ (ВО ассоциированная с менингитом, энцефалитом, пневмонией или другими осложнениями). Они не только осложняют течение самой болезни, но и могут привести к неблагоприятным исходам и постинфекционным синдромам, в т.ч. к иммунодефицитным состояниям, как и при других герпесвирусных инфекциях. Иммуносупрессия, в свою очередь, может стать причиной рецидива заболевания (опоясывающий лишай с возможным поражением ЦНС).
ВО — это НЕ доброкачественная детская инфекция!
* Частота осложнений — 7%.
* Рост вспышечной заболеваемости в организованных коллективах.
* Увеличение удельного веса подростков в структуре заболевших до 18-20% (всегда тяжело болеют!).
* Высокая частота бактериальных гнойных осложнений и поражений ЦНС.
* Генерализация инфекционного процесса.
* Развитие гемофагоцитарного синдрома с летальным с исходом.
Группы риска развития тяжелых форм, осложнений и неблагоприятных исходов
Непривитые дети:
* с онко-гематологическими заболеваниями;
* с аутоиммунными заболеваниями;
* получающие иммуносупрессивную терапию, включая кортикостероиды;
* после трансплантации внутренних органов;
* с тяжелыми хроническими заболеваниями (обменно-метаболические, эндокринные, муковисцидоз, нервно-мышечная патология, хронические заболевания легких, почек, сердечно-сосудистой системы);
* с ВИЧ-инфекцией.
Тяжелые формы ВО
Типичная тяжелая форма
* Высыпания чрезвычайно обильные, крупные, «застывшие» в одной стадии.
* Температура тела повышается выше 390С, выраженная интоксикация.
* В острый период заболевания возможно развитие специфической пневмонии, менингоэнцефалита (церебеллита).
* Развитие гемофагоцитарного синдрома (активации макрофагов — острая форма иммунодефицита) с летальным с исходом (развиваются неконтролируемые кровотечения на фоне острой тромбо- и лейкопении).
Геморрагическая форма
* Развивается у детей с различными нарушениями свертывающей системы крови, гемобластозами.
* Содержимое везикул становится геморрагическим на 2-3 день высыпаний.
* Кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота.
* Прогноз часто неблагоприятный.
Генерализованная (висцеральная) форма
* Встречается у новорожденных, чьи матери не болели ВО, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны.
* Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высыпаниями на внутренних органах: печени, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, селезенке, головном мозге.
* Протекает крайне тяжело, часто заканчивается летальным исходом.
* У умерших больных при морфологическом исследовании обнаруживаются мелкие очаги некроза во внутренних органах.
Осложнения ВО
* Потенциально серьезные осложнения в 2-6% случаях в условиях общей практики.
* Большинство осложнений и госпитализаций возникают у непривитых детей, которые ранее были здоровы.
* Частота госпитализаций: 12,9-28/100 тыс. детей в возрасте младше 16 лет.
* Средняя продолжительность госпитализации 3-8 дней.
* Частота летальных исходов: 1/100 тыс. детей в возрасте 1-14 лет, 25/100 тыс. у взрослых.
* Инфекция во время беременности вызывает СВВО или ВО новорожденных. Потенциально опасно для детей грудного возраста.
* Опоясывающий герпес — реактивация скрытой инфекций ВО, возникает примерно у 1 из 3 лиц
Спектр осложнений ВО
* Бактериальные суперинфекции: кожи (абсцесс, флегмона), средний отит (5%), пневмония, редко — тяжелые вторичные инфекции (септицемия, остеомиелит, септический артрит, эндокардит, некротизирующий фасцит и токсический шок), гемофагоцитарный синдром. ВО в 40-60 раз повышает риск инфицирования БГСА (β-гемолитический стрептококк группы А) у ранее здоровых детей.
* Неврологические осложнения: острая мозжечковая атаксия (1:4000), энцефалит (1:5000), менингит, постгерпетическая невралгия, с-м Рамсея Ханта, слепота, васкулиты.
NB! Все эти осложнения могут развиться не только в разгар болезни, но и в периоде реконвалесценции в результате развивающейся иммуносупрессии.
Тяжелые формы и осложнения ВО, в том числе васкулиты и ишемические инсульты, развиваются не только у подростков и взрослых, но и у детей.
Гангренозная форма
Часто у ослабленных больных детей при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Сложно поддается лечению ввиду наличия анаэробной микрофлоры. На месте геморрагических пузырьков появляется воспалительная реакция, затем образуются некрозы покрытые струпом. После его отпадения обнаруживаются глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями, которые увеличиваются в размерах и сливаются между собой.
Сосудистые осложнения ВО
Два типа: артериальные ишемические инсульты и тромбоз глубоких вен.
Неврологическая недостаточность после перенесенной ВО (менингиты, энцефалиты) в первую очередь связана именно с сосудистыми осложнениями.
Факторы риска: врожденные нарушения коагуляции, сопутствующий сепсис, СД 1 типа, открытое овальное окно, тяжелая железодефицитная анемия, с-м Дауна, СПИД.
Патогенез сосудистых осложнений связан с воспалительной реакцией в результате прямого повреждения клеток эндотелия вирусом ВО.
Постветряночная артериопатия (ПВА) является причиной трети инсультов в педиатрической практике. Тромбоз глубоких вен встречается реже.
NB! ПВА обычно развивается у ранее здоровых детей до 10 лет в течение первых 6 месяцев после болезни!
Клинические проявления ПВА: острый гемипарез (91%), расстройства речи, паралич лицевого нерва, атаксия, нарушение сознания, головные боли, судороги, рвота.
Структура поражений нервной системы при ВО
* Энцефалит — 74%.
* Серозный менингит — 11%.
* Полинейропатия — 2%.
* Миелит — 2%.
* Энцефалическая реакция — 10%.
* Невропатия лицевого нерва — 1%.
Осложнения во время беременности и у новорожденных
* Синдром врожденной ВО (2% новорожденных при контакте с вирусом на 13-20 неделе гестации). Вызывает очень тяжелые повреждения у плода.
* Неонатальная ВО — при контакте с вирусом менее чем за 14 дней до родов. Повышается риск тяжелого течения заболевания.
Клинические рекомендации по лечению ВО
Этиотропная терапия
* При тяжелых и генерализованных формах ВО, включая менингоэнцефалит, назначаются противовирусные препараты (виролекс, зовиракс, ацикловир) по 15-30 мг/кг/сут. в/в в течение 5 дней и более.
* При первых признаках бактериальной инфекции и при иммуносупрессии назначаются антибиотики незамедлительно в возрастной дозировке изолированно или в комбинации — в/м или per os в зависимости от тяжести бактериального очага.
* Неосложненные формы не требуют лечения!
ИФН в схеме лечения осложненной ВО
* Ацикловир в/в капельно 10-15 мг/кг 3 р/сутки
+
* Интерфероны альфа — виферон 500 тыс. — 1 млн ед. 2 р/сутки. Длительность терапии 10-14 дней.
Эффективность такой комбинации доказана, частота развития осложнений значительно снижается.
Аргументация к иммунотерапии
* Развитие иммуносупрессии, характерной для инфекционного процесса любой формы тяжести ВО является показанием для назначения не только противовирусных препаратов, но и системной иммунотерапии в/в иммуноглобулинами.
* Высокая вирусная нагрузка при ВО, обусловленная локальной репликацией вируса в очагах высыпаний, обосновывает необходимость назначения ЛС системного и локального иммунного механизма действия (нет клинических исследований, но существуют методические рекомендации).
Вакцинопрофилактика ВО — 3 стратегии ВОЗ
1. Селективная вакцинация групп повышенного риска осложненного течения ВО.
2. Постэкспозиционная профилактика с целью оперативного контроля вспышечной заболеваемости.
3. Универсальная массовая вакцинация всех восприимчивых детей с 12 месяцев с использованием двухдозовой схемы вакцинации (с минимальным интервалом в 6 недель). В отличие от первых двух стратегий, формирует коллективный иммунитет, изменяет эпидемический процесс, снижает экономическое и социальное бремя.
Существующие исследования показывают существенное снижение заболеваемости и смертности на фоне вакцинации во всех группах населения.
Представленная в РФ вакцина (Варилрикс) является живой аттенуированной, производства ГлаксоСмитКляйн. Соответствует всем требованиям ВОЗ.
Вакцина показана для плановой профилактики ВО с 12 месяцев, в первую очередь среди лиц из групп риска и для экстренной профилактики непривитых после контакта с больными (в первые 72-96 часов).
Вакцинация против ВО включена в региональный календарь прививок г. Москвы (2014).
Источник
Полиомиелит
Полиомиелит — вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением центральной нервной системы (серого вещества спинного мозга) и приводящая к развитию вялых парезов и параличей. В зависимости от клинической формы течение полиомиелита может быть как малосимптомным (с кратковременной лихорадкой, катаральными явлениями, диспепсией), так и с выраженными менингеальными симптомами, вегетативными расстройствами, развитием периферических параличей, деформации конечностей и т. д. Диагностика полиомиелита основана на выделении вируса в биологических жидкостях, результатах РСК и ИФА-диагностики. Лечение полиомиелита включает симптоматическую терапию, витаминотерапию, физиолечение, ЛФК и массаж.
Общие сведения
Полиомиелит (болезнь Гейне-Медина, детский спинальный паралич) — энтеровирусная инфекция, вызываемая полиовирусами, поражающими мотонейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к тяжелым паралитическим осложнениям с инвалидизацией больного. Наибольшая восприимчивость к полиомиелиту (60-80%) отмечается у детей в возрасте до 4-х лет, поэтому заболевание изучается, главным образом, в рамках педиатрии, детской неврологии и детской ортопедии.
Последняя эпидемия полиомиелита в Европе и Северной Америке была зафиксирована в середине прошлого столетия. В 1988 г. ВОЗ была принята резолюция, провозгласившая задачу ликвидации полиомиелита в мире. В настоящее время на территории стран, где проводится профилактическая вакцинация против полиомиелита, заболевание встречается в виде единичных, спорадических случаев. До сих пор эндемичными по полиомиелиту остаются Афганистан, Нигерия, Пакистан, Сирия, Индия. Страны Западной Европы, Северной Америки и Россия считаются территориями, свободными от полиомиелита.
Полиомиелит
Причины полиомиелита
Инфекция вызывается тремя антигенными типами полиовируса (I, II и III), относящегося к роду энтеровирусов, семейству пикорнавирусов. Наибольшую опасность представляет вирус полиомиелита I типа, вызывающий 85% всех случаев паралитической формы заболевания. Будучи устойчивым во внешней среде, вирус полиомиелита может до 100 суток сохраняться в воде и до 6 месяцев — в испражнениях; хорошо переносить высушивание и замораживание; не инактивируется под воздействием пищеварительных соков и антибиотиков. Гибель полиовируса наступает при нагревании и кипячении, ультрафиолетовом облучении, обработке дезинфицирующими средствами (хлорной известью, хлорамином, формалином).
Источником инфекции при полиомиелите может выступать как больной человек, так и бессимптомный вирусоноситель, выделяющий вирус с носоглоточной слизью и испражнениями. Передача заболевания может осуществляться контактным, воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Восприимчивость к вирусу полиомиелита в популяции составляет 0,2-1%; абсолютное большинство заболевших составляют дети до 7 лет. Сезонные пики заболеваемости приходятся на летне-осенний период.
Вакцино-ассоциированный полиомиелит развивается у детей с выраженным врожденным или приобретенным иммунодефицитом (чаще ВИЧ-инфекцией), получавших живую оральную аттенуированную вакцину.
Условиями, способствующими распространению вируса полиомиелита, служат недостаточные гигиенические навыки у детей, плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, отсутствие массовой специфической профилактики.
Входными воротами для вируса полиомиелита в организме нового хозяина служит лимфоэпителиальная ткань рото- и носоглотки, кишечника, где происходит первичная репликация возбудителя и откуда он проникает в кровь. В большинстве случаев первичная вирусемия длится 5-7 дней и при активации иммунной системы заканчивается выздоровлением. Лишь у 1-5% инфицированных развивается вторичная вирусемия с селективным поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга и ствола головного мозга. Проникновение вируса полиомиелита в нервную ткань происходит не только через гематоэнцефалический барьер, но и периневральным путем.
Внедряясь в клетки, вирус полиомиелита вызывает нарушение синтеза нуклеиновых кислот и белка, приводя к дистрофическим и деструктивным изменениям вплоть до полной гибели нейрона. Разрушение 1/3-1/4 нервных клеток приводит к развитию парезов и полных параличей с последующей атрофией мышц и контрактурами.
Классификация полиомиелита
В клинической практике различают формы полиомиелита, протекающие без поражения нервной системы и с поражением ЦНС. К первой группе относятся инаппарантная и абортивная (висцеральная) формы; ко второй — непаралитическая (менингеальная) и паралитические формы полиомиелита.
В зависимости от уровня поражения нервной системы паралитическая форма полиомиелита может выражаться в следующих вариантах:
- спинальном, для которого характерны вялые параличи конечностей, шеи, диафрагмы, туловища;
- бульбарном, сопровождающимся нарушениями речи (дизартрией, дисфонией), глотания, сердечной деятельности, дыхания;
- понтинном, протекающим с полной или частичной утратой мимики, лагофтальмом, свисанием угла рта на одной половине лица;
- энцефалитическом с общемозговыми и очаговыми симптомами;
- смешанном (бульбоспинальном, понтоспинальном, бульбопонтоспинальном).
Отдельно рассматривается такое поствакцинальное осложнение, как вакциноассоциированный паралитический полиомиелит. Частота развития паралитических и непаралитических форм полиомиелита составляет 1:200.
В течении паралитических форм полиомиелита выделяют инкубационный, препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный периоды.
Симптомы полиомиелита
Инкубационный период при различных формах полиомиелита в среднем составляет 8-12 дней.
Инаппарантная форма полиомиелита представляет собой носительство вируса, которое никак не проявляется клинически и может быть обнаружено только лабораторным путем.
Абортивная (висцеральная) форма полиомиелита составляет более 80% всех случаев болезни. Клинические проявления неспецифичны; среди них преобладают общеинфекционные симптомы — лихорадка, интоксикация, головная боль, умеренные катаральные явления, боли в животе, диарея. Болезнь заканчивается через 3-7 дней полным выздоровлением; остаточных неврологических симптомов не отмечается.
Менингеальная форма полиомиелита протекает по типу доброкачественного серозного менингита. При этом отмечается двухволновая лихорадка, головные боли, умеренно выраженные менингеальные симптомы (Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц). Через 3-4 недели наступает выздоровление.
Паралитическая форма полиомиелита имеет наиболее тяжелое течение и исходы. В препаралитическом периоде преобладает общеинфекционная симптоматика: повышение температуры, диспепсия, ринит, фарингит, трахеит и др. Вторая волна лихорадки сопровождается менингеальными явлениями, миалгией, болями в позвоночнике и конечностях, выраженной гиперестезией, гипергидрозом, спутанностью сознания и судорогами.
Примерно на 3-6 день заболевание вступает в паралитическую фазу, характеризующуюся внезапным развитием парезов и параличей чаще нижних конечностей при сохранной чувствительности. Для параличей при полиомиелите характерны асимметричность, неравномерность, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей. Несколько реже при полиомиелите развиваются парезы и параличи верхних конечностей, лица, мышц туловища. Через 10-14 дней наблюдаются первые признаки мышечной атрофии. Поражение жизненно важных центров продолговатого мозга может вызвать паралич дыхательных мышц и диафрагмы и послужить причиной гибели ребенка от острой дыхательной недостаточности.
В восстановительном периоде полиомиелита, который длится до 1 года, происходит постепенная активизация сухожильных рефлексов, восстанавливаются движения в отдельных мышечных группах. Мозаичность поражения и неравномерность восстановления обусловливает развитие атрофии и мышечных контрактур, отставание пораженной конечности в росте, формирование остеопороза и атрофии костной ткани.
В резидуальном периоде отмечаются остаточные явления полиомиелита — стойкие вялые параличи, контрактуры, паралитическая косолапость, укорочение и деформации конечностей, вальгусная деформация стоп, кифосколиозы и пр.
Течение полиомиелита у детей может осложняться ателектазами легких, пневмониями, интерстициальным миокардитом, желудочно-кишечными кровотечениями, кишечной непроходимостью и пр.
Диагностика полиомиелита
Полиомиелит у ребенка может быть заподозрен педиатром или детским неврологом на основании анамнеза, эпидемиологических данных, диагностически значимых симптомов. В препаралитической стадии распознавание полиомиелита затруднено, в связи с чем ошибочно устанавливается диагноз гриппа, ОВРИ, острой кишечной инфекции, серозного менингита другой этиологии.
Главную роль в этиологической диагностике полиомиелита играют лабораторные тесты: выделение вируса из слизи носоглотки, фекалий; методы ИФА (обнаружение IgM) и РСК (нарастание титра вирусоспецифических антител в парных сыворотках). Для дифференциации типов вируса полиомиелита используется ПЦР.
При проведении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением; исследование цереброспинальной жидкости при полиомиелите выявляет ее прозрачный, бесцветный характер, умеренное повышение концентрации белка и глюкозы. Электромиография подтверждает поражение на уровне передних рогов спинного мозга.
Дифференциальная диагностика полиомиелита осуществляется с миелитом, клещевым энцефалитом, ботулизмом, полиомиелитоподобными заболеваниями, серозными менингитами, синдромом Гийена-Барре.
Лечение полиомиелита
Манифестные формы полиомиелита лечатся стационарно. Общие мероприятия включают изоляцию больного ребенка, постельный режим, покой, высококалорийную диету. В правильном уходе за больным полиомиелитом важную роль играет придание конечностям правильного (физиологического) положения, профилактика пролежней, массаж грудной клетки. При дисфагии организуется питание через назогастральный зонд; при нарушении самостоятельного дыхания проводится ИВЛ.
Поскольку специфическое лечение полиомиелита не разработано, проводится, главным образом, симптоматическая и патогенетическая терапия. Назначаются витамины группы В, аскорбиновая кислота, обезболивающие и дегидратирующие препараты, неостигмина, дыхательные аналептики и др.
В восстановительном периоде основная роль в комплексной терапии полиомиелита отводится реабилитационным мероприятиям: ЛФК, ортопедическому массажу, парафинолечению, УВЧ, электромиостимуляции, общим лечебным ваннам, санаторно-курортному лечению.
Лечение полиомиелита проводится при участии детского ортопеда. Для предотвращения развития контрактур может быть показано наложение гипсовых повязок, лонгет, ортопедических шин, ношение ортопедической обуви. Ортопедо-хирургическое лечение остаточных явлений полиомиелита может включать теномиотомию и сухожильно-мышечную пластику, тенодез, артрориз и артродез суставов, резекцию и остеотомию костей, хирургическую коррекцию сколиоза и пр.
Прогноз и профилактика полиомиелита
Легкие формы полиомиелита (протекающие без поражения ЦНС и менингеальная) проходят бесследно. Тяжелые паралитические формы могут приводить к стойкой инвалидизации и летальному исходу. Благодаря многолетней целенаправленной вакцинопрофилактике полиомиелита в структуре заболевания преобладают легкие инаппарантная и абортивная формы инфекции; паралитические формы возникают только у невакцинированных лиц.
Профилактика полиомиелита включает обязательную плановую вакцинацию и ревакцинацию всех детей согласно национальному календарю прививок. Дети с подозрением на полиомиелит подлежат немедленной изоляции; в помещении проводится дезинфекция; контактные лица подлежат наблюдению и внеочередной иммунизации ОПВ.
Источник