Показания к заменному переливанию крови при желтухе новорожденных

Неонатальная желтуха

Тактика лечения:

1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:

— на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус принадлежность крови;

— у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;

— у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.

2. Постнатальный период:

— осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;

— обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию;

— обеспечить тепловую защиту.

1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.

2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.

3. Размеры печени и селезенки не увеличены.

4. Моча светлая, стул окрашен

1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на концентрации билирубина (ТКБ).

2. Обеспечить адекватное вскармливание.

3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.

4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.

5. Ребенка можно выписать домой.

Желтуха, связанная с грудным молоком:

1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ).

2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания.

3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.

4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.

5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.

1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах или ладонях.

2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.

3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению.

4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.

5. Печень и селезенка могут быть увеличены.

6. Возможно изменения цвета мочи и кала.

1. Немедленное начало фототерапии.

2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.

3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.

4. Провести контроль массы тела новорожденного.

5. Оценить адекватность грудного вскармливания.

6. При наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующих заболеваний.

Терапия неонатальных желтух:

1. Фототерапия.

2. Заменное переливание крови.

Показания к фототерапии у доношенных новорожденных

Когда?

— ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;

— ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;

— ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.

Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных

Когда?

— ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;

— ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;

— ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;

— ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;

— ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;

— ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;

— ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;

— ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.

Как долго?

— Не менее 24 часов.

Как часто измерять уровень билирубина?

— Каждые 24 часа.

Когда отменять?

— Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.

— ребенок должен быть полностью раздет;

— прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;

— лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).

Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;

— взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;

— изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;

— продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— лабораторное обследование в динамике.

1. Фототерапия у доношенного новорожденного:

— прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:

— прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.

Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:

— проведение обменной трансфузии;

— ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;

— уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);

— увеличение печени и /или селезенки;

— наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;

— распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.

Показания для заменного переливания крови:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр (у доношенных — 510 мкмоль/л, у недоношенных — 350 мкмоль/л).

Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:

— масса тела (г)

— с факторами риска

— без факторов риска

— менее 1000

— 1000-1249

— 1250-1499

— 1500-1999

— 2000-2499

— 2500 и более

— 205

— 222

— 222

— 255

— 290

— 305

— 205

— 222

— 255

— 290

— 305

— 342-425-510

Требования к заменному переливанию крови:

1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).

2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.

3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Индикаторы эффективности лечения:

— удовлетворительное клиническое состояние ребенка;

— локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;

— налаженное грудное вскармливание.

Источник

Неонатальная желтуха

Тактика лечения:

1. Фототерапия.

2. Операция заменного переливания крови.

Физиологическая желтуха:

— определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);

— результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;

— обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);

— осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

— обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

— при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.

Патологическая желтуха:

— немедленно начните фототерапию;

— определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;

— отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;

— определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;

— проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

— обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

— при наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.

Фототерапия — основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.

Показания:

— если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» — начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;

— в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;

— в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.

Правила проведения фототерапии:

— разденьте ребенка полностью;

— лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

— проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;

— продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;

— привлекайте мать в уход за новорожденным;

— прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

— если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.

Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

— взвешивание не менее 1-го раза в сутки;

— лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости — чаще).

Показания для ОЗПК:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных — 510 мкмольл, у недоношенных — 350 мкмольл).

Требования к ОЗПК:

— критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;

— процедуру должен проводить только обученный персонал;

— процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

— продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 — 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.

Критерии эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».

Критерии выписки:

1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.

2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.

3. Налаженное грудное вскармливание.

4. Мать — семья информированы и обучены:

— наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);

— обеспечению теплового режима;

— опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;

— решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

Источник

¶ìË·j’àõyè7ˆ¦cŠ ך.ëÖ5PýºøøÇÀ(R‡˜½íø¯-Ǹ)¨³¼:¼vúTcØmxŸá¸µÅ™Å¢~g™Åï ‘~Â`ê-»ïå1aQåµ±¦>±àê¤an™»ª¹WÜÄbhMuÙ‹*eáy0WaÈig†² ôòi’ ¡&(ÚÐÓR)(Læ¦ÁÍMáÇV°ÒɼõDžmήuã›gÉÁ/ò»ë,Oþ»³Í‹Òi‹éˆ‡on ºMèzt­Âéx0kK÷» 86E ÉfùÑ1-5ÃúÂÍ… |óÝmE ¦šN»4¾¾cuÂ*,ìðU芣Ÿ}Hxæ-Å:~L_Í»k‰f-ùä&mŒ@€Æ0ô2′ ú$Ũç¥U˜ §¯Q` Upd»†0@RÄSRÕs’> SK^Y%¬Y»t¦¿-ÇÞº˜Ü»÷¬Z endstream endobj 5 0 obj 496 endobj 2 0 obj > endobj 6 0 obj > /Font > /XObject > /Shading > >> endobj 7 0 obj > endobj 11 0 obj > stream ¾6(»slGI’$NÔ™ˆ×Ý̦ðŒRÕQZ iƒ¦Ùwˆ˜PšÇ×ÿæeÀ EŽfoâ žç`sǤGåÞ?Ó’-Uݱp•õJVgÅ›ûñØ&).flV~eˆ_ß|¨‰þõA-õß_Á‰ˆaª¬Ç­qY¨éE)©üZŽÕ»3ÃJ@˜9ç€~Íh~•}ï’¹3¼§(¦¼åÀ?öfènR…Tx3o‡µ¹‰•?lׯ`3ñC{ŒH~,¦ ×ó,Ð(¥àV *l~!ˆ©ã^˜Èð}Ÿ$Ѐª* î-®~¿lòû¢Ê²» ¹ÙîT nxÒÁ>ÆjŸÀ7¤Î^Œw»Zô#ÝmÁ6®¯cŠ¯y¸¾U©|Ó¬_©ÈÜ%lzìr†kü@ /ñMÖä#’¯Ö¢ÜŠ¥’a{V'»ÿÙlûÉ»Sw9ŠåHÕÒPvµûº:í9t:0^9ƒÓÿ§Ž™µåáìµ_ˆÄÉéÍúïû‰ÖEÄ×ÀˬF9k†S#¶2WiUn þK©Á;‹ÐsnvViÁ»Ý‹Šæê&ÁAìⒼ‼å %;ý¶O!òÔ%=t¾¨’J,>DZJ4nÝ-…=%Dt¸ÉmiúŒSMŒ©_w92h`ØßNâ~’ê~ºØ,ÔKžÆ8}ÕGQ>k ÍÂC%ä&ñÎZ:Ü$’Âøð ›ÿf˜q@¨šö4ºòÖ+sÃS´º·§&šªORí-!»åüýïíÞý(]9&ÛL¡۲^À¢w»Q;¥í™_µ·½©øu)‡am L_žßëÍ›þ|›°Í†IžÌÐ_’ÚÿËO-Øëz=’yOZ÷é×½Â8ªgc¯kv½exm]™üäãR×À!’Ãu[vÓñù ¯%8d§{‘Ãé¤=…b_cB´þ]doPÓæ)ùUø¥+Â`‰»&^BN›€¯ lÉÚ-âiTOìV¶W¨ƒNšîÞVYDY篧§u$:«otâÉ£«¨™]†{ºÛŸ>¤Ób•Ó’´í Óõ¶öƒM):¥d*Úü+n^:Ž2aH¯°ús áKc)º|­Ýr -Š’Ü]V»¿N…&ÈWÀU£G/kœB©›•’²¬’kR+àÝ¿¬ŽÄBý o€ÍEÐ?á«ì¸rüæ!†wÇ}ò)¯È-èK(®- A;»el¾B +G[zL ß*3ÇÝPáoî¦d ÙuøB5œô•³çÊ-¨IPXFX5Wz6Hö‹¥/’ww¶Ôa›í|aÂÙ¯Íÿ¦Ø» wäAŽ}÷ÔgïvM²Ð9ÕŽHî’]´5…Š[Ò¬Eú¤›¥I¾èi0vÒäÝè-ÌBÄ­ïò‰§Ú-·7Ê™Œ×n¯te°x»dù(T?9¾V‰ŠÞmÎÒÔhrÅôF34›«Äàç•ïØ]†1=wÿGLÅ2ÃàvK¹X©LIXSV. °Ú½ƒ>Uë8-½ÍG©±ˆïÜ ãh»FGÓùÉ…ðZR§íû«4CAÿ=Ó-¥÷8i­8Î>1ú×þoòéú’H`-éL&­éhÛZ,ç1²Ñm8/6¥öpw-¢Ê|³šÓ0M¿X1™«¨N é#íîífÚNüüݹIZ}öØé.'{Úÿ-=ìaQ¬4Ø&|Œß‹§°­Âµf «Â»,pZÒbvë‡>u†bžö¡«§f ?¶m`]ªÚù‹1i«wËìI§sß|¬8*Óí}»ÀÌ-ã¢á&ˆ+Ì6,Ì’Wc¯>Äg¯Ðý¥}ö¼®2’n·¯R¸CÂá=»(ÚÚ+-9›€`ÊêB†ÆQ KœT[Ö’©ŽÜd·{‹¥µv_-ë7ú}s ²‹•H©-ç-™ÝU&âђþøR¶ÇÈ}¯ÆO!*įM±=9FüÔß¾r2[sã6ÕÌ툲eõ¯%ÒiC»>5 ­×•×»äÏ-ÙHž5oV!!]zÕ,ø+eeÆXdÉÃG´ÊVô6¥À¤æÃê^’E’: ª÷ûó(HpÓõ-|ËUV3ð»VæJOµ¦¹C;Ã$*ÔgU6|ßnŠûõJù™¢’_œmâþm!¿ã’R×ìì;¾YÝâ9ºpAS‡œÐ0]umúk»0_mî‡0yº ›8RD¾’¢ØÆ •sþÏ«ŒJV·Jn9ì#áÝxÆÅõŸgL`}lP¹¬²RåEX’zÊ,;QEP-Ón$ß}e¡NÒK³…Ûtˆ{Ï»WUf½Ô ydƒ¶í cC»·½ÒØà̺æ‰Ðll*|ßÁ#-©úÑM&{¢:³ßËQæî]†%w¦ðöwyøm+÷ÆQMJ¸ÌÑíZg¸¯U†noø´HDÌdì+[Ü=X´ê¿v>•ËÔ1ktÌxh ùp²yÿÌ~¢…Qh½™3™6̳QËyA}qiè݆kçSÿS™Þ,Κt% ú¦àVü§E$‹ÏÄ‹žµ~dfNØ~LÞ÷Í°»©Ä»ÇàØyTØ»|k*q’yZ¦ôžB(0ÔÿØ/5v5ÒSÃ?’+†¤­ã÷À»eˆÜ¤ÆªŽÔÕ¦giæ øyÿø½£éÜôio/Ñ]’NŸµµ4Ëø?Sø÷ù©þ’Œn(l[‹èaM0oäâÆ #¶Ï¶nÁ[³ Ƈ¶>£íß=«Èà³Ë-ü¹t’ƒ-»ààˆÁaX»?SƒÄøåÛX;‹ŒíS͈ÔÅÏWvoÒR‹=Qˆ‹0ƒ»»Kò¨}±´[K(Ó±&‡Í âÊL?ñ´»=Ó®h%ŒöqªŽp |Á»fÍÞ~nG’±vP-KUÃ3á˲þ 梁JÕ#ÂÚí#íâÓOôÃ5‰ñìiÑÞÜç¢?¢?/’ò›´h!; ÄÏmÜErÜ»>I ®ÿfPØ ƒóMšRV+®Pr¹41Áfšþ¡àqIƒúbl¯-=îihŸÀ»Z³‹zŠy»ˆoàû%ë9 &lRhµaùYä…ÜÓ?¾ÍacB»Ã;í£[ëÆ»úi±u л°^å€æïŸQZj|àªb¯T.!!Î ƒÅ׻䃩[ÖŒÔ h8¹~A°¿w­õãLCéŒÕz¦ª’ŸúÔJ (Môß×$R æàÑ9cJ!ûŸ4ކĀ²7ð¢¢lÔŠëãxÍpS•-Øa™ßh!ªM=Ë˳Àa†¨þÝ#-R’ëˆàÞ£û^=³mŒÆgßRSVO¦#aˆ©Í-P)Ÿ*mŸý`¡ ™ÜËï>¾ì}˜(K Ô‰€’ì*î%·÷ï37=Áç

ÐÄ!¿Œª•O,Üi• {«;Ù$aE’êˆ}°šëλ©DG‹/4>#Wƒ›ŽƒvÒÚ)­¯¼bw_Ïob’þrO³qÂÝÛÊý*c£ôqƦŸãçDñÕñä#^À ‡ÈÝÜŠ´Öˆ´ùW´xÂMWÔHl¦ÐàÝ»-úøÉÒ`ø»RUV¼c;ß%Ifñˆ»šSDIÚ(­† þ»mßâVÚf[úAˆ¹Û ºÌ‰JJóiä B•n6)©¡ Ú|›Tx•ÇéIN™èšÄôëK¡$¹À¡Iå&e£¶‰öƒßÁ «¿{¾÷³¨è¹Ô3»#@uh(F˜}uÚdÎäb«¨£¶žÕUú#$_Ȇ†‹ ¤QN¹ËÕ#cDÖNì1dtÍ»Ê7Ú+.>FPŸz@±¡eãÎ䩤¯ð¦$u&¦kÂƾzuÝn»€UÑ P°JØy:YNÊcjvu ¦mX+»g»€|’FžÉ¬#˜[Oìz§dÄ£`j-¡Ìí²Æ’Ú­Q4-… Ž9 Ò…²-˜§],EÝ»€µ.·IîVÑlŸâO$• -±»Þr{ñ8KÄáÙÍeÙ«²ëVOúp’57]½Ïgkå³™‹&ZÅZôöÇè¾ÝÕRüRev÷QfzÃÕáeo•¯xAÚëLÖ^ü¨2팶‹îuñüK-G¤Vm»Zê éÑg¸ü»¦Ä]Ÿ4ǵڷžì¼ÚÓ›WÓytYYÕè…÷øwÙé6ÐÆ+‰U£÷cà_èB`ßõ=»S¸«oE³âÅÁ#*äÃyÍçÈÀÀ®éÕ6/O廼©(…t(…yA÷ÎÄ»­ŒÿLÇljÎc«Ô4Aù橺îPhÊSLÐ|Yõ€¢¯68uIUs¿%ÉÎDø4›]î@e>3ÆÜÌ7ÕÕ-Ž`Š]p íj^;)(À¥ãùFduªWùçÏÚA*Öµù­§F é+Ùo¹³!_’b7lÛì[Fí&»gÁk1×vÈ·±Áa_ŠIZWBè %-4″ì-fSuÙIé»Ôr/E2Л»,F»nã´jw’eã»êë»F¹GMŸéÏ^%Ô £®µ¯é¦½ ®>¾¹»0Ås1/O­Ñ›$û -¹ÂCœ Ÿû95DãË€f«žã­›²ñQƒçt2¬fáŇRO²SŒWO-C 6ŠV´$:FÄ«»6ªƒË@|Ú»¢‹GoQ!n: Ÿg©(æ|¾ JáÄüËV?˜ùÆ¿r ·U•$»Ç™˜-ÊëÂ>îÓ»å!»!jº´Ò Ñdl’ŸüuŽój?¨7!’wé…àY×HBº,×D}¨èYÃNvòx [|Ò¡+s9ddÛ·ŸNç]6U}¯ØlÑ؈CÑg X{A™z½Ök3Ü¥€¬à¼qóñŸfàQù•ÚðÿÆ]¶.»ñŽ` ›_»¢½&hŽ©pVá}£2’˜˜PÌ»ŸO‰(Ñ¡ºúñè%9¼ý³Ÿê»v:Qx»ñ?’œ¸úíñ;@Ælc1>9″Ö’nM`Çâs•èmøñ¥OS±¯ ÚpªÃ†»yÆøÔÆ>Þ6ŠªÒ-6ÇßÂq¼ÕعPcc±’c`~lpGæ¬ÜeQöÉóC¼q$€G(lfÃÄRIQjÈÿ©lÈäžžˆ¹]®-]6h¤=xNÊg|»°8Oé$¼[J>á²èN6i4v’êþ/ZÕ{«/ጎB’Ý¡{[ ïÇS’>)ºPè• îc;zv³Êït»zäód9°…=ǘ:ª|†¬ ±0æH ._&6D䲚1LÃ>üæ7ÛÜ6QÄ,J¹’rÆcY»©jµ@ÇÃZk¡€#’²¬°sè¡C…p}ß?Êø7ì Ô¬v TèÑëÏ1OW裸T£ÙHÚÖ†›¹4B`nÍú¡eôͳ¶G³UõÛúYãÍœ(Vn|¾¨¾»êB:ÆGŒØm’mµg€t/JÖ‡³Œ*Ûè9W³Ï=HFßXÑù ½%˜48‡’úŒ‰O¬¨ÊEUÜVBâE¥¡{DÝnò@b-LÝ*fˆ[[WÀ]­æ¿Ý èÖ6Ì6’d)#Ÿ±í~ÞïÏù·¨7¯¢wY®µÿ8ƒ÷Ä6¼ö CyÌòÍ1h7‰€®]pª¿Oe¦¦¦ {‰]î0 e¿ùòˆ cçïXÊ»i°Þws滩~a&>ýoÂG?}§¡›n&OÙÔDP!hÂ5jv¤LtöQª´^™PÜðíºQ{òÔ!ðIÕ*t’_!f¬Ñà5ÊYêo¹e™÷ÇSürPUXOq^ਈ³¾»í{Ÿt¬ «ª»@½¾MÿV¬]§;ÇZÖxE›²û¤Š†ª(­Žó!ý(¶]¯‡‹´{JÂÁ»ÖPrvÐ3ikÅ Yç)¶w†»‘ÂÁláI¨tf%ŒŒügÎÆ ¨Ën{ó>8Çt+Eþ’¥É»‹¦ƒ¬VÄÖ쟴»¨wa»Í˜Õuv’Q>,ŸW#$»ˆ¯hì4- ÍNp·¨ÝeDÐM¦F?LºpXÓøèó[‘âC¤ò[›>ÓùîDE˜ZùCmyhÀ&ekI±¬·»Är몋¶cÐÑÅùT ‘ÊÆ+Xy4ìQ’Ú}¨EK·ûA‡åÑcj`…~þK•òg/*‹Ç…ŽOéi»­SéSo:1v™²•}Aª«ówI yÒCÄj†ãÆDa¾›Ú¸O+™Vo¯ŸŸ¹‹…ÿñ4ÖÒ^Q QkÓ±S¾¸šê³ÉÂV- )mš!©C=Θ£-[QZ8~J-è«ß>×ðíNí#óuy.wÉ+-@™›Ó¨õ`Ù€×xùø¦9±D¾ýÓ|ücµ¤m†»-€µP»˜»•ß#9^ãx»¦_»ERõ»»°>iöH»ªrfdòkˆ÷, «|.d´8I@÷¬üî˜ÂÇ’ÒMg`Áýbݳ¨†-ŒD3kg³ ³x}XmX7?h@ï Óu,ÔqžþÔú1;Yªèî£]4%c•a†T¡ilTá ðΕèEÑó‰³.ÍÕÝbK°D`ßh’0EÉŠÏÍEŸÜ·=™²­ä°¾¾»kI Ào’r¶hÊð}p4È™¶ø Ãe7ÅE_YÆA$i¿iR!¢¹å

Источник