Появление уробилина в моче при обтурационной желтухе

Лекция 15. Обтурационная желтуха. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов.

Выделяют 3 вида желтух: гемолитическая (надпеченочная), паренхиматозная (печеночная) и обтурационная (подпеченочная, механическая).

Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

В течении механической желтухи выделяют 3 стадии:

1) холестатическая — при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи;

2) цитолитическая — застой желчи вызывает гепатоцитолиз;

3) смешанная — присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени.

Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье).

Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер — при неполной закупорке, или прогрессирующий — если возникла полная непроходимость желчных путей.

В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно.

Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная — при закупорке желчных путей).

При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии.

В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом.

В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи.

При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску.

Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива).

В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены.

Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования.

Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи.

Источник

Подпеченочная (механическая) желтуха

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи:

• обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
• (давление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);
• сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
• атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
• обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.

Основные черты подпеченочной (механической) желтухи:

• наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие желчнокаменной болезни (30-40%);
• развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.

При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;

• характерно наличие диспептических расстройств.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.

Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной — отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;

• снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
• температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;
• резко выражен кожный зуд;
• имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
• при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
• селезенка не увеличена;
• подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
• гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
• уробилин в моче отсутствует;
• стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
• билирубин определяется в моче;
• синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
• регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови щелочной фосфатазы, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
• УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых «желчных озер».

Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху

Рак головки поджелудочной железы

При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:

• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;
• до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;
• у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;
• желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;
• у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье — пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;
• определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;
• в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;
• характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;
• при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;
• дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствора атропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;
• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;
• сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 75S-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;
• ретроградная панкреатохолангиография — сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;
• появлению желтухи предшествует похудание больных;
• развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;
• желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;
• нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;
• увеличивается печень;
• появляется симптом Курвуазье;
• изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;
• рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;
• карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущение горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

• заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;
• развитию рака обычно предшествует цирроз печени;
• больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;
• развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;
• гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);
• стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;
• возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;
• лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;
• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник